Störungen des Sozialverhaltens

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1 2 Störungen des Sozialverhaltens 17 2 Störungen des Sozialverhaltens Paul L. Plener und Jörg M. Fegert. Tab Tab. 2.1 Störungen des Sozialverhaltens ICD-10 Erkrankung ICD-10- Kodierung Definition Therapiestrategie Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens F90.1 Kombination einer hyperkinetischen Störung und einer SSV Therapie der ADHS, begleitende pädagogische Unterstützung, Elterntraining, meist ambulant Störung des Sozialverhaltens (SSV) Auf familiären Rahmen beschränkt Bei fehlenden sozialen Bindungen Bei vorhandenen sozialen Bindungen Muster dissozialen, aggressiven oder aufsässigen Verhaltens > 6 Monate Dauer F91.0 Verhaltensauffälligkeiten im familiären Kontext F91.1 Verhaltensauffälligkeiten bei fehlender Einbindung in Peergroup F91.2 Verhaltensauffälligkeiten bei guter Einbindung in (oft delinquente) Peergroup Ambulante Therapie, wenn keine Misshandlungsgefahr in der Familie und keine akute Überforderungssituation der Eltern. Elterntraining, kognitive Verhaltenstherapie, Problemlösetraining, Einbeziehung sozialer Dienste ( Erziehungsberatung, Familienhilfe etc.) Mit oppositionellem Verhalten F91.3 Aufsässiges Verhalten ohne schwere dissoziale Handlungen, meist gegen Erwachsene gerichtet

2 18 Kapitel 2 Störungen des Sozialverhaltens.. Tab. 2.1 (Fortsetzung) 2 Erkrankung ICD-10- Kodierung Definition Therapiestrategie Kombinierte SSV und der Emotionen SSV mit depressiver Störung F92.0 Kombination einer SSV mit einer Depression Behandlung der Depression, zusätzliche Therapie s. oben Sonstige F92.8 Kombination einer SSV mit einer anderen psychischen Erkrankung (Angst, Zwang, ) Behandlung der komorbiden Störung, zusätzliche Therapie s. oben Nicht näher bezeichnet F92.9 Kombination einer SSV mit einer anderen psychischen Erkrankung Fallbeispiel Der 14-jährige Patrick wird von seinen Eltern in der Ambulanz vorgestellt. Diese berichten, dass sie Patrick erzieherisch keinerlei Grenzen setzen könnten. Im häuslichen Kontext gebe es Probleme mit der Regeleinhaltung, Patrick komme und gehe, wann es ihm passe, in den letzten Monaten sei er vermehrt auch über Nacht ausgeblieben, ohne dass die Eltern gewusst hatten, wo er sich aufhielt. Die Eltern berichten zudem von mehrfachen Ladendiebstählen, unerlaubtem Fahren mit einem Mofa und zweimaliger Körperverletzung, die zu mehreren Anzeigen geführt hätten. Ein Gerichtsverfahren sei anhängig. Vor 2 Wochen sei seitens der Schule aufgrund von körperlicher Gewalt gegen andere Schüler ein verschärfter Schulverweis für die Dauer von 3 Wochen ausgesprochen worden, weshalb Patrick derzeit zu Hause sei und viel am Computer spiele. In der Vergangenheit habe Patrick häufiger die Schule geschwänzt, er sei von den Eltern gegenüber der Schule entschuldigt worden, um weitere Schwierigkeiten zu vermeiden. Patrick lässt den Therapeuten wissen, dass er auf die Vorstellung bei ihm»überhaupt keinen Bock«habe. Er verstehe nicht, wo das Problem liege. Er sei eben gerne mit seinen Freunden unterwegs, brauche auch keinen Schulabschluss, da er später ohnehin»irgendetwas mit Informatik«machen wolle, und dieser dafür nicht erheblich sei. jepidemiologie Im Rahmen der KiGGS-Studie wurde aus Deutschland eine Prävalenz von 7,6% berichtet Die Zahlen aus den USA und Großbritannien sind vergleichbar, wobei es deutliche Geschlechtsunterschiede gibt

3 2 Störungen des Sozialverhaltens 19 2 Prävalenz Störungen des Sozialverhaltens (USA): bei Jungen 6 16%, bei Mädchen 2 9% Prävalenz: Störungen des Sozialverhaltens mit oppositionell aufsässigem Verhalten (USA): 2 16% Altersabhängige Aussagen aus Großbritannien: 55Vorliegen einer Störung des Sozialverhaltens bei männlichen Kindern zwischen 5 und 10 Jahren bei knapp 7% 55bei männlichen Jugendlichen zwischen 11 und 16 Jahren bei 8% 55bei weiblichen Jugendlichen knapp 3% zwischen 5 und 10 Jahren, 5% zwischen 11 und 16 Jahren jsymptomatik und Klassifikation Die Diagnosen von Störungen des Sozialverhaltens sind generell ein heterogenes Konstrukt, das durch ein Muster dissozialen, aggressiven oder aufsässigen Verhaltens mit Verletzungen altersentsprechender sozialer Erwartungen charakterisiert wird (ICD-10) Sonderfall: Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem, aufsässigem Verhalten (F91.3), die sich häufiger bei jüngeren Kindern manifestiert Mehrere Leitsymptome sind vorhanden (7 Leitsymptome) Generell wird eine Kombination mehrerer Symptome gefordert, um die Diagnose einer Störung des Sozialverhaltens zu begründen Leitsymptome Störung des Sozialverhaltens Deutliches Maß an Ungehorsam, Streiten oder Tyrannisieren Ungewöhnlich häufige oder schwere Wutausbrüche Grausamkeit gegenüber anderen Menschen oder Tieren (evtl. auch unter Waffengebrauch) Erhebliche Destruktivität gegenüber Eigentum Zündeln Stehlen Häufiges Lügen Schuleschwänzen Weglaufen von zu Hause Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem, aufsässigem Verhalten Aufsässiges, ungehorsames, feindseliges, provokatives und trotziges Verhalten Missachtung von Regeln 6

4 20 Kapitel 2 Störungen des Sozialverhaltens 2 Gezieltes Ärgern anderer Mehr gegen Erwachsene als gegen Gleichaltrige gerichtete Verhaltensauffälligkeiten Fehlen von schweren dissozialen oder aggressiven Handlungen ICD-10 und DSM-IV Einteilung nach ICD-10: Nach ICD-10 wird eine Kombination mehrerer Verhaltenssauffälligkeiten gefordert und ein Bestehen über einen Zeitraum von 6 Monaten Eine Kombination einer Störung des Sozialverhaltens mit anderen Komorbiditäten (s. unten) ist möglich Zur Unterscheidung verschiedener Formen: Berücksichtigung des familiären und sozialen Kontexts des Patienten: nur innerhalb der Familie (F91.0) mit fehlenden (F91.1) mit vorhandenen sozialen (F91.2) Bindungen Darüber hinaus gibt es die Möglichkeit, das Alter zu Beginn der Symptomatik (vor oder nach dem 10. Lebensjahr) zu kodieren Einteilung nach DSM-IV: Im amerikanischen Klassifikationssystem DSM-IV findet sich eine ähnliche Einteilung, wobei hier die Unterscheidung des Alters eine wichtige Rolle spielt. Conduct Disorder: 55Childhood-onset (312.81) 55Adolescent-onset (312.82) 55Unspecified onset (312.89) Conduct Disorder plus 2. Diagnose (312.8, 312.9) Oppositional Defiant Disorder (313.81): jätiologie Für die Entstehung einer Störung des Sozialverhaltens wird ein multifaktorielles Entstehungsmodell angenommen. Umweltbedingungen Inkonsistenter Erziehungsstil mit harschen Strafen und/oder andererseits gewährender Haltung Dissoziale Peergroup Antisoziales Verhalten der Eltern Broken-home-Situation Niedriger sozioökonomischer Status

5 2 Störungen des Sozialverhaltens 21 2 Neurobiologische Bedingungen Es werden mehrere Einflüsse diskutiert, wobei ein Zusammenspiel mehrerer Faktoren im Austausch mit Umwelteinflüssen vielfach auch im Sinne eines epigenetischen Zusammenhangs (z. B. Zusammenspiel zwischen genetischen Polymorphismen und Lebensereignissen) angenommen wird Bei den Neurotransmittern wird v. a. ein Einfluss der Botenstoffe Serotonin, Dopamin, GABA, Acetylcholin, Glutamat und Noradrenalin beschrieben Bezüglich der neuronalen Aktivierung sind Abweichungen beschrieben 55im limbischen System 55im orbitofrontalen Kortex 55in seltenen Fällen auch kortikale Läsionen Bei Menschen mit»hot aggression«(reaktiv, impulsive Aggression) wird eine verminderte Kontrollfähigkeit des orbitofrontalen Kortex bei gesteigerter Amygdalaaktivität angenommen jkomorbiditäten Häufig ist die Kombination mit einer hyperkinetischen Störung (F90.1) und ggf. mit einer emotionalen Störung (z. B. Depression oder Angst F92.0 oder F92.8) gegeben. Bei Auftreten einer solchen Kombination müssen die Leitsymptome der emotionalen Störung ebenfalls erfüllt sein, um eine Kombinationsdiagnose rechtfertigen zu können. jdiagnostik Zu Beginn der Diagnostik muss eine ausführliche Anamneseerhebung mit dem Kind/Jugendlichen und dessen Eltern stehen. Dabei empfiehlt es sich, sowohl zusammen als auch getrennt zu explorieren, da einerseits die Symptomatik von den Betroffenen nicht als beeinträchtigend erlebt wird oder eine Tendenz besteht, Auffälligkeiten zu verschweigen. Andererseits wollen Jugendliche vielfach nicht vor den Sorgeberechtigten über problematisches Verhalten berichten. Punkte, die im Anamnesegespräch auf jeden Fall zu berücksichtigen sind Momentane Symptomatik (und deren Entwicklung) Störungsspezifische Entwicklungsgeschichte: 55Familienanamnese 55frühkindliche Entwicklung 55pränatale und Geburtsanamnese (Alkohol, Drogen, Infektionen, Medikamente) 55medizinische Vorgeschichte (Anfallsleiden, Unfälle) 55körperlicher/sexueller Missbrauch 55Adoptionen 55Schullaufbahn 55psychiatrische Komorbidität (HKS, Drogen, Depression, Angst, Suizidalität etc.)

6 22 Kapitel 2 Störungen des Sozialverhaltens 2 Mit dem Kind: 55Familienbeziehungen 55Peer-Beziehungen 55Freizeitverhalten, (Computerspiele) 55Deliquenz 55Substanzkonsum 55sexuelle Entwicklung 55Selbstbild Mit den Eltern: 55Umgang mit Problemen und Stress 55soziale Integration 55Erziehungsmethoden 55Umgang mit Aggression Dabei empfiehlt es sich, bereits im ersten Gespräch nach Entstehungsbedingungen, Auslösern und alternativen Handlungsstrategien des problematisch erlebten Verhaltens zu fragen.?? Hilfreiche Fragen An die Eltern: Beschreiben Sie bitte möglichst genau, mit welchem Verhalten es derzeit Schwierigkeiten gibt. Wann und wo tritt das Verhalten auf? Wie reagieren sie darauf? Was für»ausnahmen«(wenn das Kind sich anders als erwartet verhält und das problematisch erlebte Verhalten nicht auftrat) gab es und wodurch? Was kann Ihr Kind gut? Wann bzw. mit wem gibt es keinen Streit? An das Kind: Warum denkst Du, dass Deine Eltern Dich zu mir gebracht haben? Was machen Deine Eltern (Lehrer, Mitschüler, Freunde etc.), wenn Du solche Dinge tust? Wie findest Du das dann? Tut es Dir manchmal anschließend leid? Hast Du es schon einmal geschafft, es (z. B. Schlagen, Stehlen, Weglaufen) nicht zu machen, obwohl Du es eigentlich wolltest? Was war da anders? kfragebogenverfahren Zur Gewährleistung einer standardisierten Erfassung von Verhaltensauffälligkeiten in verschiedenen Kontexten: Standardfragebogen an Eltern, Lehrer und Kinder/Jugendliche, wie etwa der DISYPS-Bogen FBB-SSV (Fremdbeurteilungs-

7 2 Störungen des Sozialverhaltens 23 2 bogen Störung des Sozialverhaltens, auch als SBB-SSV zur Selbstbeurteilung bei Jugendlichen möglich) Zur Beurteilung und v. a. zur Verlaufsbeobachtung aggressiver und hypermotorischer Verhaltensweisen (etwa im Rahmen einer medikamentösen Einstellung oder im stationären Bereich): Verwendung einer Skala, die das Auftreten und eine Beurteilung der Stärke des problematischen Verhaltens erlaubt, wie etwa der Connors-Bogen kleistungsdiagnostik Am Beginn jeder Behandlung: standardisierte Leistungsdiagnostik (HAWIK-IV, PSB etc.), zur Erkennung von möglichen schulischen Über- oder auch Unterforderungen, die zu aggressivem Verhalten führen können Auch in einer etwaigen Therapie muss Rücksicht auf den kognitiven Entwicklungs- und Leistungsstand des Patienten genommen werden Besonderes Augenmerk auf Diagnostik von Teilleistungs- (etwa einer Lese- und Rechtschreibstörung) und Sprachstörungen legen, die mit einer erhöhten Rate an Störungen des Sozialverhaltens einhergehen Auf eine eingehende projektive psychologische Diagnostik kann verzichtet werden klabor- und sonstige Diagnostik Körperliche und neurologische Untersuchung empfohlen bei Verdacht auf somatische Auffälligkeiten, insbesondere wenn körperliche Misshandlungen oder Substanzkonsum im Raum stehen Ggf. Bestimmung von Schilddrüsenwerten bei impulsiv-aggressivem Verhalten Bei Verdacht auf Vorliegen einer hirnorganischen Ursache der Impulskontrollstörung: MRT zur weiteren Abklärung Bei Jugendlichen mit Störung des Sozialverhaltens empfiehlt sich ein Drogenscreening Apparative Diagnostik ohne anamnestische Hinweise ist entbehrlich kdifferenzialdiagnostik Als Differenzialdiagnosen bei Verhaltensauffälligkeiten und aggressivem Verhalten müssen die folgenden Störungsbilder beachtet werden. Kombinationen (etwa mit der hyperkinetischen Störung oder den affektiven Störungen) sind möglich, wobei hierbei jeweils die diagnostischen Kriterien beider Störungsbilder erfüllt sein müssen. Hyperkinetisches Syndrom (HKS/ADHS) Tiefgreifende Entwicklungsstörungen (Autismus etc.) Mentale Retardierung

8 24 Kapitel 2 Störungen des Sozialverhaltens 2 Psychosen (schizophrene und affektive) Affektive Störungen 55bipolare Störung 55unipolare Depression und Manie Angststörungen 55generalisierte Angststörung 55posttraumatische Belastungsstörung Persönlichkeitsstörungen (dissoziale, emotional-instabile) Organische Grunderkrankung 55traumatische Hirnverletzungen, Stoffwechselstörung etc. jtherapie Von Belang für die Therapie ist insbesondere die Beschäftigung mit aggressivem Verhalten Hier soll auf das Konzept von»heißer«(radi: Reaktiv, Affektiv, Defensiv, Impulsiv) und»kalter«aggression (PIP: geplant, Instrumentell, Proaktiv) hingewiesen werden, das als neurobiologisch fundiert und therapierelevant zu bezeichnen ist Am häufigsten im klinischen Alltag: die»heiße«, impulsive Form der Aggression; deshalb beziehen sich die hier angeführten Interventionen auf dieses Konzept Wirkfaktoren für eine gelingende Therapie Interventionen, die gegen bekannte Risikofaktoren (mangelnde social skills, wenig Anteilnahme am Leben des Kindes, strenge, aber inkonsequente Disziplinierung in der Erziehung) gerichtet sind Interventionen, die Kind, Familie und Schule einbeziehen Frühe Intervention (vor Adoleszenz) Ausreichende Frequenz und Dauer Setting Die Intervention bei Störungen der Sozialverhaltens findet häufig im Schnittbereich zwischen Psychiatrie/Psychotherapie und Jugendhilfemaßnahmen (s. unten) statt, da neben einer Intervention beim Patienten (die neben einer psychiatrischen oder psychotherapeutischen auch pädagogische Konzepte einschließt) meistens auch eine Intervention im familiären Umfeld gefordert ist. kpsychotherapie Setting Zur psychiatrischen/psychotherapeutischen Behandlung stehen abhängig von Schweregrad und Ausprägung der Störung des Sozialverhaltens ambulante, teilstationäre oder vollstationäre Behandlungen zur Verfügung: Im ambulanten Setting stehen Elterntraining und die Einzelarbeit mit dem Pa tienten im Vordergrund

9 2 Störungen des Sozialverhaltens 25 2 Diese Komponenten können im teil- und vollstationären Setting noch durch Interventionen im Kontakt mit der Patientengruppe, pädagogische Maßnahmen und intensivere Familien- und Einzeltherapie ergänzt werden Indikationen für eine vollstationäre Behandlung: 55Akute Eigen- oder Fremdgefährdung 55Misserfolg der Behandlung bei intensiver Versorgung 55Stationär behandlungsbedürftige psychiatrische Begleitstörung kelternarbeit Elterntrainings gelten als die effektivste psychosoziale Intervention bei Störungen des Sozialverhaltens Ziel: Umstrukturierung maladaptiver Eltern-Kind-Interaktionen Mit didaktischen Anweisungen, Hausaufgaben und Verhaltensanalyse wird versucht, den Fokus auf prosoziale Ziele und weg von Verhaltensproblemen zu lenken Es gibt diverse Ansätze, die strukturell ähnlich sind und deren Effektivität gut validiert wurde Vermittelte Inhalte: Reduktion der positiven Verstärkung disruptiver Verhaltensweisen Verstärkung prosozialen Verhaltens, v. a. durch elterliche Zuwendung Konsequenzen für disruptives Verhalten (Time-out, Token-Verlust, Verlust von Privilegien) Vorhersehbare Elternantwort, die in immer gleicher Weise möglichst sofort erfolgt Diese Trainings sollen Strukturiert sein, aufgebaut auf einer Theorie sozialen Lernens Strategien zum Beziehungsaufbau beinhalten Mehrere Sitzungen umfassen (Optimum: 8 12) Den Eltern helfen, ihre Erziehungsziele zu identifizieren Rollenspiele und Hausaufgaben beinhalten Durch gut geschulte, supervidierte Trainer ausgeführt werden Sich an das vorgegebene Manual halten und alle angeführten Materialien verwenden Es muss beachtet werden, dass Elterntrainingsprogramme durchaus relativ hohe Ansprüche an die Teilnehmenden stellen 55Eltern müssen Prinzipen verstehen 55Hausaufgaben machen

10 26 Kapitel 2 Störungen des Sozialverhaltens 2 55neue Strategien versuchen 55zu regelmäßigen Sitzungen erscheinen Die Effekte auf das Sozialverhalten des Kindes können umso geringer ausfallen, je älter das Kind ist Als Programm unter starker Einbeziehung des Familiensystems (und diverser anderer Systeme, etwa auch der Peers) mit erwiesener Effektivität sei hier zudem auf die Multi-Systemic Familiy Therapy (MSFT) nach Henggeler verwiesen. kkognitiv-verhaltenstherapeutisches Skills-Training Als Intervention, um mit Kindern und Jugendlichen zu arbeiten, bieten sich Methoden der Verhaltenstherapie an. Soziales Kompetenztraining Den Betroffenen soll ein positives Erleben durch gelingende soziale Interaktion ermöglicht werden, das direkt belohnend wirkt Ansatzpunkte: 55Kinder und Jugendliche mit einer Störung des Sozialverhaltens verfügen häufig über schlechte zwischenmenschliche Fertigkeiten (social skills) und über weniger Peer-Kontakte 55Es besteht eine schwache Impulskontrollfähigkeit 55Die Umwelt wird von Betroffenen häufig feindseliger wahrgenommen Kognitive Interventionen Kinder und Jugendliche mit einer Störung des Sozialverhaltens zeigen häufig auch Defizite in kognitiven Prozessen, etwa 55beim Finden (sozial akzeptabler) alternativer Problemlösungsstrategien, beim Voraussagen des Effekts eigener Handlungen 55bei der Wahrnehmung von Gefühlen des Gegenübers Daran kann im Einzelsetting immer begleitet durch einen pädagogischen Rahmen (entweder durch Stärkung der elterlichen Kompetenzen im Elterntraining oder durch geschultes Personal im (teil)stationären Bereich) gearbeitet werden Die Wirksamkeit kognitiver Interventionen ist abhängig vom 55Alter der Kinder (je älter, desto höher) 55Vorliegen familiärer Risikofaktoren (je mehr, desto niedriger) 55Erfahrungsstand des Therapeuten (je qualifizierter und erfahrener, desto besser)

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