Ergometrie 2009 Stellenwert in der Praxis

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1 Ergometrie 2009 Stellenwert in der Praxis Urs N. Dürst 8702 Zollikon Dr. U. Dürst Zollikon Dr. P. Siegrist Zürich Peter W. Siegrist 8008 Zürich Ergometrie - best practice? CHK zeitlicher Verlauf diagnostischer Tests Nach Erbel 1998 Cardiac imaging Abnormales Ruhe-EKG > 1mm ST-Senkung WPW LSB Etablierte CHK: Lokalisation der Ischämie Nicht belastbar < 5 MET GUIDELINES FOR EXERCISE TESTING Richtlinien für die Durchführung der ergometrischen Belastung JACC 2000;36: Circulation 2002;106: quality and science 1

2 Belastungs-EKG in der Praxis Bzgl. Auftreten einer Myokardischämie am besten geeignete Funktionsprobe sowohl diagnostische wie prognostische Aussagen möglich Sensitivität u. Spezifität eingeschränkt relativ einfach durchzuführen nicht invasiv und kostengünstig Indikationen für Belastungs-EKG Diagnostisch Koronare Herzkrankheit? Hypertonie? Rhythmusstörungen? myokardiale/pulmonale Insuffizienzen, Anstrengungsdyspnoe? Therapiekontrolle postinterventionell medikamentöse Therapie Prognose Risikostratifikation nach Infarkt/ HOCM Erkennung einer Ischämie nach Revask. od. unter Medik. Evaluation einer antiarrhythmischen Therapie Belastungstoleranz, Herzfunktion Beurteilung einer Kardiomyopathie, HI (Funktion, Rhythmus) Körperliche Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit des Gesunden und Herzkranken (Belastbarkeit = symptomlimitierte Leistungsfähigkeit) Beurteilbares Ruhe-EKG, belastungsfähiger Patient > 5 MET Indikation ACC/AHA Diagnose CHK I Grund Geschlecht, Alter, cvrf Erwachsene mit intermediärem Risiko einer CHK auf, Symptome Risiko; Prognose CHK I CHK mit veränderter Klinik Evaluation CHK, Verlauf Thoraxschmerz: tiefes Risiko ACS nach Infarkt vor Entlassung Indikation ACC/AHA Asymptomatische Diabetiker vor Sport II A Stumme Ischämie (multiple RF, Diabetes) Alter >35J, DM >10J. + PAVK oder MAU/PNP, Niereninsuffizienz Asymptomatische M >45, F >55 vor Sportaufnahme/Risikoberuf/PAVK, NI II B Klappen: Operationsindikation bei AI, AS, MI Kein generelles Routine-Screening asymptomatischer Männer und Frauen Asymptomatische Pat. + Ergo Diabetiker > 2 kardiovaskuläre RF Vor intensivem Fitnessprogramm Männer > 45 Jahre Frauen > 55 Jahre PAVK Niereninsuffizienz Hochrisikopatienten 2

3 Belastungsarten Myokardialer O2-Verbrauch Doppelprodukt: HF max. x BD systol. max. Doppelprodukt Aussagewert Ergo genügend gut > sehr gut Höhere O2-Aufnahme: % Doppelprodukt Anstieg genügend > 2,4x bei Patienten mit tiefem Ausgangs-Doppeprodukt Sollarbeitskapazität nach Bühlmann Nur symptomlimitierte Belastung Max. HF= 220-Alter (M) Max. HF= 210-Alter (F) Max. HF= 208 0,7x Alter HF submax.: HF max. x 0,9 Abweichung: S/min < 85 % der HF ist inadaequat Beurteilung von 3 Parametern Klinik Dyspnoe, Schwindel, Thoraxschmerz, A.P., Borg Skala Hämodynamik Herzfrequenz, BD-Verhalten; Doppelprodukt,Belastung in Watt, Dauer Ergo: 8-12 Minuten Erschöpfung EKG-Veränderungen Rhythmus, ST u. T-Veränderungen während Belastung u. Erholungsphase Borg-Skala zur Messung der subjektiven Anstrengungsintensität Belastbarkeit nach MET 1 MET = 3,5ml O2/kg/min 02-Aufnahme in Ruhe 6 7 sehr, sehr leicht 8 9 sehr leicht ziemlich leicht etwas anstrengend anstrengend sehr anstrengend äusserst anstrengend 20 Patient/Proband wird jede Minute gefragt, wie er die jeweilige Belastung empfindet. Idealerweise sollte durch kontinuierliche Steigerung ein Wert von erreicht werden. hoher Borg = gute Prognose 1-2 MET Essen, Anziehen, Körperpflege 3 MET 25 Watt Bewegung in der Wohnung 4 MET Haushalt, ebenerdiges Gehen 5 MET Treppensteigen, Hügel erklimmen 6 MET 100 Watt Anstrengende Hausarbeit 7 MET Radfahren, Tanzen 8 MET 30 kg tragen 9 MET 150 Watt Joggen mit 6 km/h 10 MET Tennis, Fussball >150 Watt 3

4 Belastbarkeit + Mortalität Wichtiges zu ST-Senkung 6213 Männer über 6 Jahre BB kein Einfluss +1MET: + 12% Überleben Ausmass ST-Senkung? Wieviele, welche Ableitungen? Bei welcher HF? Wie lange in Erholungsphase andauernd? Mit Schmerzen höhere Sensitivität (85%)? NEJM 2002;346: ST-Kriterien >1mm (0,1mV) Senkung horizontal oder descendierend - 80 msec in mind. 3-6 Schlägen Pathologische und nicht pathologische Belastungsreaktionen im EKG pathologisch nicht pathologisch > 2mm höhere Spezifität tiefere Sensitivität Keine Lokalisation der Koronararterie I, V3-5 Höhere Sensitivität bei Hochrisikopopulation, tiefere Spezifität bei Low risk Population Je tiefer ST-Senkung desto grösser Wahrscheinlichkeit CHK Nicht coronare ST-Senkung I ST-Senkung unter Digitalis Anämie Kardiomyopathie ( HCM, DCM) Digitalis Hyperventilation Hypokaliämie Überleitungsstörung LVH MKP In % bei Gesunden; Relation zu Alter; 2 Wochen Wash out Keine EKG-Veränderungen unter Digoxin, so keine CHK 4

5 Nicht coronare ST-Senkung II Präexcitation -WPW Schwere Aortenklappenstenose Schwere Hypertonie mit LVH Schwere Hypoxie Schwere Vol.überladung (MI,AI) Plötzliche massivste Belastung Supraventr. Tachykardie Junge Frauen mit Thoraxschmerz Vermehrter Sympathicus (hier mit BB weniger falsch+) Metaanalysen Ergometrie Bestätigung im Coro, diagnost. Genauigkeit 72,5% 19 Studien Männer 10 dieser 19 Studien 147 Studien Pat. meist M. Sensitivität 61 % 70 % 68 % TP / TP+FN Spezifität TN/ TN+FP Bias:Ergo nur bei Pat. mit Koronarangio 70 % 77 % 77 % Kwok Am J. Cardiol. 83: 660, 1999 Gianrossi Circulation 80:87;1989 Sensitivität + Spezifität bei Erreichen der Ausbelastungskriterien 68 % Sensitivität = schlecht 100 Patienten mit CHK - 32 nicht richtig identifiziert = falsch negativ 1-Gefässerkrankung Sensitivität = 52% (25-71%): RIVA>RCA>CX * Cave: BB-Therapie sinkt Sensitivität 77% Spezifität = schlecht 100 Patienten - 23 Patienten als krank eingestuft, obwohl gesund = falsch positiv 20% EKG-Veränderungen in Ruhe, welche Beurteilung erschweren Häufig nicht durchführbar Mehrgefässerkrankung: Sens. 81 % Spez. 66 % 3-Gefäss od. HS Stenose: Sens. 86 % Spez. 53 % Verminderte Sensitivität bei fehlenderausbelastung BB-Therapie (0,5mm) 1-Gefässerkrankung CX-Stenose Verminderte Spezifität** bei Wahrscheinlichkeit CHK Pre-test 33% 50% LVH Klappenerkrankungen Ruhe-ST-Veränderungen Digitalis ** wenn pathol. Ergo, so anderer Test nötig 78% 12% Post-test Am J Cardiol 1984; 53. 5

6 Frauen + Ergometrie Frauen + Ergometrie weniger spezifisch mehr falsch + Tiefere Pretestwahrscheinlichkeit Tiefere Sensitivität Weniger CHK Weniger belastbar wichtig und verlässlich bei Frauen mit CHK Framingham Heart Study Ergo weniger Sensitiv (61%) u. weniger spezifisch (70%) Metaanalyse 19 Studien bei Frauen Gründe: geringere Vortestwahrscheinlichkeit vorallem vor Menopause Kriterien CHK tiefere Prävalenz Multivessel disease/mi; mehr Eingefässerkrankungen Belastungsfähigkeit vermindert mehr Katecholamine frei während Belastung - Vasokonstriktion Mehr MKP Mehr Mikrovask. Erkrankungen Hormone (Digoxin ähnliche Wirkung der Oestrogene mehr falsch positive Mens + Präovulation; Oestrogen-Th. Postmenopause) Prognose bei Frauen < 5 MET höheres Risiko (Haushalt =4 MET) Belastungshypertonie Ein Anstieg des systolischen Belastungsdrucks > 200 mm Hg während den ersten 6 Minuten auf dem Fahrradergometer sagt eine Verdopplung der kardiovaskulären Mortalität bei Männern mittleren Alters voraus Die Belastungsreaktion sagt etwas über die zukünftige Entwicklung des BD-Niveaus aus. BB in der Senkung des Belastungsblutdrucks überlegen Grenzwert: 200 ( 180)/100 bei 100 Watt > 214 mm Hg ACC/AHA 2002 BD nach 3. Erholungsminute (später Hypertonie) JACC Febr. 7, 2006 Vol. 47, No3 Cave: ST-Senkung nicht sicher Ischämie Fehlender BD-Anstieg < 120mmHg, Abfall > 10mmHg, tiefer als Ruhe-BD, während E. progressiv Schlechte Prognose + Mehrgefäss Eingeschränkte EF Mehrgefässerkrankung HS-Stenose Symptomlimitierte Ergo < 5 METs (75W) Keinsign sign. BD-Anstieg, Abfall ST-Senkung > 2mm; Beginn bei < 5 MET; mehr als 5 Ableitungen, > 5 Min. Erholung ST-Hebung unter Belastung ausser avr A.P. bei geringer Belastung KT > 30 sec Braunwald 2007; Seite 207 6

7 Vorsicht Erste Belastung nach Infarkt A.P. bei niedriger Belastung Bedrohliche Rhythmusstörungen Grosse Infarktnarben, Aneurysmen Herz Schlechte EF AS Angeborene Herzfehler Kontraindikationen Todes Risiko < 1: ; REA 2 : ,2% Akute Ischämie, instabile A.P. absolut Akuter Infarkt (2d) A.P. in Ruhe/ instabile A.P. Akute Myokarditis od. Perikarditis, Endokarditis Herzinsuffizienz mit Stauung Bedrohliche Rhythmusstörungen Symptomatische schwere AS Frische thromboembolische Prozesse Dissektion Aorta Kontraindikationen Mortalität bei Ergo 1979 : 1 : HS-Stenose relativ AV-Block II oder III Schwere Hypertonie: > 200 systol., >110 diastol. Tachy-/ Bradyarrhythmie Schwere HOCM; Ausflusstraktobstruktionen Elektrolytstörung Internistische Probleme: Infektionen, Hyperthyreose, schwere Anämie Orthopädische/Rheumatol./Psych. Probleme Abbruchkriterien des Belastungs-EKGs absolut: Blutdruckabfall unter Ruhewert Angina pectoris NYHA III, Dyspnoe Schwindel, Blässe, Zyanose komplexe ventrikuläre Extrasystolie, VT ST-Hebungen > 1mm in Ableitungen ohne vorbestehendes Q (d.h. kein St.n.Infarkt in diesem Bereich) ST-Senkungen > 3 mm Abbruchkriterien des Belastungs-EKGs Klassische Abklärung relativ: ST-Senkungen Senk ngen > 2 mm AV-Ueberleitungsstörungen; Schenkelblock Vorhofflimmern Hypertonie > 250/130 mmhg ICD: max.hf > Auslösungsfrequenz ICD Ataxie Herz ; 145 7

8 Ergometrie Fälle Dr. Urs Dürst Zollikon Dr. Peter Siegrist Zürich FALL 1/2009 B.D. 59-j. Patientin mit ausgeprägtem kardiovaskulärem Risikoprofil: Nikotinkonsum von 43 PY Leicht erhöhtes Cholesterin von 6,3mmol/l + F A Ausgeprägte Anstrengungsdyspnoe bei geringer körperl. Belastung, keine A.P. Kleine Lufu: normal Echo: normal - keine Hinweise für LE s 7-Tage-EKG: normal Ergometrie Koronarangio Diagnosen Stenosefreie Koronarien Falsch positive Ergometrie mit - relevanten EKG-Veränderungen und Dyspnoe ab 90 Watt Normale Echokardiographie + cvrf Dyspnoe als Prognosefaktor Patienten MIBI SPECT: 2,7 Jahre Verlauf Dyspnoe ist ein wichtiges Symptom bei bekannter CHK und bei Vd auf CHK: = Kränkere Patienten = Höhere Mortalität 2x mehr SCD als typ. A.P. 4x mehr SCD als ohne Sy N Engl J Med 353, Nov 3,

9 FALL 2/2009 H.H. Echokardiographie 71-j. Patient mit folgendem kardiovaskulärem Risikoprofil: Nikotinkonsum bis vor 28 Jahren 44 PY LDL-Cholesterin von 4,7mmol/l HDL: 0,87mmol/l; Creatinin-ClearanceClearance 57ml/min, Kreatinin 157 umol/l + F A (Vater mit 67 Jahren SCD) Anstrengungsdyspnoe bei Wanderungen, Tennis, kein Angor; von HAz: Torem; Progression der Dyspnoe Echo normal, Relaxationsstörung LV, min. MI Carotisplaques bds leichten Grades D-Dimer normal Ergometrie des HAz Beurteilung Soll 138 Watt: Pat. leistete 2 min. 125 Watt BD-Anstieg von 125/82 auf 180/76 mm Hg. HF-Anstieg von 58 auf 108/min (Soll 144/min) Abbruch wegen Erschöpfung + Dyspnoe, kein Angor Keine Repol.störungen Während Ergo monotope ves Koronarangio Chronotrope Inkompetenz Max. HF < /min (<85% Soll) Ausdruck von Ausdruck von Verminderter Kontraktilität LV-Dysfunktion 4x mehr CHK in nächsten 4 5 Jahren Prognose schlechter (2x mehr Mort., Events) CX: Abgangsstenose eines kräftigen 1. Posterolateralastes - Cypher 9

10 Kontrollergo 2 Monate nach PTCA Fall 3/2009 B.H. 76-j. Patient mit bekannter CHK:Verschluss der RCA distal 09/94, Status nach schwerer Stenose 2. Posterolateralast CX + leichte Veränderungen am distalen RIVA + Diagonalast Therapie mit: Coversum combi, Aspirin, Simvastatin 40mg, Dancor 10mg Im Jahre 2008: 4 x Nitro wegen leichtem präcordialem Unwohlsein War soeben in Indien ohne Beschwerden Befunde Ergometrie 2/6 Systolikum; BD: 145/80 mmhg Echo: Verkalkung an nicht koronarer Tasche, Gradient normal. Plaque hinter AOK Labor: Kreatinin: 94 umol/l Clearance: 64ml/min; Chol. 4,5; LDL: 2,7 EKG: normal, SR: 43/min, vereinzelte SVES Anamnese und Ergometrie: % Wahrscheinlichkeit Männer für KHK Frauen Asympto non anginal atypical typical matic chest pain angina angina >2.5 mm J J J J mm J J J J mm J J J J mm J J J J mm J J J J mm J J J J Asymptonon anginalatypical typical matic chest pain angina angina >2.5 mm J J J J mm J J J J mm J J J J mm J J J J mm J J J J mm J J J J Diagnosen ad ACBP Percent significant CAD on catheterization, Diamond/Forrester: NEJM

11 Erholungsphase ungünstige Prognose ST-Senkung 10% in Erholungsphase Verzögerter systol. BD-Abfall nach 3-5 Min. n. Nach 1. Minute HF < Schläge/min tiefer: Todes-Risiko 2,5 4 x erhöht Schlechte Belastbarkeit und stark verzögerter Pulsabfall = schlechte Prognose (5x erhöht) Häufig VES VES in Erholungsphase Patienten 56 +/- 11 Jahre: > 7 VES, Big, Trig, Couplets, VT, VFi VES in 3 resp. 2% NEJM: 2003: 348: 785 Risiko ik 1,5x FALL 4/2009 G.J. 74-j. Patient mit folgenden Diagnosen: Ergometrie Typische A.P. Beschwerden mit Intervention im August Seit einigen Monaten bei psych. Belastung retrosternaler Druck unauffällige Kontrolle. Medi: Aspirin, Cosaar, Sortis, Concor Scinti Koronarangio Basal-infero-laterale Ischämie, keine Narbe RCA: Stenose; CX: Stenose an Posterolateralast + Marginalast Reintervention an beiden Aesten: 3 x Stent (DES) 11

12 Kontroll-Ergometrie Wichtiges Prolongierte ST-Senkung eher h prox. RIVA, Multivessel, l HS-Stenose St Restenose nach PTCA Sensitivität 24 %, Spezifität 88 % cave 1-Gefässerkrankung Aussage beschränkt Abklärung nach kardiovaskulärem Risikoprofil Richtlinien USZ Low Intermediate High Belastungs-EKG Zusammenfassung I Kardiologe CAD Belastungsdauer mindestens 6 (8) - 12 Minuten No Nicht invasive Abklärung Ja Belastungsintensität in möglichst kleinen Schritten steigern (ideal stufenlos nach Ramp Protokoll) Anatomie: CT- KORO low + Ischämie: SPECT PET (KHKx3) StressECHO Stress MRI high Koro PCI wenn immer möglich symptomlimierte Belastung Soll-Arbeitskapazität und altersabhängige max. Herzfrequenz sind keine guten Belastungsendpunkte Präop. Abklärung Kardiologe submaximale Belastung nur 2-3 Wochen nach akutem Myokardinfarkt Belastungs-EKG Zusammenfassung II Belastungs-EKG Zusammenfassung III Aussagekraft weitgehend abhängig vom Doppelprodukt = max. systol.bd x max. Herzfrequenz Doppelprodukt für aussagekräftige Untersuchung mindestens 2-3 faches des Ausgangswertes Interpretation basiert auf klinischen und haemodynamsichen Parametern sowie Veränderungen der ST-Strecke Interpretation umfasst diagnostische und prognostische Aspekte wichtigster diagnostischer Parameter = ST-Strecken-Senkung Sensitivität 77 % Spezifität 68 % diagostische Genauigkeit 73 % ST-Senkungen am häufigsten in den lateralen Ableitungen ST-Senkungen erlauben keine anatomische Lokalisation der Ischämie Grösster diagnost. Nutzen beim intermediären Risiko 12

13 Belastungs-EKG Zusammenfassung IV Belastungs-EKG Zusammenfassung V wichtigster prognostischer Parameter Leistungsfähigkeit und Blutdruckverhalten gilt auch für Patienten nach AC-Bypass-Operation nach klarem Protokoll durchgeführt und nach strikten Kriterien interpretierte Ergometrie bleibt trotz hoch entwickelter Techniken der invasiven Kardiologie eine wichtige und unerlässliche Untersuchung Das Standard-Belastungs-EKG ist für die Diagnose der CHK häufig nicht ausreichend Insbesondere bei Patienten mit mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit macht die schwache Sensitivität dieser Untersuchung eine exakte Beurteilung schwierig Zusätzlich Bildgebendes-Verfahren als Ischämie- Diagnostik Literatur zum Thema: Froelicher, Myers EXERCISE and the HEART 4. EDITION W.B. Saunders 2000 Froelicher, Myers EXERCISE and the HEART 5. EDITION W.B. Saunders 2006 BMJ 2002; 324: Circulation 1995; 91: Circulation 2002;106: : Guideline Update JACC 1997;30: JACC 2000;36: Herzlichen Dank N Engl J Med 2001;344: N Engl J Med 2003;349: N Engl J Med 2005;352: and science/clinical/guidelines.htm Exercise Testing Fall 5/2007 B.K. RESERVE FOLIEN I 67-j. Patientin Kardiologisch asymptomatisch cvrf: + FA ( Bruder Infarkt mit 56J bei Nikotin, anderer Bruder ACBP mit 60 bei Nikotin) Cholesterin: 5,7; HDL: 2,36; LDL: 2,6 Zuweisung zur Ergometrie 13

14 EKG bei max. Belastung Anamnese und Ergometrie: % Wahrscheinlichkeit für KHK Männer Frauen Asympto non anginal atypical typical matic chest pain angina angina >2.5 mm J J J J mm J J J J mm J J J J mm J J J J mm J J J J mm J J J J Asymptonon anginalatypical typical matic chest pain angina angina >2.5 mm J J J J mm J J J J mm J J J J mm J J J J mm J J J J mm J J J J Stress-Echo Percent significant CAD on catheterization, Diamond/Forrester: NEJM

15 Stress-Echo Diagnose formal falsch positive Ergometrie Negatives Stressecho Fall 6/2009 B.Ch. 59-j. Rettungssanitäter In letzter Zeit beim bergwärtsgehen Unwohlsein und Müdigkeit, klemmende Sensationen thorakal cvrf: + FA, Hypertonie, Nikotinkonsum Cholesterin: 6,14; HDL: 0,97; LDL: 4,36 Echokardiographie normal, ausser min. MI Zuweisung zur Ergometrie Beurteilung Koronarangio Subtotale Stenose CX; 80% mittlerer RIVA, 50% D1 und RCA: DES an CX und RIVA Aspirin, Plavix, Crestor; Concor i.r. 15

16 Herr G. P j Ergometrie 1998: Check inkl. Ergometrie RF: + FA Vater Infarkt mit 64 Jahren Trigylceride > 5,3 unter Lipanthyl: 1,12 Ergometrie: ST-Senkung von 2-3mm in V5,6 ab 170 Watt; subj. Keine Beschwerden. Anamnese und Ergometrie: % Wahrscheinlichkeit Männer für KHK Frauen Asympto non anginal atypical typical matic chest pain angina angina >2.5 mm J J J J mm J J J J mm J J J J mm J J J J mm J J J J mm J J J J Asymptonon anginalatypical typical matic chest pain angina angina >2.5 mm J J J J mm J J J J mm J J J J mm J J J J mm J J J J mm J J J J Percent significant CAD on catheterization, Diamond/Forrester: NEJM 1979 Verlauf Stressecho 1998: Negativ EF von 70 auf 85% Seht gute Leistung, 180% Soll DP: mmhg/min (3,7x) Keine Hypokinesie 2006: Verlauf Unklarer Thoraxschmerz Besserung auf Nitro g Patient unter Aspirin und Sortis 10mg Lipide perfekt Ad 64 Zeilen -MSCT 16

17 64-Zeilen MSCT Technetium MIBI SPECT 50-70%-Stenose RIVA Plaque 1. Dg-Ast Minimalste anteroapicale Ischämie PTCA + DES Cypher 2 x Retrospektive Studie Sortis, Aspirin, Plavix 12 Monate J Nucl Med 2007;48: Kontrolle Nov Ergometrie Subjektiv keine Beschwerden Chol: 3,3; LDL:0,9; HDL 1,1; Trig. 2,9 Ergometrie: Formal pathologisch ab 150 Watt 17

18 Verlauf Stressecho Nr. 2: UNAUFFÄLLIG; keine Ischämie Bildgebungsverfahren RESERVE FOLIEN II Echo MSCT MRT SPECT PET Magnetreso nanz Stoffwechsel Gewebsechogenität Röntgendichte Radioaktivitätskonz. Radioaktivitätskonz. Perfusion (+) Modalität Signal Strukturdarstellung Pumpfunktion Herz ; 123 Beschreibung ST-Senkung Keine Ergo bei Frage nach CHK Konfiguration? Zeitpunkt des Auftretens (workload)? Zeitpunkt der Normalisierung? Doppelprodukt beim Auftreten? Medikamente? WPW LSB Pacer > 1 mm ST-Senkung in Ruhe 18

19 Prognose nach ACC Weitere EKG-Veränderungen : ST-Hebung: ohne Q = transmurale Ischämie, hochgradige prox. Stenose, Lokalisation möglich, selten (ca. 1:1000), meist in V2 oder avf als in V5; Arrhythmien möglich mit Q = Wandbewegungsstörungen, keine Ischämie St. nach VW Infarkt, LV-Dysfunktion Nur inf. ST-Senkungen meist keine Ischämie, ausser > 1mm; cave Hebung hat Bedeutung T- u. R-Wellenveränderungen unspezifisch U-Welleninversion spezifisch, sehr selten VES bei Ergo unspezifisch für CHK Falsch +ST- Senkung Blockbilder Schwere AS Schwere Hypertonie Kardiomyopathie Anämie Hypokaliämie Schwere Hypoxie Digitalis Plötzliche excessive Belastung Syndrom X LVH Hyperventilation MKP Intraventrik. t Reizleitungsstörung* Präexzitation Schwere Vol. überladung ( AI, MI) SVT *RSB V1-4/ LSB Dynamische Stenose LSB Ischämiediagnostik nicht möglich Belastungsinduziert bei 0,4%, 2/3 KHK LAHB Ischämiediagnostik möglich, häufig falsch negativ Belastungsinduziert 0,3% RSB Ischämiediagnostik möglich (V5/V6) Belastungsinduziert 0,1%, ws. keine KHK Vermindert Sensitivität Schenkelblock unter Belastung 0,5 % Abbruchkriterien LSB: häufiger Bei typischer A.P. CHK > 125/min keine CHK < 125/min: 50 % CHK 2-3x höheres Risiko für Tod + Events RSB: seltener (0,1%)/ Verwendung von V5-6, II, avf eher CHK bei Pat. mit + RF u. bei tiefer HF, bei jüngeren Pat. keine CHK Frequenzabhängige SB gehen chron. Block oft voraus DGK: Cardi-News 4/06 19

20 Abbruchkriterien DGK: Cardi-News 4/06 Abbruchsymptome: Zunehmende Angina pectoris Unangemessene Dyspnoe Vasokonstriktion mit feuchtkalter Haut Müdigkeit Muskuloskeletale Beschwerden Kraftlosigkeit, Schwäche Neues VHFli od. atriale Tachykardie Zunehmende VES VT Progressive ST-Senkung Progressive ST-Hebung Kein BD Anstieg, Kein HF Anstieg BD >230 mm Hg Elektrischer Alternans Auftretender LSB Auftretender AV-Block EKG - veränderungen häufig in Erholungsphase Mögliche Komplikationen während der Ergometrie Bradykarde / tachykarde supraventrikläre u/o ventrikuläre Rhythmusstörungen, KFLi Ueberleitungsstörungen (AV-Block I-III) Herzinfarkt sudden death Blutdruckabfall / Schock zerebrovaskulärer Insult Diagnostische u. Prognostische Parameter Während Belastung Max Exercise Kapazität ST-Senkung ST-Hebung A.P. Inadaequater BD Inadaequate HF Ventrikuläre Arrhythmien In Erholungsphase ST-Senkung Verzögerter HF-Abfall Ventrikuläre Arrhythmien Komplikationen auf Ergo 3,6 Infarkte (1:2500) 4,8 schwere Arrhythmien 0,5 Todesfälle (1: ) Überleben für OOH-VF Kollaps bis 1. Schock mit Defi 100 HK, EPS, 90 Kardial.Rehab PAD-Programms % Home nach EMS Minute 2-7 Min Min. Mit jeder Minute Überlebensrate N Engl J Med 2002; 347:

21 Grobes KFLi < 1,2 ScE = scaling exponent VF Elektrische Phase < 4 Minuten Früh-Defibrillation witnessed nontraumatic SCA Circulation 2004;109: VF/VT pulseless; whitenessed lift 10 sec) sec) Check for response open airway: head tilt - chin check breathing: brief (max. 2 breaths, 1 sec, chest raise check pulse: brief (max. 10 s A B C Arrest ervoir CPR 30:2 Oxygen >10 L/min, rese Attach pads/defibrillator -sternal/apical VF/VT.. brief Rhythm check C P R x1 //200 J re hazard! Charge defibrillator: 360/ Clear patient! fir CPR 30:2 x5 IV/IO access ECG (I-III) ROSC** ** return of spontaneous circulation Rhythm check Pulse check Check for response Intubation? Check breathing: 10 sec etco2, Oximetry Blood pressure, 12-lead ECG Therapeutic Hypothermia? A B C D Diagnostisches Potential + 20% Methode Sensitivität Spezifität pos. präd. Wert Ergometrie neg. präd. Wert Stress Echo SPECT Stress MRT WBS Stress MRT Perfusion ACLS(SGNOR)/02/06 Circulation 2000;102: Vergleich relevante bildgebenden Verfahren körperlich Bl Belastung Pharmakolog. Belastung Messparameter Stressecho Kardio MR ja ja nein Dobutamin Adenosin Adenosin Dobutamin Wandbewegung störung Szintigraphie Perfusionsstörung A: Perfusion D: Wandbeweg. Limitation Qualität Strahlung aufwendig Verfügbarkeit gut gut gering Stressperfusions Scinti MIBI -SPECT LSB; ST-Veränderungen im Ruhe EKG Widerspruch Klinik-Ergo : + Test, keine Sy Lokalisierung Ischämie Ischämie - Infarktnarbe Revask. Erfolg nach ACBP od. PCI Prognose bei CHK LSB/ LVH geringere Spezifität Solitäre RCX weniger sensitiv Herz ;

22 Indikation Scinti Bei mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit Pat. mit unklarer Vordiagnostik: Schenkelblock, unspez. Ruhe-EKG Veränderungen Asymptomatische Hochrisikopatienten Risikoberufsgruppen (zb. Piloten) Hoher negativer prädiktiver Wert Stressecho ergometrisch, pharmakologisch sensitiver u. spezifischer als Ergometrie Ischämienachweis/- ausdehnung/area at risk Vitalitätsdiagnostik Gleiche Sensitivität u Spezifität wie MPS (80-90%) Gleiche Sensitivität u. Spezifität wie MPS (80 90%) Geringere Kosten, keine Strahlenbelastung Mehr Untersucher abhängig Randischämie weniger sensitiv als MPS RCX weniger sensitiv wie MPS 10 % schlecht schallbar (COPD, Emphysem, Adipoitas u.a.) 22