Frakturen, Luxationen Weichteilverletzungen

Transkript

1 QB 8 Notfallmedizin WS 2011 Frakturen, Luxationen Weichteilverletzungen F. Walcher Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Direktor: Prof. Dr. I. Marzi Universitätsklinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt / Main

2 Übersicht Allgemeines zu Frakturen, Luxationen und Repositionen Reposition von Schulter, Ellenbogen, Unterarm, Hüfte, Knie, OSG Einteilung offener Frakturen Decollement Perforationsverletzungen

3 Frakturen und Luxationen Diagnosestellung Anamnese Unfallmechanismus (direkt, indirekt) Inspektion, Palpation Achsenstellung und Rotation im Vergleich zur Gegenseite Überprüfung von Durchblutung (Pulse, Kapillarfüllung), Sensibilität und Motorik [kurz: DSM] Dokumentation des Primärbefundes mit Zeitangabe

4 Frakturen und Luxation Indikation zur Reposition starker Schmerz Schädigung von Nerven und Gefäßen durch direkte Kompression, Zug und/oder Druck Schädigung des Weichteilmantels Problem/Fragestellung: Präklinische Reposition ohne Röntgen?

5 Frakturen und Luxation Allgemeines zur Reposition Vorbereitungen: i.v.-zugang, Aufklärung, Analgesie, ggf. Analgosedierung Reposition in Abhängigkeit von Lokalisierung Befund Begleitverletzungen (Mono-, Polytrauma) Rettungszeit Erfahrung grobe Fehlstellungen beseitigen und lagern generelles Prinzip: Zug und Gegenzug in Extremitätenachse Kontrolle DSM nach Reposition/Lagerung detaillierte sorgfältige Übergabe und Dokumentation

6 Obere Extremität Schulterluxation (DD Humeruskopffraktur) Dg: Th: Außnahme: Anamnese, Unfallmechanismus, federnde Fixierung des Oberarmes, leer Pfanne, DSM Analgesie, Lagerung in Zwangshaltung, kein Repositionsversuch habituelle Luxation (Anamnese) Schultergelenksluxation Subcapitale Humerusfraktur

7 Reposition einer Schultergelenksluxation Reposition nach Hippokrates Reposition nach Arlt

8 Humerusfraktur Obere Extremität Dg: Fehlstellung, (Krepitation), ggf. offene Fraktur, DSM Th: - Analgesie - bei Pulslosigkeit oder sensomotorischem Defizit - Ruhigstellung am Körper (Desaultverband)

9 Desaultverband

10 Humerusfraktur kein neurovasculäres Defizit

11 Obere Extremität Ellenbogenluxation (DD Luxationsfraktur) Dg: Fehlstellung des Gelenkes, federnde Fixation, DSM Th: Ruhigstellung, keine Reposition ohne Röntgen!

12 Ellenbogenluxation?

13 Diagnostik bei Z.n. Reposition einer Ellenbogenluxation

14 Unterarmschaftfraktur Obere Extremität Dg: Th: Fehlstellung, (Krepitation), ggf. offene Fraktur differenzierte Prüfung der Sensibilität - Analgesie, Ruhigstellung - Repositionsversuch bei sensomotorischem Defizit und Gefahr einer ausgeprägten Weichteilschädigung - Zug in Extremitätenachse

15 Obere Extremität Distale Unterarmfraktur / Radiusfraktur Dg: Th: Fehlstellung, (Krepitation), ggf. offene Fraktur differenzierte Prüfung der Sensibilität Analgesie, Ruhigstellung Repositionsversuch bei sensomotorischem Defizit und Gefahr einer Weichteilschädigung

16 Sensible Innervation der Hand N. ulnaris Kleinfinger N. radialis Interdigitalraum streckseitig DI-II N. medianus Fingerkuppe DII

17 Untere Extremität Hüftluxation / Acetabulumfraktur Dg: Federnde Fixierung des Oberschenkels Überprüfung der Durchblutung und Sensibilität Th: Analgesie, Lagerung in Zwangshaltung kein Repositionsversuch

18 Reposition einer Hüftgelenksluxation

19 Untere Extremität Oberschenkelhals(-schaft)fraktur Dg: Fehlstellung in Außen(innen)rotation und Verkürzung Th: - Analgesie, Reposition durch Zug in Extremitätenachse bei sensomotorischem Defizit - Fixierung am kontralateralen Bein (Fraktur im proximalen Drittel) - Oberschenkelschiene (Fraktur im mittleren und distalen Drittel)

20 Ruhigstellung einer proximalen Oberschenkelfraktur I -offene Oberschenkelfraktur prox. 1/3

21 Reposition einer Oberschenkelschaftfraktur

22 Untere Extremität Kniegelenksluxation Dg: Achsenfehlstellung, federnde Fixation, Überprüfung DSM Th: Analgosedierung, Repositionsversuch bei neurovasculärem Defizit, Ruhigstellung in OS-Schiene

23 Untere Extremität Unterschenkelfraktur / OSG-Luxationsfraktur Dg: Achsenfehlstellung, Schwellung, häufig offene Fraktur Th: Analgosedierung, Repositionsversuch, Ruhigstellung CAVE Weichteile

24 Reposition einer OSG-Luxationsfraktur

25 Fehler bei Ruhigstellungen

26 Fehler bei Ruhigstellungen

27 Kompartmentsyndrom?

28 Postoperatives Kompartmentsyndrom

29 Traumatisches Kompartmentsyndrom Crush-injury durch Walzwerk

30 Kompartmentsyndrom I Pathologische Erhöhung des Druckes in einem abschlossenen Kompartiment (Faszienloge) mit konsekutiver Gewebeschädigung durch: Ischämie-Reperfusion, Trauma, Toxen Folgen: - Verminderung der nutritiven kapillären Duchblutung - initial reversible neuromuskuläre Schädigung (hypoxische Dauerschädigung an Nerven und Muskeln) Spätfolgen: ischämische Kontraktur mit bleibendem Nervenschaden (Volkmannsche Kontraktur)

31 Kompartmentsyndrom II Frühe klinische Zeichen nach Verletzung: Weichteilschwellung, Gewebespannung Progredienter Schmerz, Analgetikaresistenz Muskeldehnungsschmerz kein Pulsdefizit! Zeichen einer fortgeschrittenen Schädigung: Parästhesien (Beginn Interdigitalraum DI II) Funktionsverlust

32 Kompartmentsyndrom III Drohendes Kompartmentsyndrom P komp. > 30 mm Hg Manifestes Kompartmentsyndrom P komp. > 40 mm Hg MAP - P komp. < 30 mmhg Druckmessung Therapie: Dermatofasciotomie

33 Rekonstruktion nach Kompartmentspaltung

34 Muskelnekrose nach verzögerter Kompartmentspaltung

35 Kompartmentsyndrom Tipps und Tricks für die Praxis Daran denken Der Patient im Gips hat immer recht exakte Dokumentation mit Befund und Zeit sorgfältige Befundkontrolle Übergabe??

36 Wundbeurteilung

37 Wundbeurteilung (Checkliste) Lokalisation Wundgröße und Ausdehnung (Länge, Breite, Tiefe, Fisteln, Taschen) Anamnese (Z.n. Trauma, OP, Osteosynthese) Alter der Wunde (Tage, Wochen) bisheriges Management (trocken, okklusiv, Vakuum) Fremdmaterial (Fäden, Drainagen) Exsudation (keine, blutig, serös, eitrig, fibrinös) Vitalität / Nekrosen (vital, livide, partielle Nekrosen, anerg) primäre oder sekundäre Wundheilung (Granulation und Epithelialisierung) Wundränder (unauffällig, livide, mazeriert, nekrotisch) Wundumgebung, Hautzustand (ödematös, trocken, fluktuierend) Besonderheiten (charakteristischer Wundgeruch, Schmerzen) weiteres Management (VW, funktionell, Ruhigstellung, KG) nächste Kontrolle (wann? wer?)

38 Offene Frakturen

39 Einteilung offener Frakturen Schweregradeinteilung nach Gustillo und Anderson Grad I Durchspießung der Haut von Innen nach Außen (Hautläsion < 1cm) keine Verschmutzung, minimale Muskelkontusion, einfache Quer- oder Schrägfrakturen

40 Einteilung offener Frakturen Grad II ausgedehnter Weichteilschaden mit Lappenbildung oder Decollement, geringe bis mäßige Muskelquetschung einfache kurze Quer- und Schrägfrakturen mit kleiner Trümmerzone

41 Einteilung offener Frakturen Grad III ausgedehnter Weichteilschaden unter Einbeziehung von Haut, Muskel und neurovasculärer Strukturen, oft Rasanztrauma mit schwerer Gewebequetschung A B C großer Weichteildefekt, Knochen von vitalem Periost bedeckt großer Weichteildefekt, Knochen liegt deperiostiert über weite Strecken frei, massive Kontamination Wie B, zusätzlich rekonstruktionspflichtige Arterienverletzung

42 Amputationsverletzungen Mengled Extremity Severity Score (MESS) Knochen und Weichteilverletzung niedrige Energie 1 mittlere Energie 2 hohe Energie 3 Hochrasanztrauma 4 Extremitäten-Ischämie Pulse abgeschwächt o. fehlend ausreichende Perfusion 1 pulslos, Parästhesie verminderte Kapiullarfüllung 2 Kühl, mot. Lähmung 3 Eine MESS-Punktzahl von >7 hat einen positiven Vorhersagewert von 100% für eine Amputation Schock Alter syst. RR immer >90 mmhg 0 vorübergehende Hypotension 1 anhaltende Hypotension 2 < 30 Jahre Jahre 1 > 50 Jahre 2

43 Decollement

44 Decollement

45 Decollement

46 Kombilnationsverletzungen

47

48 Perforationsverletzungen

49 Perforationsverletzungen an den Extremitäten Entscheidung über die Entfernung jeweils individuell in Abhängigkeit der Lokalisation der Art des perforierenden Gegenstandes Intervall seit Trauma Erfahrung

50 FK-Perforation

51 Perforationsverletzung am Hals Perforationsverletzung durch Zeltstange Mögliche Begleitverletzungen Verlegung des Atemweges Verletzung zentraler Gefäße HWS-Verletzung Pneumothorax

52 Perforationsverletzungen Zusammenfassung Perforationsverletzungen des Stammes (Thorax, Abdomen, Becken) Fremdkörper belassen Vitalfunktionen sichern und überwachen differenzierte Volumentherapie Rettung sorgfältig planen, Anmeldung SR Zeitmanagement beachten Perforationsverletzungen der Extremitäten ggf. Entfernung des Fremdkörpers (nach Beschaffenheit, Lokalisation) Blutstillung planen

53 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit