Schweregradbeurteilung der Aortenstenose

Transkript

1 Verwirrung bei der Schweregradbeurteilung der Aortenstenose Müssen die Leitlinien revidiert werden? Nikolaus Jander Herz-Zentrum Bad Krozingen

2 Grenzwert schwere Aortenstenose Braunwald Circulation1968; Suppl V :61-7. schwere Aortenstenose

3 Schweregradeinteilung und Symptomatik Schweregradeinteilung Beginn der Symptomatik individuell sehr unterschiedlich => einzelne Patienten im Überlappungsbereich mittelschwere AoSt + typische Symptome > OP schwere AoSt + gute Belastbarkeit > konservativ

4 Schweregradeinteilung und Symptomatik Problem: ältere Patienten uncharakteristische Symptomatik Dyspnoe Komorbidität COPD, Emphysem, Hypertonie, Adipositas erhöhtes OP-Risiko -> Symptomatik von der Aortenstenose? -> Profitiert Patient vom Klappenersatz -> Überwiegt das Spontanrisiko das OP-Risiko?

5 Asymptomatische Aortenstenose: Prognose Otto Circulation1997; 95: 2262

6 Aortenstenose: Peak velocity V max und mittlerer Druckgradient (MPG) CW

7 Aortenstenose: AÖF durch Kontinuitätsgleichung LVOT Aortenklappe A 2 = AÖF V A 2 = 1 x A 1 V 2 Zähler: A 1 x V 1 : Schlagvolumen Nenner: V 2 : Gradient

8 Aortenstenose: Peak velocity V max und mittlerer Druckgradient (MPG) Herzzentrum Untersuchungen 2427 Patienten AÖF < 2,0 cm² normale Pumpfunktion Begleitvitien und LVOT-Obstruktion ausgeschlossen Minners et al. Eur Heart J 2008; 29: 1043

9 Inkonsistente Schweregradbeurteilung bei normaler Pumpfunktion Echo Katheter n = 333 n = 3483 Minners Heart 2010; 96: % Minners et al. Eur Heart J 2008; 29: 1043

10 Exkurs: Echo versus Katheter Katheter: mittlerer Druckgradient direkte Messung pressure recovery berücksichtigt Echo: mittlerer Druckgradient indirekte Messung pressure recovery nicht berücksichtigt Katheter: AÖF Berechnung über Gorlin- Formel versucht die anatomische AÖF zu berechnen SV-Messung unsicher negiert pressure recovery Echo: AÖF Berechnung über Kontinuitätsgleichung berechnet effektive AÖF SV-Messung unsicher -> Tendenz zur Unterschätzung -> Tendenz zur Überschätzung

11 Low Gradient Severe Aortic Stenosis Schwere Aortenstenose anhand Aortenöffnungfläche AÖF < 1.0 cm² Nicht schwere Aortenstenose anhand des mittleren Druckgradienten MPG < 40 mmhg Trotz normaler Ejektionsfraktion EF > 50%

12 Erniedrigtes Schlagvolumen trotz normaler EF?? Unterschätzte, hochgradige Aortenstenose?? - niedriges SV trotz normaler EF - fortgeschrittenes Stadium mit versagendem LV - schlechte Prognose - OP! Hachicha et al. Circulation 2007; 115: 2856

13 Retrospektive Studien AVA < 0.6 cm²/m² EF > 50% SVI > 35 ml (65%) normal flow SVI < 35 ml (35%) paradoxical low flow Hachicha et al. Circulation 2007; 115: 2856

14 SEAS Studie: prospektiv, randomisiert, multizentrisch 1873 Patients mit geringer bis mittelschwerer AS Peak velocity m/sec asymptomatisch zu Beginn Lipidsenkung vs. Placebo negative Studie Rossebo N Engl J Med 2008; 359

15 Aktuelle Studie 1525 Patients aus der SEAS Studie normale Ejektionsfraktion 55% Outcome mit low gradient severe aortic stenosis AÖF < 1.0 cm² und MPG 40 mmhg im Vergleich zu mittelschwerer Aortenstenose AVA cm² und MPG mmhg Primärer Endpunkt: aortic valve events Aortenklappenersatz Herzinsuffizienz durch Aortenstenose CardiovasculärerTod

16 Results 1525 Patienten 435 (29%) low gradient severe aortic stenosis AÖF < 1.0 cm² and MPG 40 mmhg 184 (12%) mittelschwere Aortenstenose AÖF 1.0-1,5 cm² und MPG mmhg 35 (2%) schwere Aortenstenose AÖF < 1.0 cm² und MPG > 40 mmhg die meisten anderen: geringe Aortenstenose Jander et al. Circulation 2011;123:

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19 Primary outcome Jander et al. Circulation 2011;123: P = 0.48

20 P = 0.19

21 Vergleich mit vorangegangenen Studien Zoghbi Circulation 2011; 123: 838 Im Vergleich zu Vmax (> 4m/s) und MPG (>40 mmhg) überschätzt die AÖF (< 1.0 cm²) den Schweregrad der Aortenstenose

22 Low gradient aortic stenosis + normale EF Pumpversagen??

23 Low gradient aortic stenosis + normale EF Echte low gradient/low flow gradient stenosis Mitralinsuffizienz Tricupidalinsuffizienz Vorhofflimmern schwere LVH -> hochsymptomatisch -> AÖF meist < 0,8 cm²

24 low gradient aortic stenosis + normale EF Pumpversagen?? Fehlmessung

25 Inkonsistente Schweregradbeurteilung: Messfehler TEE: LVOT größer als im TTE 3 D - Echo: LVOT exzentrisch AÖF im Mittel 15% zu klein berechnet Moss JACC Imaging 2001; 1: 15 Doddami Echocard. 2007; 24: 860

26 low gradient aortic stenosis + normale EF Pumpversagen?? Fehlmessung Kleine Körperoberfläche (Frauen)

27 Leitlinien: schwere Aortenstenose AHA/ACC ESC V max > 4 m/s MPG > 40 mmhg > 50 mmhg AÖF < 1.0 cm 2 < 1.0 cm 2 < 0.6 cm 2 /m 2 < 0.6 cm 2 /m 2 Bonow JACC 2006; 48: e1 Vahanian EHJ 2007; 28: 230

28 MPG 46 mmhg V max AÖF 0.9 cm² 0,4 cm²/m² MPG 32 mmhg V max AÖF 0.9 cm² 0,6 cm²/m²

29 % severe stenosis Patienten Aortenstenose + normale EF Vmax < 4.0 m/s AVA < 1.0 cm² AVA index < 0.6.cm²/m² quartile BSA < 1.76 m² 2. quartile BSA m² 3. quartile BSA m² 4. quartile BSA > 2.03 m² Jander et. al. Poster DGK 2011 Die Indexierung auf Körperoberfläche führt zu einer weiteren Zunahme der schweren Aortenstenosen, v.a. in der höchsten Quartile

30 Pumpversagen?? Fehlmessung Kleine Körperoberfläche (Frauen) Inkonsistente Guidelines

31 Gorlin-Formel Annahmen HMV 6 l Ejektionszeit 0.33 s HF 80/min Schlagvolumen 75 ml Carabello N Engl J Med 2002; 346; 677

32 When one combines the current prospective clinical data with earlier hemodynamic echo and invasive data that relate maximal velocity and gradients across the valve for severe AS, a good argument can be made for bringing the cut-off valve area for severe AS closer to 0.8 cm² (index 0.45 cm²/m²). Zoghbi Circulation 2011; 123: 838

33 Verwirrung bei der Aortenstenose? Die Grenzwerte AÖF 1.0 cm² und MPG 40 mmhg passen nicht zusammen Harmonisierung notwendig Der am besten validierte Parameter ist die V max mit einem Grenzwert von 4,0 m/s korreliert gut mit MPG 40 mmhg

34 low gradient severe aortic stenosis Verwirrung bei der Aortenstenose? Die Konstellation low gradient severe aortic stenosis mit normaler Pumpfunktion hat viele Ursachen: Messfehler Unterschätzung der LVOT-Fläche kleine Patienten (Frauen) Inkonsistenz der Guidelines Patienten mit dieser Konstellation können in der Regel wie Patienten mit mittelschwerer Aortenstenose behandelt werden

35 low gradient severe aortic stenosis Verwirrung bei der Aortenstenose? CAVE: Diejenigen Patienten nicht übersehen, bei denen diese Konstellation - bei in der Regel hoch symptomatischen Patienten - Ausdruck einer tatsächlich eingeschränkten Pumpfunktion ist (Beispiel: schwere Mitralinsuffizienz)