Wundmanagement. Grundlagen der Wunddokumentation Formulierungshilfen
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- Julian Böhler
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1 Wundmanagement Grundlagen der Wunddokumentation Formulierungshilfen
2 Grundlagen der Dokumentation systematisch Wundbeschreibung vergleichbar Dokumentation einheitliche Terminologie (auch zu externen Beteiligten) umfassende Beschreibung, die alle relevanten Details berücksichtigt handlungsleitend in Bezug auf die durchzuführende Versorgung begründende für die Produktauswahl begründend für den Verbandwechselintervall Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 2
3 Begriffsbestimmung chronische Wunde Von chronischen Wunden spricht man immer dann, wenn eine Wunde bei: 1. kausaler Therapie, 2.sachgerechter lokaler Therapie und 3.über einen Zeitraum von 8 Wochen keine Heilungstendenz zeigt. Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 3
4 Anatomische Lage- u. Richtungsbeschreibung Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 4
5 Anatomische Lage- u. Richtungsbeschreibung Freie Lage u. Richtungsbezeichnungen zervikal (cervix Hals ) spinal (spina Wirbelsäule ) thorakal (thorax Brustkorb ) abdominal (abdomen Bauch ) sakral (Os sacrum Kreuzbein ) laryngeal (Larynx Kehlkopf ) tibial (Os Tibia Schienbein ) Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 5
6 Lage- u. Richtungsbeschreibung Uhr-Schema Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 6
7 Das UFER - Prinzip Wund Umgebung Wund F E läche xsudation Ränder Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 7
8 Wundumgebung U F E R Hautzustand intakt, Läsionen, trocken, schuppig, pergamentartig, juckend Rötungen der Umgebungshaut Intensität blass rot, stark gerötet Begrenzung - diffus od. scharf abgegrenzte Rötung Einblutung, tastbare Verhärtung, Infiltrate Infektionszeichen - Schmerzen, Schwellung, Rötung, Überwärmung - Exzeme, Allergien Ödeme, Durchblutung, Varizen, Hautkollorid, Sensibilität, Kontrakturen, Schmerzen Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 8
9 Wundfläche U F E R Größe, Tiefe, Grad Wundheilungsstadium (das jeweils dominierende Stadium) Exsudationsphase Granulationsphase Epithelisierungsphase Vitalität - rosig, gut durchblutet, blass-livide, avital Morphologie eben od. flach, unregelmäßig zerklüftet Fistelgänge, Wundtaschen Knochen- oder Sehenbeteiligung Beläge, Nekrosen, Granulationsgewebe Beschaffenheit wie derbe, festhaftend, leicht zu entfernen etc. quantifizierende Angabe wie z.b. >75%, >50%, <25%, Restnekrosen, Restbeläge Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 9
10 Wundfläche U F E R lokalisierende Angaben Nekrose bei 9 Uhr Fistelgang distaler Wundpool rechts- oder linkslateral zentrale Nekrose / Einblutung Schmerzen Schmerzqualität stechend, pochend, dumpf, drückend, ausstrahlend, kribbeln, brennen Schmerzquantität / -itensität Angabe wenn möglich anhand visueller Analogskala (VAS) 0 bis 10 Zeitpunkt u. Dauer bei Verbandwechsel, dauerhaft, bei Bewegung / Belastung etc. Wirkung von Schmerzmitteln mit angeben Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 10
11 Exsudation U F E R Menge subjektive Einschätzung z.b. schwach, mittelstark, stark. wenn quantifizierbar mit Mengenangabe Beschaffenheit serös, klar eitrig, trübe blutig sonstige gefärbte Beimengungen Geruch geruchlos übel riechend, faulig, süßlich-aromatisch Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 11
12 Wundrand U F E R Morphologie flach, steil, unterminiert, glatt, zerklüftet, unterminiert, Wundtaschen Beschaffenheit ödematös, infiltriert, mazeriert, Hyperkeratose Farbe gerötet, zyanotisch, blass randständige Epithelisierung Empfindlichkeit / Schmerzhaftigkeit Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 12
13 Beispiel 1 Grad 3C, Exsudationsphase. Wundgrund: avital, fibrinös, nekrotisch belegt 75% Wundränder: unregelmäßig, teils ödematös geschwollen, zwischen 1 bis 8 Uhr livide verfärbt. Wundumgebung: ausgeprägtes Unterschenkelödem mit mehreren, teils inkrustierten Läsionen. Exsudation: serös, stark Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 13
14 Beispiel 2 Grad 2A, Epithelisierungsphase. Wundgrund: vital u gut durchblutet bei weitgehender Defektdeckung. Wundränder: reizfrei. Wundumgebung: unauffällige bei vollständiger Entstauung und fortlaufender Kompressionstherapie Exsudation: serös, gering Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 14
15 Beispiel 3 Grad 3C, Weitgehend geschlossene Laparotomie- Wunde mit 3 Nahtdehiszenzen der nach rechts lateral verlaufenden OP-Wunde. Im Bereich der medianen Schnittführung ca. 10 cm lange unscharf begrenzte, bis 5 cm breite und tastbare Infiltration. Exsudation: im Bereich der Nahtdehiszenzen eitrig, mäßig bei rückläufiger Tendenz. Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 15
16 Beispiel 4 Grad 3B, Granulationsphase. Wundgrund: vitales Granulationsgewebe mit fibrinösen Restbelägen Wundränder: regelmäßig. Wundumgebung: : perifokale bis 3 cm breite exzematöse, nässende u. scharf begrenzte Rötung / Kontaktdermatose Exsudation: stark, serös Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 16
17 Beispiel 5 Grad 3A, Granulationsphase. Wundgrund: vitales gut durchblutetes Granulationsgewebe. Wundränder: reizfrei u. randständig fortschreitende Epithelisierung. Wundumgebung: reizfrei, intaktes Epithelgewebe Exsudation: mäßig, serös Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 17
18 Beispiel 6 Grad 2A, Granulationsphase. Wundgrund: vital, gut durchblutet. Wundränder: unregelmäßig u. reizfrei, am distalen Wundrand bei 7 Uhr Einblutung Wundumgebung: reizfrei. Exsudation: mäßig blutig-serös. Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 18
19 Beispiel 7 Grad 5B, Exsudationsphase. Wundgrund: derbe fest haftende im Randbereich demarkierte verschiebliche Nekrose. Wundränder: unregelmäßige, am plantaren Rand starke Verhornung u. Mazeration. Wundumgebung: trocken schuppige Haut, proximal ausgedehntes Ulcus Grad 4, Exsudation: mäßig, eitrig, faulig riechend. Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 19
20 Beispiel 8 Grad 3B, Granulationsphase. Wundgrund: deutliche Größenprogredienz, Granulationsgewebe >50%, sonst fest haftende fibrinöse Beläge im distalen Wundbereich. Bei Kontakt stark schmerzhaft. Wundränder: unregelmäßig zerklüftet, teils mazeriert, am proximalen Wundpol ödematöse Schwellung u. Einblutung. Wundumgebung: blasse, unscharf begrenzte bis 5 cm breite Rötung. Exsudation: stark, serös Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 20
21 Beispiel 9 Grad 3B, Exsudationsphase. Wundgrund: fibrinös, nekrotisch belegtes Ulcus der medialen paraplantarseite. Senkfuß u. deutliche Deformität im Bereich der Fußwurzel des 1. Strahls Wundränder: schmale perifokale Rötung mit Einblutungen vei 3 u. 9 Uhr. Wundumgebung: reizfrei. Exsudation: gering, eitrig Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 21
22 Beispiel 10 Grad 2A, Epithelisierungsphase. Wundgrund: vital, gut durchblutet mit fortschreitender Defektdeckung. Wundränder: reizfreie Epithelisierung. Wundumgebung: blasses Epithel mit multiplen, kleinen punktförmigen Läsionen Exsudation: mäßig, serös Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 22
23 Beispiel 11 Grad 2A, Epithelisierungsphase. Wundgrund: vital, gut durchblutet. Wundränder: zirkulär, unterschiedlich stark ausgeprägte teils unterminiertes Hyperkeratose bei andauernder Druckbelastung. Wundumgebung: reizfrei, trocken, plantarseitig im Bereich der Zehengrundgelenke Schwielenbildung. Exsudation: gering Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 23
24 Beispiel 12 Grad 3A, Granulationsphase. Wundgrund: vital, gut durchblutet. Wundränder: regelmäßig, zirkulär starke Verhornung u. Mazeration Wundumgebung: zeizfrei, trockene Haut Exsudation: stark, blutig Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 24
25 Beispiel 13 Grad 5C, Exsudationsphase. Wundgrund: flache, fest haftende nekrotische Beläge >75%, 2 tiefer gehenden Wundtaschen mit Knochenbeteiligung. Bei Kontakt stark schmerzhaft (VAS 7) Wundränder: zirkulär stark ödematös, in weiten Bereich bis ca. 1 cm unterminiert. Wundumgebung: reizfrei, trockene Haut Exsudation: stark, eitrig-serös Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 25
26 Beispiel 14 Grad 5C, Exsudationsphase. Wundgrund: tiefe ins Becken reichende Tumorexulceration mit Darmbeteiligung, blutig, fibrinös nekrotische Beläge Wundränder: derbes bis 3 cm erhabenes u. bei Berührung leicht blutendes Tumorgewebe. Wundumgebung: rechtslateralseitige unscharf begrenzte Rötung u. Gewebeinduration Exsudation: stark, eitrig-blutig, faulig-jauchiger Geruch Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 26
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