Theoretische Grundlagen der Ärztlichen Gesprächsführung

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1 Theoretische Grundlagen der Ärztlichen Gesprächsführung Dr. Jeannette Riedel, Dipl.-Psych. Institut für Medizinische Psychologie Universität Greifswald W.-Rathenau-Str. 48

2 Relevanz gelungener Arzt-Patienten-Kommunikation Patientenzentrierte Kommunikation verbessert Diagnosestellung (Lang et al.2002) Arzt-Patienten-Beziehung, Kooperation und Adhärenz (Shields et al., 2005, Jenkins et al., 2001) Patientenzufriedenheit (Goedhuys/Rethans, 2001, Schmid-Mast et al., 2007, Mallinger et al., 2005, Zandbelt et al., 2007, Venetis et al., 2009) klinisches Outcome (Stewart 1995, Ward et al., 2003, Trummer et al., 2006, Street et al., 2009, Del Canale et al., 2012)

3 Relevanz gelungener Arzt-Patienten-Kommunikation Nicht gelungene Arzt-Patienten-Kommunikation führt zu Fehlbehandlung (Chen et al., 2008) schlechterer Adhärenz (Kerse, 2004) Klagen gegen den Arzt/ die Ärztin (Tamblyn et al., 2007) und steht im Zusammenhang mit erhöhter Burnoutgefahr für Ärzte (Graham et al., 2002, Travado et al. 2005) erhöhtem Zynismus (Eron 1958; Schillinger 2006)

4 Formen der Kommunikation -Aspekte der verbalen Kommunikation- Linguistische Aspekte Vokabular, Grammatik, Syntax Paralinguistische Aspekte Stimmhöhe, Stimmlage, Lautstärke, Sprechgeschwindigkeit, Artikulation, Dialekt

5 Formen der Kommunikation -Aspekte der nonverbalen Kommunikation- Blickverhalten Häufigkeit, Dauer Blickkontakt Mimik Gesichtsausdruck Gestik und Pantomimik Ausdruck durch die Hände Räumliche Distanz Taktilität Extraverbale Aspekte Statussymbole, Kleidung, Gestaltung des Raumes, Zeitpunkt

6 Formen des ärztlichen Gesprächs Anamneseerhebung Angehörigengespräch Visitengespräch Aufklärung und Beratung Befundmitteilung Motivierung Therapieempfehlung

7 Kommunikationsgrundsätze nach Watzlawick 1. Man kann nicht nicht kommunizieren 2. Jede Kommunikation hat einen Inhaltsund einen Beziehungsaspekt 3. Die Art der Beziehung wird bestimmt durch die Interpunktion der Kommunikationsabläufe 4. Kommunikation bedient sich digitaler und analoger Modalitäten 5. Kommunikationsabläufe sind symmetrisch oder komplementär

8 Man kann nicht nicht kommunizieren Unmöglichkeit, nicht zu kommunizieren Kommunikation kann nicht auf sprachliche Kommunikation reduziert werden auch das nicht-sprachliche Verhalten hat Mitteilungscharakter

9 Die Art der Beziehung wird bestimmt durch die Interpunktion der Kommunikationsabläufe Kommunikation ist immer Ursache und Wirkung Jeder Teilnehmer einer Interaktion gibt der Beziehung eine Struktur Auf jeden Reiz folgt eine Reaktion (Verhaltenskette) Jeder Reiz ist zugleich auch Kommunikation, da eine Kommunikation kreisförmig verläuft, d.h. es gibt keinen Anfangspunkt

10 Kommunikation bedient sich digitaler und analoger Modalitäten Digital: Inhaltsaspekt einer Nachricht, es wird komplexes Wissen übermittelt und logische Verknüpfungen lassen sich ausdrücken Analog: Beziehungsaspekt einer Nachricht, wesentlich älter, fast kulturabhängig zu verstehen

11 Kommunikationsabläufe sind symmetrisch oder komplementär Sind die Kommunikationsabläufe symmetrisch, so handelt es sich um 2 gleichstarke Partner, die nach Gleichheit und Verminderung von Unterschieden streben. Man könnte es auch ein "spiegelbildliches Verhalten" der Partner nennen. Sind die Abläufe komplementär gibt es immer einen überlegenden" und einen unterlegenen" Partner. Die Partner ergänzen sich in ihrem Verhalten.

12 Sender-Empfänger-Modell

13 4-Ohren-Modell Schulz von Thun (1981)

14 4-Ohren-Modell Schulz von Thun (1981)

15 4-Ohren-Modell Schulz von Thun (1981)

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17 Kommunikationsstörungen Einseitige Empfangsgewohnheiten Sach-Ohr nur auf Sachseite einer Nachricht fixiert Beziehungs-Ohr überempfindlich, schnell beleidigt Selbstoffenbarungs-Ohr ermöglicht Einfühlen in Gesprächspartner, macht jedoch taub für jegliches Feedback Appell-Ohr fühlt sich stets zum Handeln genötigt

18 Ärztliche Grundhaltungen Akzeptanz Empathie Kongruenz

19 Ärztliche Grundhaltungen Akzeptanz Emotionale Wärme Akzeptieren und Achten des Patienten Sorgende Zuwendung Folgen: Pt. fällt es leichter, sich zu öffnen Geringe Abwehr- und Verteidigungshaltung Reduktion von Spannungs- und Angstgefühlen Förderung der Selbstachtung

20 Ärztliche Grundhaltungen Empathie Einfühlendes Verstehen Einfühlen in die Gefühlslage des Patienten Folgen: Pt. muss nicht Gefühle hinter Sachaussagen verbergen Irrationale und widersprüchliche Gefühle können wahrgenommen, ausgedrückt, abgeklärt und strukturiert werden Anregung von Klärungsprozessen (sich selbst entdecken, über Gefühle nachdenken und sprechen) Introspektion

21 Ärztliche Grundhaltungen Kongruenz Echtheit im Verhalten des Arztes Der Arzt ist sich dessen, was er erlebt und empfindet, deutlich bewusst, und vermag seine Gefühle und Empfindungen dem Pt. gegenüber mitteilen (wenn es der Situation angemessen ist) Unecht: Z.B. etwas in freundlichem Ton und zugleich mit saurer Miene sagen Folgen: Der Arzt wird für den Pt. transparent Förderung von Vertrauen

22 Ärztliche Grundhaltungen Akzeptanz Anhören von Meinungen Akzeptieren von Äußerungen Vermeiden von Bewertungen Zugewandter bejahender Kontakt Höfliche Umgangsformen Persönliche Anrede

23 Ärztliche Grundhaltungen Empathie Sich hineinversetzen in das Erleben des anderen, in seine Befindlichkeit Verständnis für das Verhalten und Erleben Eingehen auf die individuelle Situation Verständliche, konkrete Ausdrucksweise

24 Ärztliche Grundhaltungen Kongruenz Ehrliches Auftreten Übereinstimmung des Verhaltens und der inneren Einstellung Übereinstimmung von verbalen Äußerungen und nonverbalem Verhalten Natürliches Verhalten

25 Kommunikationssperren Bagatellisieren Vorschnelle Ratschläge/Lösungen Interpretieren Befehlen, Kommandieren Warnen, Ermahnen Moralisieren, Predigen Beschimpfen, Beschämen Verurteilen, Beschuldigen Ignorieren, Ablenken, Unterbrechen Widersprechen, Belehren

26 Patientenzentrierte Gesprächstechniken Aktives Zuhören Hören Hinhören Zuhören

27 Patientenzentrierte Gesprächstechniken Aktives Zuhören Zuhörende Haltung Ausreden lassen Nachfragen Pausen machen Ermutigen zur Weiterrede

28 Patientenzentrierte Gesprächstechniken Paraphrasieren Wiedergabe des Gehörten durch eigene Wortwahl Arzt übernimmt Perspektive des Patienten es werden relevante Aspekte aufgegriffen ohne zu interpretieren Schwerpunkt auf kognitiven Gesprächsinhalten

29 Patientenzentrierte Gesprächstechniken Vorteile Paraphrasieren Genauigkeit: Vermeidung von Missverständnissen Ergeben neue Blickwinkel Möglichkeit eigene Aussage zu überdenken Vertrauensaufbau: ernsthafte Befassung mit dem Anliegen Paraphrasieren als kommunikative Führungstechnik Entschleunigung hitziger Gespräche Zeitgewinn: Struktur/ Argumente sortieren

30 Patientenzentrierte Gesprächstechniken Paraphrasieren Schritte der Umsetzung Zuhören & im Geist wiederholen: Was hat mein Gegenüber gesagt? Identifikation des inhaltlichen Teils: Welche Situation, Person, Sache u./o. Idee wird in der Mitteilung angesprochen? Sinngemäße Zusammenfassung der Inhalte mit eigenen Worten: keine Interpretation des Gesagten! Beobachtung der Reaktion des Gegenübers Wenn die Paraphrase korrekt ist, wird mein Gegenüber dies bestätigen.

31 Patientenzentrierte Gesprächstechniken Verbalisieren emotionaler Erlebnisinhalte Besonders angemessen wenn: der Gesprächspartner Gefühle diffus oder widersprüchlich äußert Der Gesprächspartner non-verbale Signale sendet, die auf wichtige Gefühle hindeuten Zu beachten: Gefühle des Gesprächspartners präzise benennen Kein Echo! Die Gefühle der Person mit eigenen Worten wiedergeben Positive Gefühle ebenso wiedergeben wie negative Gefühle

32 Beispiel Mein Sohn kann das einfach nicht. Ich war in Deutsch genauso schlecht. Wie soll das nur weitergehen? Sie glauben, dass Ihr Sohn in Deutsch unbegabt ist, und wissen nicht, wie Ihr Sohn sich verbessern kann. Sie haben Zweifel, ob Ihr Sohn besser werden kann. Und Sie befürchten, dass sich seine Lage nicht bessert.

33 Patientenzentrierte Gesprächstechniken Fragen als Beratungstechnik Klug zu fragen ist schwieriger, als klug zu antworten. Persisches Sprichwort

34 Patientenzentrierte Gesprächstechniken Fragen als Beratungstechnik Regeln für gelungene Fragen Stellen Sie offene Fragen Fragen Sie nach Meinungen, Erfahrungen und Ideen Behalten Sie die Zielsetzung Ihres Gesprächs im Blick Formulieren Sie ihre Fragen verständlich, zutreffend und kurz Stellen Sie keine Doppelfragen mit und oder oder Fragen Sie nie suggestiv Stellen Sie provozierende Fragen Formulieren Sie das Problem um

35 Patientenzentrierte Gesprächstechniken Fragen als Beratungstechnik Geschlossene, halb offene Fragen Ist es ein stechender Schmerz? Ist der Schmerz stechend oder brennend? Wie ist die Farbe Ihres Schnupfens? Ist Ihre Partner eine Unterstützung für Sie? Offene Fragen Wie würden Sie den Schmerz beschreiben? Können Sie mir Ihren Schnupfen beschreiben? Wie unterstützend erleben Sie Ihre Partnerschaft?

36 Patientenzentrierte Gesprächstechniken Strukturieren von Gesprächen Direktivität: Gespräche beginnen und beenden Ziel und Funktion des Gespräches beachten Zusammenfassung von Gesprächsinhalten Schwerpunkte setzen Transparenz: Verdeutlichung des eigenen Vorgehens / der Planung des Gesprächs