Laparoskopische Antirefluxchirurgie beim gastroösophagealen Reflux: Erfahrungen mit 49 operierten Patienten ( )

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1 Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Peer reviewed article Ch. Meier a, F. Niedermann a, H. Wehrli b a Chirurgische Klinik, Schwerpunktspital Wetzikon b Zentrum für Viszeralchirurgie, Klinik Hirslanden, Zürich Originalarbeit Laparoskopische Antirefluxchirurgie beim gastroösophagealen Reflux: Erfahrungen mit 49 operierten Patienten ( ) Summary Laparoscopic fundoplications for gastrooesophageal reflux disease: experience with 49 surgical patients ( ) Introduction: Chronic gastrooesophageal reflux disease (GERD) is the most common benign pathology of the upper gastrointestinal tract in the western world. We report our experience of laparoscopic antireflux surgery. Patients and methods: 49 patients underwent laparoscopic antireflux surgery at our clinic between 1994 and patients were followed up in a retrospective study. Mean follow-up was 30 months (2 66). 31 patients (64.6%) were male and 17 female (35.4%). Mean age was 48 years (26 74). The surgical method was tailored to the case: total Nissen fundoplication (87.5%) was indicated after ruling out oesophageal motility disorders by manometry. In 6 patients (12.5%) with coexisting dysphagia or pathological manometry, partial posterior fundoplication (Toupet) was performed. Results: Mean operating time of 215 minutes ( ) for the first 10 Nissens was significantly reduced to 119 minutes (70 190) for the last 10 procedures with increasing experience of the surgeon. No severe intraoperative complications occurred and mortality was 0%. Conversion rate was 4.2%. Mean hospital stay was 6.1 days (1 36). At follow-up 93.7 % were free of reflux symptoms without medication, and only one patient (2.1%) suffered from regular reflux which had to be treated with PPI daily. 2 patients (4.2%) took PPI only occasionally. Persistent dysphagia occurred in 7 patients (14.8%). 5 (10.5%) underwent one or more endoscopic dilatations, after which 3 patients (6.3%) reported an improvement of dysphagia. No patient needed reoperation on due to mechanical complications. 1 patient (2.1%) developed a paraoesophageal hernia 4.5 years after a Nissen procedure. According to the Visick Score, 95.8 % of all patients were satisfied with their outcome (Visick I/II). Conclusions: With careful investigation and indication, laparoscopic antireflux surgery is a safe and effective alternative method to longterm medication with PPI in the treatment of gastrooesophageal reflux disease. Morbidity is low. Persistent postoperative dysphagia can be reduced with either a short and floppy total fundoplication or a partial wrap. Keywords: gastrooesophageal reflux disease (GERD); laparoscopic total fundoplication (Nissen); laparoscopic partial fundoplication (Toupet); postoperative dysphagia Zusammenfassung Einleitung: In den Industriestaaten ist die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) die häufigste benigne Krankheit des oberen Gastrointestinaltraktes. Wir berichten über unsere Erfahrungen mit der laparoskopischen Antirefluxchirurgie. Patienten und Methodik: Zwischen 1994 und 1999 haben sich 49 Patienten an unserer Kli- Korrespondenz: Dr Ch. Meier Department of Surgery Northampton General Hospital NHS Trust Cliftonville GB-Northampton NN1 5BD chmeierpucillo@cs.com 1399

2 Originalarbeit Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 40 nik einer laparoskopischen Antirefluxoperation unterzogen. 48 Patienten konnten in einer retrospektiven Studie erfasst werden. Die mittlere Nachbeobachtungsdauer betrug 30 Monate (2 66). 31 Patienten (64,6%) waren Männer, 17 Frauen (35,4%). Das Durchschnittsalter betrug 48 Jahre (26 74). Nach dem «tailored approach» wurde bei 87,5%, bei fehlender präoperativer Motilitätsstörung, eine totale Fundoplicatio nach Nissen durchgeführt. Bei Dysphagie oder manometrisch nachgewiesenen Motilitätsstörungen des Ösophagus erfolgte die partielle Fundoplicatio nach Toupet (12,5%). Resultate: Die Operationszeit betrug bei den ersten 10 nach Nissen laparoskopisch operierten Patienten 215 Minuten ( ), sie verkürzte sich bei den letzten 10 Eingriffen auf 119 Minuten (70 190). Relevante intraoperative Komplikationen traten keine auf, die Konversionsrate war 4% und die Mortalität 0%. Die mittlere Hospitalisationszeit betrug 6,1 Tage (1 36). 47 Patienten (93,7%) waren bezüglich Reflux ohne Medikamente absolut beschwerdefrei, nur ein Patient (2,1%) benötigte bei häufiger Refluxsymptomatik regelmässig Protonenpumpeninhibitoren. Persistierende Dysphagien wurden bei 7 Patienten (14,8%) beobachtet. 5 Patienten (10,5%) wurden teils repetitiv endoskopisch dilatiert. Gemäss Visick-Score waren 95,8% der Patienten mit dem Operationsresultat zufrieden (Visick I/II). Schlussfolgerung: Bei sorgfältiger präoperativer Abklärung und entsprechender Indikationsstellung ist die laparoskopische Antirefluxchirurgie eine sichere und effektive Behandlungsalternative zur Dauermedikation mit PPI bei gastroösophagealer Refluxkrankheit. Die Operationsmorbidität ist gering. Eine persisitierende postoperative Dysphagie kann durch eine kurze und lockere totale Fundoplicatio oder eine partielle Manschette reduziert werden. Keywords: gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD); laparoskopische totale Fundoplicatio (Nissen); laparoskopische partielle Fundoplicatio (Toupet); postoperative Dysphagie Einleitung Seit Dallemagne in Liège, Belgien, 1991 die erste laparoskopische Fundoplicatio erfolgreich durchgeführt hat [1], erlebt die Antirefluxchirurgie eine beeindruckende Renaissance. Inzwischen ist der Eingriff an vielen Zentren zur Routine geworden. Während die totale Fundoplicatio nach Nissen und ihre Modifikationen wie in der offenen Chirurgie nach wie vor das dominierende Verfahren darstellen, werden in zunehmendem Masse auch partielle Fundoplikationen durchgeführt. Die Verfahrenswahl richtet sich nach einer differenzierten präoperativen Abklärung und hilft, postoperative mechanische Komplikationen zu minimieren. Ziel dieser Arbeit ist es, anhand der eigenen Resultate und der Erfahrungen aus der Literatur die Vorteile und Probleme der laparoskopischen Antirefluxchirurgie darzustellen. Patienten und Methodik Zwischen 2/1994 und 7/1999 wurde bei 49 Patienten eine laparoskopische Antirefluxoperation durchgeführt. Die Nachkontrolle wurde nach einem standartisierten Fragekatalog mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 30 Monaten (2 66) telephonisch durchgeführt. 48 Patienten (98,0%) konnten so in einer retrospektiven Studie erfasst werden. 31 Patienten (64,6%) waren Männer, 17 Frauen (35,4%). Das Durchschnittsalter betrug 48 Jahre (26 74). Gleichzeitig erfolgte bei 10 weiteren, hier nicht weiter erwähnten Patienten mit paraösophagealen Hernien (inkl. «Upside down stomach») ohne gastroösophageale Refluxkrankheit (gastro-oesophageal reflux disease) eine Fundophrenicopexie. Die präoperativen Abklärungen wurden fast ausschliesslich durch die zuweisenden, meist niedergelassenen Gastroenterologen vorgenommen. Alle Patienten wurden präoperativ endoskopiert. Anfänglich wurde eine Manometrie für die Abklärung als nicht unbedingt erforderlich erachtet. Inzwischen wird kein Patient mehr ohne vorgängige manometrische Funktionsdiagnostik operiert (Durchzugsmanometrie und/oder 24-h-pH-Manometrie). Die Durchzugsmanometrie stellt heute die Schlüsseluntersuchung für eine differenzierte Verfahrenswahl nach dem «tailored approach» dar. Bei allen Patienten wurde eine Hiatushernie festgestellt, in 91,7% war dies eine rein axiale Gleithernie, in 8,3% mit einem zusätzlichen praösophagealen Anteil (gemischte Hiatushernie). Über die Hälfte der Patienten (60,4%) zeigten eine Refluxösophagitis Grad III und IV. Bei 10,4 bzw. 29,2% der Patienten wurde eine nur geringgradige Refluxösophagitis (Grad I und II) dokumentiert. Die Operationsindikationen und deren Verteilung sind in Abbildung 1 dargestellt. 1400

3 Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 40 Originalarbeit Abbildung 1 Operationsindikationen: Mehrfachnennungen möglich. Resultate Aufgrund der präoperativen Abklärungen wurde bei fehlender Motilitätsstörung des Ösophagus bei 42 Patienten (87,5%) eine totale Fundoplicatio nach Nissen durchgeführt (short floppy). 6 Patienten (12,5%), bei denen eine Ösophagusdysmotilität mittels Manometrie nachgewiesen werden konnte, wurden mit einer partiellen posterioren Fundoplicatio nach Toupet versorgt. Während die Operationszeit bei den ersten 10 Nissen-Fundoplikationen noch 215 Minuten ( ) betrug, sank diese mit steigender Erfahrung des Operateurs bei den letzten 10 Eingriffen auf 119 Minuten (70 190). Die Konversionsrate betrug 4,2%. In beiden Fällen war eine ausgeprägte Adipositas mit einem hypertrophen linken Leberlappen der Grund für die mangelnde Übersicht, welche zur Konversion zwang. Zusätzliche Schwierigkeit bot bei einem dieser Patienten eine fixierte, laparoskopisch nicht reponierbare axiale Hiatushernie. Schwerwiegende Komplikationen wie Magenund Ösophagusperforationen, Pneumothorax oder Milzläsionen traten nicht auf. Die Mortalität war 0%. Bei einem Patienten kam es postoperativ zu einer persistierenden Magenentleerungsstörung. Nach Ausschluss anderer möglicher Ursachen wurde eine intraoperative Vagusläsion postuliert. Die Rate der postoperativen Komplikationen war gering (Tab. 1), Tabelle 1 Intra- und postoperative Komplikationen. Verdacht auf Vagusläsion bei Magenentleerungsstörung 1 2,1% Lagerungsschaden, reversibel (N. peronaeus communis) 1 2,1% subkutaner Wundinfekt 1 2,1% Pneumonie 1 2,1% Port-site-Hernie 1 2,1% Mortalität 1 0% Abbildung 2 Rezidivreflux. 1401

4 Originalarbeit Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 40 Abbildung 3 Patientenzufriedenheit: Visick-Score. Tabelle 2 Postoperative Dysphagie. neben einer Port-site-Hernie, einer Pneumonie und einem subkutanen Wundinfekt wurde einzig noch eine im Verlauf vollständig regrediente, lagerungsbedingte Läsion des Nervus peronaeus communis dokumentiert. Die mittlere Hospitalisationszeit betrug 6,1 Tage (1 36), ein Patient konnte ambulant operiert werden. Über 4 Jahre nach einer lasparoskopischen Fundoplicatio nach Nissen musste ein Patient mit einer symptomatischen paraösophagealen Hiatushernie reoperiert werden. Nach erfolgter Magenreposition wurde eine neue 360- Grad-Fundoplicatio in Kombination mit einer Gastrophrenicopexie angelegt. Die Operation wurde laparoskopisch begonnen, wegen einer Verletzung der Pleura mediastinalis mit Pneumothorax musste jedoch konvertiert werden. Der Patient ist seit diesem Eingriff beschwerdefrei. Während präoperativ alle Patienten eine PPI- Dauertherapie (Protonenpumpeninhibitor) benötigten, sind heute 45 Patienten (93,7%) ohne Medikamente frei von Refluxbeschwerden. 2 Patienten (4,2%) nehmen sporadisch einen PPI, ein weiterer (2,1%) täglich bei persistierendem Reflux trotz Operation (Abb. 2). passagere Dysphagie 17 35,4% persistierende Dysphagie 7 14,8% mild, keine Therapie 2 4,2% Besserung nach Bougierung 3 6,3% Persistenz trotz Bougierung 2 4,2% Gas-bloat-Syndrom 3 6,3% Auch dieser Patient berichtet jedoch über eine deutliche subjektive Besserung und ist mit dem Operationsergebnis zufrieden (Visick-Score II). Gemäss Visick-Score sind 95,8% der Patienten mit dem Operationsergebnis zufrieden (Visick-Score I und II) (Abb. 3). Passagere postoperative Dysphagien wurden bei 17 Patienten (35,4%) beobachtet (Tab. 2). Diese waren innerhalb von 12 Wochen postoperativ komplett regredient. Persistierende Dysphagien traten in 7 Fällen (14,8%) auf, wobei 2 dieser Patienten (4,2%) nur über gelegentliche leichte Beschwerden bei zu schnellem Essen oder Genuss von trockenen Speisen klagten. Diese Symptome führten weder zur Einnahme von PPI oder Prokinetika noch zu Änderungen der Lebensgewohnheiten. Bei 5 Patienten (10,5%) musste der distale Ösophagus bei zu enger Manschette zum Teil repetitiv endoskopisch bougiert werden. Ein Patient wurde vollständig beschwerdefrei, bei 2 weiteren Patienten konnte die Dysphagie massgeblich verbessert werden. Beide Patienten klagen heute nur noch über sporadische Beschwerden ohne Einschränkung der Lebensqualität. Die endoskopische Bougierung brachte bei 2 Patienten keine Verbesserung der Dysphagie. Ein Therapieversuch mit Erythromycin blieb erfolglos. Die dysphagischen Beschwerden waren aber subjektiv nur geringgradig, so dass keine weiteren Therapieversuche mehr unternommen wurden. Ein störendes Gas-bloat- Syndrom mit Unfähigkeit zum Luftaufstossen und verstärkter Flatulenz kam in unserer Serie bei 3 Patienten vor (6,3%). 1402

5 Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 40 Originalarbeit Diskussion Abklärungen In den Industriestaaten ist der gastroösophageale Reflux die häufigste benigne Erkrankung des oberen Gastrointestinaltraktes. Gemäss epidemiologischen Studien leiden 10 20% der Bevölkerung häufig unter typischen Refluxbeschwerden wie saurem Aufstossen und Sodbrennen [2 4]. Das Spektrum reicht von gelegentlichem mildem Reflux bis zur peptischen Stenose und zum Barrett-Ösophagus. Bei den meisten Patienten ist das Ausmass der Erkrankung so gering, dass kein Arzt aufgesucht wird. Bei 40% aller wegen Refluxbeschwerden endoskopierten Patienten lässt sich eine erosive Ösophagitis oder ein Barrett-Ösophagus nachweisen [2, 3]. Ähnliche Symptome können auch durch eine Cholelithiasis oder Magen- und Ösophagusmotilitätsstörung verursacht werden [4, 5]. Eine eingehende Anamnese, eine lückenlose präoperative Abklärung und eine genaue Indikationsstellung sind unbedingt notwendig, um sogenannte Postfundoplikationsprobleme zu verhindern. Viele dieser Probleme sind schon präoperativ vorhanden und durch die Refluxsymptomatik nur in den Hintergrund gedrängt. Wird der Reflux durch eine Operation behoben, treten diese Symptome in den Vordergrund und werden dann fälschlicherweise der Operation angelastet. Die Refluxkrankheit muss durch eine Gastroskopie, bei entsprechenden Befunden mit Entnahme von Biopsien, bewiesen werden. Bei der Refluxkrankheit finden sich in 15 35% der Fälle begleitende Motilitätsstörungen des Ösophagus [6]. Durch eine 24-h-pH-Manometrie kann der Reflux quantifiziert und Ösophagusmotilitätsstörungen diagnostiziert werden [7]. Mittels Durchzugsmanometrie lässt sich zusätzlich die Funktion des unteren Ösophagussphinkters beurteilen. Diese manometrischen Abklärungen bilden die Pfeiler für eine differenzierte Wahl des Operationsverfahrens. Indikationen für die Antirefluxchirurgie Ziel aller Therapien ist die rasche Besserung der Symptome, die Abheilung der Mukosaveränderungen, die Verhinderung von peptischen Komplikationen und die Rezidivfreiheit. Während die PPI in der Akuttherapie der gastroösophagealen Refluxkrankheit dominieren und allen übrigen Behandlungskonzepten überlegen sind, ist die Antirefluxchirurgie eine wichtige und effiziente Alternative zur medikamentösen Langzeittherapie und Rezidivprophylaxe. Die medikamentöse Langzeittherapie erfordert eine hohe Patientencompliance. Trotz der hohen Wirksamkeit der PPI kommt es nach Absetzen der Medikation in 50% innert weniger Tage zum Rezidiv [8, 9]. Eine Langzeitstudie mit einer Therapiedauer von bis zu 5 Jahren zeigte eine Ösophagitisrezidivrate von 47% unter einer Dauertherapie mit 20 mg Omeprazol, die nur mit einer Dosiserhöhung bis 60 mg/d zur Abheilung gebracht werden konnte [9]. Weder Säuresuppressoren noch Prokinetika bieten einen dauerhaften Effekt auf den unteren Ösophagussphinkter, die Selbstreinigungsfunktion der distalen Speiseröhre oder den Reflux von Duodenalinhalt [2, 4]. Die potentiellen Nebenwirkungen einer PPI-Langzeittherapie werden allgemein unterschätzt. Kuipers et al. [10] wiesen bei 11% der Patienten einen erhöhten Serumgastrinspiegel nach, bei 20% konnte eine G-Zell- Hyperplasie gezeigt werden. In weiteren Arbeiten muss nun untersucht werden, ob die Entstehung von chronischen atrophen Gastritiden unter einer Dauertherapie mit H 2 - Blockern und PPI im Zusammenhang mit der Zunahme von Adenokarzinomen am gastroösophagealen Übergang stehen könnte [10, 11]. Anders als die konkurrierenden konservativen Therapien bietet die Chirurgie durch die dauerhafte Wiederherstellung der Druckbarriere am gastroösophagealen Übergang einen kausalen Therapieansatz. Langzeitergebnisse für die laparoskopischen Verfahren liegen derzeit noch nicht vor, entsprechende Beobachtungen über Jahre nach offener Nissen-Fundoplicatio zeigen jedoch eine dauerhafte Refluxsuppression in 85 95% [4]. Bais [12] fand in einer prospektiven randomisierten Multizenterstudie keine Unterschiede in der Refluxkontrolle zwischen dem offenen und laparoskopischen Verfahren nach 3 Monaten. Die postoperative persistierende Dysphagierate war jedoch in dieser Studie ungeklärterweise in der Laparoskopie-Gruppe wesentlich höher (12,3 vs. 0%). In unserem Kollektiv kam es nur bei einem Patienten (2,1%) zu einem Refluxrezidiv, welches die tägliche Einnahme vom PPI erforderte. 2 weitere Patienten (4,2%) nehmen sporadisch PPI, die restlichen Patienten (93,7%) sind bezüglich Reflux alle ohne Medikamente beschwerdefrei. Weder für die medikamentöse noch für die chirurgische Therapie konnte bisher eine si- 1403

6 Originalarbeit Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 40 chere positive Beinflussung des Barrett- Ösophagus in seiner Entwicklung vom metaplastischen Endothel zum Karzinom bewiesen werden, obwohl einzelne Arbeiten über eine zumindest partielle Regression des Zylinderepithels nach einer Fundoplicatio berichten [13]. Auch nach erfolgter Antirefluxchirurgie bleibt die endoskopisch-bioptische Nachkontrolle beim Barrett-Ösophagus wichtiger Bestandteil der Karzinomvorsorge. Bei peptischen Stenosen liegen meist auch schwere Motilitätsstörungen der distalen Speiseröhre vor. Deshalb empfiehlt sich eine zunächst konservative Therapie mit PPI und wiederholten endoskopischen Dilatationen [4]. Nach Abheilen der Stenose und Erholung der Dysmotiliät kann eine Operation zur Sekundärprophylaxe mit guten Erfolgsaussichten diskutiert werden. Wir haben 3 Patienten mit peptischen Stenosen nach diesem Konzept operiert. Dabei ist es in keinem Fall zu neuen dysphagischen Beschwerden gekommen. Bei einem Patienten mit schon präoperativ bestandener leichter Dysphagie persistierte die Symptomatik trotz postoperativer Bougierungen. Verschiedene Kosten-Nutzen-Analysen [14 16] haben gezeigt, dass die Chirurgie bei komplikationslosem Verlauf im Vergleich zur Dauermedikation ökonomischer ist und dass bereits nach durchschnittlich 4 10 Jahren medikamentöser Therapie die Kosten höher sind als bei einer chirurgischen Behandlung. Diese Arbeiten sind zugegebenermassen mit Vorsicht zu geniessen, führen doch geringe Änderungen der Eingangsparameter wie postoperative Komplikationen, Letalität oder Rezidivraten zu hohen potentiellen Folgekosten. Gute und allgemein anerkannte Indikationen für eine chirurgische Therapie bestehen bei jungen Patienten mit rezidivierenden Beschwerden nach Absetzen der PPI, Beschwerden trotz hoher Dosen von PPI, Medikamentennebenwirkungen, fehlender Akzeptanz für eine medikamentöse Dauertherapie, chronischem Husten, Asthma bronchiale oder Laryngitis sicca [4, 5]. Als Kontraindikationen sind unter anderem die Unmöglichkeit einer Allgemeinannarkose, eine unkorrigierbare Gerinnungsstörung oder eine schwere COPD zu nennen. Als relative Kontraindikationen gelten ein grosser linker Leberlappen bei ausgeprägter Adipositas sowie vorangegangene Oberbauchoperationen [5]. Verfahrenswahl 1955 führte Nissen erstmals eine totale Fundoplicatio zur Behandlung einer gastroösophagealen Refluxkrankheit durch. Seither wurde seine Technik mehrfach modifiziert und verbessert. Durch die Rückverlagerung des unteren Ösophagussphinkters in das Abdomen, die Rekonstruktion des Hisschen Winkels und die Bildung einer Fundusmanschette resultiert eine Ruhedruckerhöhung des unteren Ösophagussphinkters. Eine entscheidende Reduktion der persistierenden postoperativen mechanischen Komplikationen wurde durch eine Verkürzung der Fundusmannschette von ursprünglich 6 bis auf 1 2 cm und durch eine lockerere Anlage der Manschette erreicht (short floppy) [17]. DeMeester und Stein [18] erreichten durch eine Verkürzung der Mannschette von 4 bis auf 1 2 cm eine Reduktion der postoperativen Dysphagierate von 25 bis auf 3%. Durch die totale Fundoplicatio wird der insuffiziente untere Ösophagussphinkter überkorrigiert. Diese superkompetente gastroösophageale Barriere verunmöglicht die physiologischen transienten Relaxationen des unteren Ösophagussphinkters und die Entlüftung des Magens [19, 20]. Dies kann neben weiteren mechanischen Komplikationen zu Dysphagie, Gasbloat-Syndrom und der Unfähigkeit zu erbrechen führen. Neuere Studien haben hier deutliche Vorteile für die partielle posteriore Fundoplicatio nach Toupet [21] gezeigt bei ähnlich guten Resultaten bezüglich Antirefluxkompetenz [6, 22, 23]. Durch dieses Verfahren werden Ruhedrücke des unteren Ösophagussphinkters erzielt, die denen einer gesunden Kontrollgruppe entsprechen. Die Vorteile dieser Methode führten zum Konzept des «tailored approach» [24, 25], welches heute in vielen Zentren angewendet wird: Klagt der Patient über keine dysphagischen Beschwerden und sind die manometrischen Untersuchungen unauffällig, so wird die Indikation für eine totale Shortfloppy-Nissen-Fundoplicatio gestellt. Zur Verminderung von mechanischen Problemen wird bei Ösophagusmotilitätsstörungen und aerophagen Patienten das Verfahren nach Toupet oder eine andere partielle Fundoplicatio-Technik gewählt. Der Stellenwert der präoperativen Manometrie in der Verfahrenswahl wurde kürzlich von Rydberg et al. [26] in Frage gestellt. Sie konnten keine Beziehung zwischen präoperativen Dysphagiesymptomen und manometrischen Befunden nachweisen. Ausserdem fand er keine Unterschiede in den postoperativen Dysphagieraten nach partieller-respektive totaler Fundoplicatio unabhängig von den präoperativen Manometrieergebnissen. Einzig bezüglich postoperativer Flatulenz zeigte die partielle Fundoplicatio signifikant bessere Resultate. 1404

7 Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 40 Originalarbeit Wir haben gemäss dem «tailored apporoach» 6 Patienten (12,5%) nach Toupet operiert. Ein Refluxrezidiv wurde in dieser Gruppe bisher nicht beobachtet. Ein Vergleich mit der totalen Fundoplicatio bezüglich postoperativer mechanischer Komplikationen ist nicht aussagekräftig, weil die Gruppen nicht randomisiert waren und die Toupet-Gruppe entsprechend den präoperativen Abklärungen und Beschwerden selektioniert wurde. Eine postoperative passagere Dysphagie ist bei allen Fundoplikationen häufig zu beobachten und ist meist Ausdruck eines postoperativen Schleimhautödems [18]. Sie verschwindet meist innert weniger Wochen. Die Rate der persistierenden Dysphagien nach totaler Fundoplicatio wird in der Literatur mit 3 10% angegeben [5, 6, 18, 25, 27, 28]. Ein Vergleich dieser Resultate wird nicht zuletzt durch die unterschiedliche Wertung und Definition von postoperativen Dysphagien erschwert. Ist die Dysphagie Folge einer zu engen Manschette, sollte eine endoskopische Dilatation versucht werden [5, 28]. Führt diese auch repetitiv nicht zum Erfolg, muss reoperiert, die Manschette neu angelegt oder gegebenenfalls in eine partielle Fundoplicatio umgewandelt werden. Während noch vor ein paar Jahren das Refluxrezidiv nach Fundoplicatio als hauptsächliche Ursache für eine Reoperation galt, sind heute operative Revisionen aufgrund von mechanischen Komplikationen wesentlich häufiger. Schlussfolgerungen Bei optimaler präoperativer gastroenterologischer Abklärung und entsprechender Erfahrung des Operateurs bietet die laparoskopische Antirefluxchirurgie eine sichere und attraktive Alternative zur medikamentösen Dauertherapie bei gastroösophagealer Refluxkrankheit. Die Operationsmorbidität ist gering. Die persistierende postoperative Dysphagie kann durch eine kurze und lockere totale Fundoplicatio oder die Anlage einer partiellen Manschette reduziert werden. 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