Ernährung und Sport bei Krebs

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1 Ernährung und Sport bei Krebs Dr. oec. troph. Hans Joachim Herrmann Medizinische Klinik 1 Schwerpunkt Klinische und Experimentelle Ernährungsmedizin Leitung: Prof. Dr. med. Yurdagül Zopf

2 Ernährung, Bewegung und Sport Primär- und Tertiärprävention von Krebs Krebserkrankung und onkologische Therapie 2

3 Ernährung & Bewegung Primär- und Tertiärprävention

4 Risikoreiche Lebensgewohnheiten Rauchen Zu viel UV-Strahlung Zu viel Alkohol Zu wenig Bewegung Ungesunde Ernährung Zu hohes Körpergewicht (Fettgewebe) WCRF 2007

5 Ernährung Krebsrisiko Krebslokalisation Körperfett rotes Fleisch verarbeitetes Fleisch gesättigte Fettsäuren 1) Salz + salzige Lbm einfach ungesättigte Fettsäuren 1) langkettige n- 3- Fettsäuren 1) Ballaststoffe Gemüse Obst Mund, Rachen, Kehlkopf Speiseröhre Lunge Magen Bauchspeicheldrüse Gallenblase Dickdarm Mastdarm Brust Brust (nach Wechseljahren) Gebährmutterschleimhaut Eierstöcke Prostata Nieren

6 Gesunde Lebensweise zur Krebsprävention (Primär-/Tertiär-P.) weniger Krebserkrankungen/Jahr

7 Einfluss von Ernährung und Sport auf das Überleben nach Brustkrebs Besseres Überleben in der Gruppe mit Gemüse & Obst (5x/d) + Bewegung (30 Min., 6 d/w) VF: Obst und Gemüse PA: körperliche Aktivität Pierce JP et al., J Clin Oncol, 2007

8 Ernährung, Bewegung und Sport Primär- und Tertiärprävention Krebserkrankung und onkologische Therapie 8

9 Ernährung, Bewegung und Sport bei Krebserkrankung Ziele: Verbesserung oder Stabilisierung von Ernährungszustand (Muskelmasse) Körperlicher Leistungsfähigkeit Stoffwechsel Verträglichkeit antitumoraler Therapien Lebensqualität Erkrankungsverlauf DGEM-LL Onkologie; Arends J. et al. Aktuel Ernahrungsmed

10 Tumorkachexie Abbau von Fett- und Muskelmasse T0 6 Monate 12 Monate MM: 91 cm 2 88 cm 2 82 cm 2 Antoun S et al., JCO 2010

11 Tumor-Kachexie Eine von systemischer Inflammation begleitete Mangelernährung. (DGEM-LL Onkologie 2015) Europa: Krebspatienten betroffen. (Von Haehling S, Anker SD., J Cachexia Sarcopenia Muscle 2014) 50% aller Krebspatienten sterben mit Symptomen einer Tumor-Kachexie. (Aapro M et al., Ann Oncol. 2014) 11

12 Katabole Stoffwechsellage bei Tumorkachexie Fettgewebe Muskelgewebe Makrophage Tumor Makrophage TNF-α IL-1 IFN-γ IL-6 LMF PIF IL-6 TNF-α IL-1β NF-κB HSL Ubiquitin-Proteasom-System Lipolyse des Fettgewebes Proteolyse der Skelettmuskulatur Tisdale HJ, Curr Opin Gastroenterol 2010 Bozzetti F, e-spen 2009

13 Zentrale Komponenten der Anorexie bei Tumorkachexie-Syndrom 13

14 Folgen der Tumor-Kachexie Nahrungszufuhr Energieumsatz Verwertungsstörung der Nährstoffe anabole Resistenz Abbau von Fett- und Muskelmasse Verdauung/Resorption

15 Anteil Pt. mit Gewichtsverlust Gewichtsverlust vor Chemotherapie >10% 5-10% 0-5% 10 0 Brust (289) Sarkome (189) Colon (307) Prostata (78) Lunge SC (436) Lunge NSC (590) Pankreas (111) Magen (317) Dewys WD et al., ECOG, Am J Med 1980; 69:

16 Prävalenz der Mangelernährung 2014 Pankreas Ösophagus/Magen Niere/Blase Kopf/Hals Ovarial/Uterus Andere Kolon/Rektum Lunge Hämatologische T. Mamma-CA Prostata Hébuterne X et al. JPEN 2014;38:

17 Überleben mit Pankreaskarzinom Verlust <10% KG Verlust >10% KG 18

18 3 Tumorpatienten mit Gewichtsverlust: Querschnitt in Höhe L3 BMI 17 kg/m² BMI 25 kg/m² BMI 38 kg/m² Skelettmuskulatur intermusk. Fett viszerales Fett subkutanes Fett Alle 3 Patienten haben die gleiche Muskelmasse! Baracos V 2012

19 Muskelmasse und Überleben bei übergewichtigen/ adipösen Patienten mit Pankreaskarzinom Tan HL et al., Clin Cancer Res 2009;15: Patienten mit erniedrigter Muskelmass

20 Bedeutung der Körperzusammensetzung für die Chemotherapie FM FFM FM FFM Verringerte Fett-freie Masse (FFM) Verringertes Distributionsvolumen/ Verringerte Clearance der Chemotherapie Dosierung nach KOF Relative Überdosierung Höhere Toxizität! Dosisreduktion/ Abbruch Stobäus N et al., Nutr Cancer. 2013, Capuano G et al, Head Neck 2008

21 Dosislimitierende Toxizität bei reduzierter Muskelmasse Metastasierendes Mamma-Ca n=55 BMI ø 27,0 ± 5,5 kg/m²(18,2-46,1) Capecitabingabe (1,25 mg/m²) sarkopen nicht-sarkopen 62 [47,3-76,7] 105 [52,3-157,7] Progressionsfreie Überlebenszeit (Tagen) Prado et al Clin Cancer Res 2009

22 Folgen der Tumorkachexie Sterblichkeit Morbidität Fatigue Postoperative Komplikationen Lebensqualität Leistungsfähigkeit Verträglichkeit & Ansprechen der onkologischen Therapie Immunfunktionen Prognose 23

23 Multimodale Therapie des Tumor-Kachexie- Syndroms Zum Erhalt bzw. zur Vergrößerung der Muskelmasse sollten parallel zur Ernährungstherapie bewegungstherapeutische Maßnahmen angeboten und von geschultem Personal angeleitet werden. (B; starker Konsens) DGEM-LL Onkologie, Arends J. et al. Aktuel Ernahrungsmed

24 Insulin- Sensititvität Muskelprotein- Aufbau Muskuläre Enzymaktivierung Körperliches Training Systemische Inflammation Oxidativer Stress Muskelprotein- Abbau Gould DW et al., J Cachexia Sarcopenia Muscle

25 Körperliches Training + Individualiserte Ernährungstherapie Eiweiß-/Aminosäuren- Zufuhr 1,2 1,5 g/kg KG/d Oral Normalkost nach DGE Sonderkostform Speisenanreicherung Oral bilanzierte Diäten (Trinknahrungen) Periphervenös Zentralvenös (Port/Hickman) Parenteral Enteral Nasal Perkutan (PEG, PEJ, JET- PEG, FKJ)

26 Ernährung + Bewegung für einen effektiven Muskelerhalt/-aufbau Ansatzpunkte: Kataboler Stoffwechsel Muskeleiweißabbau Körperliche Aktivität Nahrungszufuhr Intervention Energie- und Nährstoffbedarf decken (oral, enteral, parenteral) (Ziel-Eiweißzufuhr 1,2 1,5 g/kg KG/Tag) + Bewegungstherapie zur Muskelaktivierung 27

27 28 Elektro-Muskel-Stimulation (EMS) 2x20 min/woche

28 Körperzusammensetzung (Muskelmasse), Nährstoffzufuhr und funktionelle Parameter Elektronische Ganganalyse Bioimpedanz- Analyse (BIA) Muskelkraft (Dynamometer) Analyse Nährstoffzufuhr Fotos: Schwerpunkt Klinische und Experimentelle Ernährungsmedizin, Med. Klinik 1, Uniklinik Erlangen

29 Kombination von Ernährungstherapie und Muskeltraining Ich sehe einen großen Erfolg, weil mein Mann wieder längere Spaziergänge machen kann und es ist schön zu sehen, wie er sich auch wieder freier bewegen kann. Ehefrau eines 73-jährigen Krebspatienten unter palliativer Chemotherapie. ( 30

30 Supplementierende parenterale Ernährung Anamnese und klinischer Verlauf Frau E.L., 37 Jahre, mit Partner lebend, 2 Kinder (10 und 14 Jahre) Größe 164 cm BMI 19,3 kg/m 2

31 Anamnese und klinischer Verlauf Stenosierendes Colon-Ca (Sigma), peritoneal metastasiert (G3) ED 11/2012 Z.n. Sigmaresektion 11/2012 (Notfall-OP bei Ileus, lokal R0, histologisch Peritonealkarzinose) Erstlinien-Chemotherapie in neoadjuvanter Intention 12/ / /2013 Relaparatomie mit Peritonektomie und HIPEC

32 Anamnese und klinischer Verlauf 10/2013 Rezidiv im Unterbauch 10/2013 Laparatomie mit Resektion von Tumoren im Becken, Ovar li., terminales Ileum, C. ascendens, Anlage eines Ileostomas

33 Anamnese und klinischer Verlauf Zweitlinien-Chemotherapie 11/ / Zyklen (12 Applikationen) 5-FU/Natriumfolinat, Oxaliplatin und Avastin Ergebnis: Leider größenprogredientes Rezidiv Arztbrief : äußerst guter AZ unter Chemotherapie und häuslicher parenteraler Ernährung. Sie nimmt weiterhin am Ernährungs- und Sportprogramm teil.

34 Anamnese und klinischer Verlauf Drittlinien-Chemotherapie mit Panitumumab Rezidiv leider progredient V.a. Dünndarmileus Starke Fatigue Reduzierter AZ (ECOG I-II) an Sepsis verstorben

35 Ernährungs- und Sporttherapie 11/2013: Screening onkolog. Ambulanz: NRS = 4 Pkt. (Mangelernährung) 4 kg Gewichtsverlust in den letzten 4 Monaten Gewicht weiter abnehmend Stuhl flüssig Ab 11/2013 Supplementierende parenterale Ernährung (SPE), aminosäurenreich, begleitend zur Chemotherapie Ab 12/2013 Ganzkörper-EMS-Training 21 Trainingseinheiten à 20 Min. in 3 Monaten

36 Ernährungstherapie Indikationsstellung zur parenteralen Ernährung: Bestehende Mangelernährung (NRS 4 Pkt.) Gewicht bei unzureichender Nahrungsaufnahme Beginn der palliativen Chemotherapie Ziele: Stabilisierung / Verbesserung des Ernährungszustandes der Verträglichkeit der Chemotherapie der Leistungsfähigkeit und Lebensqualität

37 Ernährungstherapie 11/ / ml AS-reiche SPE (Olimel 5,7% E) + Vitamine (Cernevit) + Spurenelemente (Addel N) 5 x pro Woche als häusliche PE Infusion über 20 h (Pumpe + Rucksack) Ergänzend zur normalen Ernährung Zufuhr durch SPE 21 kcal und 1,1 g Aminosäuren pro kg KG/d ca. 70 % des kalkulierten Bedarfs

38 Ernährungstherapie Ab 02/2014 Compoundeter AIO-Beutel mit 1240 kcal (1530 ml) 66 g Aminosäuren (1,3 g/kg KG/d) 153 g Glucose (3 g/kg KG/d) 36 g Fett (ClinOleic) (0,7 g/kg KG/d) Elektrolyte in Standarddosierung Infusion über 20 h Zufuhr durch SPE 24,8 kcal und 1,3 g Aminosäuren pro kg KG/d ca. 80 % des kalkulierten Bedarfs

39 Muskelmasse (kg) Suppl. parenterale Ernährung EMS-Training Chemotherapie

40 Phasenwinkel Phasenwinkel Suppl. parenterale Ernährung EMS-Training Chemotherapie

41 Funktionelle Parameter Steigerung der Beinkraft nach 3 Monaten +30 % +22 % Strecker Beuger

42 Funktionsskalen der Lebensqualität 100 EORTC QOL-C Physical Functioning Role Functioning / /2014 Social functioning

43 Funktionsskalen der Lebensqualität 100 EORTC QOL-C Fatigue Dyspnoe / /2014

44 Lebensqualität 80 Gesundheitszustand/QoL EORTC QOL-C / /2014

45 Muskelaktivierung Foto: Universitätsklinik Köln Foto: Universitätsklinikum Erlangen 47

46 Zusammenfassung Gesunde Ernährung und Bewegung senken das Krebsrisiko (Primär- und Tertiärprävention) Krebspatienten häufig von Tumor-Kachexie- Syndrom und Muskelabbau betroffen Muskelabbau verschlechtert die Prognose Individualisierte Ernährungstherapie + Bewegungstherapie als vielversprechender multimodaler Therapieansatz Weiterer Forschungsbedarf