Erst Adipositas, dann Diabetes mellitus Typ 2

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1 special Diabetes-Therapie Die Stoffwechselerkrankung Diabetes mellitus Typ 2 ist eine der häufigsten Folgeerkrankungen der Adipositas und des Metabolischen Syndroms und der Trend steigt weiter. Für das Jahr 2010 wird in Deutschland mit 10 Mio. Menschen mit Diabetes gerechnet. Die medikamentöse Behandlung, neue Therapieoptionen von Typ-2-Diabetikern und der aktuelle Stand der Studienlage sollen in folgender Übersicht dargestellt werden. Erst Adipositas, dann Diabetes mellitus Typ 2 Dr. Gerhard-W. Schmeisl Internist/Diabetologe/Angiologe Sozialmedizin/ Sportmedizin Ltd. Arzt der Deegenbergklinik Burgstraße Bad Kissingen Einleitung Laut einer aktuellen Schätzung der internationalen Diabetes Federation (IDF) leiden weltweit gegenwärtig etwa 246 Mio. Menschen an Diabetes mellitus [1]. Er gehört in den meisten Industrieländern mittlerweile zur häufigsten Todesursache. In vielen Schwellenländern hat er epidemische Ausmaße erreicht. In Deutschland leben gegenwärtig etwa 8 Mio. Menschen mit Diabetes, wovon über 90 % dem Diabetes Typ 2 zuzurechnen sind. Nach aktuellen Angaben sind darunter sogar etwa 400 Kinder und Jugendliche mit Typ-2-Diabetes, die meist im Rahmen von Screening-Maßnahmen entdeckt wurden. Die Dunkelziffer im Kindes- und Jugendalter wird auf über Typ-2-Diabetiker geschätzt, das heißt nur etwa jeder 10. Typ- 2-Diabetes bei Kindern und Jugendlichen ist bekannt. Der Einfluss des Lebensstils auf die Entwicklung des Diabetes ist mittlerweile allseits anerkannt und der Zusammenhang zwischen einer Änderung des Lebensstils und der Entwicklung einer gestörten Glukosetoleranz bei Diabetes mellitus Typ 2 in großen Studien untersucht [2, 3]. Alleine durch die Steigerung der körperlichen Aktivität und eine Kalorienreduzierung der Nahrung könnte die Entwicklung einer gestörten Glukosetoleranz zum Diabetes mellitus Typ 2 um % reduziert werden [2, 4]. Diabetische Folgeerkrankungen Ein unzureichend behandelter Diabetes mellitus ist eng mit dem Auftreten von mikro- und makrovaskulären Komplikationen verbunden. Mikrovaskuläre Komplikationen sind die Neuropathie, die Nephropathie und die Retinopathie; makrovaskuläre Komplikationen der Herzinfarkt und der Schlaganfall. Amputationen ( diabetisches Fußsyndrom ) liegen häufig Schäden an beiden Gefäßgebieten zugrunde (Neuropathie und periphere arterielle Verschlusskrankheit, pavk). Der Herzinfarkt stellt die häufigste Einzel-Todesursachen bei Patienten mit Diabetes dar. Ungeachtet dessen scheint es auch eine enge Korrelation zwischen einem unzureichend eingestellten Diabetes und dem Auftreten einer Depression zu geben. Groß angelegte klinische Studien [5, 6] zeigen, dass insbesondere eine intensive Behandlung erhöhter Blutzuckerwerte das Auftreten und Voranschreiten insbesondere der mikrovaskulären aber auch der makrovaskulären Komplikationen verringert. Die Studien haben weiterhin gezeigt, dass es für das Auftreten von makro- und mikrovaskulären Komplikationen keinen Blutzuckerschwellenwert gibt, das bedeutet: 224 Ernährungs Umschau 4/09

2 Der Lebensstil und die Entwicklung des Diabetes stehen im engen Zusammenhang Je niedriger die Konzentration an glykosyliertem HbA 1c, desto geringer das Risiko für Folgeschäden. Wichtige Parameter und Pathophysiologie Während bis vor kurzem noch alleine der HbA 1c -Wert das Maß aller Dinge war ( Tabelle 1), dessen Senkung absolut im Vordergrund stand, geht das Augenmerk gegenwärtig sowohl auf die Senkung der Nüchtern-Plasmaglukose, als auch insbesondere der postprandialen Blutzuckerspiegel ( Tabelle 2), da diese offensichtlich für das Auftreten von makrovaskulären Komplikationen primär verantwortlich sind. So zeigen die Ergebnisse der DE- CODE-Studie [7], dass die Korrelation zwischen kardiovaskulärer Sterblichkeit und postprandialen Blutzuckerspiegeln sehr viel enger ist, als die Korrelation mit dem Nüchtern-Blutzucker. Die aktuellen Daten von MONIER et al. [8] bestätigen darüber hinaus, dass unterhalb eines HbA 1c -Wertes von etwa 8 % eine weitere Absenkung insbesondere der postprandialen Blutzuckerwerte zunehmend an Bedeutung gewinnt. OGGT (mit 75 g Glukose in 300 ml Tee, getrunken in 10 Minuten) Bei Menschen mit einer normalen Glukosetoleranz steigt der Plasmaglukosespiegel als Reaktion auf die Einnahme einer Mahlzeit im allgemeinen nicht über 140 mg/dl (7,8 mmol/l) und sinkt in der Regel innerhalb von 2 3 Stunden auf das ursprüngliche Niveau vor dem Essen [9, 10]. Nach der WHO wird eine normale Glukosetoleranz definiert als Plasmaglukosespiegel unter 140 mg/dl (7,8 mmol/l), 2 Stunden nach Aufnahme von 75 mg Glukose im Rahmen eines oralen Glukosetoleranztestes. Eine postprandiale Hyperglykämie ist danach definiert als ein Plasmaglukosespiegel 2 Stunden nach der Nahrungsaufnahme über 140 mg/dl (7,8 mmol/l) [11]. kein Diabetes gestörte Diabetes mellitus Glukosetoleranz mellitus BZ vor Beginn 110 mg/dl 110mg/dl 110 mg/dl nach 2 Stunden ab 140 mg/dl mg/dl 200 mg/dl Trinkbeginn Tab. 2: Blutglukosewert diagnostische Richtwerte (n. Diabetes Leitlinien DDG, 2006) sog. 1. Phase der Insulinausschüttung zu Beginn einer Mahlzeit. Erst später kommt es zu einer verminderten Insulinsensitivität peripherer Gewebe (Leber, Muskel, Fett) [8]. Der fehlende 1.-Phase-Insulinpeak bedingt darüber hinaus die unkontrollierte Abgabe von Glukose aus der Leber während des Essens (fehlende Unterdrückung der Glukagonproduktion in den Alphazellen der Langerhansschen Inseln). Die Leber soll den Organismus üblicherweise zwischen den Mahlzeiten besonders auch nachts und bei körperlicher Belastung mit Glukose versorgen (ca. 10 g Glukose/h)! Im gesunden Organismus stoppt die Leber während einer Mahlzeit die Glukosebereitstellung aus ihren Glykogenreserven [12]. HbA 1c [%] Normalwert des Gesunden 4,0 6,4 sehr gut eingestellt bis ca. 6,5 gut bis befriedigend 6,6 7,5 schlecht 8,0 12 sehr schlecht 12,0 14 Tab. 1: HbA 1c -Werte beim Gesunden und beim Diabetiker Der Diabetes mellitus Typ 2 ist gekennzeichnet durch den allmählichen Rückgang der Insulinwirkung (Insulinresistenz) sowie durch eine ständige Verschlechterung der Betazellfunktion und damit auch der Insulinsekretion [12, 13]. So findet man bereits in der Phase des Prädiabetes erhöhte postprandiale Plasmaglukosespiegel als Ausdruck des Verlustes der Ein erhöhter Nüchtern-Glukose- Blutspiegel weist insbesondere auf eine Insulinresistenz der Leber hin, während ein krankhafter Glukose-Toleranztest (erhöhte pp-werte!) eher auf eine Insulinresistenz der Peripherie (Muskeln, Fettgewebe) hinweist. Das heißt: sowohl eine zu niedrige Insulinproduktion, insbesondere zu den Mahlzeiten, als auch eine stark reduzierte Insulinwirkung in der Periphe- Ernährungs Umschau 4/09 225

3 special Diabetes-Therapie rie (Muskel, Fett, Leber) kann zu einer Hyperglykämie führen. Die Betazellen versuchen, den gestiegenen Insulinbedarf (das Insulin wirkt nicht!) zunächst durch Mehrproduktion zu kompensieren, verlieren aber mit der Zeit an Dynamik und Sekretionskapazität, so dass die erste Phase der Insulinsekretion immer mehr abflacht und die Betazellen schließlich nur noch verzögert oder erheblich schwächer auf jeden Glukosereiz reagieren. Aktuelle Daten zeigen, dass zum Zeitpunkt der Diagnose Diabetes mellitus Typ 2 die meisten Typ-2-Diabetiker bereits % ihrer Betazellmasse durch Apoptose (Zelluntergang) verloren haben [14]. Bisher war es nicht möglich, den weiteren Untergang durch eine Therapie zu stoppen oder zu verringern. Dies wird aktuell mit der Gabe von Inkretinmimetika bzw. GLP-1-Analoga aber auch DPP-4- Hemmer (s. Abschn. Neue Therapieoptionen) versucht (im Tierversuch ist eine Zunahme der Beta-Zellmasse zu sehen!). Glossar: Aktuelle Behandlungsansätze Die Behandlung eines Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 setzt im Wesentlichen an zwei Problemen an: 1. Vor einer Mahlzeit wird nicht mehr genug eigenes Insulin ausgeschüttet (Abflachen oder Fehlen der ersten frühen Phase der Insulinsekretion, womit ein wesentliches Signal zur Drosselung der hepatischen Zuckerneubildung (Glukoneogenese) fehlt. Folge: Ein erhöhter Blutzuckerwert selbst nach kleinen Hauptmahlzeiten! 1. Zu Beginn der Entwicklung des Diabetes Typ 2 wird in der Regel noch genügend eigenes Insulin produziert (40 50 % der Betazellen sind noch vorhanden), welches jedoch aufgrund der Insulinresistenz nicht ausreichend wirkt. Das bedeutet: Es wird insbesondere nach den Mahlzeiten zu wenig Glukose in die Zellen (Muskulatur) aufgenommen. (Zur Erinnerung: Etwa 80 % der postprandialen Glukose werden über die Muskulatur bei Bewegung verstoffwechselt). Glukagon = Als Gegenspieler des Insulins bewirkt das Peptidhormon Glukagon u. a. den Abbau des Glukosepolymers Glykogen und damit die Freisetzung von Glukose. Die Ausschüttung von G. aus der Bauchspeicheldrüse wird im gesunden Organismus durch Blutzuckerabfall oder eine proteinreiche Mahlzeit ausgelöst. pp-wert = Abk. für postprandial, also nach der Mahlzeit gemessene Plasmaglukosespiegel Inkretinmimetika = Medikamente, welche die blutzuckersenkende Wirkung der physiologischen Hormone Glukoseabhängiges insulinotropes Peptid (GIP) und Glucagon-like Peptid 1 (GLP-1) nachahmen (Mimese = Nachahmung) DPP-4-Hemmer = Medikamente, welche den Abbau des Hormons Glucagon-like Peptid 1 (GLP-1) durch das Enzym Dipeptidylpeptidase 4 (DPP 4) hemmen. Acarbose = ein unverdauliches, aus Mikroorganismen gewonnenes Pseudotetrasaccharid, welches die alpha-glucosidasen an den Dünndarmzotten reversibel hemmt, welche Stärke, Dextrine, Maltose und Saccharose in resorbierbare Monosaccharide spalten. Acarbose verzögert so die Freisetzung von Glukose aus komplexen Kohlehydraten. A. löst im Gegensatz zu Sulfonylharnstoffen keine Hypoglykämien aus und es kommt zu keiner Gewichtszunahme. Im weiteren Verlauf der Erkrankung verringert sich die Produktion von Insulin und die basale Insulinsekretion sinkt, so dass nicht nur zwischen den Hauptmahlzeiten, sondern besonders auch nachts der Blutzucker nicht mehr ausreichend gesenkt werden kann. Folge: Erhöhter Nüchtern-Blutzucker. Wie zuvor schon beschrieben, konnte in mehreren Studien gezeigt werden, dass insbesondere durch eine Lebensstiländerung (= Reduktion des Körpergewichts und Abnahme des Körperfettgehaltes) die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes hinausgezögert bzw. vermieden werden kann [2, 3, 4]. Durch Sport wird vor allem das viszerale (in der Bauchhöhle und um die inneren Organe lokalisierte) Fettgewebe abgebaut mäßige Bewegung wie z. B. täglich 1 Stunde gehen, Walken, Rad fahren etc. sind völlig in Ordnung. Denn gerade bei mäßigem Sport ( % der max. Sauerstoffaufnahme) wird vor allem Fett abgebaut! Übertriebene Forderungen (etwa Treppensteigen bei einem Patienten mit einer Knie-Endoprothese und Übergewicht) führen nur zu Frust. Bezüglich der Ernährungsumstellung sollten gerade von Fachleuten wie Ernährungsberatern/Diätassistenten etc. ebenfalls nur realistisch erreichbare Ziele mit den Patienten angegangen werden (z. B. eine gesunde, kalorienreduzierte Mischkost natürlich mit konkreten Empfehlungen!). Auch sollten Lieblingsspeisen nicht grundsätzlich verboten werden. Der richtige Umgang auch mit den Kalorienträgern sollte geübt werden oder gleichzeitig der Einsatz von oralen Antidiabetika (primär Metformin, wenn möglich) erwogen werden. Medikamentöse Therapie Der Einsatz von Metformin, aber auch der von Insulin orientiert sich im Wesentlichen an zwei Problemen: Steht die Insulinresistenz im Vordergrund, werden primär auch heute 226 Ernährungs Umschau 4/09

4 noch nicht-insulinotrope orale Antidiabetika eingesetzt (z. B. Metformin/Glitazone). Steht der Insulinsekretionsmangel zu den Mahlzeiten im Vordergrund, setzt man primär insulinotrope Substanzen ein. Neu in der Therapie des Typ-2-Diabetes sind die Inkretinmimetika, bzw. GLP-1- Analoga als Vorstufe einer Insulintherapie bzw. die DPP-4-Hemmer, die den Abbau des eigenen noch vorhandenen GLP 1 (vgl. Glossar) verlangsamen und damit deren Wirkung fördern. Prinzipien der Therapie 1. Hemmung der Glukoneogenese in der Leber durch Metformin 2. Verminderung der Glukoseresorption im Darm durch Acarbose [15] 3. Stimulation der eigenen Insulinsekretion durch Sulfonylharnstoffe oder Glinide 4. Verbesserung der Wirkung des eigenen Insulins an der Leber und insbesondere in der Muskulatur durch Biguanide, Glitazone [16, 17] 5. Unterdrückung einer übermäßigen Glukoseneubildung und Ausschüttung aus der Leber (Metformin). 6. Unter GLP-1-Analoga/Inkretinmimetika kommt es zu einer Stimulation der Insulinsekretion und Hemmung der Glukagonfreisetzung aus den Alphazellen lediglich bei Glukoseaufnahme (Essen) über den Darm. 7. DPP-4-Hemmer (Nutzung des Inkretineffekts/Verlängerung der Wirkung des eigenen noch vorhandenen GLP 1, dadurch Steigerung der Insulinsekretion über die Betazellen und Hemmung der Glukagonfreisetzung aus den Alphazellen. Aufteilung der Gesamtdosis in der Regel: 2/3 morgens zum Frühstück 1/3 abends zum Abendessen Schrittweise Anpassung der Tagesdosis etwa alle 3 4 Tage Beginn mit ca IE morgens und etwa 4 6 IE abends IE = Internationale Einheit Tab. 3: Empfehlungen für die Mischinsulintherapie/Insulinbedarf zu den Mahlzeiten Die Therapie des Typ-2-Diabetikers orientiert sich an den aktuellen Leitlinien der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG). Ein Übergang zu einer Insulintherapie ist immer dann gegeben, wenn das individuelle Therapieziel durch orale Antidiabetika bzw. durch ein GLP-1-Analogon nicht mehr erreicht werden kann. Darüber hinaus sollte eine vorzeitige Insulin- Therapie immer eingeleitet werden: 1. bei ketoazidotischen Entgleisungen (Entwicklung eines Coma diabetikum) 2. vor Operationen mit erhöhtem Stress und Ausschüttung vermehrter Stresshormone 3. bei schweren, vor allem entzündlichen Erkrankungen (z. B. grippaler Infekt, infiziertes Fußgeschwür, Asthmaanfall bzw. Rheumaschub mit Kortisontherapie) 4. in der Schwangerschaft Sowohl die kurzwirksamen als auch die langwirkenden Insulinanaloga ermöglichen einen im Vergleich zu Humaninsulinen leichteren und weniger komplizierten Einstieg in die Insulintherapie auch des Typ-2-Diabetes. Aus pathogenetischer Sicht scheint die frühzeitige Gabe von Kurzzeit-Insulin vor den Hauptmahlzeiten zur Vermeidung postprandialer Hyperglykämien sinnvoller, als die primäre Substitution von Basalinsulin, die insbesondere bei erhöhten Nüchtern- Blutzuckerwerten indiziert ist [18]. Es gibt Studien, die beim Typ-2- Diabetiker eine Verbesserung der Insulinsensitivität sowohl durch eine frühzeitige basale als auch prandiale Insulinversorgung belegen [8,19,20], insofern gibt es keinen Königsweg. Wenn trotz adäquater Ernährung, Schulung und der Gabe oraler Antidiabetika (oder deren Kombination) als Basis der Therapie kein leitliniengerechter HbA 1c -Wert erreicht werden kann, ist eine Insulintherapie indiziert. Es gibt heute verschiedenen Schemata der Insulintherapie, die auch beim Typ-2-Diabetiker gut angewandt werden können (vgl. Tabelle 3): 1. Prandiale Insulinsubstitution supplementäre Insulintherapie(S.I.T.) 2. Konventionelle Insulintherapie (CT) mit Mischinsulin (Humaninsuline bzw. Mischungen aus Analoginsulinen) 3. Intensivierte Insulintherapie (ICT) 4. Basal unterstützte orale Therapie (B.O.T.) Die prandiale Insulinsubstitution wird entweder mit Normalinsulin, besser und effektiver jedoch mit einem Kurzzeit-Analoginsulin durchgeführt. Ein Nachteil des Normalinsulins ist es, dass seine Wirkung mit Verzögerung einsetzt, dann aber oft zu lange anhält. So steigt die Gefahr für Unterzuckerungen, insbesondere bei fehlenden Zwischenmahlzeiten, die bekannterweise das Übergewicht eher fördern, als senken. Die Kurzzeit-Analoginsuline haben den Vorteil, dass durch ihre schnelle Anflutung die endogene Glukoseproduktion der Leber während der Mahlzeiten nahezu physiologisch unterdrückt wird. Außerdem können sie im Bedarfsfall sogar nach den Mahlzeiten injiziert werden, und bringen so mehr Flexibilität, insbesondere auch bei den Mahlzeiten. Echte Langzeitinsuline müssen in der Regel 1-mal, gelegentlich auch 2-mal pro Tag gespritzt werden, um die basale Insulinversorgung zu gewährleisten. Ob basales Insulin notwendig ist, sollte an Hand von sog. Basalraten- Ernährungs Umschau 4/09 227

5 special Diabetes-Therapie Tagen (Hungertagen) ermittelt werden. Den Stufenplan zur Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 zeigt Abbildung 1. Neue Therapieoptionen: Inkretinmimektika/DPP-4- Hemmer Da die Entwicklung des Diabetes mellitus Typ 2 fortschreitend verläuft, muss die Behandlung häufig bereits nach wenigen Jahren intensiviert werden und der Patient benötigt irgendwann schließlich Insulin. Bevor eine Insulintherapie eingeleitet wird, sollte insbesondere beim übergewichtigen Typ-2-Diabetiker überlegt werden, ob nicht ein Versuch mit einem Inkretinmimektikum/GLP-1- Diagnose Typ-2-Diabetes Analogon gestartet werden sollte ( Tabelle 4). Inkretine sind Eiweißhormone, von denen das wichtigste, das GLP 1 (Glukagon-like-Peptid), in den L-Zellen des Dünndarms produziert wird. Es wird entsprechend der gegessenen Glukosemenge aus der Darmschleimhaut abgegeben und veranlasst die Betazellen der Bauchspeicheldrüse dazu Insulin auszuschütten. Das menschliche GLP-1 kann bisher nicht als Medikament genutzt werden, da es von einem körpereigenen Enzym, der Dipeptidyl-Pepetidase 4 abgebaut wird. Das GLP-1-Analogon Byetta, das zweimal am Tag subkutan gespritzt wird, wirkt genauso wie das körpereigene GLP 1, ist aber DPP-4 resistent und hat somit eine deutlich verlängerte Wirkzeit im Körper. Der Schulung, Ernährungstherapie, Bewegungstherapie, Metformin Bei KI/UV für Metformin und HbH 6,5 % nach 3 6 Monaten unter nicht pharmakologischer Therapie: α-glukosidase-inhibitor, Glitazon, Repaglinid, Sulfonylharnstoff (alphabetische Listung) HbA 1c 7,5 % OAD-Kombinationstherapie bzw. OAD/Exenatide- Kombinationstherapie Metformin/Acarbose Metformin/DDP-A-Inhibitor Metformin/Exenatide Metformin/Glitazon Metformin/Sulfonylharnstoff Metformin/Glinide (SHA) (alphabetische Listung) HbA 1c 6,5 %* n. 3 6 Mon. HbA 1c 6,5 %* n. 3 6 Mon. HbA 1c 6,5 %* n. 3 6 Mon. Intensivierung der Insulintherapie ICT CI, falls ICT nicht möglich/nicht indiziert jeweils Kombination mit Meformin, falls keine KI/UV weitere Option: Kombination mit Pioglitazon, falls keine KI/UV weitere Option: CSII, falls Therapieziel mit ICT nicht erreicht wird CSII Kontinuierliche subkutane Insulininfusion CT Konventionelle Insulintherapie ICT Intensivierte Konventionelle Insulintheraphie KI Kontraindikation HbA 1c 7,5 % OAD/Insulin-Kombinationstherapie OAD (insbes. Metformin) + Basalinsulin andere Option: OAD (insbes. Metformin) + prandiale Insulintheraphie OAD Orale Antidibetika SHA Sulfonylharnstoff-Analoga UV Unverträglichkeit Abb. 1: Stufenplan zur antihyperglykämischen Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 (n. DDG-Leitlinien) besondere Vorteil dieser Substanz ist, dass durch die hohen Wirkspiegel im Blut nicht nur Insulin bedarfsgerecht ausgeschüttet wird, sondern dass gleichzeitig im Gehirn eine Sättigung erreicht wird, der Magen langsamer entleert wird und gleichzeitig die Glukagonproduktion in den Alphazellen der Langerhansschen Inseln unterdrückt wird. Zusammen führt dies dazu, dass die Patienten in der Regel nicht nur bessere Blutzuckerwerte erreichen, sondern auch Gewicht verlieren, in der Regel einige kg pro Jahr, gelegentlich auch bis zu 20/25 kg [21]. Als Alternative (allerdings ohne den Gewichtsvorteil) und insbesondere dann, wenn Patienten nicht spritzen wollen, kann ein DPP-4-Hemmer versucht werden. Das sind Medikamente, die den Abbau der Dipeptidyl- Peptidase 4 bremsen, so dass das eigene noch vorhandene GLP-1 langsamer abgebaut wird und somit länger die Betazellen zur Insulinabgabe stimulieren kann [22]. Eine Unterzuckerungsgefahr besteht bei alleiniger Gabe ebenfalls nicht, da sie nur wirken, wenn Glukose über den Darm aufgenommen wird bei niedrigen Blutzuckerwerten erfolgt auch keine Stimulation der Betazellen. Fazit Eine stadiengerechte Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 basiert immer und primär auf den Empfehlungen zu mehr regelmäßiger Bewegung, einer der Bewegung und körperlichen Aktivität angepassten evtl. kalorienreduzierten ausgewogenen Ernährung und wenn erforderlich einer Unterstützung mittels oraler Antidiabetika. Werden die Therapieziele so nicht erreicht, sollte rechtzeitig Insulin eingesetzt werden. Evtl. kann vorher noch ein Therapieversuch mit einem GLP-1-Analogon gestartet werden (insbesondere bei starkem Übergewicht). Aufgrund der verheerenden Folgeschäden des Diabetes mellitus sollte eine leitliniengerechte Therapie so früh wie möglich einsetzen und der Patient insbesondere auch zu einer 228 Ernährungs Umschau 4/09

6 Inkretinmimetikum DPP-4-Hemmer Verabreichung Injektion Tablette GLP-1 Erhöhung bis zu 24 h 2 4 h (nach Mahlzeiten) GLP-1 Konzentration pharmakologisch etwa 2-fach über ( 5-fach) physiologisch Wirkungsmechanismus via GLP-1-Rezeptoren via GLP-1 Rezeptoren, via GIP-Rezeptoren (?) und sonstige Rezeptoren GLP-1 Wirkung via Blutkreislauf, weniger neuronal, weniger neuronal Blutkreislauf HbA 1c -Reduktion 0,8 1,8 % 0,5 1,1% Gewichtsverhalten 3 ( 5) kg ± 0 kg Beta-Zell-Masse deutliche Vermehrung wahrscheinlich (im Tierexperiment) Vermehrung Lebensstiländerung animiert werden. Individuelle Therapievereinbarungen müssen insbesondere Begleiterkrankungen und bereits vorhandene Folgeschäden berücksichtigen, wobei ein HbA 1c -Wert unter 7 % angestrebt werden sollte. Die Leitlinien der DDG sollten Grundlage der Therapie sein. Literatur Tab. 4: Vergleich Inkretinmimetika und DPP-4-Hemmer 1. Internationale Diabetes Federation (IDF) Diabetes atlas, 3. Auflage, IDF (2006) 2. Toumilehto J, Lindstorm J, Eriksson J, Valle T, et al. (2001) Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 344: Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF et al. (2002) Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention of metformin. N Engl J Med 2002; 346: Pan X, Li G, Hu Y, Wang J et al. (1997) Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance: the Da Qing IGT Diabetes Study. Diabetes Care 20: The Diabetes Control and Complications Trial Research DCCT Group (1993) The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 329: UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group (1998) Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 352: The DECODE study group (1999) Glucose tolerance and mortality; comparison of WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria. European Diabetes Epidemiology Group. Diabetes epidemiology: collaborative analysis of diagnostic criteria in Europe. Lancet 354: Monnier L et al. (2007) The Loss of Postprandial Glycemic Control Precedes Stepwise Deterioration of Fasting With Worsening Diabetes. Diabetes Care 30: Polonsy KS, Given BD, Van CE (1988) Twenty-four-hour profiles and pulsatile patterns of insulin secretion in normal and obese subjects. J Clin Invest 81: American Diabetes Association (2001) Postprandial blood glucose (Consense Statement). Diabetes Care 24: World Health Organization (2006) Definition and diagnostics of diabetes mellitus and intermediate hyperglycaemia, Report of a WHO/IDF Consultation Weyer C, Bogardus C, Mott DM, Pratley RE (1999) The natural history of insulin secretory dysfunction and insulin resistance in the pathogenesis of Type II diabetes mellitus. J Clin Invest 104: Pratley RE, Weyer C (2001) The role of impaired early insulin secretion in the pathogenesis of Type II diabetes mellitus. Diabetologia 44: Butler AE, Janson J, Bonner-Weir S et al. (2003) Beta-cell deficit and increased beta-cell apoptosis in humans with type 2 diabetes. Diabetes 52: Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, Hanefeld M et al. (2002) Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: the STOP-NIDDM randomised trial. Lancet 359: Gerstein HC, Yusuf S, Holman RR, Bosch J (2006) Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in patients with impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose: a randomised controlled trial. Lancet 368: Kahn S, Haffner S, Heise M, Herman W et al. (2006) Glycemic durability of rosiglitazone, metformin, or glyburide monotherapy. NEJM 355: Malone JK et al. (2004) Combined therapy with insulin lispro mix 75/25 plus metformin or insulin glargine plus metformin: A 16-week, randomized, openlabel, crossover study in patients with type 2 diabetes beginning insulin therapy. Clinical Therapeutics 26: Sorkin ID, Muller DC, Fleg IL, Andres R (2005) The relation of fasting and 2- h-postchallenge plasma glucose concentrations to mortality: data from the Baltimore Longitudinal Study of Aging with a critical review of the literature. Diabetes Care 28: Janka HU et al. (2005) Comparison of basal insulin added to oral agents versus twice-daily premixed insulin as initial insulin therapy for type 2 diabetes. Diabetes care 28: Ratner RE, Maggs D, Nielsen U et al. (2006) Long-term effects of exenatide therapy ocer 82 weeks on glycaemic control and weight in over-weight Metformin-treated patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Obes Metab 8: Amori RE, Lau J, Pittas AG (2007) Efficacy and safety of incretin therapy in type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis. JAMA 298: Ernährungs Umschau 4/09 229