,!7ID1D1-ddigbh! Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma. Kurzfassung

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1 Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma Kurzfassung Asthma ist eine häufige, gut behandelbare chronisch entzündliche Erkrankung der Atemwege. In Deutschland sind etwa 6% der Bevölkerung (aber 10% der Kinder) betroffen. Asthma ist charakterisiert durch eine variable Atemwegsobstruktion, die spontan oder nach adäquater Behandlung (zumindest teil-)reversibel ist sowie durch eine bronchiale Hyperreagibilität. Allergenexposition, chemischphysikalische Reize, körperliche oder psychische Belastungen sowie Infekte lösen Atemnotanfälle, trockenen Husten und pfeifendes Atemgeräusch aus. Diese evidenzbasierte Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie beinhaltet das Wichtigste in Kürze zur Herausgegeben von der Deutschen Atemwegsliga e.v. und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie Diagnostik Schweregradeinteilung medikamentösen und nicht-medikamentösen Therapie bei Erwachsenen und Kindern Akutbehandlung des Asthmaanfalls ISBN X,!7ID1D1-ddigbh!

2 I Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma Kurzfassung Herausgegeben von der Deutschen Atemwegsliga e.v. und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie P. Kardos D. Berdel R. Buhl C. P. Criée A. Gillissen C. Kroegel W. Leupold H. Lindemann H. Magnussen D. Nowak K. F. Rabe M. Rolke G. Schultze-Werninghaus H. Sitter D. Ukena C. Vogelmeier T. Welte R. Wettengel H. Worth Georg Thieme Verlag Stuttgart New York

3 II Dr. med. P. Kardos Gemeinschaftspraxis und Zentrum für Pneumologie, Allergologie, Schlafmedizin Klinik Maingau Scheffelstraße Frankfurt am Main Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über < abrufbar. Hinweis: Die ausführliche Fassung der Leitlinien der Deutschen Atemwegsliga e.v. und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie wird in der Zeitschrift Pneumologie im Jahr 2005 publiziert Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße Stuttgart Unsere Homepage: Printed in Germany Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Satz und Druck: Druckhaus Götz GmbH, Ludwigsburg, gesetzt auf CCS Textline Buchbinder: Ö + K, Renningen Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. ISBN X

4 III Inhaltsverzeichnis Definition 1 Diagnostik 1 Anamnese 1 Körperlicher Untersuchungsbefund 2 Lungenfunktionsdiagnostik 2 Funktionsanalytische Kriterien des Asthmas bei erwachsenen Patienten 2 Funktionsanalytische Kriterien des Asthmas im Kindes- und Jugendalter 3 Diagnostik des Asthmas bei Säuglingen und Kleinkindern 3 Allergologische Stufendiagnostik 3 Therapie des Asthmas 6 Ziel 6 Komponenten des Asthma-Managements: 6 Prävention 7 Medikamentöse Therapie 7 Anpassung der medikamentösen Dauertherapie unter antiasthmatischer Behandlung 13 Tagesdosen verschiedener ICS 14 Inhalationssysteme Verordnung, Technik, Training 14 Inhalationssysteme für Kinder unter 6 Jahren 15 Medikamente mit potenziell unerwünschten Wirkungen bei Patienten mit Asthma 15 Therapie spezieller Manifestationen des Asthmas 15 Anstrengungsasthma 15 Husten als Asthmaäquivalent (Cough-variant Asthma) 16 Saisonales Asthma 16 Berufsasthma 17 Diagnostik 17 Der Asthma-Anfall beim Erwachsenen 17 Leichter und mittelschwerer Anfall beim Erwachsenen 17 Schwerer Anfall beim Erwachsenen 18

5 IV Inhaltsverzeichnis Hinweise auf einen lebensbedrohlichen Asthmaanfall Ggf. Indikation zur intensivmedizinischen Überwachung, Behandlung, Beatmung 19 Zusätzliche Therapiemaßnahmen im Krankenhaus 19 Der Asthma-Anfall beim Kind 20 Hinweise auf eine lebensbedrohliche Situation 21 Stationäre Notfallaufnahme 21 Weitere Therapiemaßnahmen im Krankenhaus 21 Management des akuten Asthma-Anfalls bei Kindern unter 2 Jahren 22 Asthma und Schwangerschaft 23 Pharmakotherapie in der Schwangerschaft 23 Behandlung des akuten Asthma-Anfalls in der Schwangerschaft 23 Nichtmedikamentöse Maßnahmen 23 Kooperation zwischen behandelndem Arzt und qualifiziertem Facharzt bzw. qualifizierter Einrichtung 24 Einweisung in ein Krankenhaus 24

6 Diagnostik 1 Definition Asthma ist eine chronisch entzündliche Erkrankung der Atemwege, charakterisiert durch: Variable Atemwegsobstruktion, spontan oder nach adäquater Behandlung (teil)reversibel. Bronchiale Hyperreagibilität. Allergisches Asthma entsteht und wird ausgelöst durch Allergenexposition (v. a. Pollen, Hausstaubmilben, Pilzsporen, Tierproteine) bei genetisch bedingter Bereitschaft, gegen Allergene spezifische IgE-Antikörper zu produzieren (Atopie). Nicht-allergisches (intrinsisches) Asthma entsteht ohne eine nachweisbare allergische Diathese. Es wird häufig durch Infektionen der Atemwege getriggert und tritt oft in Kombination mit Rhinopathie, Polyposis nasi und Sinusitis auf. Die Erkrankung kann mit einer Unverträglichkeit von Acetylsalicylsäure bzw. nicht-steroidalen Antiphlogistika assoziiert sein. Gemischtförmiges Asthma entwickelt sich meist aus einem ursprünglich allergischen Asthma. Im Verlauf dominiert die intrinsische Komponente oft durch Infekte getriggert. Bei Säuglingen und Kleinkindern handelt es sich initial häufig um eine infektgetriggerte, rezidivierende, obstruktive Ventilationsstörung, erst später kann dann sekundär eine allergische Genese im Vordergrund stehen. Diagnostik Anamnese Anfallsartige Atemnot, Brustenge, (trockener) Husten und pfeifendes Atemgeräusch allein oder in Kombination, ggf. allergische Diathese.

7 2 Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma Körperlicher Untersuchungsbefund Giemen und Brummen. Verlängerte Dauer der Exspiration. Atemsynchrone thorakale Einziehungen bei Kindern. Bei leichter Obstruktion und im beschwerdefreien Intervall häufig unauffällig, im schweren Anfall fehlendes oder leises Atemgeräusch. Lungenfunktionsdiagnostik Erforderlich zur Diagnose, die auf dem Nachweis einer reversiblen Atemwegsobstruktion basiert. Spirometrie: FEV 1 und VK, Quotient FEV 1/VK. Reversibilitätstest mit raschwirksamem Beta 2-Sympathomimetikum: Minuten nach Inhalation. Reversibilitätstest entweder mit ICS (vier Wochen ICS mit einer hohen Dosis (s. Tabelle 5)) oder mit systemischen Glucocorticosteroiden (z. B. 0,5 mg Prednisolon pro kg KG über 14 Tage). Zirkadiane PEF-Variabilität (Minimaler PEF-Morgenwert bei Messungen über 7 Tage in % des PEF-Bestwertes.) Schwankungen 20% sind typisch für (unzureichend kontrolliertes) Asthma. Bei schwerem Asthma mit stark eingeschränkten PEF -Werten kann die Variabilität vermindert sein. Ganzkörperplethysmographie: Weniger mitarbeitsabhängig als die Spirometrie. Indiziert bei unklarer Obstruktion, ungenügender Mitarbeit, bei unklarer Atemnot. Messwerte: R aw, ITGV,sR aw. Funktionsanalytische Kriterien des Asthmas bei erwachsenen Patienten FEV 1/VK 70%, reversible Obstruktion. Kriterien der Reversibilität: Normalisierung von FEV 1 und FEV 1/VK (häufig), oder FEV 1 15 % * bzw. sr aw 1kPa s (auf Karenz achten: Z. B. SABA 6 Stunden, LABA 12 Stunden) * Beispiel: FEV1 steigt nach Salbutamol DA von 2500 auf 3000 ml an, Reversibilität 20%.

8 Diagnostik 3 oder Nachweis einer bronchialen Hyperreagibilität bei normaler Lungenfunktion oder FEV 1 15% bis zu 30 Min. nach körperlicher Belastung ( sr aw 150 %) oder Nachweis der Reversibilität der Obstruktion mit ICS oder oralem Glucocorticosteroid oder Nachweis einer PEF-Variabilität 20% über 3 14 Tage. Ggf. wiederholte Untersuchungen und Langzeitbeobachtung über Monate erforderlich, um endgültig die Diagnose des Asthmas zu stellen. Funktionsanalytische Kriterien des Asthmas im Kindes- und Jugendalter FEV 1/VK 75%, FEV % oder R aw 50% vom Ausgangswert nach Inhalation eines raschwirksamen Beta 2-Sympathomimetikums oder FEV 1 15% vom Ausgangswert oder R aw + 100% nach Provokation (Metacholin, Kaltluft, Laufen) oder bei ausreichender Kooperation zirkadiane PEF-Variabilität 20% über 3 14 Tage. Diagnostik des Asthmas bei Säuglingen und Kleinkindern Fehlende klinische Daten und eingeschränkte Möglichkeit der Lungenfunktionsuntersuchung erschweren die Diagnostik. Der Verdacht auf ein infektgetriggertes frühkindliches Asthma besteht bei Erfüllung folgender Kriterien: 3 Episoden mit pfeifendem Atemgeräusch in 6 Monaten. Hospitalisierung wegen obstruktiver Ventilationsstörung. Rhinorrhoe ohne gleichzeitigen Atemwegsinfekt. Atopisches Ekzem des Kindes. Asthma, Atopie in der Familienanamnese. Nachweis einer Sensibilisierung in vivo oder in vitro. Allergologische Stufendiagnostik Anamnese (einschließlich häusliche und berufliche Allergene). Hauttests mit Soforttyp-Allergenen. Spezifisches IgE im Serum.

9 4 Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma Abb. 1 a Algorithmus zur Asthma-Diagnostik beim Erwachsenen

10 Diagnostik 5 Abb. 1 b Algorithmus zur Asthma-Diagnostik bei Kindern Allergologische Stufendiagnostik (Fortsetzung): Bronchialer, nasaler oder konjunktivaler Provokationstest. Bei Kleinkindern (selten auch in höherem Lebensalter): Auch Nahrungsmittelallergie als Asthmaauslöser möglich. Der Nachweis einer Sensibilisierung darf nicht automatisch mit der Diagnose Asthma gleichgesetzt werden.

11 6 Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma Therapie des Asthmas Ziel Bestmögliche Asthma-Kontrolle durch Reduktion der asthmatischen Entzündung. Symptomfreiheit (Anfälle, Atemnot, Husten, nächtliches Erwachen). Keine Exazerbationen. Keine Notfallbehandlungen. Kein Bedarf an zusätzlichen raschwirksamen Beta 2-Sympathomimetika zur Symptomlinderung. Keine Einschränkung der psychischen und physischen Leistungsfähigkeit. Normale Lungenfunktion und zirkadiane PEF-Variabilität 20%. Keine Nebenwirkungen durch die Medikamente. Keine krankheitsbedingte Beeinträchtigung der physischen, psychischen und geistigen Entwicklung von Kindern und Jugendlichen. Verlaufskontrollen sind individuell nach Schweregrad (z. B. alle drei Monate) festzulegen mit Überprüfung der Symptome, der Lungenfunktion (ggf. serielle PEF-Messungen), der Therapietreue sowie ggf. verlaufsorientierter Anpassung der Behandlung. Komponenten des Asthma-Managements: Prävention. Medikamentöse Therapie. Nicht-medikamentöse Therapiemaßnahmen. Patientenschulung. Raucherentwöhnung. Körperliches Training (Asthma-Sport). Normalisierung des Gewichts. Psychosoziale Betreuung. Rehabilitation.

12 Therapie des Asthmas 7 Prävention Meidung von Asthmaauslösern: Aktives und passives Rauchen. Allergene bei bestehender aktueller Sensibilisierung. Exposition gegenüber beruflichen Allergenen und Schadstoffen. Ggf. spezifische Immuntherapie. Medikamentöse Therapie Dauermedikation zur Langzeitkontrolle ( Controller ). Bedarfsmedikation ( Reliever ). Die inhalative Therapie wird, wenn immer möglich, bevorzugt. Stufentherapie: Nach Schweregrad (unbehandeltes Asthma) (Tab. 1 a und b, Tab. 2, Tab. 3 a und b). Nach Symptomen, die unter Behandlung noch bestehen (Tab. 4). Behandlungsprinzip: So wenig Medikation, wie zur bestmöglichen Asthmakontrolle nötig. Diese kann auf zwei verschiedenen Wegen erreicht werden: 1. Step down -Prinzip: Therapie initial an einem höheren als dem aktuellen Schweregrad orientieren, ggf. Kombinationstherapie zur schnellen Symptomlinderung anwenden. Medikamente und Dosierung dann schrittweise reduzieren. 2. Step up -Prinzip: Therapie initial entsprechend dem aktuellen Schweregrad dosieren und Dosis bzw. Kombinationstherapie allmählich bis zum Erreichen der bestmöglichen Symptomkontrolle steigern.

13 8 Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma Tab. 1a IV schwergradig persistierend Schweregrade (unbehandeltes Asthma) bei Erwachsenen Symptome tagsüber Dauersymptome, eingeschränkte körperliche Aktivität, hohe Intensität + Variabilität nächtliche Symptome häufig FEV 1, oder PEF 60% v. Solloder Bestwert, PEF-Variabilität 30% III mittelgradig persistierend täglich 1-mal pro Woche 60 80% v. Solloder Bestwert, PEF-Variabilität 20 30% II geringgradig persistierend 1-mal/Woche 1-mal/Tag 2-mal/Monat 80% v. Soll- o. Bestwert, PEF-Variabilität 20 30% I intermittierend 1-mal/Woche dazwischen asymptomatisch 2-mal/Monat 80% v. Solloder Bestwert, PEF-Variabilität 20% Ein einziges Kriterium eines höheren Schweregrades ist bereits ausreichend, den Patienten diesem höheren Schweregrad zuzuordnen. Falls nach einer vierwöchigen Therapie keine Besserung erreicht wurde, müssen Behandlungskonzept, Therapietreue, Inhalationstechnik und Diagnose überprüft werden. Jeder Patient sollte einen schriftlichen Therapieplan erhalten: Medikamente (Dosis, Dosierungsfrequenz). Notfallplan für Verschlechterungen bzw. Exazerbationen.

14 Therapie des Asthmas 9 Tab. 1b Klassifikation der Asthmaschweregrade (Kinder und Jugendliche) Kennzeichen vor Behandlung Symptomatik Lungenfunktion b IV schwergradig persistierend anhaltende tägliche Symptome, häufig auch nächtlich FEV 1 60% PEF-Variabilität 30% III mittelgradig persistierend an mehreren Tagen/ Woche und auch nächtliche Symptome auch im Intervall obstruktiv FEV 1 80% u./o. MEF bzw. MEF 50 65% PEF-Variabilität 30% II geringgradig persistierend I intermittierend a Intervall zwischen Episoden 2 Monate intermittierend Husten, leichte Atemnot, symptomfreies Intervall 2 Monate nur episodisch obstruktiv, Lungenfunktion dann patholog.: FEV 1 80% und/oder MEF bzw. MEF 50 65% PEF-Variabilität 20 30% Lungenfunktion im Intervall meist noch o.p.b.: FEV 1 80% u./o. MEF bzw. MEF 50 65% PEF-Variabilität 20% nur intermittierend obstruktiv, Lungenfunktion oft noch normal: FEV 1 80% MEF bzw. MEF 65% PEF-Variabilität 20% Im Intervall o.p.b a Chronische Entzündung und Vorliegen einer Überempfindlichkeit der Bronchialschleimhaut nicht obligat. Somit definitionsgemäß dann noch kein Asthma. Z.B. Auftreten der obstruktiven Ventilationsstörung bei Säuglingen und Kleinkindern infektgetriggert, vor allem in der kalten Jahreszeit und bei Schulkindern nach sporadischem Allergenkontakt (z.b. Tierhaarallergie). b Alle Prozentangaben beziehen sich auf die entsprechenden Sollwerte. Individuelle Maximalwerte sind zu berücksichtigen. Ggf. Überblähung beachten (FRC 120%). Lungenfunktion im Säuglings- und Kleinkindesalter nur in Spezialeinrichtungen messbar.

15 10 Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma Tab. 2 Bedarfsmedikation zur Symptomkontrolle für alle Asthma-Schweregrade bei Erwachsenen bzw. Kindern und Jugendlichen erste Wahl inhalative raschwirksame Beta 2-Sympathomimetika Fenoterol Formoterol Salbutamol Terbutalin Alternativen inhalatives Anticholinergikum* Ipratropiumbromid raschwirksames Beta 2 -Sympathomimetikum + Anticholinergikum (Kombination) raschwirksames Theophyllin* nicht retardiertes orales Beta 2-Sympathomimetikum* * Wirkungseintritt langsamer bzw. Wirkung schwächer gegenüber raschwirksamen Beta 2-Sympathomimetika Tab. 3a Stufentherapie nach Schweregraden für das unbehandelte Asthma bei erwachsenen Patienten: Dauertherapie ( Controller )

16 Therapie des Asthmas 11 Anmerkungen Systemische Glucocorticosteroide sind mit hohem Nebenwirkungsrisiko in der Langzeittherapie behaftet. Nur Patienten mit intermittierendem Asthma, mit seltenen Beschwerden, zum Beispiel bei versehentlichem Allergenkontakt, benötigen keine antientzündliche Basistherapie. Cave: Auch bei intermittierendem Asthma können schwere Exazerbationen auftreten. Das schwere persistierende Asthma kann in der Regel nicht vollständig kontrolliert werden. Hier ist die bestmögliche Asthmakontrolle das Therapieziel. Bei persistierenden nächtlichen Anfällen kann die Tagesdosis des Glucocorticosteroids ( 2 /3 morgens, 1 /3 um 15 Uhr) geteilt verabreicht werden. Cave: Nebennierenrindeninsuffizienz beim Absetzen. Montelukast kann bei Patienten mit schwerem persistierenden Asthma additiv wirksam sein. Das Präparat ist in dieser Indikation in anderen Ländern zugelassen. Beim Nichtansprechen auf die Therapie sind vor Einleitung einer oralen Glucocorticosteroid-Dauertherapie zu überprüfen: Therapietreue. Inhalationstechnik. Diagnose (COPD? Zentrale Atemwegsstenose? Churg-Strauss-Syndrom? Vocal-Cord-Dysfunction? Angstzustände? Rezidivierende Lungenembolien? etc.). Anhaltende Exposition gegenüber Schadstoffen und Allergenen.

17 12 Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma Tab. 3 b Stufentherapie nach Schweregraden für das unbehandelte Asthma bei Kindern u. Jugendlichen: Dauertherapie ( Controller )

18 Therapie des Asthmas 13 Anpassung der medikamentösen Dauertherapie unter antiasthmatischer Behandlung Intensivierung falls unter Therapie noch Symptome vorhanden sind oder die Bedarfsmedikation häufig (z. B. mehr als drei- bis viermal täglich) benötigt wird oder eine Einschränkung der Lungenfunktion fortbesteht. Reduktion der medikamentösen Dauertherapie Falls über drei Monate die Asthmakontrolle optimal war, sollte eine stufenweise Reduktion der Medikation (s. Tab. 4) unter engmaschiger Verlaufsbeurteilung von Symptomen, klinischen Befunden und Lungenfunktion erfolgen. Bei der Eskalation ist je nach klinischer Situation das Überspringen einzelner Stufen möglich. Tab. 4 Eskalation und Deeskalation der Therapie erste Wahl Alternativen 1 ICS niedrige Dosis nur bei Kindern: LTRA, Cromone 2 ICS mittlere Dosis ICS niedrige Dosis + LABA (nicht bei Kleinkindern) 3 ICS mittlere Dosis + LABA 4 ICS hohe Dosis + LABA 5 ICS hohe Dosis + LABA + THEO 6 + systemisches Glucocorticosteroid ICS mittlere Dosis + LTRA (besonders bei Kleinkindern) ICS hohe Dosis + LTRA oder ICS hohe Dosis + THEO ICS hohe Dosis + LABA + LTRA ICS hohe Dosis + LABA + LTRA + THEO + steroidsparende Immunsuppressiva* * Führung der Patienten durch spezialisierte Zentren

19 14 Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma Tab. 5 Tagesdosen verschiedener ICS (in µg) Wirkstoff niedrige Dosis mittlere Dosis hohe Dosis Erw. Kinder Erw. Kinder Erw. Kinder Beclometason* = Budesonid = Ciclesonid ** Fluticason = Mometason * Dosis aus Zubereitungen mit kleiner Partikelgröße um die Hälfte reduzieren. ** BeiunzureichenderAsthma-Kontrollekanneine Dosiserhöhungüber160 µg erwogen werden. Tagesdosen verschiedener ICS Die klinische Wirkung der ICS wird ganz wesentlich von der Deposition bestimmt. Sie ist abhängig von der Galenik des Präparates und der Inhalationstechnik des einzelnen Patienten. Die Deposition der gleichen Substanz aus verschiedenen Pulverinhalatoren bzw. Dosieraerosolen variiert um das Mehrfache. Die Dosierung im Einzelfall richtet sich nach den Dosierungsempfehlungen des Herstellers und nach der Wirksamkeit bei dem Patienten. Vorübergehende Dosisverdopplung bzw. -vervierfachung für alle ICS möglich. Inhalationssysteme Verordnung, Technik, Training In Handhabung einweisen, richtige Inhalationstechnik demonstrieren lassen. Möglichst nur ein Inhalationssystem für alle inhalativen Medikamente verordnen. Inhalationstechnik regelmäßig überprüfen. ICS-Therapie von Kindern: Nach Pulverinhalation Munddeposition größer als bei Inhalation mittels Dosieraerosol mit Spacer. Cave: Im schweren akuten Anfall keine Pulverinhalatoren einsetzen.

20 Therapie spezieller Manifestationen des Asthmas 15 Optimale Atemmanöver: Dosieraerosol (mit/ohne Spacer): Langsame tiefe Inspiration, Atem anhalten. Pulverinhalator: Rasche tiefe Inspiration. Vernebler: Langsame tiefe Inspiration mit kurzer Pause. Inhalationssysteme für Kinder unter 6 Jahren Treibgasdosieraerosole mit Spacer und Gesichtsmaske. Alternativ: Vernebler. Medikamente mit potenziell unerwünschten Wirkungen bei Patienten mit Asthma Acetylsalicylsäure und nicht-steroidale Antiphlogistika können Asthmaanfälle auslösen, falls Unverträglichkeit besteht. Betablocker (auch Beta 1-Rezeptor-selektive Substanzen) sind bei Asthma kontraindiziert. Bei kardialer Komorbidität verursacht Theophyllin häufiger Nebenwirkungen als Beta 2-Sympathomimetika. Therapie spezieller Manifestationen des Asthmas Anstrengungsasthma Als einzige Asthmamanifestation: Prophylaxe und Therapie s. Tab. 6. Häufig ist anstrengungsinduziertes Asthma Ausdruck einer inadäquaten Asthmakontrolle. Gegebenenfalls ist die Dauertherapie zu intensivieren (Tab. 4). Tab. 6 Prophylaxe und Therapie des Anstrengungsasthmas bei nicht vorbehandelten Patienten Unbehandeltes Asthma mit Beschwerden bei körperlicher Belastung (Anstrengungsasthma) RABA LABA LTRA DNCG DNCG+RABA Prophylaxe ja ja ja ja ja Akut-Behandlung ja FOR: ja SALM: nein nein nein ja

21 16 Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma Tab. 7 Prophylaxe und Therapie des Anstrengungsasthmas bei vorbehandelten Patienten Behandeltes Asthma mit Beschwerden bei körperlicher Belastung (Anstrengungsasthma) ICS RABA LABA ICS/ LABA LTRA DNCG+ RABA Prophylaxe ja, Dauertherapie Dosis verdoppeln ja ja falls nicht im Therapieplan ja falls nicht im Therapieplan ja falls nicht im Therapieplan ja Akut- Behandlung nein ja FOR: ja SALM: nein nein nein nein Anstrengungsasthma (Fortsetzung): Bei ausreichend kontrolliertem Asthma: Prophylaxe und Therapie s. Tab. 7. Bei der Behandlung des (Anstrengungs)asthmas von Leistungssportlern ist der Doping-Vorbehalt zu berücksichtigen (s. Husten als Asthmaäquivalent (Cough-variant Asthma) Chronischer Husten ohne weitere Symptome und unspezifische bronchiale Hyperreagibilität. Spricht auf ICS, Beta 2-Sympathomimetika oder LTRA (Kinder: Auch Cromone) an. (S. DGP-Leitlinie Husten, Saisonales Asthma Folge einer saisonalen Allergen-Exposition (z. B. Pollen). Außerhalb der Saison keine Symptome, Lungenfunktion normal. Behandlung: Nach den aktuellen Symptomen (Pollenflug abhängig). Idealerweise keine Behandlung nach Ende der Pollensaison mehr erforderlich. Auch als saisonale Verschlechterung eines perennialen Asthmas: Intensivierung der laufenden Dauerbehandlung nach Tab. 4. Indikation zur allergenspezifischen Immuntherapie prüfen.

22 Der Asthma-Anfall beim Erwachsenen 17 Berufsasthma Folgende berufliche Noxen können Asthma auslösen oder ein bestehendes Asthma verschlimmern: Allergisierende Stoffe (Berufskrankheit BK Nr. 4301). Chemisch irritativ oder toxisch wirkende Stoffe (BK Nr. 4302). Isozyanate (BK Nr. 1315). Diagnostik Daran denken. Arbeitsanamnese sowie Lungenfunktion mit/ohne Exposition am Arbeitsplatz longitudinal dokumentieren. Überweisung zum qualifizierten Facharzt bzw. zur qualifizierten Einrichtung. Im Vorfeld einer vermuteten Berufskrankheit Prävention prüfen. Verdacht auf Berufskrankheit an Landesgewerbearzt oder Unfallversicherungsträger melden (Formular unter Cave: Voreilig ausgestellte Atteste führen oft zum Verlust des Arbeitsplatzes. Der Asthma-Anfall beim Erwachsenen Leichter und mittelschwerer Anfall beim Erwachsenen Symptome PEF 50% Soll- oder Bestwert, Sprechen normal, Atemfrequenz 25/min, Herzfrequenz 110/min. Initialtherapie (ambulant) 2 4 Hübe eines raschwirksamen Beta 2-Sympathomimetikums, z.b. Fenoterol, Salbutamol, bzw. Formoterol (hier Höchstdosis pro 24 Stunden: 72 µg beachten) (DA + Spacer); ggf. nach min wiederholen.

23 18 Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma mg Prednisolonäquivalent oral oder intravenös. Theophyllin i.v.: nicht empfohlen. Atemerleichternde Lagerung (sitzend, Unterarme unterlagert), Lippenbremse. Schwerer Anfall beim Erwachsenen Symptome PEF 50% Soll- oder Bestwert, Sprech-Dyspnoe, Atemfrequenz 25/min, Herzfrequenz 110/min. Initialtherapie ambulant Sauerstoff 2 4 l/min über Nasensonde (Atmung beachten). 2 4 Hübe eines raschwirksamen Beta 2-Sympathomimetikums, z.b. Salbutamol, Fenoterol, bzw. Formoterol (hier Höchstdosis pro 24 Stunden: 72 µg beachten) (DA + Spacer); ggf. nach min wiederholen. 2 4 Hübe Ipratropium mg Prednisolonäquivalent oral oder intravenös. Atemerleichternde Lagerung (sitzend, Unterarme unterlagert), Lippenbremse. Beta 2-Sympathomimetikum parenteral: z. B. Terbutalin 0,25 0,5 mg s.c. (ggf. Wiederholung in 4 Stunden) oder Reproterol 0,09 mg (= 1 ml Amp.) langsam i. v. (Wiederholung nach 10 min möglich). Theophyllin i.v.: nicht empfohlen. Notarzt bzw. umgehende Einweisung in ein Krankenhaus mit ärztlicher Begleitung in Intubationsbereitschaft. Während des Transportes: Sauerstoffgabe und Beta 2-Sympathomimetika-Inhalation mittels Vernebler.

24 Der Asthma-Anfall beim Erwachsenen 19 Hinweise auf einen lebensbedrohlichen Asthmaanfall Ggf. Indikation zur intensivmedizinischen Überwachung, Behandlung, Beatmung PEF 33% des Soll- bzw. Bestwertes oder PEF 100 l/min. SaO 2 92% (PaO 2 8 kpa). PaCO 2 normal (4,6 6 kpa) oder erhöht. Kein Atemgeräusch ( Stille Lunge ). Frustrane Atemarbeit / flache Atmung. Zyanose. Bradykardie oder arterielle Hypotension, Rhythmusstörungen. Erschöpfung, Konfusion, Somnolenz oder Koma. Zusätzliche Therapiemaßnahmen im Krankenhaus Sauerstoff 2 4 l/min über Nasensonde. Beta 2-Sympathomimetikum als Dauerinfusion (ggf. nach Bolus s. oben). Perfusor: 5 Amp. Reproterol auf 50 ml (Geschwindigkeit 2 10 ml pro Stunde = 0,018 0,09 mg Reproterol pro Stunde). Ipratropiumbromid 0,5 mg durch Vernebelung mg Prednisolonäquivalent i. v. in vier- bis sechsstündigen Abständen. Theophyllin parenteral: Initialdosis: 5 mg/kg KG als i. v. Kurzinfusion; Erhaltungsdosis 0,5 0,7 mg/kg/h; bei vorheriger Theophyllin- Therapie: Zuerst Bestimmung der Serumkonzentration, dann Dosisanpassung (cave: Intoxikation). Ausreichende Flüssigkeitszufuhr, cave große Volumina, ggf. Bilanzierung. Magnesiumsulfat (2 g in 50 ml Kochsalzlösung) i.v. In der Regel nicht indiziert sind: Sedativa, Mukopharmaka, Antibiotika. Zum Stellenwert der nicht-invasiven mechanischen Beatmung ist derzeit keine gesicherte Aussage möglich.

25 20 Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma Der Asthma-Anfall beim Kind Tab. 8 Management des Asthma-Anfalls bei Kindern über 2 Jahren Symptome Initialtherapie Mittelschwerer Anfall PEF 80% des Bestwertes Unvermögen, einen längeren Satz während eines Atemzuges zu vollenden. Atemfrequenz 30/min Herzfrequenz 120/min Schwerer Anfall PEF 50% des Bestwertes Unvermögen, zu sprechen oder Nahrung aufzunehmen. Gebrauch der akzessorischen Atemmuskulatur Atemfrequenz 5J. 30/min; 2 5J. 40/min Herzfrequenz 5J. 120/min; 2 5J. 130/min SaO 2 90% unter Raumluft 2 4 Hübe eines raschwirksamen Beta 2-Sympathomimetikums alle 20 min (DA mit Spacer o. Vernebler) evtl. 2 3 l/min Sauerstoff über Maske oder Nasensonde (Ziel: SaO 2 92%) evtl. 1 mg/kg KG Prednisolonäquivalent oral, frühzeitig, insgesamt 3 Tage lang 4 8 Hübe eines raschwirksamen Beta 2-Sympathomimetikums alle 10 min 2 3 l/min Sauerstoff über Maske oder Nasensonde 2 mg/kg KG Prednisolonäquivalent i.v. (falls kein i.v. Zugang möglich, auch oral) insgesamt 3 Tage lang Weitere Therapieformen Bei mangelndem Ansprechen frühzeitig und wiederholt zusätzlich Ipratropiumbromid zur Inhalation (20 µg/hub (DA) oder 250 µg/dosierung als Fertiginhalat zusammengemischt mit dem Beta 2-Sympathomimetikum-Inhalationslösung). Theophyllin i. v. bei leichtem bis mittelschwerem akuten Asthma- Anfall nicht indiziert.

26 Der Asthma-Anfall beim Kind 21 Hinweise auf eine lebensbedrohliche Situation PEF nicht messbar. Sitzende Haltung, Arme seitlich abgestützt. SaO 2 85% (PaO 2 6 kpa) unter Raumluft. PaCO 2 erhöht (deutlich über 6 kpa). Pulsfrequenz: Eine Zunahme bedeutet eine Verschlechterung, bei ausbleibender klinischer Besserung ist ein Abfall als ein präfinales Ereignis aufzufassen. Zyanose. Stumme Lunge. Arterielle Hypotonie. Erschöpfung, Verwirrtheit. Stationäre Notfallaufnahme Wenn sich der Zustand nach Gabe eines Beta 2-Sympathomimetikums nicht sofort deutlich gebessert hat, ist die stationäre Aufnahme erforderlich. Während des Transportes: Sauerstoffgabe (SaO 2 92%) und Beta 2-Sympathomimetika-Inhalation. Weitere Therapiemaßnahmen im Krankenhaus Weitere Sauerstoff-, Beta 2-Sympathomimetika- (als DA maximal alle 10 min oder als Dauerinhalation über Vernebler unter Monitorkontrolle) und Glucocorticosteroidgaben (1 2 mg/kg KG Prednisolonäquivalent alle 6 Stunden). Parenterale Flüssigkeitszufuhr: ml/kg KG einer halbisotonen Lsg. in der 1. Stunde, dann ml/kg KG/24 h (5% Glukose in drittelisotoner Lsg.). Ipratropiumbromid 2 4 Hub (20 µg/dosierung) bzw. mittels Inhalationslösung über Vernebler (250 µg/dosierung) alle 6 h. Azidoseausgleich bei ph-werten 7,3. Evtl. Theophyllin Bolus i.v. 5 6 mg/kg KG über 20 min (bei vorheriger Gabe Dosisreduktion), dann Dauerinfusion mit 1 (0,7 1,3) mg/ kg KG/h unter Kontrolle der Serumkonzentration.

27 22 Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma Evtl. Beta 2-Sympathomimetikum i.v. unter Herzfrequenzkontrolle z. B. Salbutamol (Salbulair ), Sättigung: µg/kg KG/über 10 Minuten, dann Erhaltung mit 0,5 µg/kg KG/min. Alternativ Fenoterol (Partusisten )2µg/kg KG/h (für diese Indikation nicht zugelassen). Auf das Kind soll kontinuierlich beruhigend eingewirkt werden. Management des akuten Asthma-Anfalls bei Kindern unter 2 Jahren. Diagnose/Erfassung bei Säuglingen und jungen Kleinkindern schwierig. Meist im Rahmen von Virusinfektionen. Differentialdiagnose: Aspirationspneumonie, Pneumonie, Bronchiolitis, Tracheomalazie, Komplikationen von z. B. kongenitalen Anomalien oder Mukoviszidose. Frühgeburtlichkeit und niedriges Geburtsgewicht sind Risikofaktoren für rezidivierendes Giemen. Behandlung Bronchodilatatoren 2 4 Hübe eines raschwirksamen Beta 2-Sympathomimetikums, DA mit Spacer und Maske (keine orale Gabe). Bei schwereren Verläufen in Kombination mit Ipratropiumbromid 2 4 Hübe (20 µg/hub). Glucocorticosteroidtherapie Frühzeitig erwägen. Intravenöse Applikation bis zu 3 Tage.

28 Nichtmedikamentöse Maßnahmen 23 Asthma und Schwangerschaft Pharmakotherapie in der Schwangerschaft: Basistherapie unverändert (ICS, Beta 2-Sympathomimetika, Theophyllin). Orale Glucocorticosteroide bei schwerem Asthma: Wenn erforderlich, fortführen. Leukotrienantagonist: Fortsetzen, nicht neu beginnen. Spezifische Immuntherapie: Fortsetzen, nicht neu beginnen. Behandlung des akuten Asthma-Anfalls in der Schwangerschaft Wie bei nicht-schwangeren Patienten. Schwerer Asthma-Anfall: Stationär behandeln. Frühzeitig O 2, SaO 2 95% anstreben. Nichtmedikamentöse Maßnahmen Patientenschulung ist essenzieller Bestandteil eines effektiven Asthmamanagements. Raucherentwöhnung. Körperliches Training ( Besonders wichtig: Schulkinder sollten, der körperlichen Leistungsfähigkeit entsprechend, am Sportunterricht teilnehmen. Normalisierung des Körpergewichts. Atem- und Physiotherapie. Psycho-soziale Krankheits- und Behandlungskonzepte sind nur in Ergänzung der Pharmakotherapie sinnvoll. Rehabilitation: Wenn trotz adäquater ärztlicher Betreuung beeinträchtigende Krankheitsfolgen drohen, bestehen oder persistieren, insbesondere bei Gefährdung der Berufs- und Erwerbsfähigkeit.

29 24 Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma Kooperation zwischen behandelndem Arzt und qualifiziertem Facharzt bzw. qualifizierter Einrichtung Bei unzureichendem Therapieerfolg trotz intensivierter Behandlung. Wenn eine Dauertherapie mit oralen Glucocorticosteroiden erforderlich wird. Vorausgegangene Notfallbehandlung. Beenden einer antientzündlichen Dauertherapie. Begleiterkrankungen. Verdacht auf berufsbedingtes Asthma. Asthma in der Schwangerschaft. Unklare Diagnose. Komplexe allergologische Fragestellungen. Einweisung in ein Krankenhaus Lebensbedrohlicher Anfall. Persistierender Anfall. Bei asthmakranken Schwangeren auch bei Verdacht auf Gefährdung des ungeborenen Kindes. Bei folgenden Indikationen ist bei Erwachsenen die Einweisung zu prüfen, bei Kindern sollte diese umgehend erfolgen: Verdacht auf schwere pulmonale Infektionen (Fieber, Auskultationsbefund). Absinken des PEF unter ca. 33% des persönlichen Bestwertes bzw. unter 100 l/min und/oder Atemfrequenz mehr als ca. 25 pro Minute (bei Kindern altersabhängig) und/oder Sprech-Dyspnoe, deutlicher Abfall der Sauerstoffsättigung (Kinder).

30 Abkürzungen BHR Bronchiale Hyperreagibilität COPD Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (Chronic obstructive pulmonary disease) DADosieraerosol DNCG Dinatrium Cromoglycat FEV 1 Forciertes exspiratorisches Volumen in der 1. Sekunde FOR Formoterol ICS Inhalatives Glucocorticosteroid (inhalative corticosteroid) ITGV Intrathorakales Gasvolumen LABA Langwirksames Beta 2-Sympathomimetikum (Long acting beta 2-agonist) LTRALeukotrien-Rezeptor-Antagonist MEF Mittlerer exspiratorischer Fluss zwischen 25 und 75% VK MEF 25 Maximaler exspiratorischer Fluss bei 25% der VK MEF 75 Maximaler exspiratorischer Fluss bei 75% der VK PEF Exspiratorischer Spitzenfluss (Peak exspiratory flow) RABA Raschwirksames Beta 2-Sympathomimetikum (Rapid acting beta 2-agonist) R aw Atemwegswiderstand SABA Kurzwirksames Beta 2-Sympathomimetikum (Short acting beta 2-agonist) SALM Salmeterol sr aw Spezifischer Atemwegswiderstand THEO Retardiertes Theophyllin VK Inspiratorische Vitalkapazität