Evaluierung der Vorzüge von schnelleren und sichereren Kardioversion- Modalitäten

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1 Unterstützt durch eine unabhängige educational grant von Merck Evaluierung der Vorzüge von schnelleren und sichereren Kardioversion- Modalitäten A. John Camm, MD: Hallo und herzlich willkommen zur Evaluierung der Vorzüge von schnelleren und sichereren Kardioversion-Modalitäten. Ich bin John Camm, Professor für klinische Kardiologie am St. George's Hospital in London, England. Bei diesem Programm erhalte ich Unterstützung von Andreas Götte, Professor für Medizin an der Medizinischen Klinik II, Kardiologie und Internistische Intensivmedizin, St. Vincenz Krankenhaus, Paderborn, Deutschland, Paulus Kirchhof, Professor für Medizin am Centre for Cardiovascular Science der Universität Birmingham, England, und an der Universität Münster, Deutschland, sowie von Alessandro Capucci, Professor für Kardiologie an der Clinica di Cardiologia in Ospedale Torrette in Ancona, Italien.

2 Wir werden in diesem Programm die vergleichenden Ergebnisse von Strategien zur Kontrolle von Herzrhythmus und -frequenz bei Vorhofflimmern (VHF) besprechen. Wir beschreiben die Vorzüge der schnellen medikamentösen Kardioversion im Vergleich zur direkten elektrischen Kardioversion bei kürzlich aufgetretenem VHF. Wir beschreiben auch die verschiedenen Antiarrhythmika, die bei der Konversion des Vorhofflimmerns und -flatterns zum Sinusrhythmus nützlich sind, sowie deren relative Tendenz, eine Proarrhythmie hervorzurufen, und besprechen die Daten in Bezug auf neue Wirkstoffe, die eine verbesserte Behandlungswirksamkeit und gute Sicherheit bei der Kardioversion von VHF-Patienten bewiesen haben. Andreas, unsere Vorgehensweise bei der Behandlung von VHF ist im Allgemeinen die Kontrolle der Herzfrequenz oder die Konversion des Rhythmus zurück in den normalen Sinusrhythmus. Langfristige klinische Studien haben gezeigt, dass es keine Unterschiede in der Mortalität zwischen diesen Frequenz- und Rhythmuskontrollstrategien bei VHF gibt. Ein kürzlich aufgetretenes Vorhofflimmern ist jedoch eine gute Indikation für eine Kardioversion. Für wen und wann sollten wir eine Kardioversion in Erwägung ziehen?

3 Dr. Andreas Götte: John, ich denke, es handelt sich hier um sehr interessante Fragen. Wir wissen tatsächlich, dass VHF mit erhöhter Mortalität verbunden ist, dies wurde in epidemiologischen Studien nachgewiesen. Meiner Meinung nach ist es deshalb einleuchtend, dass wir bei einer frühzeitigen Behandlung diesen Kreislauf unterbrechen und dadurch diesen Patienten eine bessere Lebensperspektive geben können.

4 Bis jetzt ist lediglich erwiesen, dass VHF tatsächlich mit unerwünschten Folgen verbunden ist. Aus prospektiven randomisierten Studien liegen auch Beweise vor, dass [ein Sinusrhythmus] mit einem guten Ergebnis verbunden ist. Im der AFFIRM- Studie war die langfristige Anwendung von Antiarrhythmika zur Herzrhythmuskontrolle jedoch mit unerwünschten Ergebnissen verbunden. [Zwei in der AFFIRM-Studie verglichene Strategien zur Herzrhythmus- und -frequenzkontrolle zeigten keinen Unterschied beim primären Endpunkt der Gesamtmortalität. AFFIRM war eine neutrale Studie].

5 Andererseits wissen wir, dass die Symptome natürlich von Bedeutung sind. Wenn ein Patient sich mit VHF vorstellt, müssen wir die Symptome behandeln. Zu Beginn müssen wir die Herzfrequenz unter Kontrolle bekommen und dann entscheiden, wie wir weiter vorgehen - ob eine weitere Herzrhythmuskontrolle notwendig ist oder nicht. Persistierende Symptome führen zur Herzrhythmuskontrolle.

6 Vom pathophysiologischen Gesichtspunkt her gesehen wissen wir auch, dass VHF weiteres VHF erzeugt, und wir wissen jetzt, dass VHF sich in einem hochkomplizierten System perpetuiert. Dies wird auf dieser Folie dargestellt, auf der wir verschiedene Aspekte des Remodellierungsprozesses sehen. Wir haben auch gelernt, dass nicht nur die Atrien involviert sind. Tatsächlich ist das gesamte Herz am Remodellierungsprozess beteiligt. Wir haben also die Remodellierung auf Vorhofebene, und wir haben sie auf ventrikulärer Ebene. Ich denke, dies sind pathophysiologische Gründe dafür, auch den Sinusrhythmus bei einem symptomatischen Patienten wiederherzustellen.

7 Wir wissen auch, dass bei einer frühzeitigen Intervention die Wahrscheinlichkeit des Erfolgs und der Wiederherstellung des Sinusrhythmus tatsächlich sehr viel höher ist. Es gibt eine sehr alte Studie, die zeigt, dass bei einem sehr frühen oder früheren Eingreifen die Wahrscheinlichkeit, den Sinusrhythmus langfristig wiederherzustellen, sehr viel höher ist; dies wird hier auf der Folie im Hinblick auf die Kardioversion des VHF dargestellt, das nur einen Monat oder länger als sechs Monate dauert.

8 Ich denke, dass es Beweise gibt. Da gibt es die neuesten Leitlinien, und dies wird auch in den nächsten Minuten hervorgehoben. Wir wissen in der Tat, dass es bei einem symptomatischen Patienten mit kürzlich aufgetretenem VHF wirklich das Beste wäre, eine medikamentöse oder elektrische Kardioversion durchzuführen, dies hängt jedoch auch von der Einrichtung ab, an der wir arbeiten.

9 Obwohl wir wissen, dass die Kardioversion eine gute Vorgehensweise ist, wissen wir auch, dass die frühen Rezidivraten ziemlich hoch sind. Eine Kombination mit einer medikamentösen Therapie auf die eine oder andere Art kann durchaus geeignet sind, um den Sinusrhythmus wieder herzustellen und ein sehr frühes Wiederauftreten des VHF nach erfolgreicher Kardioversion zu verhindern.

10 Meiner Meinung nach sind wir daher noch immer in einer Lernphase, wie und wann wir die Kardioversion tatsächlich einsetzen. Wahrscheinlich handeln wir nicht aggressiv genug. Es wird eine Studie von Paulus geben - bzw. sie läuft bereits - die so genannte EAST-Studie. Ich glaube, dies ist eine sehr wichtige Studie, in der beurteilt wird, ob die sehr frühe und aggressive Therapie bei VHF wirklich ein Faktor sein könnte, der zudem auch aufzeigen kann, dass eine Wiederherstellung des Sinusrhythmus langfristig günstig für den Patienten ist. Dr. Camm: In den klassischen Studien über Herzfrequenz vs. Herzrhythmus wurden natürlich mehr oder weniger alle ankommenden Patienten rekrutiert, deshalb wiesen nicht alle diese Patienten ein frühmanifestes VHF auf. Wir widmen uns jetzt dem Konzept, schnell handeln zu können, wenn wir einen Patienten mit frühem, kürzlich aufgetretenem VHF vor uns haben, und dann hoffen, dass wir durch die sehr schnelle Behandlung die atriale Remodellierung zumindest teilweise verhindern und vielleicht die langfristige Prognose verbessern können. Machen wir weiter. Paulus, es gibt mehrere unterschiedliche Methoden, den Sinusrhythmus wiederherzustellen, die sich aber hauptsächlich in elektrische oder medikamentöse Verfahren aufgliedern. Um welche Techniken handelt es sich dabei und wie sollten wir den besten Behandlungsansatz wählen?

11 Dr. Paulus Kirchhof: Dies ist eine weitere schwierige Entscheidung. Ich denke, Andreas erklärt sehr gut, wie eine Entscheidung über das Wiederherstellen des Sinusrhythmus getroffen werden kann, aber wenn man diese Entscheidung getroffen hat, gibt es grundsätzlich zwei Fragen, die man sich stellen sollte. Zuerst einmal: Ist der Patient hämodynamisch stabil? Bei einem instabilen Patienten ist die schnelle elektrische Kardioversion die geeignetste Methode. Es gibt keine großen kontrollierten Studien was diese Situation betrifft, da sie häufig in der Notfallversorgung auftritt, aber dies ist die Empfehlung aus den Leitlinien. Wenn der Patient stabil ist, haben Sie die Wahl zwischen elektrischer und medikamentöser Kardioversion. Und diese Entscheidung hängt, wie neue Daten aus Europa interessanterweise zeigen, zum großen Teil von Ihren örtlichen Gepflogenheiten ab. Es gibt Länder, in denen die medikamentöse Kardioversion bei fast jedem Patienten durchgeführt wird, und wieder andere Länder, in denen die elektrische Kardioversion das vorherrschende Verfahren ist. Ich möchte kurz über die wesentlichen Vor- und Nachteile sprechen. Wenn Sie sich die Leitlinien ansehen, stellen Sie fest, dass dort grundsätzlich die medikamentöse Kardioversion als Alternative zur elektrischen Kardioversion bei Patienten mit einem kürzlich aufgetretenen VHF angegeben wird, wobei letzteres gewöhnlich mit einer Dauer von weniger als 7 Tagen definiert wird. Es gibt da eine gewisse Grauzone zwischen 48 Stunden und 7 Tagen, aber die Dauer von nur wenigen Tagen ist wahrscheinlich die geeignetste Zeitspanne.

12 Dann ist da der hämodynamisch stabile Patient - es ist wichtig, dies zu erwähnen, es beeinflusst aber die Art der medikamentösen oder elektrischen Kardioversion im Grunde nicht. Man muss sicherstellen, dass der Patient keinen Vorhofthrombus aufweist, weil er entweder zuvor mehrere Wochen mit Antikoagulantien behandelt wurde, oder ein VHF mit einer Dauer von weniger als 48 Stunden vorliegt. Es ist ratsam, eine transösophageale Echokardiografie durchzuführen, um einen linken Vorhofthrombus auszuschließen. Dr. Camm: Dieser 48-Stunden-Zeitraum ist vollkommen empirisch, nicht wahr? Aber er hat sich in der klinischen Literatur verankert. Dr. Kirchhof: Wenn die Zahl tatsächlich empirisch wäre, dann offen gestanden nur per Konsens. Es gibt da wohl wahrscheinlich eine gewisse Erfahrung, die zeigt, dass bei Patienten mit einem kürzlich aufgetretenen VHF das Risiko wahrscheinlich gering ist, zumindest wenn bei ihnen keine Indikation für eine langfristige Antikoagulation vorliegt. Es ist erstaunlich, dass es auf diesem Gebiet so wenige Daten gibt. Dr. Camm: Machen wir weiter. Sagen Sie uns etwas zur elektrischen Kardioversion. Wie funktioniert sie?

13 Dr. Kirchhof: Das Prinzip ist sehr einfach. Ein Stromstoß wird abgegeben, durch den die Aktivität der Herzmuskelzellen synchronisiert wird. Der erste Herzrhythmus, der dabei normalerweise auftritt, ist entweder ein Nodalrhythmus oder ein Sinusrhythmus, so beendet man dann also das Vorhofflimmern. Dies funktioniert bei fast allen Patienten, bei über 90 % in kontrollierten Studien, und alle Defibrillatoren, die heutzutage verwendet werden, geben eine biphasische Wellenform ab, was vor einem Jahrzehnt noch etwas Neues und Aufregendes war, jetzt allerdings der Therapiestandard ist. Uns vorliegende Daten weisen darauf hin, dass die Elektrodenposition tatsächlich antero-posterior erfolgen sollte, weil die Elektroden dann mehr Strom abgeben und die Spannungsdichte zum linken Atrium stärker ist, das posterior zum Herzen sitzt. Etwa 10 bis 15 % dieser Patienten entwickeln etwas, was wir ein unmittelbares VHF- Rezidiv nennen: Die Kardioversion war anfangs erfolgreich, aber wenn die Anästhesie vorbei ist, hat der Patient bereits wieder VHF, so dass wir dies keinen klinischen Erfolg nennen können. Das Verfahren erfordert eine tiefe Sedierung oder leichte Anästhesie. Man braucht den Patienten nicht zu beatmen, aber er muss sediert werden und, abhängig von der Einrichtung an der Sie arbeiten, ist dies mit einigen organisatorischen Implikationen verbunden.

14 Es gibt etwas, das ich noch kurz erwähnen möchte, und das ich fast Hybrid- Kardioversion nennen würde. Angesichts dieser 10 bis 15 % der unmittelbaren Rezidive haben wir vor kurzem eine Studie durchgeführt, die so genannte Flec-SL- Studie, in der wir Flecainid angewendet und die langfristige medikamentöse Therapie mit Antiarrhythmika nach der Kardioversion geprüft haben. Wir haben im Prüfplan festgelegt, dass alle Patienten vor der geplanten elektrischen Kardioversion eine 48-stündige orale Therapie mit Flecainid erhalten. Ich möchte hier nicht über die wesentlichen Ergebnisse sprechen, das ist ein anderes Thema. Ein interessantes Nebenergebnis war jedoch, dass 20 % all dieser Patienten - und in der Studie waren 635 Patienten - während der Vorbehandlungsphase in den Sinusrhythmus zurückkehrten. Es ist fast ein Konzept der Hybrid-Kardioversion, dass man ein Medikament gibt und, wenn das funktioniert, der Elektroschock nicht mehr erforderlich ist. Wenn es nicht funktioniert, dann hat man noch das Antiarrhythmikum in der Tasche, um unmittelbare Rezidive zu verhindern. Wenn Sie sich die medikamentöse Kardioversion ansehen wird klar, dass die Gesamterfolgsrate niedriger ist - sie beträgt etwa 50 % - und Sie die Wahl zwischen verschiedenen Wirkstoffen haben. Ich würde gerne ein wenig die Klasse der verfügbaren Wirkstoffe mit Ihnen besprechen, die in der klinischen Praxis verwendet werden. Diese sind in alphabetischer Reihenfolge Antiarrhythmika, Amiodaron, Flecainid und Propafenon. Es gibt auch noch Ibutilid, wir werden darauf etwas später zurückkommen. Dann ist da noch Vernakalant, auch dieser Wirkstoff wird später besprochen. Die älteren Leitlinien führen noch immer Dofetilid- und Chinidinwirkstoffe auf, deren Anwendung aber nicht weit verbreitet ist.

15 Bei den Natriumkanalblockern Flecainid und Propafenon ist das Konzept interessant. Man kann sie oral als hochdosierten Einzelbolus von mg Flecainid oder mg Propafenon verabreichen, wie in einer klinischen Studie in Italien herausgefunden wurde. Wenn man dies einmal im Krankenhaus macht und es funktioniert und sicher ist, kann die Therapie zu Hause fortgeführt werden, und man kann den Patienten informieren, wie er sich selbst behandeln soll, so dass er kein Krankenhaus und noch nicht einmal einen Arzt benötigt und die Kardioversion selbst durchführen kann. Dies funktioniert nur in einer sehr selektiven kleinen Patientengruppe, aber ich glaube, es ist eine attraktive Option. Das Wichtige bei Natriumkanalblockern ist, dass sie nicht bei Patienten mit struktureller Herzerkrankung angewendet werden sollten, definiert als Patienten, die entweder einen Myokardinfarkt hatten, unter relevanter Koronararterienerkrankung leiden oder bei denen eine verringerte linksventrikuläre Auswurffraktion vorliegt. Im Allgemeinen sollte ein Wirkstoff eher aus sicherheitsrelevanten als aus wirksamkeitsrelevanten Erwägungen ausgewählt werden - und dies ist meiner Meinung nach ein Hauptprinzip der VHF-Leitlinien in allen Ländern, in denen diese angewendet werden.

16 Das EKG ist ein sehr hilfreiches Werkzeug um zu beurteilen, ob ein Medikament sicher ist. Von Natriumkanalblockern wissen wir, dass eine Verlängerung des QRS- Komplexes um mehr als 25 % unter diesem Arzneimittel wahrscheinlich ein Zeichen dafür ist, dass das Arzneimittel für den betroffenen Patienten nicht sicher ist. Das gleiche gilt für Kaliumkanalblocker. Wenn Sie ein Arzneimittel verabreichen, das den QT-Intervall verlängert, werden Sie eine Verlängerung des QRS-Komplexes von mehr als 60 Millisekunden feststellen. Wenn riesige TU-Wellen bei Verabreichung des Arzneimittels zu sehen sind, ist dies ein Zeichen für potenzielle Probleme und Sie sollten das Arzneimittel möglicherweise wechseln.

17 Ich sagte schon, dass die Wirksamkeit nicht der wichtigste Punkt im Hinblick auf die Wirksamkeitsrate ist, wenn man ein Arzneimittel auswählt. Ich habe auch schon erwähnt, dass Flecainid und Propafenon nur bei Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung angewendet werden sollten, und tatsächlich ist Amiodaron das einzige Arzneimittel, das wir bei Patienten mit einer schweren Herzerkrankung verabreichen können. Was die Wirksamkeit angeht, so gibt es einen Punkt, den ich erwähnen möchte: Wenn Sie eine Kardioversion durchführen, dann wollen Sie das natürlich schnell erledigen. Flecainid und Propafenon haben einen Wirkmechanismus, der in nur wenigen Stunden viel schneller kardiovertiert, meist in 1-3 oder 1-4 Stunden, wohingegen Amiodaron bei der Kardioversion nicht schlecht abschneidet, aber viel länger (manchmal über Nacht) benötigt, um wirksam zu sein. Das Arzneimittel benötigt durchschnittlich 8 Stunden, um zu wirken, es kann also bis zu einem Tag dauern.

18 Das ist wahrscheinlich eine Erwägung wert, wenn man eine medikamentöse Kardioversion durchführt, weil es die Art und Weise beeinflussen kann, in der Sie den Patienten behandeln müssen, hierzu gehört auch die Entscheidung, ob eine Entlassung noch am gleichen Tag möglich ist oder nicht. Dr. Camm: Vielen Dank, Paulus, für Ihre Informationen über die herkömmlichen Methoden, also sowohl die elektrische als auch die medikamentöse Kardioversion. Sie haben bereits angefangen, über einige neue Wirkstoffe zu sprechen, und ich möchte Alessandro bitten, uns mehr über diese neuen Arzneimittel und darüber zu erzählen, wie sie in die Behandlungsstrategie bei VHF eingegliedert werden können. Alessandro?

19 Dr. Alessandro Capucci: Es gibt zwei Wirkstoffe, die relativ neu sind. Ibutilid ist der erste. Ibutilid ist ein spezielles Arzneimittel mit einer Halbwertzeit von 6 Stunden, das hauptsächlich proteingebunden ist.

20 Es wirkt spezifisch auf die Kalium- und Natriumkanäle, hauptsächlich jedoch auf den Kaliumkanal. Die Hauptwirkung wird in der Aktionspotenzialdauer verstärkt und verlängert und daher auch die Refraktionszeit des Atriums. Das ist der Grund warum festgestellt wurde, dass das Arzneimittel beim Vergleich zwischen Vorhofflimmern und Vorhofflattern hautsächlich bei Vorhofflattern wirksam ist.

21 Tatsächlich beträgt die Wirkung beim Vorhofflimmern etwa 30 % der Konversion und beim Vorhofflattern 70 %. Vielleicht ist der Grund, dass die spezifische Wirkung mehr auf den Kaliumkanal als auf den Natriumkanal erfolgt.

22 Im Vergleich dazu ist Vernakalant ein Arzneimittel, das speziell auf die atriale Repolarisierung wirkt, so dass der Kaliumeffekt speziell auf die früh-aktivierenden Kaliumkanäle (Ito) und den Acetylcholin-aktivierten Kaliumkanal (IKACh) erfolgt. Außerdem ist Vernakalant auch ein Natriumblocker. Steht die Wirksamkeit des Natriumblockens in einer besseren Verbindung zur Herzfrequenz? Ist die Wirksamkeit des Natriumblockens eher mit der Herzfrequenz verbunden? Es ist ein Frequenz-abhängiger Effekt. Das ist wahrscheinlich auch der Grund, warum die Wirksamkeit beim VHF erheblich größer ist als beim Sinusrhythmus.

23 Es gab verschiedene Studien, ACT I, II, III und IV über eine sehr schnelle Injektion: 10 Minuten für eine Infusion und danach, 15 Minuten später, eine weitere Infusion.

24 Wie man sehen kann, zeigen alle Studien eine Wirksamkeitsrate von fast 50 % bei Patienten mit einer relativ kurzen VHF-Dauer (bis zu 7 Tagen). Das wichtige Merkmal dieses Arzneimittels ist, dass die Zeit bis zur Konversion sehr kurz war. Alle Studien weisen darauf hin, dass die mittlere Zeit etwa 11 Minuten beträgt, abhängig von der Dauer des VHF.

25 Vernakalant wird auch mit Amiodaron verglichen. Natürlich unterscheiden sich die beiden Arzneimittel sehr voneinander. Amiodaron wirkt über Stunden hinweg, wohingegen die Wirkung von Vernakalant in wenigen Minuten einsetzt.

26 Es stellt sich dabei die Frage: Ist es auch ein sicheres Arzneimittel? Zwei Punkte müssen berücksichtigt werden. Zuerst einmal scheint es keinen proarrhythmischen Effekt zu haben. Es scheint nur einen einzigen gemeldeten Fall von Torsade de Pointes (0,1 %) bei einem Patienten gegeben zu haben, der innerhalb von 12 Stunden vor der Vernakalant-Injektion mit Ibutilid behandelt worden war. In anderen Studien wurden keine Torsade-de- Pointes-Fälle in dieser Patientengruppe berichtet.

27 Der letzte Punkt: Weil Vernakalant ein Natriumblocker ist, hat es auch einen negativen inotropen Effekt, wir müssen also auf Hypotonie achten. In der Studie kann es bei der behandelten Population zu einer höheren Inzidenz von 7 % vs. 5 % kommen, und daher muss Vernakalant bei Patienten mit niedriger Auswurffraktion oder Herzinsuffizienz vermieden werden (Patienten, die eine Vernakalant i.v.- Infusion erhalten, müssen während der gesamten Infusion und mindestens noch 15 Minuten nach Infusionsende überwacht werden). Dr. Camm: Vielen Dank, Alessandro. Das war ein sehr schneller Überblick über zwei neue Antiarrhythmika, die uns für die Kardioversion zur Verfügung stehen. Ich denke, wir sollten jetzt einige Fragen über die Anwendung von Wirkstoffen für die medikamentöse Kardioversion erörtern. Andreas, was ist mit Patienten, bei denen eine Herzoperation durchgeführt wurde? Bei ihnen tritt häufig VHF mit einer Rate von etwa 30 bis 50 % auf, dies hängt von der Art der Operation ab. Sind irgendwelche dieser Wirkstoffe auf diesem Gebiet besonders wirksam?

28 Dr. Götte: Uns liegen neue Daten über Vernakalant bei postoperativen Patienten vor. Wie Sie gerade sagten, können etwa 30 bis 50 % der Patienten VHF-Episoden entwickeln. Es hat sich gezeigt, dass Vernakalant in dieser Situation sicher angewendet werden kann, um eine Konversion in einem ähnlichen Zeitfenster durchzuführen, wie wir gerade gehört haben - VHF innerhalb von etwa 12 Minuten bei ungefähr 50 bis 55 % der Patienten. Wenn Sie nach der Operation einen Patienten haben, der weniger als 72 Stunden ohne VHF ist, dann ist das meiner Meinung nach ein sehr wirksamer Weg für das Kardiovertieren. Dr. Camm: Paulus, es gibt offensichtlich mehrere Wirkstoffe, die wir für die medikamentöse Kardioversion einsetzen können. Wie wählen Sie eine bestimmte Medikation für einen Patienten mit frühmanifestem VHF aus?

29 Dr. Kirchhof: Ich würde die Pocket-Leitlinie des ESC aus der Tasche ziehen und das Hauptauswahlkriterium für mich ist, ob der Patient eine strukturelle Herzerkrankung hat. Bei Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung habe ich eine breitere Auswahl an Wirkstoffen. Natriumkanalblocker sind eine gute Wahl und Vernakalant ist ebenfalls eine gute Wahl. Ich würde meine Entscheidung wahrscheinlich auch auf die mittelfristige Erwartung stützen, ob ich diesen Patienten mit Selbstmedikation im Bedarfsfall (Pill-in-the-Pocket-Strategie) versorgen will, was dann die Anwendung eines oralen Arzneimittels attraktiver machen würde, oder ob ich der Meinung bin, dass es sich bei dem Patienten um jemanden handelt, für den ich eine sehr schnelle medikamentöse Konversion wünsche, in diesem Fall ist Vernakalant möglicherweise eine Option.

30 Für Patienten mit Herzerkrankungen liegen sehr viel weniger Daten vor. Es gibt wenig Informationen über Vernakalant bei Patienten mit struktureller Herzerkrankung. Wenn Sie alle Studien zusammennehmen, sind es zwischen 100 und 150 Patienten, die das Arzneimittel erhielten, und bei denen Herzinsuffizienz, Koronararterienerkrankung oder eine Herzklappenerkrankung vorgelegen hat. Einige Formen der strukturellen Herzerkrankung werden mich nicht daran hindern, Vernakalant anzuwenden, wie zum Beispiel mittelschwere Herzinsuffizienz. Andere Formen von Herzerkrankungen, schwere Herzinsuffizienz, Aortenstenose und Hypertonie sind, wie bereits erwähnt, Indikationen, bei denen Vernakalant nicht angewendet werden darf. Dann müsste ich auf Amiodaron zurückgreifen, eines der am häufigsten verwendeten Arzneimittel zur Kardioversion, aber ich bin ein ungeduldiger Mensch und müsste dann wahrscheinlich ein wenig länger warten. Dr. Camm: Es dauert einige Zeit, aber das Arzneimittel ist in vielen Teilen der Welt die populärste Therapiewahl.

31 Dr. Kirchhof: Ich denke, das ist aufgrund der großen individuellen Erfahrungen, über die wir verfügen, verständlich. Wir haben derzeit nicht genug Studiendaten, um uns selbst zu überzeugen, und die wichtigsten Informationen stammen wahrscheinlich aus der Vergleichsstudie von Amiodaron und Vernakalant. Sie zeigt tatsächlich, dass die Konversionsrate gar nicht so schlecht war, und letztlich hat man die gleichen 50 %, die man auch mit den anderen Wirkstoffen erreichen würde. Es braucht eben eine Nacht oder ein paar Stunden mehr, bis die Wirkung tatsächlich einsetzt. Dr. Camm: Alessandro, wir haben ein paar Arzneimittel, die sehr schnell wirken und wieder andere, die lange brauchen, um Patienten zu kardiovertieren, wie zum Beispiel Amiodaron. Wie wählen Sie den Patienten aus, bei dem Sie wirklich eine schnelle Konversion erzielen wollen? Welche Art Patient ist das? Wie erkennen Sie so einen Patienten?

32 Dr. Capucci: Ja, sicher, bei Patienten, die aufgrund von Kontraktionsproblemen dringende Fälle sind, haben wir es mit einer schwierigen Situation zu tun. In diesen Fällen ist die elektrische Kardioversion die erste Wahl. Die Mehrzahl der Patienten, die aufgrund von VHF ins Krankenhaus kommen, leidet unter Symptomen wie Palpitation.

33 Bei ihnen liegt kein wesentliches Symptom einer Herzinsuffizienz vor. Diese Patienten sollten nach Berücksichtigung der Anamnese, die keine wesentliche Herzerkrankung aufweisen sollte, bei einem kürzlich aufgetretenen VHF mit einem neuen Antiarrhythmikum behandelt werden, das eine sehr kurze Wirksamkeitsrate hat. Diese Patienten wollen kommen und behandelt werden und so schnell wie möglich wieder das Krankenhaus verlassen können, sie wollen nicht tagelang im Krankenhaus bleiben. Das hätte eine negative Auswirkung auf ihre Lebensqualität.

34 Dr. Camm: Vielen Dank, Alessandro. Ich glaube, dass wir gute Gründe haben anzunehmen, dass die frühe Kardioversion einfacher zu erzielen ist und eine bessere langfristige Wirkung haben könnte, wenn die atriale Remodellierung aufgrund von VHF verringert würde. Kardioversion kann elektrisch oder mit intravenös verabreichten Antiarrhythmika erzielt werden. Das derzeitige Interesse gilt besonders einem intravenösen Arzneimittel, mit dem eine schnelle Konversion bei frühmanifestem VHF in mehr als der Hälfte der Fälle erzielt werden kann, und dieses Arzneimittel ist Vernakalant. Es kann einer großen Anzahl von Patienten verabreicht werden, man sollte allerdings auf jeden Fall besondere Vorsicht bei allen dehydrierten Patienten oder solchen mit selbst leichter Herzinsuffizienz walten lassen. Es gibt mehrere Gegenanzeigen wie akutes Koronarsyndrom und enge Aortenstenose.

35 Ich hoffe, dass Ihnen dieses Spotlight-Programm gefallen hat.