Leitlinie zum Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach vaginaler Geburt

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1 Leitlinie zum Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach AWMF-Registernummer 015/079 Leitlinienklasse S1 Stand Oktober 2014 Version 1.0

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3 3 In Kooperation mit der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.v. (AWMF)

4 Leitlinieninformationen 4 Inhaltsverzeichnis I. LEITLINIENINFORMATIONEN... 5 TEMPLATE... 5 HERAUSGEBER... 5 LEITLINIENGRUPPE... 6 LEITLINIENKOMMISSION... 9 FINANZIERUNG PUBLIKATION ZITIERWEISE LEITLINIENDOKUMENTE URHEBERRECHT ABKÜRZUNGEN II. LEITLINIENVERWENDUNG FRAGESTELLUNG UND ZIELE ADRESSATEN HINTERGRUND GÜLTIGKEITSDAUER METHODIK GRUNDLAGEN INTERESSENKONFLIKTE EPIDEMIOLOGIE KLASSIFIKATION DIAGNOSTIK POSTPARTALE VERSORGUNG MAßNAHMEN FÜR DAS WOCHENBETT NACHSORGE EMPFEHLUNGEN FÜR FOLGEGEBURTEN III. ABBILDUNGSVERZEICHNIS IV. TABELLENVERZEICHNIS V. LITERATURVERZEICHNIS... 31

5 Leitlinieninformationen I. Leitlinieninformationen 5 Template Version Herausgeber Federführende Fachgesellschaft Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) e.v. Repräsentanz der DGGG und Fachgesellschaften Hausvogteiplatz Berlin Telefon: +49 (0) Telefax: +49 (0) info@dggg.de Präsident der DGGG Prof. Dr. med. Diethelm Wallwiener Universitätsfrauenklinik Tübingen Calwerstraße Tübingen

6 Leitlinieninformationen Leitliniengruppe 6 Tabelle 1: Federführender und/oder koordinierender Leitlinienautor/in: Autor/in Prof. Dr. Werner Bader PD Dr. Thomas Aigmüller AWMF-Fachgesellschaft Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe DGGG, Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und plastische Beckenbodenrekonstruktion AGUB Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Rekonstruktive Beckenbodenchirurgie AUB Tabelle 2: Weitere beteiligte Leitlinienautoren/innen: Autor/in Mandatsträger/in Dr. Katrin Beilecke Dr. Ksenia Elenskaia Prof. Dr. Andrea Frudinger Prof. Dr. Engelbert Hanzal Prof. Dr. Hanns Helmer Dr. Hansjörg Huemer Moenie van der Kleyn Dr. Dieter Kölle Dr. Stephan Kropshofer Prof. Dr. Johann Pfeifer Prof. Dr. Christl Reisenauer Dr. Ayman Tammaa DGGG-Arbeitsgemeinschaft (AG)/ AWMF/Nicht-AWMF-Fachgesellschaft/ Organisation/Verein Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe DGGG, Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und plastische Beckenbodenrekonstruktion AGUB Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Rekonstruktive Beckenbodenchirurgie AUB Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Rekonstruktive Beckenbodenchirurgie AUB Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Rekonstruktive Beckenbodenchirurgie AUB Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Rekonstruktive Beckenbodenchirurgie AUB Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Rekonstruktive Beckenbodenchirurgie AUB Österreichisches Hebammengremium Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Rekonstruktive Beckenbodenchirurgie AUB Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Rekonstruktive Beckenbodenchirurgie AUB Österreichische Gesellschaft für Chirurgie (ÖGC) Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe DGGG, Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und plastische Beckenbodenrekonstruktion AGUB Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Rekonstruktive Beckenbodenchirurgie AUB

7 Leitlinieninformationen 7 Autor/in Mandatsträger/in Prof. Dr. Karl Tamussino Prof. Dr. Wolfgang Umek DGGG-Arbeitsgemeinschaft (AG)/ AWMF/Nicht-AWMF-Fachgesellschaft/ Organisation/Verein Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Rekonstruktive Beckenbodenchirurgie AUB Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Rekonstruktive Beckenbodenchirurgie AUB Tabelle 3: Approbierende Gesellschaften und Arbeitsgemeinschaften mit Mandatsträgern Mandatsträger/in Prof. Dr. rer. medic. Rainhild Schäfers Prof. Dr. Heiko Franz Prof. Dr. Dr. Alexander Teichmann Gesellschaften und Arbeitsgemeinschaften Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaft Arbeitsgemeinschaft für materno-fetale Medizin e.v. (AGMFM) Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht der DGGG (AGMedR) Prof. Dr. Dietmar Schlembach Arbeitsgemeinschaft / Gestose e.v. Schwangerschaftshochdruck Prof. Dr. Birgit Seelbach-Göbel Prof. Dr. Mathias Löhnert Prof. Dr. Mathias Löhnert PD Dr. Annette Kuhn Dr. Ingrid Haunold Dr. Uwe Lang Deutsche Gesellschaft für Pränatal- und Geburtsmedizin (DGPGM) Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Coloproktologie Deutschland (CACP) Deutsche Gesellschaft für Koloproktologie (DGK) Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Beckenbodenpathologie (AUG) Arbeitsgemeinschaft für Coloproktologie Österreich (ACP) Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG)

8 Leitlinieninformationen 8 Tabelle 4: Angefragte Fachgesellschaften und Arbeitsgemeinschaften Eine Mitarbeit war aus inhaltlichen oder anderen Gründen als nicht erforderlich erachtet worden. NATUM e.v. (Naturheilkunde, Komplementärmedizin, Akupunktur und Umweltmedizin in der Frauenheilkunde Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe (DGPFG e.v.) Arbeitsgemeinschaft für Ultraschalldiagnostik in Gynäkologie und Geburtshilfe (ARGUS) Arbeitsgemeinschaft Universitärer Reproduktionsmedizinischer Zentren (URZ) Arbeitsgemeinschaft Zervixpathologie und Kolposkopie der DGGG (APCPC)

9 Leitlinieninformationen Leitlinienkommission 9 Abbildung 1: Grafische Darstellung der Leitlinienkommission (Stand: Oktober 2014) Präsident und Vorstand der DGGG Prof. Dr. Diethelm Wallwiener et al. Leitlinienbeauftragter Prof. Dr. Matthias W. Beckmann Stellv. Leitlinienbeauftragter AWMF-Leitlinienbeauftragter Prof. Dr. Erich-Franz Solomayer Leitliniensekretariat Ehrenvorsitzender Prof. Dr. Dietrich Berg D e l e g i e r t e d e r D G G G L e i t l i n i e n k o m m i s s i o n Gynäkologische Onkologie Prof. Dr. Olaf Ortmann Prof. Dr. Anton Scharl Reproduktionsmedizin Prof. Dr. Bettina Toth Prof. Dr. Wolfgang Würfel Pränatalmedizin Prof. Dr. Franz Kainer Prof. Dr. Ulrich Gembruch Junges Forum Dr. Sarah Schott Dr. Johannes Lermann BLFG Prof. Dr. Michael Untch Dr. Hermann Zoche Wiederherstellende und plastische Gynäkologie Dr. Volker Heyl Gynäkologische Endokrinologie Prof. Dr. Ludwig Kiesel PD Dr. med. Petra Stute Konservative Gynäkologie (Psychosomatik) PD Dr. Friederike Siedentopf Konservative Gynäkologie (Infektiologie) Prof. Dr. Ioannis Mylonas Justitiarin des BVF Claudia Halstrick Operative Gynäkologie Prof. Dr. Uwe Ulrich Prof. Dr. Erich-Franz Solomayer Urogynäkologie Prof. Dr. Werner Bader PD Dr. Kaven Baessler Geburtsmedizin Prof. Dr. Holger Stepan Prof. Dr. Frank Louwen AG MedRecht Prof. Dr. Alexander Teichmann Dr. Hamann Präsident des BVF Dr. Christian Albring Österreichische Vertretung Prof. Dr. Karl Tamussino Schweizerische Vertretung Prof. Dr. Daniel Surbek Leitlinienbeauftragter Prof. Dr. Matthias W. Beckmann Universitätsklinikum Erlangen-Nürnberg Frauenklinik Universitätsstrasse Erlangen Leitliniensekretariat Dr. Paul Gaß, Tobias Brodkorb, Marion Gebhardt Universitätsklinikum Erlangen-Nürnberg Frauenklinik Universitätsstrasse Erlangen Telefon: +49 (0) /44063 oder +49 (0) /33507 Telefax: +49 (0) /33951 fk-dggg-leitlinien@uk-erlangen.de

10 Leitlinieninformationen Finanzierung 10 Eine finanzielle Unterstützung wurde nicht beantragt. Die Expertenarbeit war unentgeltlich. Es wird an dieser Stelle allen Beteiligten daher ein besonderer Dank ausgesprochen. Publikation Das derzeitige Publikationsorgan ist die Geburtshilfe und Frauenheilkunde (GebFra) des Thieme Verlags. In diesem wird die Veröffentlichung der Leitlinie angestrebt. Ein Supplement im Frauenarzt ist neben einer Veröffentlichung in einer englischsprachigen Zeitschrift ebenfalls vorgesehen. Die aktuelle Version zum Download dieser Leitlinie finden Sie auf der Website der AWMF. Zitierweise Die korrekte Zitierweise dieser Langversion der Leitlinie besteht aus folgender Syntax. Diese Syntax ist bei der Benutzung im Rahmen von Publikationen bei Fachjournalen zu beachten, wenn in den Autorenhinweisen keine eigene Zitierweise vorgegeben wird: National German Guideline (S-1): Guideline for the management of third and fourth degree perineal tears after vaginal birth, (2014), AWMF Registry No. 015/079, Leitliniendokumente Dieses gesamte Leitliniendokument wird als Langversion bezeichnet. Um den Umgang des Leitlinieninhalts für spezielle Situationen (Praxisalltag, Vorträge) oder nicht medizinische Interessensgruppen (Patienten, Laien) zu erleichtern, wurde in dieser Leitlinie eine DIA-Version angestrebt, welche zeitgleich veröffentlicht wurde. Nach den Vorgaben des AWMF-Regelwerks (Version 1.0) ist für die Erstellung dieser Leitlinie eine Interessenkonflikterklärung nötig. Die Zusammenfassung der Interessenkonflikte aller Leitlinienautoren finden Sie in diesem Dokument in einem separaten Abschnitt.

11 Leitlinieninformationen Urheberrecht 11 Ein Vertrag über die Einräumung von Nutzungsrechten erfolgt zwischen der AWMF ev., vertreten durch deren amtierenden Präsidenten und allen beteiligten Fachgesellschaften, vertreten durch deren Gesandte, bzw. Autoren der Leitlinie. Vertragsgegenstad ist die zu erstellende Leitlinie sowohl in ihrer digitalen als auch in ihrer gedruckten Form. Dies umfasst hier im speziellen auch alle Bilder. Die Einräumung von Nutzungsrechten im Sinne der Autoren als Miturheber erfolgt im Sinne 8 des Urheberrechtsgesetzes. Der Inhalt der Nutzungsrechte umfasst das Recht der eigenen nicht auszugsweisen Vervielfältigung, Verbreitung und Speicherung, öffentlicher Zugänglichmachung auch durch interaktive Produkte oder Dienste das Vortragsrecht sowie das Recht zur Wiedergabe durch Bild und Tonträger in gedruckter und elektronischer Form, sowie das Anbieten als Anwendungssoftware für mobile Betriebssysteme. Die Autoren können unentgeltlich ihre Nutzungsrechte an Dritte übertragen. Diese Leitlinie ist lizensiert unter einer Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz. Abkürzungen Tabelle 5: Verwendete Abkürzungen DR OR Dammriss Odds ratio

12 II. Leitlinienverwendung Leitlinienverwendung 12 Fragestellung und Ziele Die Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und rekonstruktive Beckenbodenchirurgie (AUB) hatte 2007 erstmalig eine Leitlinie zum Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach formuliert. Die unterschiedlichen Methoden der operativen Versorgung waren bis dahin nicht systematisch zusammengefasst worden, ob-wohl die Auswirkungen bei nicht korrekter Vorgehensweise für die betroffenen Patientinnen erheblich sein können. Die Leitlinie soll insbesondere durch Empfehlungen zu Diagnostik, Therapie und Nachsorge nach höhergradigen Dammrissen im Rahmen en das Management dieser Situationen verbessern und mitwirken unmittelbare sowie langzeitige Folgeschäden zu reduzieren. Die Leitlinie richtet sich an Hebammen, an geburtshilflich tätige Ärztinnen und Ärzte sowie an Ärztinnen und Ärzte die in die Versorgung von höhergradigen Dammrissen involviert sind. Eine Aktualisierung der österreichischen Leitlinie wurde nun in Kooperation mit der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe DGGG respektive der Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Plastische Beckenbodenrekonstruktion (AGUB) vorgenommen. Adressaten Diese Leitlinie richtet sich an folgende Personenkreise: Gynäkologinnen/Gynäkologe in der Niederlassung Gynäkologinnen/Gynäkologe mit Klinikanstellung Hebammen KoloproktologInnen

13 Leitlinienverwendung Hintergrund wurde die Leitlinie erstmals von der AUB Österreich in Auftrag gegeben und von VertreterInnen der AUB Österreich sowie einem koloproktologischen Kollegen der ÖGC evidenz- und konsensusbasiert erstellt. Diese Leitlinie wurde von der Öst. Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG) übernommen. Im Jahr 2011 wurde das erste Update erstellt, wiederum evidenz- und konsensusbasiert, mit VertreterInnen der AUB Österreich, ÖGC sowie dem Österreichischen Hebammengremium. Dieses Update wurde wiederum von der OEGGG übernommen. Des Weiteren wurde eine englische Übersetzung der Leitlinie im International Urogynecology Journal nach einem Peer-Review- Prozess publiziert (Int Urogynecol J Apr;24(4):553-8). Zur neuerlichen, geplanten Überarbeitung der Leitlinie 2014, wiederum initiiert durch die AUB Österreich, wurde mit Vertreterinnen und Vertretern der AGUB Deutschland eine Kooperation vereinbart mit dem Ziel eine gemeinsame deutschsprachige Leitlinie zu erstellen und diese als AWMF Leitlinie zu positionieren. Zur Literaturrecherche sowie zur Erstellung von Korrekturvorschlägen einzelner Kapitel wurden von dem LL-Koordinator Kolleginnen und Kollegen mit themenrelevanter Expertise folgenderweise zugeteilt: Tabelle 6: Kapitelausteilung Epidemiologie Klassifikation Diagnostik Postpartale Versorgung Maßnahmen für das Wochenbett Nachsorge Empfehlungen für Folgegeburten Tammaa, van der Kleyn Umek, Aigmüller Elenskaia, Kölle Helmer, Pfeifer, Kropshofer, Beilecke, Reisenauer Aigmüller, Frudinger Frudinger, Tamussino Huemer, Helmer, Elenskaia Es wurden basierend auf die Literaturrecherche der vorliegenden österreichischen Leitlinie die Publikationen zum Management von höhergradigen Dammrissen in englischer und deutscher Sprache von November 2011 bis Januar 2014 berücksichtigt. Die Suche erfolgte in den Datenbanken Pubmed und Medline. Die Sekundärliteratur fand Berücksichtigung. Die inhaltlichen Abstimmungen fanden jeweils in Form eines "Rundmailings" statt. Die Koordination und Erstellung der abschließenden Fassung erfolgte durch Herrn Dr. Thomas Aigmüller als Vertreter und Leitlinienbeauftragter der AUB und Herrn Prof. Werner Bader als Vertreter der AGUB und Leitlinienkoordinator. Die Erklärungen über Interessenkonflikte liegen von allen Autoren vor und sind tabellarisch im Anhang zusammengefasst. Die Erklärungen über Interessenkonflikte wurden mit Hilfe des Formblattes der AWMF eingeholt. Die Originalformblätter sind bei dem LL Koordinator hinterlegt. Es fand eine Selbstbewertung der Angaben statt. Mitglieder der Leitliniengruppe die Honorare für Vortragstätigkeiten (Punkt 2 der Erklärung) oder fi-

14 Leitlinienverwendung 14 nanzielle Zuwendungen für Forschungsvorhaben (Punkt 3 der Erklärung) erhielten, bekamen diese von Unternehmen die keine Produkte für die Herstellung von Nahtmaterialien vertreiben. Das Gleiche gilt auch für die Berater- bzw. Gutachtertätigkeit (Punkt 1 der Erklärung) und für den Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds mit Beteiligung von Unternehmen der Gesundheitswirtschaft (Punkt 5 der Erklärung). Kein Teilnehmer wurde von einer Abstimmung daher ausgeschlossen. Gültigkeitsdauer Die Gültigkeit dieser Leitlinie wurde durch den Vorstand der DGGG und die DGGG- Leitlinienkommission im Oktober 2014 bestätigt. Diese Leitlinie besitzt eine Gültigkeitsdauer von bis Diese Dauer ist aufgrund der inhaltlichen Zusammenhänge geschätzt. Bei dringendem Bedarf kann eine Leitlinie früher aktualisiert werden, bei weiterhin aktuellem Wissenstand kann ebenso die Dauer verlängert werden.

15 Methodik Methodik Grundlagen 15 Die Methodik zur Erstellung dieser Leitlinie wird durch die Vergabe der Stufenklassifikation vorgegeben. Das AWMF-Regelwerk (Version 1.0) gibt entsprechende Regelungen vor. Es wird zwischen der niedrigsten Stufe (S1), der mittleren Stufe (S2) und der höchsten Stufe (S3) unterschieden. Die niedrigste Klasse definiert sich durch eine Zusammenstellung von Handlungsempfehlungen, erstellt durch eine nicht repräsentative Expertengruppe. Im Jahr 2004 wurde die Stufe S2 in die systematische Evidenzrecherche-basierte (S2e) oder strukturelle Konsens-basierte Unterstufe (S2k) gegliedert. In der höchsten Stufe S3 vereinigen sich beide Verfahren. Diese Leitlinie entspricht der Stufe: S1 Quelle: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)-Ständige Kommission Leitlinien. AWMF-Regelwerk Leitlinien. 1. Auflage Verfügbar: Interessenkonflikte An alle Teilnehmer an der Leitlinienerstellung und/oder aktive Teilnahme an Konsensusprozessen wurde das AWMF-Formular zur Erklärung von Interessenkonflikten im Rahmen von Leitlinienvorhaben (Stand: ) verschickt. Diese wurden vom federführenden Leitlinienautor/in zur Veröffentlichung zusammengefasst und befindet sich im vollen Umfang tabellarisch anbei.

16 Methodik 16 Tabelle 7: Zusammenfassung aller Interessenkonflikte Berater- bzw. Gutachtertätigkeit oder bezahlte Mitarbeit 1 Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten, bezahlte Autorenoder Co- Autorenschaften 2 Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel) 3 Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/ Medizinprodukten 4 Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds 5 Persönliche Beziehungen 6 Mitgliedschaft Fachgesellschaften/ Berufsverbände 7 Politische, wissenschaftliche oder persönliche Interessen 8 Gegenwärtiger und frühere Arbeitgeber (< 3 Jahren) PD Dr. Thomas Aigmüller Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja Nein UFK Graz Prof. Dr. Werner Bader Ja Ja Nein Nein Nein Nein Ja Nein Klinikum Bielefeld, vorher Klinikum Nordtadt Hannover Prof. Dr. Dietmar Schlembach Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja Nein UFK Jena, UFK Graz, Pränatalmed. München PD Dr. Heiko Franz Nein Ja Nein Nein Nein Nein Ja Nein Klinikum Braunschweig Prof. Dr. Dr. A. T. Teichmann Ja Ja Nein Nein Ja Nein Ja Nein Klinikum Aschaffenburg Prof. Dr. Rainhild Schäfers Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja Nein Hochschule f. Gesundheit, Bochum Prof. Dr. Birgit Seelbach Göbel Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Klinik St. Hedwig / KH Barmherzige Brüder, Regensburg

17 Methodik 17 Berater- bzw. Gutachtertätigkeit oder bezahlte Mitarbeit 1 Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten, bezahlte Autorenoder Co- Autorenschaften 2 Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel) 3 Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/ Medizinprodukten 4 Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds 5 Persönliche Beziehungen 6 Mitgliedschaft Fachgesellschaften/ Berufsverbände 7 Politische, wissenschaftliche oder persönliche Interessen 8 Gegenwärtiger und frühere Arbeitgeber (< 3 Jahren) Prof. Dr. Christl Reisenauer Nein Ja Nein Nein Nein Nein Ja Nein UFK Tübingen Dr. Kathrin Beilecke Ja Ja Ja Nein Nein Nein Ja Nein St. Hedwig KH, Berlin Dr. Dieter Kölle Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja Nein SRO Spital, Langenthal, vorher BKH Schwaz Dr. Stephan Kropshofer Ja Nein Nein Nein Nein Nein Ja Nein TILAK Dr. Ayman Tammaa Ja Ja Nein Nein Nein Nein Ja Nein Wilhelminenspital Wien Univ. Prof. Dr. Hanns Helmer Ja Ja Nein Nein Nein Nein Ja Nein Med. Univ. Wien Univ. Prof. Dr. Karl Tamussino Nein Nein Ja Nein Nein Nein Ja Nein Med. Univ. Graz Dr. Hansjörg Huemer Nein Ja Nein Nein Nein Nein Ja Nein Klinikum Wels- Grieskirchen Univ. Prof. Dr. Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Med. Univ. Graz

18 Methodik 18 Berater- bzw. Gutachtertätigkeit oder bezahlte Mitarbeit 1 Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten, bezahlte Autorenoder Co- Autorenschaften 2 Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel) 3 Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/ Medizinprodukten 4 Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds 5 Persönliche Beziehungen 6 Mitgliedschaft Fachgesellschaften/ Berufsverbände 7 Politische, wissenschaftliche oder persönliche Interessen 8 Gegenwärtiger und frühere Arbeitgeber (< 3 Jahren) Johann Pfeifer Univ. Prof. Dr. Andrea Frudinger Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Med. Univ. Graz Moenie Van der Kleyn Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein FH Joanneum, Graz Prof. Dr. Dr. med. Mathias Löhnert Ja Ja Ja Nein Ja Nein Ja Nein Klinikum Bielefeld gem. GmbH Dr. med. Reinhard Ruppert Nein Nein Nein Nein Ja Nein Ja Nein Städt. Klinikum München GmbH Univ. Prof. Dr. Engelbert Hanzal Ja Ja Nein Nein Nein Nein Ja Nein Med. Univ. Wien Univ. Prof. Dr. Wolfgang Umek Ja Ja Nein Nein Nein Nein Ja Ja Med. Univ. Wien 1 = Berater-bzw. Gutachtertätigkeit oder bezahlte Mitarbeit in einem wissenschaftlichen Beirat eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft (z.b. Arzneimittelindustrie, Medizinproduktindustrie), eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung 2 = Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten oder bezahlte Autoren- oder Co-Autorenschaften im Auftrag eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung 3 = Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel) für Forschungsvorhaben oder direkte Finanzierung von Mitarbeitern der Einrichtung von Seiten eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung 4 = Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/Medizinprodukten (z. B. Patent, Urheberrecht, Verkaufslizenz) 5 = Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds mit Beteiligung von Unternehmen der Gesundheitswirtschaft 6 = Persönliche Beziehungen zu einem Vertretungsberechtigten eines Unternehmens Gesundheitswirtschaft 7 = Mitglied von in Zusammenhang mit der Leitlinienentwicklung relevanten Fachgesellschaften/Berufsverbänden, Mandatsträger im Rahmen der Leitlinienentwicklung 8 = Politische, akademische (z.b. Zugehörigkeit zu bestimmten Schulen ), wissenschaftliche oder persönliche Interessen, die mögliche Konflikte begründen könnten

19 Epidemiologie 19 Epidemiologie Häufigkeit Laut Österreichischem Geburtenregister 2011 beträgt im Rahmen von vaginalen Geburten die Häufigkeit von Dammriss III 1,5% und Dammriss IV 0,1%, wobei bei Erstgebärenden die Inzidenzen für DR III/IV 1,8% und für Mehrgebärende 0,9% betragen (1). In Deutschland lagen diese Inzidenzen 2012 bei 0,95% (DR III) und 0,09% (DR IV), Daten zu Inzidenzen bei Erst- oder Mehrgebärenden liegen nicht vor (2). Im Gegensatz dazu wird in einem systematischen Review eine Inzidenz von Läsionen des M. sphincter ani externus oder internus von 11% angegeben (3). In den letzten Jahren wurde überwiegend eine steigende Inzidenz höhergradiger Dammrisse berichtet, welche vor allem auf eine verbesserte Erkennungsrate zurückgeführt wird. (4) Konsekutive Beschwerden können Flatusinkontinenz, pathologischer Stuhldrang, sowie selte-ner auch Inkontinenz für flüssigen oder festen Stuhl sein. Die Häufigkeit dieser Beschwerden nimmt mit den Jahren nach der Geburt zu (5-7). Risikofaktoren Reihung in absteigender Gewichtung, in Klammern die Odds Ratio (OR) laut Literatur: (8-16) Geburtsgewicht > 4 kg (OR: 5.0; steigend mit dem Geburtsgewicht des Kindes) Forceps (OR: ) Mediane Episiotomie (OR: ) Nulliparität (OR: 2.4) Schulterdystokie (OR: 2.0) Geburt in Steinschnittlage oder tief hockender Position (OR: 2.0) Kristeller-scher Handgriff / Fundusdruck (OR: 1.8) Vakuumextraktion (OR: ) Dauer der Austreibungsperiode: Nullipara ohne Epiduralanästhesie, Austreibungsperiode > 2 Std (OR 1,78) Nullipara mit Epiduralanästhesie, Austreibungsperiode > 3 Std (OR 1,80) Multipara ohne Epiduralanästhesie, Austreibungsperiode > 1 Std (OR 3,2) Multipara mit Epiduralanästhesie, Austreibungsperiode > 2 Std (OR 3,85) Familiäres Risiko Schwester od. Mutter mit DR III/IV (OR 1.7 bzw. 1.9) Occipitoposteriore Haltung (OR: 1.7) Männliches Geschlecht d. Kindes (OR 1.3)

20 Epidemiologie 20 Risikoreduzierende Faktoren Laterale Episiotomie bei Vakuumextraktion (OR 0.6) (17,18) Frauen mit Nikotinabusus haben ein geringeres Risiko eines höhergradigen Dammrisses (OR 0.72 bei der ersten Geburt) (20) Folgende geburtshilfliche Maßnahmen sind weder Prophylaxe noch erhöhen sie das Risiko für höhergradige Dammrisse: (8,11,21-25) Antenatale oder subpartale Dammmassage Wassergeburt Wehenaugmentation Zeitpunkt und Art des Pressens Ritgens-Manöver EPI-NO Folgende geburtshilfliche Faktoren/Maßnahmen können aufgrund insuffizienter oder widersprüchlicher Datenlage noch nicht endgültig beurteilt werden: Periduralanästhesie (11,15,17,26,73) Dammschutz (74,75) Feuchte Kompressen perineal subpartal (23) Mütterliche Adipositas (17,72) Geburtseinleitung (3,17,76) Die Evidenz zur Episiotomie als Prophylaxe eines höhergradigen Dammrisses ist divergierend (8,26,27). Die mediane Episiotomie geht einheitlich mit einem erhöhten Risiko für höhergradi-ge Dammrisse einher. Die mediolaterale Episiotomie soll restriktiv eingesetzt werden (28,29).

21 Klassifikation Klassifikation 21 Von einem höhergradigen Dammriss spricht man, wenn zumindest der M. sphincter ani externus verletzt ist: (30) Dammriss III: Sphinkter verletzt, Rektumwand intakt Dammriss IV: Sphinkter verletzt, Rektum eröffnet Die folgende Unterteilung des DR III kann hilfreich sein: (31) IIIa... weniger als 50% der Muskeldicke des M. sphincter ani externus zerrissen IIIb... mehr als 50% der Muskeldicke des M. sphincter ani externus zerrissen IIIc... M. sphincter ani externus und internus zerrissen Da der interne Analsphinkter für den Kontinenzmechanismus eine wichtige Rolle spielt, sollte dessen Identifikation bei ausgedehnten Verletzungen angestrebt werden (32,33). Eine Sonderform des höhergradigen Dammrisses ist der Riss der analen Schleimhaut bei in-taktem M. sphincter ani externus ( buttonhole tear ). Dieser ist sehr selten, birgt jedoch unversorgt das Risiko einer rektovaginalen Fistel, und kann mittels analer Palpation postpartal diagnostiziert werden (34-36). Bei Einriss der Analhaut und intaktem M. sphincter ani externus besteht eine erhöhte Wahrscheinlichkeit einer Sphinkter ani internus Verletzung. Die letztendliche Klärung dieser Defektformen ist nur operativ oder endosonographisch möglich (77,78).

22 Diagnostik Diagnostik 22 Nach jeder vaginalen Geburt muss ein Dammriss III/IV zunächst durch sorgfältige Inspektion und/oder Palpation durch den Geburtshelfer und/oder die Hebamme ausgeschlossen werden. Die vaginale sowie anorektale Palpation zur Evaluierung von Geburtsverletzungen sind dabei von großer Bedeutung. Zumindest ab einem Dammriss zweiten Grades wird die vaginale sowie rektale Palpation zur Evaluierung des Verletzungsausmaßes empfohlen. Sollte ein DR III/IV nicht ausgeschlossen werden können, ist ein Arzt mit hoher Fachkompetenz (vorrangig Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, oder Facharzt mit koloprokto-logischer Expertise) beizuziehen, der die Vermutungsdiagnose überprüft, gegebenenfalls eine vorläufige, orientierende Klassifikation (DR III oder IV) durchführt und die weiteren Schritte einleitet.

23 Postpartale Versorgung Postpartale Versorgung 23 Vorbereitungen Die Versorgung eines DR III/IV ist in Allgemein- oder Regionalanästhesie zur Erreichung einer maximalen Sphinkterrelaxation und ausreichender Schmerzbekämpfung durchzuführen. Die Versorgung hat unter aseptischen Verhältnissen im Operationssaal oder einer äquivalenten Einrichtung in Steinschnittlage mit Assistenz, Instrumentaria und entsprechendem Instrumentarium zu erfolgen. Im Operationsteam soll ein Facharzt mit ausreichender Erfahrung zur Verfügung stehen (37). Die Anzahl der Voroperationen scheint jedoch für die Vermeidung einer analen Inkontinenz nicht relevant zu sein. (38) In Ausnahmefällen kann die Operation auch bis zu 12 Stunden postpartal durchgeführt werden (39). Eine adäquate präoperative, dokumentierte Aufklärung ist durchzuführen, sofern keine Notfallsituation vorliegt. Eine prophylaktische präoperative Antibiotikagabe (z.b. Cephalosporin der 2. Generation) sollte verabreicht werden (40). Operative Strategie I. Feststellung zusätzlicher Geburtsverletzungen und exakte Klassifikation des Dammrisses mittels Spiegeleinstellung und rektaler Untersuchung II. Gegebenenfalls zuerst Versorgung von Zervix- und hohen Scheidenrissen, von innen nach außen, danach Versorgung des Dammrisses. III. Bei DR IV: Rektumnaht Stoß auf Stoß, atraumatisch, vorzugsweise mit Fadenstärke 3-0 (41,42) IV. Bei auffindbaren Enden des M. sphinkter ani internus Adaptation derselben mit atrauma-tischen Einzelknopfnähten, vorzugsweise mit Fadenstärke 3-0 (42,43) V. Identifikation der Enden des M. sphincter ani externus und Fassen mit Allis-Klemmen VI. VII. VIII. Naht des M. sphinkter ani externus mit atraumatischen U-Nähten vorzugsweise mit Fadenstärke 2-0. Es stehen 2 Methoden zur Auswahl: die überlappende Technik sowie die Stoß-auf-Stoß Technik. (46-48) Bei inkomplettem Riss des Muskels soll die Stoß-auf-Stoß Technik angewendet werden (38,44). Die Verwendung der überlappenden Technik reduziert die Symptome des Stuhldrangs und der Stuhlinkontinenz nach 1 Jahr, während nach 3 Jahren kein Unterschied zwischen beiden Techniken gefunden wurde. (45) Es gibt aber auch den Nachweis, dass die Rate der Flatulenz durch Verwendung der Stoß-auf- Stoß Technik verringert wird. (44) Eine endgültige Empfehlung zur Verwendung der Operationsmethode lässt sich nicht geben. Der Operateur soll die Methode, bei der die größere Routine besteht, zur Anwendung bringen. Schichtweise Versorgung des Dammes Dokumentation der Geburtsverletzungen und Verfassen eines OP-Berichtes.

24 Postpartale Versorgung 24 Für die Punkte sollte atraumatisches, langsam resorbierbares Nahtmaterial verwendet werden. Die Wahl zwischen geflochtenem und monofilem Material bleibt der Präferenz des erfahrenen Operateurs überlassen (43, 46-48). Die Anlage eines Anus praeter ist nicht indiziert (49,50). Abbildung 2: Ausgangssituation Abbildung 3: Überlappende Technik Abbildung 4: Überlappende Technik

25 Postpartale Versorgung 25 Abbildung 5: Stoß-auf-Stoß Technik Abbildung 6: Stoß-auf-Stoß Technik

26 Maßnahmen für das Wochenbett Maßnahmen für das Wochenbett 26 Antibiotika Zur postoperativen prophylaktischen Gabe von Antibiotika gibt es keine Evidenz. In Anbetracht der lokalen Keimsituation sowie der eventuell schwerwiegenden Auswirkungen einer Infektion des Wundgebietes (bis hin zur erforderlichen Anlage eines Anus praeter), wird die postoperative prophylaktische Gabe von Antibiotika durch die Ersteller der Leitlinie konsensuell empfohlen (31). Laxantien Die prophylaktische Gabe von Laktulose reduziert die Schmerzen beim ersten Stuhlgang nach Versorgung eines höhergradigen Dammrisses. Postoperativer Schmerz, Wundinfektionsrate, Kontinenz und Dyspareunie werden durch Laxantiengabe nicht beeinflusst. Darüber hinaus wird die Laxantiengabe für einige Tage empfohlen, um die mechanische Belastung der Naht zu minimieren (51). Bei unkompliziertem Heilungsverlauf im Wochenbett ist von einer rektalen Untersuchung Abstand zu nehmen (43). Die Wund-Komplikationsrate nach DR III/IV (Wundinfektion, Dehiszenz, Reoperation, stationäre Wiederaufnahme) beträgt 7,3%, wobei Rauchen sowie erhöhter BMI unabhängige Risiko-faktoren darstellen (52). Die Patientinnen sollen über das Ausmaß der Geburtsverletzung sowie eventuelle Spätfolgen aufgeklärt werden. Ausreichende Informationen zur Nachsorge, zu Verhaltensmaßnahmen sowie zu Hilfsanlaufstellen sollten der Patientin mitgeteilt werden.

27 Nachsorge Nachsorge 27 Eine gynäkologische Nachuntersuchung sollte etwa 3 Monate postpartal erfolgen. Die Nachuntersuchung soll zumindest die folgenden Punkte beinhalten: Anamnese inklusive Frage nach den folgenden Symptomen der analen Inkontinenz. In Klammern die Häufigkeit des jeweiligen Symptoms nach DR III/IV bei frühen Nachuntersuchungen (46,48,53-56) Flatusinkontinenz (bis 50%) Stuhldrang (26%) Inkontinenz für flüssigen Stuhl (8%) Inkontinenz für festen Stuhl (4%) Inspektion Vaginale und rektale Palpation Zuweisung zur Physiotherapie zum Zweck der Kräftigung der Beckenbodenmuskulatur. Frühe biofeedback-unterstützte Physiotherapie hat keinen Vorteil im Gegensatz zum klassischen Beckenbodentraining (57) Bei analer Inkontinenz ist die sogenannte triple-target therapy (Kombination aus amplituden-modulierte Mittelfrequenz-Stimulation und Elektromyographie-Biofeedback) einer Standard Stimulationstherapie mit Elektromyographie-Biofeedback überlegen Aufklärung über die möglicherweise lange Latenzzeit bis zum Auftreten / Verschlechterung von Symptomen der analen Inkontinenz (59,60). Beratung bezüglich Folgegeburten Bei Beschwerden analer Inkontinenz wird das Weiterleiten der Patientin an ein Zentrum mit entsprechender Expertise (Endoanalsonographie, konservative sowie operative Therapieoptionen) empfohlen.

28 Empfehlungen für Folgegeburten Empfehlungen für Folgegeburten 28 Die bestehende Datenlage erlaubt keine eindeutige Empfehlung zum Geburtsmodus bei einer Folgegeburt. Die Patientinnen müssen aufgeklärt werden dass bei vaginaler Folgegeburt zwar das Risiko einer neuerlichen Verletzung des M. sphincter ani je nach Datenquelle gar nicht (38,44,45) bis zum Siebenfachen (61-65) erhöht sein kann, es erleiden jedoch mehr als 95% der Frauen keinen neuerlichen höhergradigen Dammriss (63,66). Zusätzlich erhöht sich das Risiko mit steigendem Geburtsgewicht. (61-66). Ebenso konnte bei vaginalem Geburtsmodus nach DR III/IV gezeigt werden, dass das Kurzzeitrisiko einer persistierenden Stuhlinkontinenz erhöht ist. (67,68) In Langzeitstudien über einen Zeitraum von 5 oder mehr Jahren wurde dieser Unterschied jedoch nicht mehr gesehen. (69,70) Eine elektive Sectio caesarea sollte allen Frauen bei Zustand nach DR III/IV angeboten wer-den, insbesondere Patientinnen mit persistierenden Symptomen einer Stuhlinkontinenz, reduzierter Sphinkterfunktion oder bei vermuteter fetaler Makrosomie Auch bei Zustand nach DR III/IV sollte bei einer vaginalen Geburt die Episiotomie restriktiv angewendet werden (66).

29 III. Abbildungsverzeichnis Abbildungsverzeichnis 29 Abbildung 1: Grafische Darstellung der Leitlinienkommission (Stand: Oktober 2014)... 9 Abbildung 2: Ausgangssituation Abbildung 3: Überlappende Technik...24 Abbildung 4: Überlappende Technik...24 Abbildung 5: Stoß-auf-Stoß Technik...25 Abbildung 6: Stoß-auf-Stoß Technik...25

30 IV. Tabellenverzeichnis Tabellenverzeichnis 30 Tabelle 1: Federführender und/oder koordinierender Leitlinienautor/in:... 6 Tabelle 2: Weitere beteiligte Leitlinienautoren/innen:... 6 Tabelle 3: Approbierende Gesellschaften und Arbeitsgemeinschaften mit Mandatsträgern... 7 Tabelle 4: Angefragte Fachgesellschaften und Arbeitsgemeinschaften... 8 Tabelle 5: Verwendete Abkürzungen Tabelle 6: Kapitelausteilung Tabelle 7: Zusammenfassung aller Interessenkonflikte... 16

31 Literaturverzeichnis V. Literaturverzeichnis Oberaigner W, Leitner H, Kölle D: Geburtenregister Tirol - Bericht über die Geburtshilfe in Tirol 2010; Eigenverlag Statistisches Bundesamt Deutschland, Gesundheitsberichterstattung des Bundes; EX=3&HANDLER=_XWD_CUBE.SETPGS&DATACUBE=_XWD_134&D.001= &D.946= Dudding TC, Vaizey CJ, Kamm MA. Obstetric anal sphincter injury: incidence, risk factors, and manage-ment. Ann Surg Feb;247(2): Gurol-Urganci I, Cromwell DA, Edozien LC, Mahmood TA et al. Third- and fourthdegree perineal tears among primiparous women in England between 2000 and 2012: time trends and risk factors. BJOG Nov;120(12): Pollack J, Nordenstam J, Brismar S, Lopez A, Altman D, Zetterstrom J. Anal incontinence after vaginal delivery: a five-year prospective cohort study. Obstet Gynecol Dec;104(6): Nordenstam J, Altman D, Brismar S, Zetterström J. Natural progression of anal incontinence after child-birth. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct Sep;20(9): Frudinger A, Ballon M, Taylor SA, Halligan S. The natural history of clinically unrecognized anal sphincter tears over 10 years after first vaginal delivery. Obstet Gynecol May;111(5): de Leeuw JW, Struijk PC, Vierhout ME, Wallenburg HC. Risk factors for third degree perineal ruptures during delivery. BJOG Apr;108(4): Gottvall K, Allebeck P, Ekéus C. Risk factors for anal sphincter tears: the importance of maternal position at birth. BJOG Oct;114(10): Lowder JL, Burrows LJ, Krohn MA, Weber AM. Risk factors for primary and subsequent anal sphincter lacerations: a comparison of cohorts by parity and prior mode of delivery. Am J Obstet Gynecol Apr;196(4):344.e Landy HJ, Laughon SK, Bailit JL, Kominiarek MA, et al. Characteristics associated with severe perineal and cervical lacerations during vaginal delivery. Obstet Gynecol Mar;117(3): Groutz A, Hasson J, Wengier A, Gold R et al. Third- and fourth-degree perineal tears: prevalence and risk factors in the third millennium. Am J Obstet Gynecol Apr;204(4):347.e Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Bartram CI. Third degree obstetric anal sphincter tears: risk factors and outcome of primary repair. BMJ 1994; 308: Baghestan E, Irgens LM, Børdahl PE, Rasmussen S. Familial risk of obstetric anal sphincter injuries: reg-istry-based cohort study. BJOG Jun;120(7):831-7

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