1.5. Das Chronic Care-Modell: umfassende Versorgung für chronisch Kranke

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1 1.5. Das Chronic Care-Modell: umfassende Versorgung für chronisch Kranke Jochen Gensichen, Thomas Rosemann Zusammenfassung Das Chronic Care-Modell beschreibt evidenzbasierte Prinzipien einer umfassenden Versorgung für chronisch Kranke. Eine Neuorientierung in der Patientenversorgung wird aufgezeigt, weg vom unmittelbaren Reagieren auf aktuelle Anlässe der Akuterkrankungen hin zum vorausschauenden Handeln bezogen auf langfristige Entwicklungen und Bedürfnisse der chronischen Krankheiten. Arzt und Patienten können die Behandlung verbessern, wenn sie eine partnerschaftliche produktive Interaktion bzw. Beziehung pflegen. Darüber hinaus stärkt das Selbstmanagement die Patientenrolle. Evidenzbasierte Leitlinien unterstützen den klinischen Entscheidungsprozess. Organisatorische und systemische Elemente des Gesundheitswesens wirken hier ebenfalls unterstützend, z.b. die angepasste Organisation der Patientenversorgung (z.b. Case Management) oder klinische Informationssysteme (z.b. Patientenregister). Bullet points Chronic Care-Modell: Optimierung der Behandlung für chronisch Kranke durch eine partnerschaftliche produktive Beziehung zwischen dem pro-aktiven, also vorausschauend handelnden Praxisteam und ihren informierten Patienten. Selbst-Management, klinische Informationssysteme, gezielte Entscheidungsunterstützung und Umgestaltung der Leistungserbringung können die Versorgung chronisch Kranker in der Hausarztpraxis unterstützen. Die Versorgung für chronisch Kranke Die Optimierung der Versorgung für chronisch Kranke ist eine aktuelle Herausforderung in der hausärztlichen Versorgung. Derzeit ist die Versorgung vor allem auf akute Erkrankungen eingerichtet sowohl in Organisation und Finanzierung als auch im Selbstverständnis der Beteiligten. Obwohl die Behandlung chronischer Erkrankungen im wesentlichen durch die Besonderheiten der jeweiligen Erkrankung bestimmt wird, können übergreifende Be- 1

2 handlungsprinzipien für die Versorgung beschrieben werden: z.b. das strukturierte Monitoring des Verlaufs oder die Unterstützung des Patienten in seiner aktiven Rolle im Behandlungsprozess. Letztlich kann die Versorgung für die Patienten verbessert werden, wenn Ärzte und andere Akteure des Gesundheitswesens sich weg von der reaktiven hin zur pro-aktiven, also einer vorausschauend handelnden Patientenversorgung wenden. Mit der Einführung von Disease Management-Programmen (DMP) [1] und der Möglichkeit zu Verträgen der integrierten Versorgung [2] wurden entsprechende Schritte in Deutschland unternommen. Insbesondere, um die häufige Multimorbidität und die komplexen individuellen Bedürfnisse der Patienten mit chronischen Erkrankungen besser zu berücksichtigen, ist die gezielte Weiterentwicklung dieser eher bevölkerungsbezogenen Programme sinnvoll. Das Chronic Care-Modell Das international derzeit am häufigsten umgesetzte Konzept ist das von Ed Wagner und Kollegen entwickelte Chronic Care-Modell [3,4] (Abbildung 1). Auf der Grundlage von kontrollierten Studien konnten sie diagnoseübergreifende Elemente zur Optimierung der Behandlung zu einem Modell führen. Dieses Modell ist interdisziplinär und multidimensional angelegt. Es beschreibt konkret die verbesserten Versorgungsprozesse für chronische Erkrankungen. Es zeigt auch Ressourcen auf, die sich aus dem System- und Gemeinwesenbezug sowie aus den konkreten Organisationsstrukturen in ärztlichen Praxen ergeben. Im Kern beschreibt es, wie informierte Patienten eine aktive Rolle in ihrer Behandlung übernehmen und gemeinsam mit einem vorbereiteten, pro-aktiv tätigen Praxisteam verbesserte Behandlungsergebnisse erzielen. Erreicht werden diese über den Aufbau produktiver Interaktionen zwischen dem Praxisteam und dem Patienten. Hier ist zum einen die im medizinpsychologischen Sinne gelungene partnerschaftliche Kommunikation angesprochen. Diese Beziehung kann darüber hinaus durch organisatorische bzw. systemische Elemente des Gesundheitswesens unterstützt werden: Unterstützung des Selbst-Managements, also die Hilfe zur Selbsthilfe durch den Patienten (und ggf. seine Angehörigen). Hier wird eine Stärkung der Patientenrolle und -kompetenz im Sinne eines sogenannten Empowerments beabsichtigt. Es umfasst Hilfen für das Selbstbeobachten von klinischen Ergebnissen und für den sicheren Umgang mit deren Konsequenzen. 2

3 Eine gezielte Entscheidungsunterstützung, zum Beispiel durch evidenzbasierte Leitlinien für Ärzte und Patienten, aber auch durch eine bessere Kooperation mit Fachspezialisten. Die Gestaltung der Leistungserbringung bedeutet eine (Neu-)Konzipierung der Versorgungsabläufe, insbesondere durch eine verantwortliche Aufgabenteilung innerhalb des Versorgungs-/ Praxisteams, z.b. durch die Einrichtung einer Chroniker- Sprechstunde oder durch ein regelmäßiges Follow up durch Case Management [5]. Schnittstellen werden zwischen den Leistungserbringern und Versorgungsstufen genau definiert: je nach Komplexität des gesundheitlichen Problems und Versorgungsbedarfs des einzelnen Patienten.[6] Klinische Informationssysteme, die schon bei einem einfachen Patientenregister beginnen können, in dem alle Patienten mit einer bestimmten chronischen Erkrankung erfasst sind. Auch individuelle Patientenpässe, Therapiepläne oder Remindersysteme gehören dazu. Diese Elemente der Behandlungspraxis sind selbst wiederum Teil übergeordneter Organisationen der Gesundheitsversorgung, also als ambulante Arztpraxis oder als Klinik bzw. Krankenkasse. Sie und ihre Verantwortlichen können die Kultur der Qualitätsverbesserung fördern bzw. über differenzierte Anreize die Behandlungspraxis steuern. Die Einrichtungen sind auch Teil des sie umgebenden Gemeinwesens, also eingebettet in weitere lokale Ressourcen und gemeindenahe Angebote, z.b. Gemeindedienste oder Selbsthilfe. Hier wirken die übergreifenden Gesundheitsangebote, wie themenspezifische Präventionskampagnen aber auch die Entscheidungsstrukturen und -prozesse der Kommunal-, Landesund Bundespolitik zur gesundheitlichen Versorgung, insbesondere innerhalb der Gesetzlichen Krankenversicherung bzw. der Steuerungsinstrumente in der Sozialgesetzgebung. Inzwischen liegt eine Metaanalyse vor [7], die basierend auf 27 Studien (Asthma, Herzinsuffizienz, Depression, Diabetes) die Umsetzung der Elemente des Chronic Care-Modells auf die Gesundheitsversorgung untersucht. Sie zeigt eine über alle eingeschlossenen Studien gepoolte Effektstärke von -0,23. Die zugrundeliegenden Studien wurden insbesondere in stark strukturierten Gesundheitssystemen durchgeführt (v.a. US Health Maintenance 3

4 Organisations). Die Übertragung auf das deutsche Gesundheitswesen sollte die hiesigen Besonderheiten der hausärztlichen Versorgung berücksichtigen. Das besondere Vertrauensverhältnis zum Hausarzt in Deutschland kann die Akzeptanz bei Ärzten und Patienten für diese Neuorientierung fördern da hier ihre Beziehung in den Mittelpunkt der Versorgung gestellt wird. Chronisch Kranke haben oft mehrere Probleme, diese können in der Hausarztpraxis gleichzeitig mitbehandelt werden. Die etablierten Strukturen einer innerhalb der Gesetzlichen Krankenkasse angesiedelten Hausarztpraxis kann z.b. ein wohnortnahes und kontinuierliches Case Management-Angebot für die Patienten sichern. Hier können Arzthelferinnen in einer neuen Rolle Aufgaben übernehmen, die sie bisher so nicht ausüben konnten. Spezielle Mitarbeiter von Call-Centern großer Gesundheitsorganisationen würden in Deutschland lediglich zum Aufbau anonymer, fragmentierender und letztlich unwirtschaftlicher Parallelstrukturen beitragen. Die Prinzipien des Chronic Care-Modells bieten auch im deutschen Gesundheitswesen und in Hausarztpraxen die Chance, sich als lokale Kompetenzzentren für die strukturierte Versorgung chronisch Kranker zu professionalisieren [8]. Chronic Care Modell Gemeinwesen Ressourcen, Entscheidungsstrukturen und -prozesse Unterstützung des Selbst-Managements Gesundheitssystem Organisation in der Gesundheitsversorgung Gestaltung der Leistungserbringung Entscheidungsunterstützung klin. Informationssysteme informierter aktivierter Patient produktive Interaktionen verbesserte Ergebnisse vorbereitetes pro-aktives Versorgung- / Praxisteam (Abbildung 1: Wagner 1996, Dt. Übersetzung: Gensichen, Knieps, Schlette 2006) 4

5 Beispiel aus der Hausarztpraxis Die herkömmliche Versorgungssituation chronischer Erkrankungen kann in folgendem Fallbeispiel überspitzt charakterisiert werden (nach: Gerlach et al 2006 [9], [10]). Herr Müller, Diabetiker, 64 Jahre, erscheint am Montagmorgen wegen akuter Knieschmerzen in der Hausarztpraxis von Dr. Schmidt. Nach Abklärung der Akutsymptomatik erkundigt sich Dr. Schmidt nach den Blutzuckerwerten seines Patienten und erhält die Antwort, dass diese in Ordnung seien. Da Dr. Schmidt in der Patientenakte vergeblich nach den letzten Laborwerten und dem Bericht des Augenarztes sucht und Herr Müller auch keinen Diabetikerpass dabei hat, misst Dr. Schmidt den Blutdruck und veranlasst eine sofortige Blutentnahme. Die am Abend eingehenden Laborwerte ergeben unter anderem einen HbA1C von 8,5%. Dr. Schmidt beschließt, sich beim nächsten Besuch des Patienten ausführlicher mit dem Diabetes zu beschäftigen. Eine im Vergleich dazu verbesserte Versorgung chronischer Erkrankungen kann am selben Fallbeispiel wiederum schematisiert charakterisiert werden. Frau Meier kommt zu ihrer geplanten Routinevorstellung in die Hausarztpraxis von Dr. Becker. Wie sie das in ihrer Selbstmanagement-Gruppe erlernt hat, händigt sie der Arzthelferin nicht dem Arzt ihren Diabetikerausweis aus. Die Helferin trägt die Daten in die elektronische Patientenakte ein und druckt eine Verlaufskurve der HbA1C-Werte von Frau Meier für Dr. Becker aus. Beim Öffnen der Patientenakte erscheint automatisch eine Erinnerungsmeldung für die noch ausstehende Augenhintergrunduntersuchung. Die Kurven der Verlaufsparameter, die Arzt und Patientin sehen, sind inklusive des Blutdrucks bis auf eine Erhöhung des LDL-Wertes unauffällig. Dr. Becker vereinbart mit der Patientin einen Behandlungsplan zur Cholesterinsenkung sie bekommt bei der Gelegenheit auch ein Statin neu verordnet und legt gemeinsam mit Frau Meier die Behandlungsziele fest. Die Arzthelferin vereinbart zwei Termine für Frau Meier, einen beim Augenarzt und einen bei der Diätberaterin. Dr. Becker stellt in seiner Praxisstatistik erfreut fest, dass der Anteil seiner Diabetiker mit jährlicher Augenhintergrunduntersuchung gestiegen ist. 5

6 Literatur 1 Gesundheitsmodernisierungsgesetz GMD SGB V 140ff 3 Wagner EH, Davis C, Schaefer J et al. A survey of leading chronic disease management programs: Are they consistent with the literature. Man Care Qu 1999; 7(3): Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness. The chronic care model. JAMA 2002; 288: von Korff, Goldberg D. Improving outcomes in depression. The whole process of care nees to be enhanced. BMJ 2001;323: Katon W, von Korff M, Lin E, Simon G. Rethinking practitioner roles in chronic illness: the specialist, primary care physician, and the practice nurse. Gen Hosp Psych 2001;23: Tsai A, Morton S, Mangione C, Keeler E. A meta-analysis of interventions to improve chare fore chronic illness. Am J Manag Care 2005;11: Gensichen J, Muth C, Butzlaff M, Rosemann T, Raspe H, Müller de Cornejo G, Beyer M, Härter M, Müller UA, Angermann CE, Gerlach FM, Wagner E (2006) Die Zukunft ist chronisch: das Chronic Care-Modell in der deutschen Primärversorgung: Übergreifende Behandlungsprinzipien einer proaktiven Versorgung für chronische Kranke. Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen 100(5): Gerlach FM, Beyer M, Muth C, Saal K, Gensichen J (2006) Neue Perspektiven in der allgemeinmedizinischen Versorgung chronisch Kranker Wider die Dominanz des Dringlichen. Teil 1: Chronische Erkrankungen als Herausforderung für die hausärztliche Versorgungspraxis. Z Ärztl Fortbild Qualitätssich 100(5): Gerlach FM, Beyer M, Muth C, Saal K, Gensichen J (2006) Neue Perspektiven in der allgemeinmedizinischen Versorgung chronisch Kranker Wider die Dominanz des Dringlichen. Teil 2: Chronische Erkrankungen als Herausforderung für die hausärztliche Versorgungspraxis. Z Ärztl Fortbild Qualitätssich 100(5):