Update Antibiotika. Ärztekongress Arosa (2. April 2016) Etzel Gysling & Peter Ritzmann

Transkript

1 Update Antibiotika Ärztekongress Arosa (2. April 2016) Etzel Gysling & Peter Ritzmann

2 Update Antibiotika Neue Substanzen? Neue Erkenntnisse? Antibiotika-Resistenz Antibiotika-Strategien Unerwünschte Wirkungen Antibiotika in der hausärztlichen Praxis

3 Ja oder nein? Was ist denn neu? Es gibt kaum mehr neue antimikrobielle Mittel? Die Globalisierung führt vermehrt zu Infekten mit Problemkeimen? Die Resistenzen auf die gebräuchlichen Antibiotika haben stark zugenommen? Es treten mehr komplexe Behandlungssituationen auf?

4 Ja oder nein? Seit 2011 sind sechs neue, bei Hepatitis C wirksame Medikamente eingeführt worden? sind fünf neue, bei HIV-Infekten wirksame Mittel eingeführt worden? sind drei neue, bei multiresistenten Spitalkeimen wirksame Mittel eingeführt worden? sind zwei neue, bei Praxis -Atemwegsinfekten wirksame Mittel eingeführt worden?

5 Resistente Erreger Hauptproblem: multiresistente Erreger MRSA = methicillin-resistente Staphylokokken Erreger, die ESBL (extended spectrum beta lactamase) produzieren Carbapenem-resistente Erreger (CRE = carbapenem-resistant enterobacteriaceae)

6 Wer oder was ist schuld an Resistenzen? Ein normaler Selektionsvorgang Inadäquate Verschreibung Kontamination des Wassers Massenhafte Anwendung bei Tieren

7 Die Schweiz mustergültig? Gemäss verschiedenen Studien werden in der Schweiz weniger Antibiotika als in anderen Ländern verschrieben Das Swiss Centre for Antibiotic Resistance stellt keine massive Zunahme der Resistenzen fest Adäquate Tierhaltung allgemein und Konsum von Bio-Produkten weit verbreitet

8 Ja oder nein? Antibiotika bei Tieren sind grundsätzlich andere als die bei Menschen eingesetzten Antibiotika? werden in den USA routinemässig als Wachstumsförderer eingesetzt? werden in der Schweiz weniger verwendet als im umgebenden Ausland? werden auf Bio-Höfen nicht verwendet?

9 In den USA spielt der massenweise Einsatz von Antibiotika bei Tieren eine wichtige Rolle bei der Entwicklung von resistenten Keimen werden bei Tieren mengenmässig rund viermal mehr Antibiotika als bei Menschen verwendet sind resistente Keime eine relevante Todesursache, besonders bei jungen Kindern

10 Wer kennt StAR?

11 In der Schweiz Acht Handlungsfelder: Überwachung Prävention Sachgemässer Antibiotikaeinsatz Resistenzbekämpfung - Forschung und Entwicklung - Kooperation Information und Bildung Rahmenbedingungen

12 FQR-E.coli = Fluorochinolonresistente E.coli ESCR-E.coli = extended spectrum cephalosporin- resistent E. coli ESCR-K.pneu = extended spectrum cephalosporin-resistent Klebisella pneumoniae MRSA = Methicillinresistente Staph. aureus PNSP = Penicillinresistente Pneumokokken Quelle: anresis.ch VRE = Vancomycinresistente Enterokokken

13 Allgemeine Prinzipien (nach Kronenberg) Zurückhaltender Antibiotika-Einsatz Import resistenter Keime aus dem Ausland vermeiden Sorgfältiges Händewaschen im Spital Hygiene in der Küche: rund 2/3 aller Poulet- Proben enthalten resistente Bakterien Siehe auch: Forum Uni Bern (

14 Antibiotika-Strategien Briefe an Praxen, in denen besonders viel Antibiotika verschrieben warden Verpflichtung, Antibiotika-Verschreibungen schriftlich zu begründen Vorschlag, Antibiotika-freie Alternativtherapien einzusetzen (elektronische KG) Point of Care -Testing: Labor-basierter Entscheid zur Verschreibung

15 Schweizer Pilotprojekt Aktuell läuft in der Schweiz ein Pilotprojekt, das die Antibiotika-Verschreibung in der ambulanten Medizin verbessern will Zufällig ausgewählte Ärztinnen und Ärzte erhalten anonym jedes Vierteljahr eine Übersicht zu ihren Verschreibungen Beteiligt: Institute für Hausarztmedizin & klin. Epidemiologie & Biostatistik der Uni Basel

16 Point of Care Testing in der Schweiz Gemäss einer Studie des Berner Instituts für Hausarztmedizin werden in Schweizer Praxen wenn ein Point of Care Testing erfolgt bei akutem Husten noch 22% der Patienten Antibiotika verordnet Massgebend sind die Dauer der Symptomatik und zwei Laborbefunde (Leukozytenzahl, CRP) Frage: Sind 22% wenig?

17 Point of Care Testing Trotz Point of Care -Tests verordnen wir wohl immer noch eher zu häufig Antibiotika CRP kann auch bei Virusinfekten sehr stark erhöht sein nur Leukozytenzahl beachten? Procalcitonin: gemäss einer Basler Arbeit kann dank Procalcitonin-Bestimmung die Antibiotika-Verschreibung um 72% gesenkt werden. Aktuell ist aber kein Schnelltest für die Praxis erhältlich.

18 Après nous le déluge?

19 Fallbeispiel 1 (a) 68jähriger Mann, der wegen einer Hypertonie mit Zanidip (Lercanidipin, 20 mg/tag) und Micardis plus (Telmisartan/HCT: 80/12,5 mg pro Tag) behandelt wird Blutdruck im Bereich von 130/80 mm Hg Kommt dringlich wegen einer starken Rötung am linken Unterschenkel; CRP 42, Lc Erysipel wahrscheinlich Verordnung: Clarithromycin 2x 500 mg/tag für 5 Tage

20 Fallbeispiel 1 (b) Eine Woche später kommt der Patient nochmals ausserplanmässig : Die Rötung am Bein hat stark abgenommen Pat. fühlt sich aber elend, müde, etwas ausser Atem, hat raschen Puls beobachtet Befund: mässig tachykardes Vorhofflimmern (neu)

21 Ja oder nein? Clarithromycin Unter den heute verfügbaren Makroliden weist Clarithromycin das höchste kardiovaskuläre Risiko auf? Makrolide können das QT-Intervall verlängern? Während der Helicobacter-Eradikation mit Clarithromycin ist das Herzinfarktririko erhöht? Im Vergleich mit Placebo erhöht Clarithromycin die kardiovaskuläre Mortalität?

22 Sündenregister Makrolide (1) QT-Verlängerung Arrhythmie, Herzinfarkt, Schlaganfall Interaktionen infolge CYP3A4-Hemmung (Clarithromycin) Geschmacksveränderungen Kopfschmerzen

23 Sündenregister Makrolide (2) Niereninsuffizienz Hyperkaliämie Iris-Atrophie Schädigung N. vestibulocochlearis Psychotische Episoden Brechreiz Durchfall

24 Fallbeispiel 2 (a) Ein 44jähriger Mann wird wegen einer Prostatitis 2 Wochen lang mit Tavanic (Levofloxacin, 500 mg/tag) behandelt Anschliessend sind die Harnwegssymptome verschwunden Nochmals 1 Woche später kommt der Patient wieder in die Sprechstunde

25 Fallbeispiel 2 (b) Jetzt hat er schmerzende Sehnen in der Nähe der Handgelenke und der Fussgelenke, verstärkt bei höher Beanspruchung der Hände oder bei längerem Stehen Diagnose: Chinolon-induzierte Tendinopathie

26 Ja oder nein? Chinolone Sehnensymptome können mit grosser Latenz (bis 6 Monate nach Chinolon-Gabe) auftreten? Unter Chinolonen treten etwa viermal mehr Achillessehnen-Rupturen als unter anderen Antibiotika auf? Nur unter Norfloxacin keine Tendinopathien? Tendinopathien häufiger bei alten Leuten und bei Personen mit Kortikosteroid-Medikation?

27 Sündenregister der Fluorochinolone (1) Tendinopathien / Sehnenrupturen Knorpelschädigung bei Kindern Arthralgien Brechreiz Durchfall Hautreaktionen

28 Sündenregister der Fluorochinolone (2) Psychiatrische Komplikationen Neurologische Symptome Aortenaneurysmen Verlängerung des QT-Intervalls, Arrhythmien Vermehrte Myasthenie-Symptome Netzhautablösung (?)

29 Fallbeispiel 3 52jährige Frau, ohne nennenswerte anamnestische Probleme, wird wegen einer protrahiert verlaufenden Sinusitis mit Cotrimoxazol (2 Forte-Tabl täglich für 1 Woche) behandelt Am 4. Behandlungstag erkrankt sie an einem generalisierten, stark juckenden makulopapulösen Exanthem Cotrimoxazol wird abgesetzt

30 Cotrimoxazol Wird heute oft als gute Option bei unkomplizierten Harnwegsinfekten bezeichnet Bei HIV-Patienten in Afrika: Malariaprophylaxe (nicht für Touristen!) Behandlung von Pneumocystis-jiroveci- Pneumonien Unkomplizierte Hautinfekte infolge MRSA

31 Cotrimoxazol-Probleme Makulo-papulöses Exanthem Erbrechen, Durchfall Neutropenie Hyperkaliämie Interaktionen z.b. mit oralen Antikoagulantien, Spironolacton

32 Nitrofurantoin Ausschliesslich bei Harnwegsinfekten indiziert Probleme: Periphere Neuropathien Allergische Lungenerkrankungen Hautreaktionen Hepatotoxizität Hämolytische Anämie (G6PD-Mangel)

33 PHARYNGITIS Centor-Kriterien: jedes Merkmal = 1 Punkt Fieber in der Anamnese Schwellung der vorderen zervikalen LK Tonsillenexsudate Kein Husten Weniger als 3 Punkte: keine weitere Abklärung Mehr als 3 Punkte. Streptokokken-Schnelltest

34 STREPTOKOKKEN-PHARYNGITIS Beste Therapie: Amoxicillin 2-3x 1 g/tag, für 5-10 T. Auch gut: Phenoxymethylpenicillin 3x 1 Mio IE pro Tag, für 10 Tage

35 STREPTOKOKKEN-PHARYNGITIS Bei Penicillin-Allergie: Azithromycin 500 mg/tag, für 3 oder 5 Tage Clindamycin? Chinolone, Cotrimoxazol und Tetrazykline sind nicht ausreichend wirksam Es gibt Argumente gegen eine antibiotische Therapie

36 PHARYNGITIS Ungewöhnliche Symptome: Stärker ausgeprägte Schluckbeschwerden Schwellung des Halses Seltenere Pathologien: Abszesse, Epiglottitis Fusobakterien bei Lemierre-Syndrom, Plaut- Vincent-Angina

37 AKUTE RHINOSINUSITIS In der Regel keine antibiotische Therapie notwendig Watchful Waiting : bei anhaltenden Symptomen, hohem Fieber, sekundärer Verschlechterung: Co-Amoxiclav (2x 875/125 mg/tag) Eventuell Doxycyclin (2x 100 mg(/tag)

38 AKUTE BRONCHITIS Keine antibiotische Therapie notwendig Es gibt keine guten Daten, wonach mit einer antibiotischen Therapie die Heilung beschleunigt würde Das bedeutet: Antibiotika bringen hier mehr Nachteile als Vorteile!

39 OTITIS MEDIA Kinder bis zu 2 Jahren: Amoxicillin mg/kg/tag Rückfälle: Co-Amoxiclav Penicillinallergie: Cephalosporin Ältere Kinder bei starken Schmerzen und hohem Fieber (>39 C) ebenfalls antibiotisch behandeln Sonst genügt meistens eine Symptomtherapie

40 An Bronchopneumonie denken Personen über 70 Hohes Fieber (>38 C) Tachykardie (>100/Min) Tachypnoe (>24 Resp/Min) Abnormer Befund der Thorax- Untersuchung

41 BRONCHOPNEUMONIE Erwachsene bis zu 50 Jahren: Azithromycin 500 mg, min. 3 Tage Ältere Leute: Zusätzlich Betalaktam-Antibiotikum, z.b. Cefuroxim-Axetil Alternative bei Personen über 50: ein Chinolon (z.b. Levofloxacin) Diese Empfehlungen gelten für nichtspitalbedürftige Personen mit einer ausserhalb des Spitals erworbenen Pneumonie!

42 UNKOMPLIZIERTE HARNWEGSINFEKTE Asymptomatische Infekte nicht antibiotisch behandeln Ausnahme: in der Schwangerschaft! Auch bei Symptomen kann man versuchen, primär ohne Antibiotika zu behandeln, z.b. mit Ibuprofen In 2 von 3 Fällen kommt es ohne Antibiotikum zur Besserung

43 UNKOMPLIZIERTE HARNWEGSINFEKTE Behandlung mit Chinolon (Ciprofloxacin, Norfloxacin) nach Möglichkeit vermeiden Andere Optionen: Cotrimoxazol Nitrofurantoin Aktuell beste Wahl: Fosfomycin Einmaldosis, sehr wenig resistente Erreger

44 HARNWEGSINFEKTE Bei ungenügendem Ansprechen oder Rezidiv: Urinstatus und -kultur Bakteriurie: resistenzgerecht behandeln, eventuell 2 Wochen lang Pyurie ohne Bakteriurie: Diagnose revidieren Weder Bakteriurie noch Pyurie: beobachten, Diagnose in Frage stellen (in den USA wird Phenazopyridin empfohlen)

45 HARNWEGSINFEKTE BEI ÄLTEREN Am besten nach Kultur & Resistenzprüfung entscheiden: In Frage kommen grundsätzlich alle bei Enterobacteriaceae wirksamen Antibiotika, insbesondere: Chinolone, Cotrimoxazol, eventuell Betalaktame