Behandlung von Hautläsionen an den Beinen bei chron. venöser Insuffizienz und anderen Ursachen
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- Charlotte Beck
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1 17. Engadiner Fortbildungstage 4. September 2011 Behandlung von Hautläsionen an den Beinen bei chron. venöser Insuffizienz und anderen Ursachen Severin Läuchli Oberarzt Dermatochirurgie Präsident Swiss Association for Woundcare (SAfW)
2 Fallbeispiel 70-jähriger Patient Vor 30 Jahren Warze am Unterschenkel, vor 10 Jahren angeschlagen, seither offene Wunde Varikose im Gebiet der Vena saphena Magna links Mit Hydrogel / Hydrofaser / Hydrokolloid verbunden, keine Heilungstendenz Wundbehandlung EFT Seite 1 Bild: Dr. St. Küpfer, Bad Ragaz
3 Welche Schritte würden Sie als nächstes vorschlagen Steroidcreme auf Ulcus Silberverband Kompressionstherapie weitere diagnostische Abklärungen Wundbehandlung EFT Seite 2
4 Steroidcreme auf Ulcus für 3 Tage Schaumstoffverband mit Silber Kompressionsverband Wundbehandlung EFT Seite 3
5 Welche Abklärungen würden Sie vorschlagen Duplexsonographie Biopsie Wundabstrich alle obengenannten Wundbehandlung EFT Seite 4
6 Biopsie: Solides Basalzellkarzinom Therapie: Totalexzision, Spalthautdeckung Wundbehandlung EFT Seite 5
7 Bei jedem Ulcus: Ursachenabklärung und - behandlung! Wundbehandlung EFT Seite 6
8 Grundpfeiler der Wundbehandlung Patient mit chronischer Wunde Abklärung und Behandlung der Wundursache Optimale Wundbettvorbereitung Patientenzentrierte Anliegen Wundbehandlung EFT Seite 7
9 Grundpfeiler der Wundbehandlung Patient mit chronischer Wunde Abklärung und Behandlung der Wundursache Optimale Wundbettvorbereitung Patientenzentrierte Anliegen Wundbehandlung EFT Seite 8
10 Differentialdiagnose des Ulcus cruris andere neuropathisch arteriell venös gemischt venösarteriell Wundbehandlung EFT Seite 9
11 Wundbehandlung EFT Seite 10
12 Chronisch Venöse Insuffizienz Ursachen: Postthrombotisches Syndrom (50%) Varikose (50%) - Vena saphena magna - Vena saphena parva gemischt Wundbehandlung EFT Seite 11
13 Stadieneinteilung CVI Grad I Knöchelödeme, Corona Phlebectatica CVI Grad II Trophische Störungen (Purpura jaune d ocre, Atrophie blanche) CVI Grad III Aktuelles oder abgeheiltes Ulcus Wundbehandlung EFT Seite 12
14 Chronisch Venöse Insuffizienz CVI Grad I Knöchelödeme, Corona Phlebectatica Wundbehandlung EFT Seite 13
15 CVI Grad II Trophische Störungen (Purpura jaune d ocre, Atrophie blanche), Stauungsekzem, Lipodermatosklerose Wundbehandlung EFT Seite 14
16 CVI Grad III Aktuelles oder abgeheiltes Ulcus Wundbehandlung EFT Seite 15
17 Chronisch Venöse Insuffizienz: Diagnostik Klinische Tests: Trendelenburg, Perthes, wenig spezifisch! Messung von Reflux und Funktion Wadenmuskelpumpe: Plethysmographie Nicolaides, Circulation 2000 Wundbehandlung EFT Seite 16
18 Chronisch Venöse Insuffizienz: Diagnostik Leitlinien DGP: Dopplersonographie + funktionelles Verfahren (Plethysmographie) Goldstandard: Duplexsonographie +/- obsolet: Phlebographie Wundbehandlung EFT Seite 17
19 CVI: klinische Diagnose! apparative Untersuchungen (Duplexsonographie, cw- Doppler, Phlebographie): Diagnosesicherung, Erkennen behandelbarer Ursachen arterielle Basisuntersuchungen zum Ausschluss arterieller Komponente Wundbehandlung EFT Seite 18
20 CVI: Therapie Behandlung der venösen Stase: Kompressionstherapie Chirurgie - Varizenstripping - Ulcusshaving - Spalthauttransplantation Sklerotherapie (Pharmakotherapie) Wundbehandlung EFT Seite 19
21 Wundbehandlung EFT Seite 20
22 Stauungsekzem Allergisches Kontaktekzem Wundbehandlung EFT Seite 21
23 Stauungsekzem häufig bei CVI (6-7% der > 50 jährigen) Frühzeichen bei CVI Wundbehandlung EFT Seite 22
24 Stauungsekzem - Klinik Stauungsstrassen Wundbehandlung EFT Seite 23
25 Pathogenese Stauungsekzem: multifaktoriell Leukozytentrapping -> Freisetzung von Entzündungsmediatoren, perikapilläre Entzündung Takase: Leukocyte activation in patients with venous insufficiency. J Vasc Surg Aktivierung von MMP und freien Radikalen durch Fe-Ionen aus Hämosiderin Cheatle T. Venous ulceration and free radicals. Br J Dermatol Mikrothromben, Sludging, Fibrinmanschetten -> lokale Hypoxie Wundbehandlung EFT Seite 24
26 67 j. W, Präoperativ und 12 Wochen postoperativ, keine Steroide Wundbehandlung EFT Seite 25
27 Allergisches Kontaktekzem Allergenes Potential Dauer des Kontakts Kontaktsensibilisierung Hautbarriere 2/3 aller Ulkuspatienten haben eine Kontaktsensibilisierung Wundbehandlung EFT Seite 26
28 Allergisches Kontaktekzem - Allergene Allergenhitliste Deutschland 2000 Nickel Duftstoffmix Perubalsam Thiomersal Kobaltchlorid Wollwachsalkohole Kolophonium P-Phenylendiamin Allergene bei CVI-Patienten Lanolin und Derivate - Adeps lanae, cetostearyl alkohol, Amerchol Perubalsam, Kolophonium, Duftstoffe Neomycin, andere Antibiotika Konservierungsmittel - Benzalkonium Chlorid, Chloracetamid Wundbehandlung EFT Seite 27
29 Allergisches Kontaktekzem - Merkpunkte Jeder Ulkuspatient ist als sensibilisiert anzusehen Sämtliche potentiell allergenen Substanzen sind in der Ulkuspflege zu vermeiden Wundbehandlung EFT Seite 28
30 Therapie Ekzeme bei CVI: Therapie der Grundkrankheit Kompression Chirurgische Sanierung Lokaltherapie: möglichst neutral Steroide (Salben, ev. fett-feucht) Rückfettung Streuendes Kontaktekzem ev. systemische Steroide Wundbehandlung EFT Seite 29
31 Wundbehandlung EFT Seite 30
32 Arterielle Ulzera Grundkrankheit: Arteriosklerose! Verschiedene Präsentationsformen: periphere Nekrose/Gangrän (Periphere Arterielle Verschlusskrankheit Grad IV) arterielles Ulcus cruris (komplizierte PAVK Grad II) Arterioläre Ulzera Wundbehandlung EFT Seite 31
33 Klinik schmerzhaft unregelmässiger Rand, ausgestanzt Lokalisation: prätibial / lateral / Fussrücken atones, gräuliches Granulationsgewebe Haarverlust Fussrücken/Zehen, Verdickte Zehennägel, Hautatrophie, verzögerte kapilläre Wiederauffüllungszeit Immer apparative Untersuchungen: cw-doppler Angiographie Duplexsonographie Wundbehandlung EFT Seite 32
34 Arterielle Ulzera Therapie Gefässchirurgie Angioplastie (PTA) Iloprost Gehtraining Sekundärprävention Kontrolle Risikofaktoren Medikamentös Antithrombotisch Rheologisch Vakuumtherapie, Spalthauttransplantation Wundbehandlung EFT Seite 33
35 Folie: J. Hafner Wundbehandlung EFT Seite 34
36 Wundbehandlung EFT Seite 35
37 Arterioläres Ulkus = Angiodermite nécrotique = hypertensive ischemic leg ulcer = ulcus hypertonicum Martorell Diagnose: Arterielle Untersuchungen (ABI, Arteriographie) bland Ausreichend grosse Biopsie: okklusive subkutane Arteriolosklerose Klinik: Entzündlicher Rand Schmerzhaft Lateral Therapie: Exzision, Spalthaut Wundbehandlung EFT Seite 36
38 Wundbehandlung EFT Seite 37
39 Gemischte venös-arterielle Ulzera Klinik - medial und lateral - Klinisch CVI - Knöcheldruck < 80 (-100 mmhg) bzw. ABI < 0.6 ( 0.7) Therapie - erster Schritt Revaskularisation - zweiter Schritt Kompressionk - falls indiziert, Venenchirurgie - oft VAC, Spalthaut Wundbehandlung EFT Seite 38
40 weitere Ursachen Wundbehandlung EFT Seite 39
41 Ursachen Ulcus cruris Venös (ca. 50%) Tiefe Veneninsuffizienz (postthrombotisches Syndrom) Oberflächliche Veneninsuffizienz (Varikosis mit Insuffizienz von Vena saphena magna, Vena saphena parva oder Perforansvenen) Venös-arteriell kombiniert (venös, mit gleichzeitiger relevanter PAVK) (ca. 20%) Arteriell (Periphere Arterielle Verschlusskrankheit) (als alleinige Ursache ca. 10%) Posttraumatisch (z.b. prätibial, über Achillessehne nach Rissquetschwunden) Ulzerierende Tumoren Vaskulitis Autoimmun-Erkrankungen (Ulzera bei rheumatoider Arthritis oder bei systemischer Sklerose) Pyoderma gangraenosum Infektiös (Ecthyma, bullös-erosive Impetigo contagiosa, Furunkel, Ulcus tropicum u.v.m.) Seltenere Ursachen: Angiodysplasien Cholesterinembolien Kumarin-Nekrosen Calciphylaxis Hämatologische Störungen Medikamentennebenwirkung (Litalir) Idiopathische Livedo racemosa mit Ulzeration Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom Necrobiosis lipoidica Pannnikulitiden Prolidase-Mangel Autoimmun-bullöse Dermatosen Klinefelter Sndrom Quelle: SAfW Kompendium Wundpflege, Wundbehandlung EFT Seite 40
42 Infektiöse Ulcera 37-jähriger Mann Ulcus 2 Wochen nach Reise im Nahen Osten Biopsie: Leishmanien Diagnose: kutane Leishmaniose Abheilung nach lokaler Applikation von fünfwertigem Antimon Wundbehandlung EFT Seite 41
43 Infektiöse Ulcera (Ekthyma, tiefe Mykosen, Leishmaniose, ulzerierende Impetigo contagiosa, Ulcus tropicum, atypische Mykobakteriosen, u.v.m.) Daran denken: junge Patienten, Immunsupprimierte, Tropenreisen, Drogengebrauch Diagnose: Abstrich, Gewebekultur, Histologie - Therapie: entsprechende Antiinfektiva Wundbehandlung EFT Seite 42
44 Kutane leukozytoklastische Vaskulitis Vorkommen: Infekte, Tumoren, Autoimmunkrankheiten, Medikamente Klinik: Palpable Purpura Diagnostik - Biopsie (Formalin / NaCl) - Suchen von Organbeteiligung (Urinstatus, Rachenabstrich, Hepatitis-Serologie...) Therapie - Bettruhe - Kompression - Prednison per os -Andere Immunsuppressiva (Dapson, Colchizin) Wundbehandlung EFT Seite 43
45 Kryoglobulinämien Leukozytoklast. Vaskulitis durch temperatursensitive Immunkomplexe häufig assoziiert mit Hepatitis C, Drogenabusus meistens Rheumafaktor positiv Wundbehandlung EFT Seite 44
46 Patientin mit Colitis ulcerosa Vergrösserung unter regelmässigem Debridement und feuchter Wundbehandlung venöse und arterielle Screeninguntersuchungen unauffällig Diagnose: Pyoderma gangraenosum Abheilung unter Prednison p.o. und Cyclosporin während 3 Monaten Wundbehandlung EFT Seite 45
47 Patientin mit Rheumatoider Arthritis grosses laterales Ulcus: Ursache? Angiographie: multiple Gefässverschlüsse Abheilung nach PTA und Spalthauttransplantation Wundbehandlung EFT Seite 46
48 Ulcus cruris bei Kollagenosen Rheumatoide Arthritis: in 10% Ulcus cruris oft kombinierte Ursachen: sehr häufig vaskulärer Präzipitationsfaktor (Stase, PAVK) häufig Gelenkversteifung ( arthrogenes Stauungssyndrom ) Hautatrophie bei jahrelanger Steroidmedikation Vaskulitis selten Pyoderma gangränosum Wundbehandlung EFT Seite 47
49 Chronische Wunden: Ursachenabklärung - Immer venöse und arterielle Screening-Untersuchungen - Oft mehrere Wundursachen - Unklare Ulcera: interdisziplinäre Beurteilung - Abstriche selten diagnostisch wegweisend, aber immer notwendig zum Ausschluss MRSA und vor Antibiotikatherapie - Biopsie bei Vd. a. Tumor, Vaskulitis - Alle refraktäre Fälle (>6 Monate) biopsieren (cave: Biopsiestelle kann schlecht heilen) Wundbehandlung EFT Seite 48
50 Grundpfeiler der Wundbehandlung Patient mit chronischer Wunde Abklärung und Behandlung der Wundursache Optimale Wundbettvorbereitung Patientenzentrierte Anliegen Wundbehandlung EFT Seite 49
51 Wundbettvorbereitung T I issue Removal nfection Control Debridement, Wundauflagen Silberverbände, Wundantiseptika M oisture Balance E dge Advancement Wundauflagen Spalthaut, Keratinozytenkulturen Wundbehandlung EFT Seite 50
52 Tissue Removal - Debridement Avitale Zellen (Nekrosen, Debris, Fibrinbeläge) Hemmen Wundheilung Nährboden für Wundinfektionen Biofilm Seneszente Zellpopulation mit vermindertem Ansprechen auf Wachstumsfaktoren Wundbehandlung EFT Seite 51
53 Tissue Removal - Debridement Chirurgisch Mechanisch Autolytisch Enzymatisch Biologisch Wundbehandlung EFT Seite 52
54 Wundbettvorbereitung T issue Removal Debridement, Wundauflagen I nfection Control Silberverbände, Wundantiseptika M oisture Balance Wundauflagen E dge Advancement Spatlthaut, Keratinozytenkulturen Wundbehandlung EFT Seite 53
55 Wundinfektion Klinik: Kritisch kolonisierte Wunden Heilungsstillstand Seröses oder purulentes Exsudat Fauliger Geruch Gelbliche /bräunliche Beläge Rote, leicht blutende Hypergranulation Sibbald, Ostomy Wound Manage 2001 Infizierte Wunden: Schmerzen Erythem / Oedem Wundumgebung Wundumgebung überwärmt, druckschmerzhaft Probe to bone Vergrösserung, Satellitenbreakdown Wundbehandlung EFT Seite 54
56 Infection Control Debridement Wundinfektion: Antibiotika systemisch Kritische Kolonisation / lokaler Infekt: Antiseptika Silberverbände Keine lokalen Antibiotika!! Wundbehandlung EFT Seite 55
57 Wundantiseptika Problem: viele ältere Substanzen zytotoxisch Geeignete Substanzen: Cadexomer-Jod (Jodosorb) Polihexanid Octenidin Nicht empfohlen: H2O2, (PVP-Jod) Nur für begrenzte Zeit anwenden (2-3 Wochen) Wundbehandlung EFT Seite 56
58 Wundbettvorbereitung T issue Removal Debridement, Wundauflagen I nfection Control Silberverbände, Wundantiseptika M oisture Balance Wundauflagen E dge Advancement Spatlthaut, Keratinozytenkulturen Wundbehandlung EFT Seite 57
59 Feuchtigkeitsbalance Wundheilungsvorgänge laufen in feuchtem Milieu schneller ab Proteinasen hemmen Reparaturvorgänge Mazeration Wundbehandlung EFT Seite 58
60 Synthetische Wundverbände Wundbehandlung EFT Seite 59
61 Wundbettvorbereitung T issue Removal Debridement, Wundauflagen I nfection Control Silberverbände, Wundantiseptika M oisture Balance Wundauflagen E dge Advancement Spatlthaut, Keratinozytenkulturen Wundbehandlung EFT Seite 60
62 Edge Advancement Growth factors Keratinozytenkulturen Spalthauttransplantation, Reverdin,... Wundbehandlung EFT Seite 61
63 Hautersatzverfahren 2 zelluläre Produkte kommerziell erhältlich: EpiDex Autologes Epidermisäquivalent aus Zellen der äusseren Haarwurzelscheide von Anagenhaaren Ulcus-Heilungsrate gleich wie Spalthauttransplantation Apligraf Zweilagiges allogenes Hautäquivalent Ulcusheilungsrate signifikant besser als Standardbehandlung bei lange bestehenden Ulcera Wundbehandlung EFT Seite 62
64 BMJ Aug 4;335(7613):244 Wundbehandlung EFT Seite 63
65 Keine Aussagen über Resultate bei stadienadaptierter Auswahl der Wundauflagen Patientenkomfort (Exsudatmanagement ) Schmerzreduktion Verbandwechselhäufigkeit Kosteneffektivität Wundbehandlung EFT Seite 64
66 EBM Heilungsbeschleunigung? the jury is still out Umkehrschluss gilt nicht (eine ungeeignete Wundauflage kann die Heilung verzögern) Patientenfaktoren Kosten Wundbehandlung EFT Seite 65
67 Grundpfeiler der Wundbehandlung Patient mit chronischer Wunde Abklärung und Behandlung der Wundursache Optimale Wundbettvorbereitung Patientenzentrierte Anliegen Wundbehandlung EFT Seite 66
68 und der Patient? Systemische Faktoren: Schlecht eingestellter Diabetes mellitus Herzinsuffizienz (Ödem) Anämie Autoimmun-Krankheiten (z.b. Rheumatoide Arthritis) Immunsuppressive Therapie Ernährungszustand (Body-Mass-Index, unbeabsichtigter Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit, Fähigkeit zu essen) Wundbehandlung EFT Seite 67
69 und der Patient? Wer macht welchen Verband wann? weitere Krankheiten (polymorbide Patienten ) Schmerzen (Patientenanliegen Nr. 1) Krankheitsvorstellungen Bedeutung der Krankheit im Leben des Patienten sekundärer Krankheitsgewinn Lebensqualität eigene Therapien Wundbehandlung EFT Seite 68
70 Ganzheitliche Wundbehandlung Patient mit chronischer Wunde Abklärung und Behandlung der Wundursache Optimale Wundbettvorbereitung Patientenzentrierte Anliegen Wundbehandlung EFT Seite 69
71 Danke für die Aufmerksamkeit Wundbehandlung EFT Seite 70
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