Diagnostik des kalten Schilddrüsenknotens aus internistischer Sicht

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1 4. Endokrines Tumorsymposium 2009 Universitätsklinikum Düsseldorf Düsseldorf, 2. Dezember 2009 Diagnostik des kalten Schilddrüsenknotens aus internistischer Sicht Matthias Schott Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie Universitätsklinikum Düsseldorf

2 Was machen mit... einem Patienten / einer Patientin mit einem solitären Schilddrüsenknoten Umfrage unter Spezialisten (Mitglieder der Sektion Schilddrüse der DGE, 2003) 1) Was würden Sie immer / manchmal / nie durchführen? - für manchmal: unter welchen Bedingungen 2) Vorgehen bei multinodulärer SD vs. uninodulärer SD 3) Fragen zu Szintigraphie und Feinnadelaspirationsbiopsie 4) Fragen zur Erfahrung / Anzahl einzelner Untersuchungen

3 Erstdiagnose solitärer Schilddrüsenknoten Umfrage bei der Sektion Schilddrüse TSH SONO ft4 ft3 SZINTI Calcitonin FNAC T3 TPO-Ab T4 Tg-Ab URIN-JOD TSHR-Ab immer manchmal 0% 20% 40% 60% 80% 100% Exp Clin Endocrinol Diab 2005

4 Erstdiagnose solitärer Schilddrüsenknoten Umfrage international jährige Patientin, 3 x 2 cm großer solitärer Knoten ETA ATA Australia TSH Sono Szinti FNAC Calcitonin Walsh et al. Clin Endocrinol 2007

5 Ultraschallkriterien Beurteilung: Echotextur Begrenzung Kalzifikation Knotenanzahl Grösse Durchblutung Lymphknoten Frates et al. Consensus Statement, Radiology 2005

6 Sonographie - Malignitätskriterien Hypoechogenität Mikrokalzifikationen Kim et al. 2002, AJR178:

7 Sonographie - Malignitätskriterien unregelmäßige Begrenzung / kapselüberschreitendes Wachstum ovale Form eines Knotens Kim et al. 2002, AJR178:

8 Sonographie - Malignitätskriterien Sonographische Klassifikation Histologische Befunde maligne benigne gesamt maligne * benigne gesamt Sensitivität 93,8%, Spezifität 66% * bei mindestens 1 positivem Kriterium Kim et al. 2002, AJR178:

9 Ultraschallkriterien für die Bewertung der Dignität n= 402 nicht palpable Knoten (31 Karzinome) Knoten benigne Ca echoarm 89% 11% echogleich 97% 3% echoreich 98% 2% mixed 97% 3% Papini et al. JCEM 2002 viele Karzinome in nicht-echoarmen Läsionen

10 Typ 0: kein sichtbarer Blutfluß Farbduplex-Sonographie Typ 1: geringer intranodulärer Blutfluß Typ 2: Ausgeprägter zirkulärer Blutfluß Typ 3: wie Typ 2 + wenig intranodulärer Blutfluß Typ 4: ausgeprägter intranodulärer Blutfluß mit und ohne a-v-fistel

11 Farbduplex-Sonographie normale Schilddrüse ausgeprägter zirkulärer Blutfluss bei einem ADENOM ausgeprägter intranodulärer Blutfluss bei einem KARZINOM

12 Farbduplex-Sonographie Sens.(%) Spez.(%) PW für Malig. erhöhte intranoduläre Vaskularisation (individuell) erhöhte intranoduläre Vaskularisation (+ Hypoechogenität) Papini et al., JCEM 2002

13 US-Befunde bei Schilddrüsenkarzinom- Patienten bei bekannter Struma nodosa pos. Prädiktion (%) neg. Prädiktion (%) 1. Echoarmut Mikrokalzifikationen unscharfe Begrenzung/ kein Halo 4. intranod. Vaskularisation Durchmesser längs > quer Risikoabschätzung möglich, aber keine Dignitätsbestimmung im Einzelfall Frates et al. Consensus Statement, Radiology 2005

14 Thyroid Imaging Reporting and Data System TIRADS- TIRADS 1: normale Schilddrüse % maligne TIRADS 2: benigne (0%) TIRADS 3: wahrscheinlich benigne (<5%) TIRADS 4: verdächtig (5 80%) 4a (5 bis 10%) 4b (10 bis 80%) TIRADS 5: wahrscheinlich maligne (>80%) TIRADS 6: durch Biopsie nachgewiesene Malignität 5,6% 29,7% 58,5% 6,1% Prospektive Studie: 1. Phase: Definition der Kriterien 2. Phase: Risikostratefizierung 3. Phase: Evaluation in der Praxis (n = 1097) Horvath E et al. JCEM 2009; 94:

15 Ultraschall-Elastographie (USE) bei Schilddrüsenknoten Vergleich der Kollektive Rago et al Hong et al Rubatelli et al Asteria et al Bürgerhospital Ffm N PPV 100% 81% 64% 55,2% 48% NPV 98% 93% 94,5% 98,2% 100% Farbskala vs. EK FS FS FS FS EK Anzahl TC 31 [34%] 49 [54%] 11 [21%] 16 [24%] 44 [17%] Histologie bei allen Patienten

16 Calcitonin-Bestimmung Pro sensitivster Marker für MTC (besser als FNAC) totale Thyreoidektomie + LK-Resektion als Primäreingriff 25% der MTC sind hereditär Contra Kosten nur 0,4% aller SD-Knoten (Elisei et al., JCEM 2004) falsch-positive Befunde: Niereninsuffizienz, Autoimmunthyreoiditis, PPI-Therapie Grenzwerte / Pentagastrin

17 Calcitonin-Bestimmung SD-Knoten Calcitonin normal > 10 pg/ml Pentagastrin-Test > 100 pg/ml pg/ml MTC WDH RET- Diagnostik + Totale TE Sektion Schilddrüse, DGE Karges et al. ECED 2004

18 Stufendiagnostik Empfehlungen der ETA Patient mit Schilddrüsenknoten Anamnese klinische Untersuchung der Schilddrüse und des Halses Sonografie (Kriterien) ft3, ft4, TSH (Tg-Ak, TPO-Ak) Calcitonin Durchmesser 1 cm und nicht verdächtig Durchmesser > 1 cm oder verdächtig normales TSH erniedrigtes TSH oder multinod.struma Verlaufskontrolle FNAP Szintigrafie kalter Knoten benigner Knoten maligner / verdächtiger Knoten oder follikuläre Neoplasie Chirurgie

19 Vielen Dank!

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