ANMELDEFORMULAR TEIL I Beantwortung durch die Eltern / Betreuer Bitte in Druckschrift ausfüllen!

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1 CURAÇAO DOLPHIN THERAPY & RESEARCH CENTER N.V. ( CDTC ) At the Curaçao Sea Aquarium Park Bapor Kibra z/n T: (+599 9) Willemstad F: (+599 9) Curaçao E: ANMELDEFORMULAR TEIL I Beantwortung durch die Eltern / Betreuer Bitte in Druckschrift ausfüllen! Persönliche Daten Ihres Kindes Nachname: Geburtsdatum: Strasse: Land: Telefon (dienstlich): Fax: Vorname: Geschlecht: M / W Wohnort mit PLZ: Telefon (privat): Krankenkasse: Welche Sprache spricht / versteht Ihr Kind? Wohnt Ihr Kind zu Hause? Wenn ja, in welchem Familienrahmen (bitte auch Namen und Geburtsdatum der Geschwister angeben)? Wenn nein, wo wohnt das Kind? Internat/ Wohnstätten/ Einrichtung z.b. Lebenshilfe? Medizinische Informationen (auszufüllen durch die Eltern / Betreuer) Alter: Größe: Gewicht: Seite 1 CDTC june 2013

2 Diagnose und andere wichtige medizinische Informationen: Ist die Diagnose Ihres Kindes seit der Geburt bekannt oder wurde die Erkrankung erst später festgestellt? Wenn ja, in welchem Alter und warum? Medizinische Vorgeschichte wie Krankenhausaufenthalt, Operationen, Untersuchungen u.s.w.: wann und warum? Welche Medikamente nimmt Ihr Kind (Name, Dosierung, seit wann, Erfolg und Nebenwirkung)? Reagiert Ihr Kind überempfindlich oder zeigt es paradoxe Reaktionen auf bestimmte Medikamente? Wichtige Fragen, die das Alltagsverhalten ihres Kindes betreffen. Bitte kreisen Sie das ein, was zutrifft! Kann Ihr Kind sehen? Ja / Nein Kann Ihr Kind hören? Ja / Nein Kann Ihr Kind den Kopf alleine halten? Ja / Nein Kann Ihr Kind alleine sitzen? Ja / Nein Kann Ihr Kind alleine stehen? Ja / Nein Kann Ihr Kind alleine laufen? Ja / Nein Kann Ihr Kind sprechen? Ja / Nein Versteht Ihr Kind, was Sie sagen? Ja / Nein Begreift Ihr Kind Anweisungen? Ja / Nein Ist Ihr Kind gegenüber Tieren aggressiv? Ja / Nein Ist Ihr Kind gegenüber Menschen aggressiv? Ja / Nein Ist Ihr Kind gegenüber sich selbst aggressiv? Ja / Nein Hat Ihr Kind Angst vor Wasser? Ja / Nein Hat Ihr Kind Trennungsangst? Ja / Nein Seite 2

3 Welche Ärzte behandeln Ihr Kind (Name, Fachrichtung, Krankenhaus, Adresse, Telefonnummer und Art der Behandlung)? Geben Sie bitte an, welcher Arzt für Sie der Wichtigste ist und der Ihr Kind hauptsächlich behandelt. Dieser Arzt sollte den zweiten Teil des Anmeldeformulars ausfüllen. Welche Therapien erhält Ihr Kind? Wer sind die verantwortlichen Therapeuten und unter welcher Zielvorgabe wird therapiert (Name, Fachrichtung, Krankenhaus, Adresse und Telefonnummer)? Gerne können Sie auch vorhandene Therapieberichte beifügen! Welche Therapien hat Ihr Kind bis jetzt durchlaufen? Von wann bis wann und was war der Erfolg? Fragen, die uns im Zusammenhang mit der delphingestützten Therapie interessieren: Hat Ihr Kind schon mal an einer delphingestützten Therapie teilgenommen? Wenn ja, wann und wo? Was waren die Ergebnisse dieser Therapie? Wie verhält sich Ihr Kind im Meer (ängstlich oder fühlt es sich wohl)? Seite 3

4 Wie würden Sie die Schwimmfähigkeiten Ihres Kindes beschreiben? Hat Ihr Kind ein Schwimmabzeichen? Bitte geben Sie ebenfalls die Schwimmfähigkeiten der Geschwisterkinder an. Hat Ihr Kind schon Erfahrung mit Wassertherapie? Wenn ja, welche? Wie waren die Ergebnisse? Was sind Ihre Erwartungen und Wünsche für Ihr Kind in Bezug auf die delphingestützte Therapie? Haben Sie noch Fragen, die die Therapie betreffen? Gibt es Informationen, die wichtig für uns sein könnten, um zu beurteilen, ob die delphingestützte Therapie für Ihr Kind geeignet ist? Nachfolgend können Sie Ihre favorisierten Therapieperioden eintragen. Bitte beachten Sie dafür die Übersicht auf unserer Website Die Therapieperioden sind nummeriert von 1 bis 25. Die Therapie beginnt in der Regel an einem Montag und endet zwei Wochen später an einem Freitag. Bitte beachten Sie, dass die von Ihnen ausgewählte Therapieperiode immer nur in Abhängigkeit von der Verfügbarkeit festgelegt werden kann. Obwohl CDTC stets bemüht ist, Wünsche von Therapiefamilien zu berücksichtigen, können wir keine Garantie auf eine bestimmte Therapiezeit, Therapeuten und / oder Delphin geben. Möglichkeit 1 Jahr: Nummer der Periode: Möglichkeit 2 Jahr : Nummer der Periode: Möglichkeit 3 Jahr: Nummer der Periode: Seite 4

5 Wie Sind Sie auf das CDTC aufmerksam geworden? (Bitte kreuzen Sie an) o Website o Broschüre o Poster o andere Eltern o Arzt/ Therapeut/Krankenhaus o Schule oder Kindergarten o Internet o anders, nämlich: Der Erziehungsberechtigte/Vormund erklärt durch seine Unterschrift, dass er/sie den Fragebogen vollständig gelesen hat und die Fragen korrekt beantwortet hat. Der Erziehungsberechtigte/Vormund erklärt, durch seine Unterschrift die allgemeinen Geschäftsbedingungen des CDTC gelesen zu haben und diese auch anzuerkennen. Name: Datum: Unterschrift: Curaçao Dolphin Therapy & Research Center N.V. Seite 5

ANMELDEFORMULAR TEIL I Beantwortung durch den Patienten oder Familienangehörigen des Patienten. Bitte in Druckschrift ausfüllen!

ANMELDEFORMULAR TEIL I Beantwortung durch den Patienten oder Familienangehörigen des Patienten. Bitte in Druckschrift ausfüllen! CURAÇAO DOLPHIN THERAPY & RESEARCH CENTER N.V. ( CDTC ) At the Curaça Sea Aquarium Park Bapr Kibra z/n Willemstad Curaça T: (+599 9) 4619886 F: (+599 9) 4619889 E: inf@curacadlphintherapy.cm ANMELDEFORMULAR

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