Bitte geben Sie alle Antworten auf Englisch ein. Pflichtfelder sind mit einem roten Sternsymbol gekennzeichnet *. Tag Monat Jahr SWITZERLAND (CHE)

Transkript

1 Seite 1 von 6 DHS.gov Antrag Hilfe Folgende Informationen werden von jedem Besucher mit Nichteinwandererstatus verlangt, der nicht im Besitz eines Besuchervisums ist und Staatsangehöriger eines der Länder [1] ist, die in 8 CFR (Abschnitt 8 des U.S.- Bundesgesetzbuchs, Code of Federal Regulations, 217.2) aufgeführt werden. Bitte geben Sie alle geforderten Informationen ein. Jedes Mitglied Ihrer Reisegruppe muss einen separaten Antrag ausfüllen. Bitte geben Sie alle Antworten auf Englisch ein. Pflichtfelder sind mit einem roten Sternsymbol gekennzeichnet *. Informationen zum Antragsteller Name des Antragstellers * Familienname MUSTER Vorname FRITZ Sind Sie noch unter anderen Namen oder Pseudonymen bekannt?* Geburtsdatum * Tag Monat hr 4 April 1979 Geburtsort * BASEL Geburtsland * SWITZERLAND (CHE) Geschlecht * männlich weiblich Eltern * Familienname fritz Fritz Vorname Heinz Trudi Reisepassinformationen Reisepassnummer * X Die Passnummer kann Ziffern und/oder Zeichen enthalten. Bitte unterscheiden Sie zwischen diesen beiden, beispielsweise den Ziffern Null (0) und Eins (1) und den Buchstaben O und I. Ausstellungsland des Reisepasses (Land der Staatsbürgerschaft) * SWITZERLAND (CHE) Ausstellungsdatum des Reisepasses * Tag Monat hr 9 Juni 2014

2 Seite 2 von 6 Ablaufdatum des Reisepasses * Tag Monat hr 8 Juni 2024 Land der Staatsbürgerschaft * SWITZERLAND (CHE) Besitzen Sie noch eine andere Staatsangehörigkeit? * Kontaktdaten -Adresse * gdaetwyler@bluewin.ch Telefonnummer * Art Mobil Landesvorwahl 41 Nummer Zum Abschluss dieses Antrags ist mindestens eine Telefonnummer Falls Sie keine Telefonnummer haben, können Sie eine alternative Telefonnummer eines Dritten eintragen, die einem Ansprechpartner gehört (beispielsweise ein Familienmitglied, ein Freund oder Geschäftspartner). -- Wählen Sie im Feld "Art" die Art der Telefonnummer aus, unter der Sie kontaktiert werden können. Die Art des Telefons ist zum Abschluss dieses Antrags Geben Sie im Feld "Ländervorwahl" die Ländervorwahl der Telefonnummer ein, unter der Sie kontaktiert werden können. Die Ländervorwahl ist zum Abschluss dieses Antrags Geben Sie im Feld "Nummer" die Telefonnummer ein, unter der Sie kontaktiert werden können. Die Nummer ist zum Abschluss dieses Antrags Heimatadresse * Bahnhofstrasse Bundesstaat/Provinz/Region AG Wohnungsnummer 7 Menziken Land SWITZERLAND (CHE) Notfallkontaktdaten in oder außerhalb der USA Kontakt in Notfällen * Familienname Muster Telefonnummer * Landesvorwahl 41 Nummer Vorname Kunigunde -Adresse * fritz.muster@muster.ch

3 Seite 3 von 6 Reisedaten Findet Ihre Einreise in die USA auf der Durchreise in ein anderes Land statt? * Daten zum US-Ansprechpartner US-Ansprechpartner * Hotel Comfort Inn Ein US-Ansprechpartner kann ein Freund, Verwandter oder Geschäftspartner sein. Falls Sie keinen US-Ansprechpartner haben, geben Sie bitte den Namen, die Adresse und die Telefonnummer Ihres Aufenthaltsorts (beispielweise einen Hotelnamen) ein. Sie können auch UNKNOWN (unbekannt) eintragen. Adresse * Van Ness Avenue Wohnungsnummer 2775 Geben Sie im Feld """" die Nummer und Straße der Adresse Ihres US-Ansprechpartners ein. Geben Sie in diesem Feld nicht den Ort und den Bundesstaat an. Die ist zum Abschluss dieses Antrags Sie können auch UNKNOWN (unbekannt) eintragen. Bundesstaat CALIFORNIA San Francisco Geben Sie im Feld ""Wohnungsnummer"" gegebenenfalls die Nummer der Wohnung, Suite, Einheit oder eine andere Angabe an. Geben Sie in diesem Feld nicht den Ort und den Bundesstaat an. Die Wohnungsnummer ist zum Abschluss dieses Antrags nicht zwingend Geben Sie im Feld """" gegebenenfalls das Stockwerk, Gebäude oder eine andere Angabe an. Geben Sie in diesem Feld nicht den Ort und den Bundesstaat an. Die ist zum Abschluss dieses Antrags nicht zwingend Geben Sie im Feld ""Ort"" den Ort ein. Der Ort ist zum Abschluss dieses Antrags Sie können auch UNKNOWN (unbekannt) eintragen. Wählen Sie im Feld ""Bundesstaat"" den Bundesstaat aus. Der Bundesstaat ist zum Abschluss dieses Antrags Sie können auch UNKNOWN (unbekannt) auswählen. Telefonnummer * Geben Sie die Telefonnummer Ihres US- Ansprechpartners ein. Die Nummer ist zum Abschluss dieses Antrags Falls Sie keine Telefonnummer eines US- Ansprechpartners haben, können Sie Nullen eingeben. Zieladresse in den Wohnungsnummer

4 Seite 4 von 6 Vereinigten Staaten Die Angabe der Adresse, an der Sie sich in den USA aufhalten werden, ist zum Abschluss dieses Antrags nicht zwingend Falls Sie vorhaben, sich an verschiedenen Adressen aufzuhalten, geben Sie bitte die erste Adresse an. Falls die vollständige Adresse nicht bekannt ist, geben Sie bitte den Namen des Hotels oder Reiseziels an, das Sie besuchen werden. Bundesstaat --Bitte auswählen Geben Sie im Feld """" die Nummer und Straße Ihres Aufenthaltsorts in den USA ein. Geben Sie in diesem Feld nicht den Ort und den Bundesstaat an. Die Angabe der ist zum Abschluss dieses Antrags nicht zwingend Geben Sie im Feld ""Wohnungsnummer"" gegebenenfalls die Nummer der Wohnung, Suite, Einheit oder eine andere Angabe an. Geben Sie in diesem Feld nicht den Ort und den Bundesstaat an. Die Angabe der Wohnungsnummer ist zum Abschluss dieses Antrags nicht zwingend Geben Sie im Feld """" gegebenenfalls das Stockwerk, Gebäude oder eine andere Angabe an. Geben Sie in diesem Feld nicht den Ort und den Bundesstaat an. Die Angabe der ist zum Abschluss dieses Antrags nicht zwingend Geben Sie im Feld ""Ort"" den Ort ein. Die Angabe des Orts ist zum Abschluss dieses Antrags nicht zwingend Wählen Sie im Feld ""Bundesstaat"" den Bundesstaat aus. Die Angabe des Bundesstaats ist zum Abschluss dieses Antrags nicht zwingend Angaben zum Beschäftigungsverhältnis Haben Sie einen aktuellen oder früheren Arbeitgeber? * Name des Arbeitgebers * Adresse * Bundesstaat/Provinz/Region Land --Bitte auswählen Telefonnummer Landesvorwahl Nummer Berufsbezeichnung

5 Seite 5 von 6 Trifft einer der folgenden Punkte auf Sie zu? (Antworten Sie mit "' oder '') Bitte rufen Sie diese auf, falls Sie zu einer der Fragen weiterführende Hilfe benötigen sollten. 1) Leiden Sie unter einer körperlichen oder geistigen Krankheit; konsumieren Sie Drogen oder sind Sie drogenabhängig; oder leiden Sie derzeit unter einer der folgenden Krankheiten: * Weicher Schanker Gonorrhoe inguinales Granulom Lepra, ansteckend Lymphogranuloma venereum Syphilis, ansteckend aktive Tuberkulose 2) Wurden Sie jemals aufgrund eines Verbrechens verhaftet oder verurteilt, das zu einer schweren Sachbeschädigung, einer schweren Schädigung einer anderen Person oder einer Behörde geführt hatte? * 3) Haben Sie jemals gegen Gesetze im Zusammenhang mit dem Besitz, der Verwendung oder der Verteilung illegaler Drogen verstoßen? * 4) Haben Sie geplant, sich an terroristischen Aktivitäten, Spionage, Sabotage oder Völkermord zu beteiligen bzw. haben Sie sich jemals daran beteiligt? * 5) Haben Sie jemals einen Betrug begangen oder Informationen über sich oder andere vorgetäuscht, um ein Visa für bzw. die Einreise in die Vereinigten Staaten zu erhalten, oder andere dabei unterstützt? * 6) Suchen Sie derzeit eine Beschäftigung in den Vereinigten Staaten oder waren Sie früher ohne vorherige Genehmigung seitens der US-Regierung in den Vereinigten Staaten beschäftigt? * 7) Wurde Ihnen jemals ein US-Visum, das Sie mit Ihrem aktuellen oder vorherigen Reisepass beantragt haben, oder die Einreise in die Vereinigten Staaten verweigert oder Ihr Einreiseantrag bei der Einreise in die USA zurückgezogen? * Falls ja: wann wo 8) Haben Sie sich jemals länger als der seitens der US-Regierung gewährte Zeitraum in den Vereinigten Staaten aufgehalten? *

6 Seite 6 von 6 Rechtsverzicht: Ich habe alle relevanten Informationen gelesen und bin mir bewusst, dass ich hiermit für die Gültigkeitsdauer meiner Reisegenehmigung, die mir über das ESTA erteilt wurde, von sämtlichen Rechten * Bestätigung: auf Revision oder Ich, Einspruch der Antragsteller, gegen die bestätige Entscheidung hiermit, hinsichtlich dass ich alle meiner Fragen Einreiseberechtigung und Erklärungen durch innerhalb den Beamten dieses der Antrags Zoll-und gelesen Grenzschutzbehörde oder mir vorlesen der lassen Vereinigten und alle Staaten Fragen (United und Erklärungen States Customs innerhalb and Border dieses Protection) Antrags verstanden und, außer habe. im Rahmen Die Angaben eines in Antrags Form von auf Antworten Asyl, auf eine und Anfechtung Informationen jeder in diesem Abschiebeaktion, Antrag habe die ich aus wahrheitsgemäß einem Antrag und auf Einreise richtig und im nach Rahmen bestem des Programms Wissen und für Gewissen visumfreies gemacht. Reisen (Visa Waiver Program) resultiert, zurücktrete. Ich bestätige hiermit als dritte Person, die den Antrag im Namen des Antragstellers einreicht, dass Zusätzlich der zu Person, oben stehender deren Name Verzichtserklärung auf diesem Antrag stimme erscheint ich zu, (Antragsteller), dass die Vorlage alle von Fragen biometrischen und Erklärungen Identifikatoren innerhalb (wie dieses Fingerabdrücken Antrags vorgelesen und Fotografien) habe. Ich bestätige während weiterhin, der Zoll-und dass Grenzabwicklung der Antragsteller bei Ankunft bescheinigt, den Vereinigten dass alle Staaten, Fragen die und eine Erklärungen Auflage in innerhalb Bezug auf dieses jede Einreise Antrags in gelesen die Vereinigten oder sich Staaten vorlesen im Rahmen lassen des hat, Programms alle Fragen für und visumfreies Erklärungen Reisen innerhalb (Visa dieses Waiver Antrags Program) verstanden darstellt, hat meinen und von Verzicht sämtlichen auf alle Rechten auf auf Revision Revision oder oder Einspruch Einspruch gegen gegen die die durch durch den den Beamten Beamten der der Zoll-und Zoll-und Grenzschutzbehörde der Vereinigten der Vereinigten Staaten Staaten (United (United States States Customs Customs and Border and Border Protection) Protection) getroffenen getroffenen Entscheidung Entscheidung hinsichtlich hinsichtlich der Einreiseberechtigung der Einreiseberechtigung und, außer und, außer im Rahmen im Rahmen eines eines Antrags Antrags auf Asyl, auf Asyl, auf die auf Anfechtung die jeder Anfechtung Abschiebeaktion, jeder Abschiebeaktion, die aus einem Antrag die aus auf einem Einreise Antrag im Rahmen auf Einreise des Programms im Rahmen für des visumfreies Programms für Reisen visumfreies (Visa Waiver Reisen Program) (Visa Waiver resultiert, Program) bestätigt. resultiert, zurücktritt. Die Angaben in Form von Antworten und Informationen in diesem Antrag wurden wahrheitsgemäß und richtig und nach bestem Wissen und Gewissen des Antragsstellers gemacht. Abbrechen Zurücksetzen Weiter Bei Fragen zu diesem Antrag klicken Sie bitte hier. Datenschutzerklärung Accessibility