Das akute Abdomen Röntgendiagnostik und Sonografie

Transkript

1 Das akute Abdomen Röntgendiagnostik und Sonografie 40. Fortbildungskongress für ärztliches Assistenzpersonal in der Radiologie 04. Dezember Röntgendiagnostik Modul C-

2 Akutes Abomen, was ist das? Diagnostisches Vorgehen, Woran orientiere ich mich? Konventionelle Röntgendiagnostik, Welche Anforderung? Was sehe ich? Ultraschall, Was sieht der Arzt? Welche Einschränkungen?

3 Begriffsbestimmung: Das Akute Abdomen Ist kein eigenständiges Krankheitsbild Bezeichnet einen Symptomenkomplex, wobei die Beschwerden in den Bauchraum lokalisiert werden Es bestehen starke bis stärkste Bauchschmerzen < 24 Stunden Meist verbunden mit einer Bauchdeckenspannung (Peritonismus) und einer Störung der Darmmotilität (Peristaltikstörung) vor Potentiell lebensbedrohliche Situation Häufig Operation unumgänglich

4 Begriffsbestimmung: Das Akute Abdomen Aber auch... Ursache außerhalb des Bauchraumes möglich Nicht immer Operation! Auch konservative Therapie oft ausreichend Beschwerden mit spontaner Besserung ohne definierbare Ursache

5 aus J. Mössner, Akutes Abdomen, Internist 2005 Nr. 46:

6 Häufigste Ursachen des akuten Abdomen (ca. 90%): akute Appendizitis (35 50%) akute Cholezystitis oder Gallenkolik (10 15%) Ileus oder Divertikulitis (10 25%) eine Perforation eines Ulkus des Magens oder des Duodenums (7%) akute Pankreatitis (5%) Myokardinfarkt (5%) Nierenkolik (2,5%)

7 Merke: Nicht jeder Patient mit starken Bauchschmerzen ist sterbenskrank, kann es aber sein!!!

8 Wie komme ich diagnostisch möglichst schnell zur Klärung der Ursache?

9 Diagnostik des Akuten Abdomen Klinische Untersuchung Labordiagnostik Bildgebende Diagnostik konventionelle Röntgendiagnostik Ultraschall Computertomografie Angiografie, Kernspintomografie, Durchleuchtung

10 Diagnostik des Akuten Abdomen Basisdiagnostik Klinische Untersuchung Labordiagnostik Bildgebende Diagnostik konventionelle Röntgendiagnostik Ultraschall Computertomografie Angiografie, Kernspintomografie, Durchleuchtung

11 Diagnostik des Akuten Abdomen Basisdiagnostik Klinische Untersuchung Labordiagnostik Bildgebende Diagnostik konventionelle Röntgendiagnostik Ultraschall Computertomografie Angiografie, Kernspintomografie, Durchleuchtung Erweiterte Diagnostik

12 Diagnostik des Akuten Abdomen Basisdiagnostik Klinische Untersuchung Labordiagnostik Bildgebende Diagnostik ~80% konventionelle Röntgendiagnostik Ultraschall Computertomografie Angiografie, Kernspintomografie, Durchleuchtung Erweiterte Diagnostik ~20%

13 Bildgebende Verfahren Welche? Wann?

14 Es gibt derzeit keinen von der empfohlenen Leitlinienalgorithmus zur Abklärung des Akuten Abdomen Die "Leitlinien" der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.

15 Standardindikationen zur Röntgenübersichtsaufnahme des Abdomen aus C.-M. Reng/S. Grüne Akutes Abdomen, Intensivmed 2010 Nr. 47:

16 American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria

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20 1. Konventionelle Röntgendiagnostik Röntgenthoraxaufnahme in Standardtechnik Abdomenübersichtsaufnahme in Rücken- und Linksseitenlage, ggfs. Behelfsaufnahmen

21 1. Konventionelle Röntgendiagnostik Röntgenthoraxaufnahme in Standardtechnik zum Erfassen thoracaler Pathologien, welche die Schmerzsymptomatik in den Bauchraum lokalisieren (z.b. basale Pneumonie, Herzinsuffizienz bei Hinterwandinfarkt u.ä.) Abdomenübersichtsaufnahme in Rücken- und Linksseitenlage, ggfs. Behelfsaufnahmen

22 1. Konventionelle Röntgendiagnostik Röntgenthoraxaufnahme in Standardtechnik Abdomenübersichtsaufnahme in Rücken- und Linksseitenlage, ggfs. Behelfsaufnahmen

23 Auszug aus der Leitlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik Abdomen Ärztliche Qualitätsanforderungen Bildmerkmale Aufnahmetechnische Qualitätsanforderungen Aufnahmetechnik Darstellung des Abdomens vom Zwerchfell bis zum Beckenboden, evtl. in zwei Aufnahmen. Aufnahmespannung: kv (LSL Aufnahmespannung: kv) Darstellung der Weichteilschatten und lumbalen Fettlinien. Darstellung des seitlichen Psoasrandes. Darstellung der Nierenkonturen. Brennflecknennwert: 1,3 Fokus- Detektor-Abstand: 115 cm Belichtungsautomatik: mittleres oder beide seitlichen Messfelder Darstellung des unteren Leberrandes Expositionszeit: 100 ms Darstellung der Verteilung von Gas und Flüssigkeit im Magen-Darmkanal inclusive der Darmwand, Peritonealraum sowie retro- und extraperitoneal. Darstellung von verkalkten Strukturen Ausreichende Darstellung der mitabgebildeten Knochen. Streustrahlenraster: r 12 (8) Bildempfängerdosis: 5 μgy, SC 400

24 Auszug aus der Leitlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik Abdomen Ärztliche Qualitätsanforderungen Bildmerkmale Aufnahmetechnische Qualitätsanforderungen Aufnahmetechnik Darstellung des Abdomens vom Zwerchfell bis zum Beckenboden, evtl. in zwei Aufnahmen. Aufnahmespannung: kv (LSL Aufnahmespannung: kv) Darstellung der Weichteilschatten und lumbalen Fettlinien. Darstellung des seitlichen Psoasrandes. Darstellung der Nierenkonturen. Brennflecknennwert: 1,3 Fokus- Detektor-Abstand: 115 cm Belichtungsautomatik: mittleres oder beide seitlichen Messfelder Darstellung des unteren Leberrandes Expositionszeit: 100 ms Darstellung der Verteilung von Gas und Flüssigkeit im Magen-Darmkanal inclusive der Darmwand, Peritonealraum sowie retro- und extraperitoneal. Darstellung von verkalkten Strukturen Ausreichende Darstellung der mitabgebildeten Knochen. Streustrahlenraster: r 12 (8) Bildempfängerdosis: 5 μgy, SC 400

25 Auszug aus der Leitlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik Abdomen Ärztliche Qualitätsanforderungen - Bildmerkmale Darstellung des Abdomens vom Zwerchfell bis zum Beckenboden, evtl. in zwei Aufnahmen. Darstellung der Weichteilschatten und lumbalen Fettlinien. Weichteilschatten Fettlinien Darstellung des seitlichen Psoasrandes. Darstellung der Nierenkonturen. Darstellung des unteren Leberrandes Darstellung der Verteilung von Gas und Flüssigkeit im Magen-Darmkanal inclusive der Darmwand, Peritonealraum sowie retro- und extraperitoneal. Darstellung von verkalkten Strukturen Ausreichende Darstellung der mitabgebildeten Knochen.

26 Auszug aus der Leitlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik Abdomen Ärztliche Qualitätsanforderungen - Bildmerkmale Darstellung des Abdomens vom Zwerchfell bis zum Beckenboden, evtl. in zwei Aufnahmen. Darstellung der Weichteilschatten und lumbalen Fettlinien. Darstellung des seitlichen Psoasrandes. Weichteilschatten Fettlinien Konturen Darstellung der Nierenkonturen. Darstellung des unteren Leberrandes Darstellung der Verteilung von Gas und Flüssigkeit im Magen-Darmkanal inclusive der Darmwand, Peritonealraum sowie retro- und extraperitoneal. Darstellung von verkalkten Strukturen Ausreichende Darstellung der mitabgebildeten Knochen.

27 Auszug aus der Leitlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik Abdomen Ärztliche Qualitätsanforderungen - Bildmerkmale Darstellung des Abdomens vom Zwerchfell bis zum Beckenboden, evtl. in zwei Aufnahmen. Darstellung der Weichteilschatten und lumbalen Fettlinien. Darstellung des seitlichen Psoasrandes. Weichteilschatten Fettlinien Konturen Darstellung der Nierenkonturen. Darstellung des unteren Leberrandes Verteilung von Gas und Flüssigkeit Darstellung der Verteilung von Gas und Flüssigkeit im Magen-Darmkanal inclusive der Darmwand, Peritonealraum sowie retro- und extraperitoneal. Darstellung von verkalkten Strukturen Ausreichende Darstellung der mitabgebildeten Knochen.

28 Auszug aus der Leitlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik Abdomen Ärztliche Qualitätsanforderungen - Bildmerkmale Darstellung des Abdomens vom Zwerchfell bis zum Beckenboden, evtl. in zwei Aufnahmen. Darstellung der Weichteilschatten und lumbalen Fettlinien. Darstellung des seitlichen Psoasrandes. Weichteilschatten Fettlinien Konturen Darstellung der Nierenkonturen. Darstellung des unteren Leberrandes Verteilung von Gas und Flüssigkeit Darstellung der Verteilung von Gas und Flüssigkeit im Magen-Darmkanal inclusive der Darmwand, Peritonealraum sowie retro- und extraperitoneal. Darstellung von verkalkten Strukturen Ausreichende Darstellung der mitabgebildeten Knochen. Verkalkte <=> Röntgen-dichte Strukturen

29 Auszug aus der Leitlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik Abdomen Ärztliche Qualitätsanforderungen - Bildmerkmale Darstellung des Abdomens vom Zwerchfell bis zum Beckenboden, evtl. in zwei Aufnahmen. Darstellung der Weichteilschatten und lumbalen Fettlinien. Darstellung des seitlichen Psoasrandes. Weichteilschatten Fettlinien Konturen Darstellung der Nierenkonturen. Darstellung des unteren Leberrandes Verteilung von Gas und Flüssigkeit Darstellung der Verteilung von Gas und Flüssigkeit im Magen-Darmkanal inclusive der Darmwand, Peritonealraum sowie retro- und extraperitoneal. Darstellung von verkalkten Strukturen Ausreichende Darstellung der mitabgebildeten Knochen. Verkalkte <=> Röntgen-dichte Strukturen Knochen

30 Nutzung der Dichteunterschiede

31 Luft Fett Weichteil Kalk/Knochen (Metall)

32 Normalbefund

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34 Koprostase

35

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37 Gallenblasenkonkremente

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39 Harnverhalt

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42 Aerobilie

43

44 Arteriosklerose

45

46 Milzarterienaneurysma

47

48 Paralytischer Ileus

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52 Silhouettenphänomen Freie Luft bei Perforation

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55 Pneumatosis intestinalis (Gaseinschlüsse in der Darmwand)

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58 Fremdkörper

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60 Coffee-Bean-Sign

61 Volvolus (Verschlingung)

62 2. Ultraschalldiagnostik

63 2. Ultraschalldiagnostik I Ultraschall ist Schall mit einer Frequenz oberhalb der menschlichen Hörgrenze, bei medizinischer Diagnostik 1-40MHz (meist 3-13Hz)

64 2. Ultraschalldiagnostik I Ultraschall ist Schall mit einer Frequenz oberhalb der menschlichen Hörgrenze, bei medizinischer Diagnostik 1-40MHz (meist 3-13MHz) Verwendung des piezoelektrischen Effektes (Auftreten einer elektrischen Spannung an Festkörpern (hier Kristalle), wenn diese elastisch verformt werden. Umgekehrt verformen sich Materialien bei Anlegen einer elektrischen Spannung (inverser Effekt), was zu Schwingungen führt, welche sich als Schallwellen ausbreiten)

65 2. Ultraschalldiagnostik I Ultraschall ist Schall mit einer Frequenz oberhalb der menschlichen Hörgrenze, bei medizinischer Diagnostik 1-40MHz (meist 3-13Hz) Verwendung des piezoelektrischen Effektes (Auftreten einer elektrischen Spannung an Festkörpern (hier Kristalle), wenn diese elastisch verformt werden. Umgekehrt verformen sich Materialien bei Anlegen einer elektrischen Spannung (inverser Effekt), was zu Schwingungen führt, welche sich als Schallwellen ausbreiten) Gerichtete Schallwellen breiten sich im Gewebe aus und werden reflektiert

66 2. Ultraschalldiagnostik I Ultraschall ist Schall mit einer Frequenz oberhalb der menschlichen Hörgrenze, bei medizinischer Diagnostik 1-40MHz (meist 3-13Hz) Verwendung des piezoelektrischen Effektes (Auftreten einer elektrischen Spannung an Festkörpern (hier Kristalle), wenn diese elastisch verformt werden. Umgekehrt verformen sich Materialien bei Anlegen einer elektrischen Spannung (inverser Effekt), was zu Schwingungen führt, welche sich als Schallwellen ausbreiten) Gerichtete Schallwellen breiten sich im Gewebe aus und werden reflektiert Laufzeit >>>Tiefe der reflektierenden Struktur

67 2. Ultraschalldiagnostik I Ultraschall ist Schall mit einer Frequenz oberhalb der menschlichen Hörgrenze, bei medizinischer Diagnostik 1-40MHz (meist 3-13Hz) Verwendung des piezoelektrischen Effektes (Auftreten einer elektrischen Spannung an Festkörpern (hier Kristalle), wenn diese elastisch verformt werden. Umgekehrt verformen sich Materialien bei Anlegen einer elektrischen Spannung (inverser Effekt), was zu Schwingungen führt, welche sich als Schallwellen ausbreiten) Gerichtete Schallwellen breiten sich im Gewebe aus und werden reflektiert Laufzeit >>>Tiefe der reflektierenden Struktur Stärke der Reflexion >>> Echogenität (Gering echogen/schwarz sind vor allem Flüssigkeitent. Eine hohe Echogenität/weiss besitzen Knochen, Gase und sonstige stark Schall reflektierende Materialien)

68 2. Ultraschalldiagnostik II Handgeführtes Realtime (Echtzeit) Schnittbildverfahren

69 2. Ultraschalldiagnostik II Handgeführtes Realtime (Echtzeit) Schnittbildverfahren Möglichkeit der gleichzeitigen Anamneseerhebung

70 2. Ultraschalldiagnostik II Handgeführtes Realtime (Echtzeit) Schnittbildverfahren Möglichkeit der gleichzeitigen Anamneseerhebung Möglichkeit und Eingrenzung der genauen Schmerzlokalisation

71 2. Ultraschalldiagnostik II Handgeführtes Realtime (Echtzeit) Schnittbildverfahren Möglichkeit der gleichzeitigen Anamneseerhebung Möglichkeit und Eingrenzung der genauen Schmerzlokalisation Kostengünstig, strahlungsarm

72 2. Ultraschalldiagnostik II Handgeführtes Realtime (Echtzeit) Schnittbildverfahren Möglichkeit der gleichzeitigen Anamneseerhebung Möglichkeit und Eingrenzung der genauen Schmerzlokalisation Kostengünstig, strahlungsarm Nichtinvasive Gefäßdarstellungsmöglichkeit (Farbdoppler)

73 2. Ultraschalldiagnostik II Handgeführtes Realtime (Echtzeit) Schnittbildverfahren Möglichkeit der gleichzeitigen Anamneseerhebung Möglichkeit und Eingrenzung der genauen Schmerzlokalisation Kostengünstig, strahlungsarm Nichtinvasive Gefäßdarstellungsmöglichkeit (Farbdoppler) Starke Untersucher-Abhängigkeit S1-3 (geringe >>> hohe Erfahrung - angelehnt nach DEGUM-Stadien)

74 2. Ultraschalldiagnostik II Handgeführtes Realtime (Echtzeit) Schnittbildverfahren Möglichkeit der gleichzeitigen Anamneseerhebung Möglichkeit und Eingrenzung der genauen Schmerzlokalisation Kostengünstig, strahlungsarm Nichtinvasive Gefäßdarstellungsmöglichkeit (Farbdoppler) Starke Untersucher-Abhängigkeit S1-3 (geringe >>> hohe Erfahrung - angelehnt nach DEGUM-Stadien) Abhängigkeit von der Ultraschallgeräteklasse (Klasse 1-3/ < > )

75 2. Ultraschalldiagnostik II Handgeführtes Realtime (Echtzeit) Schnittbildverfahren Möglichkeit der gleichzeitigen Anamneseerhebung Möglichkeit und Eingrenzung der genauen Schmerzlokalisation Kostengünstig, strahlungsarm Nichtinvasive Gefäßdarstellungsmöglichkeit (Farbdoppler) Starke Untersucher-Abhängigkeit S1-3 (geringe >>> hohe Erfahrung - angelehnt nach DEGUM-Stadien) Abhängigkeit von der Ultraschallgeräteklasse (Klasse 1-3/ < > ) Abhängigkeit von der Patienten-Compliance

76 2. Ultraschalldiagnostik III Untersucher mit Basiserfahrung S1 Untersucher mit hoher Erfahrung S2 Detektion freier Flüssigkeit Appendicitis Nachweis von Gallenblasenkonkrementen und der Gallenblasenentzündung, Gallenwegsaufstau Divertikulitis Chron. Entzündliche Darmerkrankungen Nachweis eines Nierenaufstaus und von Nierenkonkrementen Ileus Ileus (Verschlußlokalisation) Mesenteriale Ischämie Invagination Pankreatitis/-nekrosen Extrauterine Gravidität

77 Mit anderen Worten: Je größer die Erfahrung des Untersuchers und je besser das verwendete Ultraschallgerät, desto größer die Wahrscheinlichkeit (abhängig vom Krankheitsbild), mit der Ultraschalldiagnostik schnell und unkompliziert zur Diagnose zu kommen. Gilt aber auch in umgekehrter Richtung!

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79 Untersuchungsablauf (Leber / rechte Niere)

80 Untersuchungsablauf (Leber)

81 Untersuchungsablauf (Milz)

82 Untersuchungsablauf (Gallenblase)

83 Untersuchungsablauf (Gallenblase)

84 Untersuchungsablauf (Pankreas)

85 Untersuchungsablauf (Pankreas)

86 Untersuchungsablauf (Aorta)

87 Untersuchungsablauf (Harnblase)

88 Prüfung der Kompressibilität eines Lymphknoten

89 Freie Flüssigkeit

90 Freie Flüssigkeit

91 Appendicitis 89 98% mit US nachweisbar

92 Appendicitis

93 Appendicitis

94 Cholezystitis (Gallenblasenentzündung)

100 Ileus

101 Ileus

102 Pfortaderthrombose

103 Pfortaderthrombose

104 Ausblick Auch bei normaler Abdomenübersichtsaufnahme werden in ca. 40% der Fälle weitere Untersuchungen angefordert, von denen wiederum ca. 70% dann pathologische Befunde erbringen. nach M. Körner, Die Rolle der Abdomenübersichtsaufnahme bei Patienten ohne vorangegangenes Trauma: Sinn oder Unsinn?, Radiologe : Somit wird die Rolle der Abdomenübersichtsaufnahme aufgrund Ihrer eingeschränkten Aussagefähigkeit, aber der dennoch vorhandenen Strahlenbelastung, zunehmend kontrovers diskutiert. Im Rahmen einer stufenweisen Basisdiagnostik des akuten Abdomen ist sie allerdings aufgrund ihrer breiten Verfügbarkeit wie auch der Befundbarkeit durch den fachkundigen Nicht-Radiologen derzeit noch nicht wegzudenken. Daher sollte der maximale Informationsoutput der Aufnahme genutzt werden.

105 Generelle Akzeptanz der Abdomenübersichtsaufnahme für folgende Fragestellungen: Ileus/Darmobstruktion Fremdörper Suche freier Luft

106 Die Ultraschalldiagnostik ist eine rasch durchführbare, günstige und nebenwirkungsfreie Methode, mit der die häufigsten Ursachen des akuten Abdomens schnell erfasst werden können. Deutliche Einschränkungen liegen in der starken Abhängigkeit von der Erfahrung des Untersuchers wie auch der Compliance des Patienten und der zur Verfügung stehenden Geräteausstattung.

107 Die Computertomografie rückt insbesondere im amerikanischen Schrifttum immer weiter in den Vordergrund der Basisdiagnostik aufgrund der höheren Sensitivität und Spezifität bei den meisten Fragestellungen. Bei einigen Krankheitsbildern (z.b. Appendicitis) liegen bereits positive Kosten-Nutzenkalkulationen vor. Deutlich erhöhte Strahlenbelastung, eingeschränkte Verfügbarkeit und erhöhte Kosten sind hier die limiterienden Faktoren für einen generalisierten Einsatz in der Primärdiagnostik.