Farbduplexsonografie der Nieren - Diagnostik der Nierenarterienstenose. 2. Stuttgarter Workshop der nephrologischen Sonografie

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1 2. Stuttgarter Workshop der nephrologischen Sonografie Farbduplexsonografie der Nieren - ein valides Instrument zur Robert-Bosch-Krankenhaus * Stuttgart * Diagnostik der Nierenarterienstenose 0? Dr. Tilmann Kirschner * Internistische GMP / Nephrologisches Zentrum, Wolframstr. Stuttgart

2 sonografische Bildgebung der Nierengefäße - Wertigkeit der Farbduplexsonografie? Feuer und Flamme - so schön kann Farbduplexsonografie sein

3 welche Detail-Auflösung bringt die Farbduplexsonografie? frühe Gabelung der linken Nierenarterie Arteriographie der Nierengefäße mittels Farbduplexsonografie 2

4 Beispiel für ein laminares Flußprofil Quantifizierung von Flußprofilen mittels PW-Doppler 3

5 Farbaliasing A. ren. dex. Aorta abd. Aorta abd. A. ren. sin. A. ren. dex. 70 cm/sec. Flußbeschleunigung parvus tardus Flow Beispiele Normalbefund fibrodysplastische Nierenarterienstenose

6 sonografische Bildgebung der Nierengefäße - Themenschwerpunkte des Workshops? Farbduplexsonografie der Nieren - Grundlagen und Limitationen Diagnostik der Nierenarterienstenose Kasuistiken Nierenarterienstenose - Algorithmus / Indikationsstellung zur Intervention

7 eine Screening-Methode... sollte nicht - invasiv und treffsicher sein

8 DSA MRT Treffsicherheit im Vergleich?

9 Treffsicherheit? blindes Fenster bei jeder Methode!

10 DSA MRT 10 % Treffsicherheit? 10 % blindes Fenster * falsch - pos. * falsch - neg.?

11 Spezifität Sensitivität Treffsicherheit? Farbduplexsonografie Angio CT Angio MR arterielle DSA > >90 100

12 Nephrotoxizität Farbduplexsonografie Angio CT Angio MR arterielle DSA ( - ) +++

13 Kosten? Farbduplexsonografie Angio CT Angio MR arterielle DSA

14 morphologische Kriterien haemodynamisch effektive Stenose versus prospektive Abschätzung des Benefits hinsichtlich interventioneller Maßnahmen

15 intrarenale Flußkurve morphologische Kriterien funktionelle Kriterien Captopril - Test Captopril - Szintigraphie Farbduplexsonografie Angio - CT Angio - MR < arterielle DSA > (+) +(+)

16 Farbduplex * Limits Meteorismus, Adipositas

17 Farbduplex * Limits Meteorismus, Adipositas Mehrgefäßversorgung

18 Farbduplex * Limits Meteorismus, Adipositas Mehrgefäßversorgung der multimorbide Patient Arrhythmie akzessorische / atypische Gefäße

19 was kann der Farbduplex treffsicher nicht - invasiv billig (*kosteneffektiv*) Beurteilung von Morphologie / Funktion prospektive Abschätzung des Benefits hinsichtlich interventioneller Maßnahmen

20 Untersuchungsablauf 1 2D Sonographie große Abd.-Gefäße Größe * Form * Lage Aorta abd., Vena cava inf. V. lienalis Truncus coeliacus A. mesenteria superior Nierenarterien/-venen Hilusgefäße intrarenale Gefäße Spektrum / Geschwindigkeit Dopplermorphologie Widerstandsindex

21 Untersuchungsablauf 2D Sonographie Fokalbefunde! 35-jähriger Patient, Hypertonie, Hausarzt im Urlaub, Rezeptwunsch große Abd.-Gefäße Aorta abd., Vena cava inf. V. lienalis Truncus coeliacus A. mesenteria superior Nierenarterien/-venen Hilusgefäße intrarenale Gefäße Spektrum / Geschwindigkeit Dopplermorphologie Widerstandsindex

22 Untersuchungsablauf 2D Sonographie Größe * Form * Lage 2 große Abd.-Gefäße Aorta abd., Vena cava inf. < Leitstrukturen > V. lienalis Truncus coeliacus A. mesenterica superior Nierenarterien/-venen Hilusgefäße intrarenale Gefäße Spektrum / Geschwindigkeit Dopplermorphologie Widerstandsindex

23 Leitstrukturen Truncus coeliacus

24 Leitstrukturen Truncus coeliacus

25 Leitstrukturen V. lienalis Truncus coeliacus A. mes. sup.

26 Untersuchungsablauf 2D Sonographie Größe * Form * Lage große Abd.-Gefäße (Leitstrukturen) Aorta abd., Vena cava inf. V. lienalis Truncus coeliacus A. mesenterica superior 3 Nierenarterien/-venen Hilusgefäße intrarenale Gefäße Spektrum / Geschwindigkeit Dopplermorphologie Widerstandsindex

27 Nierenarterien / -venen V. lienalis A. mes. sup. TrTr V. ren. sin. A. ren. sin. V. ren. dex. A. ren. dex. modifiziert nach Meckler et al

28 A. mes. sup. Nierenarterien V. ren. sin A. ren. dex. A. ren. sin. Aorta abd.

29 Nierenarterien A. ren. dex. A. ren. sin. Aorta abd. A. ren. dex. A. ren. sin.

30 fibrodysplastische Nierenarterienstenose Normalbefund 27-jährige Patientin, RR 180/120 mmhg

31 Nierenarterien Leber A. ren. dex. Aorta abd. A. ren. sin. A. ren. dex. A. ren. sin.

32 atherosklerotische Nierenarterienstenose cave! Normalbefund 72-jähriger Patient, vor kurzem PTCA, RR erhöht, Krea 3,2 mg%

33 akzessorische Nierenarterien Aa. ren. sin. Aa. ren. dex.

34 art. Doppelversorgung, Stenosierung caudale Arterie cranio - caudale RI - Differenz cranio - caudale RI - Differenz

35 art. Doppelversorgung, Stenosierung caudale Arterie cranio - caudale RI - Differenz 65 50

36 Bewertungskriterien direkte Kriterien indir. Kriterien

37 Bewertungskriterien direkte Kriterien V max * Nieren- / Hilusarterien <2m/s 4 m/sec 7 m/sec

38 Bewertungskriterien direkte Kriterien V max * Nieren- / Hilusarterien <2m/s Kurvenmorphologie laminarer versus turbulenter Flow turbulent laminar

39 Bewertungskriterien direkte Kriterien V max * Nieren- / Hilusarterien <2m/s Kurvenmorphologie laminarer versus turbulenter Flow turbulent laminar turbulent

40 Bewertungskriterien direkte Kriterien V max * Nieren- / Hilusarterien <2m/s Kurvenmorphologie / Farbaliasing laminarer versus turbulenter Flow Farbaliasing turbulenter Flow

41 Bewertungskriterien direkte Kriterien indir. Kriterien intrarenaler Widerstandsindex (RI)

42 Bewertungskriterien RI = V (max) -V(min) V (max) V (max) V (min) indir. Kriterien intrarenaler Widerstandsindex (RI)

43 Bewertungskriterien indir. Kriterien erniedrigter intrarenaler Widerstandsindex parvus tardus Flow

44 Bewertungskriterien Altersabhängigkeit Alter RI indir. Kriterien > 80 83

45 Bewertungskriterien indir. Kriterien intrarenaler Widerstandsindex (RI) Δ - RI / rechts-links-differenz morphologische Aspekte: parvus-tardus renal aortic ratio (RAR) > 40 % < 5 % < 3,5

46 Kasuistik

47 fibrodysplastische Nierenarterienstenose 27-jährige Patientin, schwer einstellbare Hypertonie

48 fibrodysplastische Nierenarterienstenose vor PTA nach PTA Prof. Arlart, KH Stuttgart

49 Nierenarterienstenose - Diagnostik * Management algorithmus

50 Hypertonus klinisch / anamnestisch V.a. NAST + Screening

51 Hypertonus klinisch / anamnestisch V.a. NAST + Farbduplex Screening

52 Hypertonus klinisch / anamnestisch V.a. NAST + pos. Farbduplex Screening haemodynamische Wirksamkeit?

53 Hypertonus klinisch / anamnestisch V.a. NAST + pos. Farbduplex Screening haemodynamische Wirksamkeit? + Nutzen-Risiko-Abwägung einer evt. Intervention unter Berücksichtigung möglicher Komplikationen

54 Hypertonus klinisch / anamnestisch V.a. NAST + pos. Farbduplex Screening haemodynamische Wirksamkeit? + Nutzen-Risiko-Abwägung einer evt. Intervention unter Berücksichtigung möglicher Komplikationen DSA * Intervention

55 Hypertonus klinisch / anamnestisch V.a. NAST + pos. Farbduplex Screening haemodynamische Wirksamkeit? + Nutzen-Risiko-Abwägung einer evt. Intervention unter Berücksichtigung möglicher Komplikationen DSA * Intervention Farbduplexkontrolle

56 Farbduplexsonografie der Nierengefäße danke für Ihre Aufmerksamkeit? Dr. Tilmann Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum, Wolframstr. Stuttgart