Hauptvorlesung Chirurgie. Unfallchirurgischer Abschnitt. Klinik für Unfallchirurgie Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck

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1 Hauptvorlesung Chirurgie Unfallchirurgischer Abschnitt Klinik für Unfallchirurgie Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck

2 Anatomie Das knöcherne Becken, Pelvis, besteht aus: den beiden Hüftbeinen, Ossa coxae dem Kreuzbein, Os sacrum dem Steißbein, Os coccygis

3 Anatomie Das Hüftbein, Os coxae, wiederum setzt sich aus drei Knochen zusammen, die in der Fossa acetabuli synostosieren: Schambein, Os pubis Darmbein, Os ilium Sitzbein, Os ischii

4 Anatomie Innerhalb des Beckens existieren keine knöchernen Verbindungen, die Kräfte werden über Synchondrosen (ventral: Symphyse dorsal: Iliosacralgelenke) weitergeleitet. Der Hauptkraftfluß geht von der Wirbelsäule auf die Iliosacralgelenke und dann auf beide Pfannendächer. Der Discus interpubicus der Symphyse hat die Funktion eines bandscheibenartigen Druckkissens

5 Die beim aufrechten Gang auftretenden Verschiebekräfte werden durch starke Bandstrukturen neutralisiert: Das Becken Anatomie Die Ligamenta sacroiliaca dorsalia verhindern ein Wandern des Kreuzbeines nach ventro-caudal. Die Ligamenta sacrospinalia und sacrotuberalia neutralisieren Rotationskräfte und dienen als intrapelvine ligamentäre Zuggurtung.

6 Anatomie Beckenverletzungen sind fast immer das Resultat massiver Gewalteinwirkung (mehr als 20% der Polytraumatisierten haben Beckenfrakturen Schwere Begleitverletzungen sind Harnröhren abriß Blasenruptur Retro- und intraabdominelle Blutungen (Blutverlust bis zu 5l möglich)

7 Diagnostik Röntgen: Beckenübersicht (Füße 20 innenrotiert) Hüftgelenke: a.p. Seitlich Inlet-Aufnahme (40 fußwärts gerichteter Zentralstrahl), gute Beurteilbarkeit von rotatorischer Instabilität Outlet-Aufnahme (40 kopfwärts gerichteter Zentralstrahl), gute Burteilbarkeit von vertikaler Instabilität

8 Diagnostik Beckenverletzungtraumatologisch-orientierte Anamnese Inspektion: Beinverkürzung Rotationsfehlstellung Hämatome Palpation: Beckenkompressionsschmerz Stauchungs- und Klopfschmerz über dem Trochanter major

9 Diagnostik Funktionsprüfung: Flexion/Extension Innen- und Außenrotation Ab- und Adduktion Rektale (vaginale) Untersuchung gibt Hinweis auf Begleitverletzungen

10 Diagnostik Sonographie des Abdomens gibt Aufschluß über frei Flüssigkeit und/oder retroperitoneales Hämatom Computertomographie (2-3-dimensional) ermöglicht eine genaue Beurteilung des hinteren Beckenrings Retrograde Urethrographie erfolgt bei Blut aus der Harnröhre und erlaubt die Beurteilung der ableitenen Harnwege (urologisches Konsil)

11 Klassifikation Die Klassifikation orientiert sich am Ausmaß des Stabilitätsverlustes des dorsalen Ringsegmentes (als vorderen/ventralen Beckenring bezeichnet man Os pubis und Os ischii, als hinteren/dorsalen das Os ilium).

12 AO - Klassifikation A-Frakturen: Stabile Beckenringfraktur Keine rotatorische oder vertikale Instabilität Häufigster Verletzungstyp A-1: Abrißfraktur der Spina iliaca anterior superior oder inferior und des Tuber ischidicum (Beckenring bleibt unbetroffen)

13 AO - Klassifikation A-2: Einfache Frakturen des vorderen Beckenringes ohne Dislokation (z.b. Schmetterlingsfraktur = bds. vordere Beckenringfraktur) A-3: Extrapelvine Kreuz- und Steißbeinfrakturen

14 AO - Klassifikation B-Frakturen: Beckenfraktur mit rotatorischer Instabilität B-1: Symphysenruptur: Open-book-Injury Symphysendistraktion unter 2,5 cm bedeutet Läsion ist auf die Symphyse beschränkt Symphysendistraktion mehr als 2,5 cm bedeutet Teilzerreissung an den Sacroiliacalgelenken

15 AO - Klassifikation B-2: Vordere Beckenringfraktur mit Kompressionsfraktur des Kreuzbeines (vorderer und hinterer Beckenring derselben Seite sind verletzt). B-3: Beidseitige Frakturen des vorderen Beckenringes

16 AO - Klassifikation C-Frakturen: Schwere Beckenfraktur mit kompletter dorsaler und translatorischer Instabilität, woraus eine Dislokation in vertikaler (rotatorischer) und horizontaler Richtung resultiert. C-1: Einseitige Läsion

17 C-2: AO - Klassifikation Beidseitige Läsion B-3: Bilateraler Typ mit Acetabulumfraktur

18 Symptomatik Der Patient ist: schmerzgeplagt kann das Bein der betroffenen Seite nicht bewegen retroperitoneale Massenblutungen können zu einem hämorrhagischen Schock führen Verletzungen des Urogenitalsystems liegen in 10% vor: es überwiegen Blasenrupturen, gefolgt von Harnröhrenrupturen (Cave: Katheterisierung) intraabdominelle Verletzungen zeigen sich in 2-3%: Leberoder Milzverletzungen Darmverletzungen (besonders Enddarm) gibt es in 1-2% Nervenschäden betreffen meist den N. ischiadicus oder den Plexus lumbosacralis

19 Therapie Typ A-Frakturen: Konservativ, ggf. 1-2 Tage Bettruhe, Analgetika, Antiphlogistika und Kühlung, dann schmerzorientierte Vollbelastung

20 Therapie Typ B-Frakturen: B1: Größer als 2,5 cm Symphysensprengung erfordert eine Plattenosteosynthese (ME frühzeitig!) B2: Seitliche Kompressionsfrakturen werden i.d.r. konservativ behandelt (gelegentlich Fixateur externe): Bettruhe, Gehwagen B3: Meist Anlage eines Fixateur externe, nach 6 Wochen Mobilisation

21 Therapie Typ C-Frakturen: Offene Reposition und Retention mittels Platten- und Zugschrauben sind die Regel, nach 6 Wochen Teilbelastung.

22 Therapie Beckenfrakturen sollten innerhalb von 5 Tagen operiert werden. Im Rahmen eines Polytraumas erfolgt die operative Stabilisierung des Beckens nach Revision der intraabdominellen Verletzungen. Ein Fixateur externe kann zur temporären Notfallstabilisierung ventral und dorsalseitig eingesetzt werden.

23 Therapie Eine Beckenzwinge dient nur der Kompression des dorsalen Beckenringes (reduziert Blutungen aus Sacralvenenplexus und Knochen).

24 Nachbehandlung Thromboseprophylaxe bis zur vollständigen Mobilisation. Physiotherapie mit isometrischen Übungen, Durchbewegen mit initialer Limitierung der Bewegungsexkursion, Kontrakturprophylaxe.

25 Komplikationen postop.arthrose (Hüfte, Iliosacralgelenk) Beinlängendifferenz, Rückenbeschwerden (veränderte Statik möglich) Miktions- und Defäkationsbeschwerden Sexualfunktionsstörungen Geburtshindernis Thrombose

26 Das Acetabulum besteht aus: Os ilium, Os ischii und Os pubis Der ventrale Pfeiler besteht aus: der vorderen Darmbeinschaufel der vorderen Hälfte des Acetabulums und dem oberen und unteren Schambeinast Acetabulum Anatomie Der dorsale Pfeiler bezeichnet das Sitzbein die hintere Hälfte des Acetabulums und die hintere Darmbeinschaufel bis zur Incisura ischiadica major

27 Acetabulum Klassifikation Eine gängige Einteilung erfolgt nach Judet und Letournel Typ I: Dorsale Pfannenrandfraktur (häufigste Form) Typ II: Dorsale Pfeilerfraktur Typ III: Pfannenbodenquerfraktur (beide Pfeiler sind betroffen) Typ IV: Ventrale Pfeilerfraktur

28 Acetabulum Klassifikation AO-Klassifikation: A-Fraktur: Fraktur eines Pfeilers bei intaktem zweiten Pfeiler B-Fraktur: Querfraktur, wobei ein Teil des Pfannendaches am Os ilium verblieben ist C-Fraktur: Fraktur beider Pfeiler, wobei das Acetabulum vom übrigen Becken getrennt ist

29 Acetabulum Symptomatik Schmerzhafte Bewegungseinschränkung im betroffenen Hüftgelenk (keine Belastung möglich) Intensiver Stauchungs- und Beckenkompressionsschmerz Beinfehlstellung (oft innenrotiert und verkürzt!) Oft zusätzlich: Beckenringfraktur Hüftkopfluxation Parese Nervus ischiadicus (N. peroneus)

30 Acetabulum Verletzungsmechanismen Acetabulumfrakturen entstehen oft durch indirekte Gewalteinwirkung: Typisch ist ein Anpralltrauma am Armaturenbrett (Dashboardinjury). Auch ein schweres indirektes Trauma ist möglich. 50% der Patienten sind polytraumatisiert. Der vordere Pfeiler ist eher bei Extension und Außenrotation des Hüftgelenkes betroffen. Der hintere Pfeiler ist eher bei Flexion und Innenrotation verletzt.

31 Acetabulum Diagnostik Klinisch: Röntgen: wie bei Beckenfraktur Beckenübersicht Ala-Aufnahme (die nicht verletzte Beckenhälfte wir um 45 angehoben. Dies führt dazu, daß der Röntgenstrahl senkrecht auf die Beckenschaufel auftrifft) dient der Beurteilung des dorsalen Pfannenrandes, Pfeilers, des Pfannendaches und der Linea terminalis sowie des Beckeneinganges.

32 Acetabulum Diagnostik Röntgen: Obturator-Aufnahme (verletzte Beckenhälfte wird um 45 angehoben. Dies führt dazu, daß der Röntgenstrahl senkrecht auf das Foramen obturator trifft) stellt den ventralen Pfannenrand, beckenseitigen Pfannengrund, den dorsalen Rand des Os ilium und die Ala ossis ilii dar.

33 Acetabulum Diagnostik Röntgen: CT und 3D-Rekonstruktion.

34 Acetabulum Therapie Konservativ: Bei nicht bis minimal dislozierten Frakturen: ggf. 3-6 Wochen supracondyläre Extension Operativ: Alle dislozierten Frakturen werden reponiert, die Gelenkfläche rekonstruiert und mittels Platten und Schrauben stabilisiert. Nachbehandlung: Frühfunktionell unter Entlastung für 12 Wochen

35 Acetabulum Komplikationen Posttraumatische Arthrose Hüftkopfnekrose (besonders bei Luxationsfrakturen) Periartikuläre Verkalkungen Läsion des Nervus ischiadicus (N. peroneus)