Ratgeber für Patienten LEBERKOMA

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1 Ratgeber für Patienten LEBERKOMA Hepatische Enzephalopathie Deutsche Gesellschaft zur Bekämpfung der Krankheiten von Magen, Darm und Leber sowie von Störungen des Stoffwechsels und der Ernährung e.v.

2 LEBERKOMA Hepathische Enzephalopathie Unter Leberkoma oder hepatischer Enzephalopathie (HE) wird ein Spektrum neuropsychiatrischer Störungen verstanden, das als Komplikation einer schweren akuten oder chronischen Leberschädigung auftreten kann. Das Bild dieser Bewusstseinsstörungen ist sehr vielfältig und reicht von neurologischen und psychiatrischen Störungen bis hin zum kompletten Bewusstseinsverlust, dem eigentlichen Leberkoma. Wichtig ist die enge Bindung dieser Veränderungen an die Leberfunktion: Gelingt es, die Lebererkrankung zu bessern, so bildet sich die hepatische Enzephalopathie in gleicher Weise zurück. Manifeste, klinisch offensichtliche Störungen werden von einer minimalen Beeinträchtigung des Bewusstseins (latente, minimale oder subklinische HE) unterschieden. Die hepatische Enzephalopathie kann akut z.b. beim akuten Leberversagen oder dauerhaft bzw. episodisch bei einer schweren Leberzirrhose auftreten. Ursachen und Entstehung Der Verlust an funktionstüchtigen Leberzellen bei schweren akuten Lebererkrankungen (durch medikamentös-toxische Ursachen oder virale Leberentzündungen) oder bei chronischer Schädigung (z. B. durch Alkohol oder Viren) mit Entwicklung einer Narbenleber (Leberzirrhose) führt zu einer mangelhaften Entgiftung von Substanzen, die schädlich für den normalen Ablauf der Hirnfunktion sind (Abb.1). Die Entgiftungsfunktion einer Narbenleber wird zusätzlich dadurch beeinträchtigt, dass das aus dem Darm zur Leber strömende Blut über Umgehungskreisläufe an der Leber vorbei fließt und mit den verbliebenen Leberzellen nicht in Kontakt kommen kann. Eine Reihe von toxischen Substanzen, die entweder über den Darm aufgenommen oder von anderen Körperzellen in die Blutbahn freigesetzt werden, ist an der Entstehung der hepa- 2

3 Abb. 1: Zusammenhang zwischen Leberzirrhose, hepatischer Enzephalopathie (Leberkoma) und verschiedenen auslösenden Faktoren. Bei einer Darmblutung gelangt sehr viel Eiweiß in den Darm, das zur Ammoniakbildung und HE führt. Für die Auslösung der hepatischen Enzephalopathie kommen auch Medikamente, entzündliche Prozesse oder auch eine Verstopfung in Frage. tischen Enzephalopathie beteiligt (Abb.1). Hierzu gehört insbesondere der Ammoniak, der im Darm beim Abbau von Nahrungseiweißen oder vom Körper selbst beim Abbau von Muskelmasse freigesetzt wird. Ammoniak führt zu einer Beeinträchtigung des Zusammenspiels verschiedener Zellarten des Gehirns mit der Folge einer hepatischen Enzephalopathie. Weitere mögliche Toxine und Entstehungsmechanismen werden heute diskutiert, aber noch nicht vollständig verstanden. Mehrere Faktoren kommen als Auslöser einer Hepatischen Enzephalopathie bei einer Leberzirrhose in Frage (Tab.1 siehe nächste Seite). 3

4 Tab. 1: Auslösende Faktoren für eine HE bei Patienten mit Leberzirrhose und deren Behandlung Auslösende Störung Infektionen Verstopfung Medikamente Magen-Darmblutungen Diätfehler Elektrolytstörung Therapie Antibiotika abführende Maßnahmen Absetzen endoskopische Therapie, Entfernung des Blutes (Abführen, Absaugen) Reduzierung der Eiweißzufuhr, Zufuhr von verzweigtkettigen Aminosäuren Ausgleich der Elektrolyte im Blut Beschwerdebild und Diagnose Patienten mit einer hepatischen Enzephalopathie können unterschiedliche Schweregrade dieser Komplikation aufweisen (Tab.2). Es finden sich Beeinträchtigungen der Funktion von Nerven, Muskeln, der Psyche und des Intellekt. Während die Diagnose der manifesten hepatischen Enzephalopathie zumeist keine Schwierigkeiten bereitet, ist die Erkennung minimaler Veränderungen schwierig. Im klinischen Stadium Grad 0 (Tab.2) kann eine im verbalen Kontakt mit dem Betroffenen nicht auffallende Leistungsminderung des Gehirns vorliegen, die als latente oder minimale hepatische Enzephalopathie bezeichnet wird. Diese Störung ist nur mit Hilfe spezieller Tests zu erkennen. Hierbei werden unter anderem die optische Orientierung, die Konzentrationsfähigkeit, die Aufmerksamkeit und die Reaktionsfähigkeit geprüft. Neben psychometrischen Untersuchungen in Form von Papier- und Bleistifttests (z.b. Zahlenverbindungstest oder Liniennachfahrtest; Abb.2) existieren aufwendige Computertests. Hilfreich erwies sich die Bestimmung der so genannte Flimmerfrequenz. Bei diesem Test wird die Frequenz eines Lichtreizes so lange abgesenkt, bis der Eindruck eines dauer- 4

5 Abb. 2: Der Liniennachfahrtest ist einer von verschiedenen psychometrischen Tests zur Erkennung einer minimalen hepatischen Enzephalopathie. Bei diesem Test muß ein von zwei Linien begrenzter Raum mit einem Bleistift nachgefahren werden, wobei die äußere Begrenzung nicht berührt werden darf. Die benötigte Zeit und die Fehlerquote gehen in die Bewertung des Tests ein. haften Lichtes verloren geht und einzelne Lichtblitze wahrgenommen werden. Je ausgeprägter die hepatische Enzephalopathie ist, um so niedriger ist diese Flimmerfrequenz. Im Gegensatz zu den übrigen erwähnten Tests erlaubt die Ermittlung der Flimmerfrequenz auch eine Unterscheidung zwischen Kontrollpersonen, Personen mit latenter hepatischer Enzephalopathie sowie mit dem Grad I und mit Grad II. Orientierende Tests sind die Schriftprobe (Abb.3) und der Sternchentest (Abb.4), bei dem vom Patienten ein fünfzackiger Stern aus Streichhölzern nach gelegt werden soll. Abb. 3: Schriftprobe eines Patienten mit HE vor und nach Besserung des Krankheitsbildes. Abb. 4: Sternchentest. Aus Streichhölzern wird ein fünfzackiger Stern gelegt. Der Patient hat die Aufgabe, den Stern in gleicher Weise nach zu legen. Das Ergebnis bei HE entspricht dem rechten Bild. 5

6 Der Nachweis einer minimalen hepatischen Enzephalopathie korreliert mit dem Schweregrad der Leberzirrhose und scheint von prognostischer Bedeutung zu sein. Dennoch ergibt sich derzeit aus dem Nachweis einer minimalen hepatischen Enzephalopathie keine zwingende Therapieindikation. Tab. 2: Schweregrade der HE Schwe- Bewußt- Intellekt Verhalten neuromuskuläre regrad seinslage Störungen 0 unauffällig unauffällig unauffällig nicht nachweisbar I Schlafstörung verminderte reizbar, Ge- gestörte Fein- Konzentration schwätzigkeit motorik verminderte Stimmungs- Fingerzittern Aufmerksamkeit schwankungen Schriftänderung abnehmende Reaktionsgeschwindigkeit II Verlangsamung kein Zeitgefühl Enthemmung verwaschene Lethargie Rechnen Angst Sprache beeinträchtigt Persönlichkeits- verminderte Erinnerungs- änderung Reflexe lücken verstärkte Muskeltonusanspannung III desorientiert deutliche Be- Aggressionen verstärkte verwirrt einträchtigung Wahnvorstel- Reflexe erstarrt des Erinnerungs-lungen Muskelkrämpfe eingetrübt vermögens Unfähigkeit zu Augenzittern Rechnen IV bewußtlos keine Funktion erloschen Nackensteife Streckkrämpfe Pupillenerweiterung 6

7 Weitere diagnostische Verfahren wie die Ableitung der Hirnströme (Elektroenzephalogramm, EEG; Abb. 5 siehe Seite 8 und 9), Computertomographie, Kernspintomographie oder Magnetresonanzspektroskopie dienen in erster Linie dem Ausschluss anderer Erkrankungen des Gehirns oder werden bei wissenschaftlichen Fragestellungen eingesetzt. Laborchemische Untersuchungen sind im Allgemeinen nicht sehr hilfreich. Die Bestimmung der Blutammoniakspiegel ist sehr störanfällig und der klinischen Beurteilung der hepatischen Enzephalopathie unterlegen. Behandlung der hepatischen Enzephalopathie Bei einem Patienten mit hepatischer Enzephalopathie müssen zunächst die auslösenden Faktoren gesucht und gegebenenfalls behandelt werden (Tab.1 auf Seite 4). Die Ernährung spielt bei Patienten mit Leberzirrhose und hepatischer Enzephalopathie eine wichtige Rolle. Häufig liegt eine Mangelernährung mit zu geringer Kalorienaufnahme und Abbau der Muskulatur vor. Eine gezielte Ernährungstherapie verbessert die Prognose der Patienten. Während einer akuten hepatischen Enzephalopathie kann die Eiweißzufuhr vorübergehend auf 20g täglich reduziert werden. Nach der Akutphase sollte dann eine Steigerung jeden 3.Tag um 10 g auf ein toleriertes Maximum erfolgen, wobei pflanzliches Eiweiß besser vertragen wird als tierisches. Bei chronischer hepatischer Enzephalopathie muss die Eiweißzufuhr an den Ernährungszustand angepaßt werden. Die Verabreichung von speziellen, so genannten verzweigtkettigen Aminosäuren (Vorstufen für die Eiweißbildung im Körper) bessert das Überleben von Patienten mit fortgeschrittener Leberzirrhose. Eine bestehende HE wird allerdings hierdurch nicht beeinflusst, obwohl die verzweigtkettigen Aminosäuren als Gegenspieler der schädlichen, aromati- 7

8 schen Aminosäuren eine mögliche Rolle bei der Entstehung der hepatischen Enzephalopathie spielen. Eine generelle Therapieempfehlung von verzweigtkettigen Aminosäuren bei akuter oder chronischer hepatischer Enzephalopathie ist auf Grund der derzeitigen Studienlage daher nicht zu geben. Vom Darm nicht aufgenommene Zucker wie Laktulose und Abb. 5: Elektroenzephalogramm bei Patienten ohne (links) und mit (rechts) HE (Prof.Dr. Thoden, Dr. Doerr, Neurologische Klinik, Klinikum Landshut.) 8

9 Laktitol haben eine abführende Wirkung mit Umstellung der Darmflora und verminderter Aufnahme von Ammoniak in die Blutbahn. Während die Wirkung von Laktuloseeinläufen gesichert ist, ist der therapeutische Effekt oraler Gaben weniger gut durch Studien belegt. Bei chronischer hepatischer Enzephalopathie wird die Dosierung so gewählt werden, dass täglich 2 bis 3 weiche Stühle abgesetzt werden. Die von den am Kopf angebrachten Elektroden aufgezeichneten Ausschläge sind weniger grob bei Fehlen einer HE. 9

10 Antibiotika, die vom Darm nicht oder nur schwer aufgenommen werden, beseitigen die Ammoniak bildende Darmflora. Bei akuter hepatischer Enzephalopathie ist ihre Wirksamkeit bewiesen, während dies bei chronischen Zuständen nicht belegt ist. Zudem wurden bei längerer Anwendung dieser Antibiotika (Neomycin oder Paromomycin) Nebenwirkungen an den Nieren und Hörverluste beobachtet. Eine Substanz (L-Ornithin-L-Aspartat), die die Entgiftung von Ammoniak in der Leber fördert, erwies sich in einer kontrollierten Studie bei Patienten mit Leberzirrhose und HE (minimale HE, Grad I und Grad II) als günstig auf das Ergebnis psychometrischer Tests, den Ammoniakgehalt im Blut und den HE-Schweregrad. Weitere Studien sind jedoch erforderlich, um eine generelle Empfehlung zu dieser Therapie insbesondere bei höheren HE-Graden geben zu können. Die Vorstellung, dass im Blut vorhandene Substanzen im Gehirn an Benzodiazepin-Rezeptoren angreifen und mit verantwortlich für die Entstehung der HE sind, haben zu Studien geführt, die entsprechende Gegenspieler, so genannte Benzodiazepin-Rezeptor Antagonisten (Flumazenil) in der Therapie der HE einsetzten. Diese Substanz führte allerdings nur zu einer vorübergehenden Beeinflussung der neuropsychiatrischen Störungen und blieb ohne Wirkung auf das Überleben der Patienten. Bei Versagen anderer Therapiemöglichkeiten kann auf dieses Medikament bei akuter hepatischer Enzephalopathie zurückgegriffen werden. In schweren Fällen eines Leberkomas muß die Indikation zu einem vollständigen Leberersatz (Lebertransplantation) geprüft werden. 10

11 Mitgliedschaft in der Gastro-Liga e.v. Ich möchte Mitglied in der Gastro-Liga e.v. werden. Nachfolgend mein Aufnahmeantrag: Name Vorname Beruf Straße PLZ/Wohnort Telefon Telefax Datum Unterschrift Mit der Abbuchung des jährlichen Mitgliedsbeitrags in Höhe von (Mindestbeitrag P 30/Jahr) Betrag in Worten bei BLZ bin ich einverstanden (Bank, Sparkasse, Postgiroamt) Konto-Nr. Datum Unterschrift Diese Angaben unterliegen dem Datenschutz und werden nicht an Dritte weitergegeben. Ich bin damit einverstanden, dass meine Angaben elektronisch gespeichert werden. Den ausgefüllten und unterzeichneten Antrag senden Sie bitte an: Gastro-Liga e. V. Friedrich-List-Straße Gießen Telefax # 11

12 GASTRO-LIGA e.v. Friedrich-List-Straße Giessen 12 #

13 RATGEBER FÜR PATIENTEN In dieser Reihe sind bisher erschienen: MAGEN Der Magen Aufgaben und Erkrankungen ein Überblick Entzündungen (Gastritis) und Geschwüre des Magens und Zwölffingerdarms Reizmagen (funktionelle Dyspepsie) ein häufiges Krankheitsbild Kampf dem Magenkrebs Auch Sie können selbst dazu beitragen Schmerzmittel und Magen LEBER Fettleber Funktion der Leber / Galle Was Sie schon immer über Gelbsucht wissen wollten und sollten! Was Sie über Leberzirrhose wissen sollten! Leberkoma Hepatische Enzephalopathie DARM Obstipation (Verstopfung) Kampf dem Darmkrebs Auch Sie können selbst dazu beitragen Blähsucht Meteorismus Was Sie selbst zur Behebung Ihrer Beschwerden beitragen können Pilze im Stuhl Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa Was Sie schon immer zum Reizdarmsyndrom wissen wollten Divertikelkrankheit des Dickdarms Milchzuckerunverträglichkeit (Laktoseintoleranz) BAUCHSPEICHELDRÜSE Die Bauchspeicheldrüse und ihre Erkrankungen 13

14 DIAGNOSTISCHE VERFAHREN Die Computertomographie des Bauchraumes (Abdomen-CT) Magnetresonanztomographie in der Gastroenterologie Ultraschall (Sonographie) Färbeverfahren und Laserdiagnostik in der Gastroenterologie WEITERE THEMEN Schutzimpfungen im Erwachsenenalter Probiotika Was Sie schon immer über Operationsverfahren wissen wollten und sollten Verdauung Über den Aufbau und die Funktion des Magen-Darm-Kanals Der Stoffwechsel Was in unserem Körper passiert Gesunde Ernährung 14

15 Für Notizen: 15

16 Verfasser: Prof. Dr. med. Axel Holstege Medizinische Klinik 1 Klinikum Landshut Robert-Koch-Straße Landshut Deutsche Gesellschaft zur Bekämpfung der Krankheiten von Magen, Darm und Leber sowie von Störungen des Stoffwechsels und der Ernährung e.v. Friedrich-List-Straße Giessen. Germany Tel Fax Internet: geschaeftsstelle@gastro-liga.de 42-02/07