Ist gut gemeint auch gut gemacht? Chancen und Grenzen von Screening-Programmen

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1 Ist gut gemeint auch gut gemacht? Chancen und Grenzen von Screening-Programmen Dr. rer. medic. Klaus Koch

2 Was ist Screening? Untersuchung an Gesunden ohne Beschwerden oder besondere Risikofaktoren. Unterscheidung: Gesunde, die gesund bleiben. Gesunde, die krank werden. Wichtig: Erkennen ist kein Selbstzweck. Nur dann sinnvoll, wenn davon Entscheidungen abhängen. Wenn man etwas tun kann.

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5 Kriterien (Auswahl) Die Erkrankung beträchtliches Gesundheitsproblem natürlicher Verlauf bekannt nachweisbarer Risikofaktor, Krankheitsmarker Der Test einfach, sicher, genau und validiert Die Behandlung frühe(re) Behandlung effektiver als späte(re) Behandlung Das Screening-Programm Nutzen überwiegt den Schaden leicht verständliche Informationen über den Test und seine Folgen

6 Kriterien (Auswahl) Die Erkrankung beträchtliches Gesundheitsproblem natürlicher Verlauf bekannt nachweisbarer Risikofaktor, Krankheitsmarker Der Test einfach, sicher, genau und validiert Die Behandlung frühe(re) Behandlung effektiver als späte(re) Behandlung Das Screening-Programm Nutzen überwiegt den Schaden leicht verständliche Informationen über den Test und seine Folgen

7 Ein Beispiel: Screening auf Schwangerschaftsdiabetes In Österreich: einstufiger Test 75 Gramm Zucker In Deutschland: zweistufiger Test 50 Gramm Zucker, wenn positiv, dann 75 Gramm Zucker

8 Ein Beispiel: Screening auf Schwangerschaftsdiabetes Blutzucker-Test: Nüchtern Blut abnehmen 75 Gramm Zuckerwasser trinken 1 Stunde Blut abnehmen 2 Stunden Blut abnehmen Blutzuckerwerte bestimmen

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10 HAPO ca Schwangere Nordamerika, Europa, Asien, Australien (nicht AU, nicht D) 75 Gramm Glukosetoleranztest Komplikationen Mutter Kaiserschnitt Schulterdystokie Präeklampsie, Bluthochdruck Komplikationen Kind Todesfälle Fehlbildungen Frühgeburten Gewicht Trauma Intensivstation Laborwerte (Blutzucker, Gelbsucht)

11 Verteilung der Nüchtern-Blutzuckerwerte < 75 mg/dl > 100 mg/dl 11

12 Blutzucker, Kaiserschnitte und Präeklampsie < 75 mg/dl > 100 mg/dl 12

13 Blutzucker: Risiko und Behandlung Endpunkte Risiko steigt Nachweis: Therapie senkt Risiko Patientenrelevant Erstkaiserschnitte ja nein Schulterdystokie ja ja Präeklampsie ja vermutlich Kind: Intensivstation ja nein Kind: Todesfälle nein nein Laborwerte Kind: Gelbsucht ja nein Kind: Hypoglykämie ja nein Surrogate Kind: > 90. Perzentile (LGA) ja ja Kind: Frühgeburtlichkeit ja nein IQWiG: Projekte S07-01 / GA

14 Ohne gute Therapie ist Früherkennung meist nutzlos 14

15 Kriterien (Auswahl) Die Erkrankung beträchtliches Gesundheitsproblem natürlicher Verlauf bekannt nachweisbarer Risikofaktor, Krankheitsmarker Der Test einfach, sicher, genau und validiert Die Behandlung frühe(re) Behandlung effektiver als späte(re) Behandlung Das Screening-Programm Nutzen überwiegt den Schaden leicht verständliche Informationen über den Test und seine Folgen

16 Blutzuckerwerte von Gesunden und Kranken < 75 mg/dl > 100 mg/dl 16

17 Problem: Gesund und Krank überlappen Anzahl Gesunde Testergebnis Anzahl Kranke Testergebnis

18 Problem: Gesund und Krank überlappen Anzahl Anzahl Richtig- Negative Gesunde Falsch- Negative Falsch- Positive Kranke Testergebnis Richtig- Positive Testergebnis

19 Beispiel: Ein Test soll 80% der Kranken finden Sensitivität: 80 % nicht mehr als 5% der Gesunden belasten Spezifität: 95 % 19

20 100 Personen: 10 Kranke 20

21 Test findet 80 % der Kranken 21

22 Test ist bei 5 % der Gesunden falsch 22

23 88 x unauffällig, davon 2 x falsch 12 x auffällig, davon 4 x falsch 23

24 1.000 Personen: 10 Kranke

25 Test findet 80 % der Kranken 25

26 Test ist bei 5 % der Gesunden falsch 26

27 942 x unauffällig, davon 2 x falsch 58 x auffällig, davon 50 x falsch 27

28 Wie häufig ist die Krankheit? Richtigpositiv Falschpositiv Richtignegativ Falschnegativ 10 von von von Sensitivität: 80 % Spezifität: 95 % 28

29 Beispiel: Combined Test Suche nach Trisomie 13, 18 und 21 Steiermark 2012: Schwangerschaften - 53 Trisomien: ca. 6 von Durch den Test entdeckt: 38 von 53 (71,7 %) Falsch-Positiv : 644 von (7,4 %) Richtigpositiv Falschpositiv Richtignegativ Falschnegativ 6 von Geburtenregister Steiermark

30 Kriterien (Auswahl) Die Erkrankung beträchtliches Gesundheitsproblem natürlicher Verlauf bekannt nachweisbarer Risikofaktor, Krankheitsmarker Der Test einfach, sicher, genau und validiert Die Behandlung frühe(re) Behandlung effektiver als späte(re) Behandlung Das Screening-Programm Nutzen überwiegt den Schaden leicht verständliche Informationen über den Test und seine Folgen

31 Viele Tests? Fehler addieren sich Befunde bei Personen Falschpositiv 1 Test Tests 500 Spezifität: 95 % Prävalenz: 10 von 1000 Zahlen beziehen sich nicht auf Personen 31

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33 Nutzen und Schaden des Screenings Nutzen Verbesserte Prognose für einige Fälle Weniger-aggressive Therapien Beruhigung für die Teilnehmern mit negativem Testergebnis Schaden Verlängerte Leidenszeit in den Fällen, deren Prognose sich nicht ändert Überdiagnose und Übertherapie Falsche Beruhigung für die mit falsch-negativem Ergebnis Sorge und manchmal Schäden durch Folgen falsch-positiver Befunde Direkte Risiken des Screening-Tests (Kosteneinsparungen) (Kosten des Screenings)

34 Die Medizin hat so ungeheure Fortschritte gemacht, dass es praktisch keinen gesunden Menschen mehr gibt. Aldous Huxley 34

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