Neue Aspekte zur dekompensierten Leberzirrhose. Schmidt HH

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1 14. Kongress der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin Hamburg, den 03. Dezember 2014 Neue Aspekte zur dekompensierten Leberzirrhose Schmidt HH Universitätsklinikum Münster Klinik für Transplantationsmedizin

2 Einleitung Diagnostik Hepatitis C (HCV) Intoxikationen Hepatorenales Syndrom sirna/antisense Therapie

3 Einleitung Diagnostik Hepatitis C (HCV) Intoxikationen Hepatorenales Syndrom sirna/antisense Therapie

4 Abklärung von Leberwerterhöhungen Screening Basisdiagnostik GPT, -GT, CHE GOT, GPT, GLDH, -GT, AP, CHE, Bilirubin, Blutbild, Quick, E phorese, Sonographie Hepatitis Cholestase erweiterte Labordiagnostik viral, metabolisch, autoimmun, hereditär Leberbiopsie

5 Quotient GOT/GPT (De-Ritis) Portalfeld I II III Mehr Mitochondrien In II und III GPT GOT Zentralvene

6 Sklerosierende Cholangitis: IgG4-assoziierte Erkrankungen Ältere Männer überwiegen Serum IgG4 häufig erhöht Steroid-empfindlichkeit Häufig begleitende Lymphadenopathie Ätiologie unklar

7 IgG4 assoziierte sklerosierende Erkrankungen Autoimmunpankreatitis Castleman Interstitielle Pneumonie Mediastinale Fibrose Tubulointerstitielle Nephritis Cholangitis, Cholecystitis Dakroadenitis; Sialadenitis, Mikulicz, Sjögren retroperitoneale Fibrose Inflammatorischer Pseudotumor Inflammatorisches Aortenaneurysma

8 Chronische Hepatitis Portales Entzündungsinfiltrat Interfacehepatitis lobuläre Hepatitis Einzelzelluntergänge Chronische Virushepatitis Autoimmunhepatitis

9 Einleitung Diagnostik Hepatitis C (HCV) Intoxikationen Hepatorenales Syndrom sirna/antisense Therapie

10 HCV-Therapie interferonfreie Therapie 01/ / / /2014 Sofosbuvir Simeprevir Daclatasvir Ledipasvir Weitere Zulassungen in den nächsten Monaten

11 Ansatzpunkte direkt antiviral wirkender Substanzen (DAA) in der HCV-Therapie NS5A-Replikationskomplex-Inhibitoren asvir z. B. Ombitasvir, Daclatasvir, Ledipasvir. NS3/4a-Proteaseinhibitoren previr z. B. Telaprevir (TVR), Boceprevir (BOC), Asunaprevir (ASV), ABT-450, Faldaprevir, Danoprevir (DNV), Simeprevir. NS5B-Polymeraseinhibitoren buvir NUC (NI): z. B. Sofosbuvir, VX Non-NUC (NNI): z.b. Dasabuvir, Setrobuvir.

12 HCV-Therapie dringliche Therapieindikation Fortgeschrittene Leberfibrose (F3) oder Leberzirrhose (F4) F2 mit hoher entzündlicher Aktivität Z.n. Therapieversagen Klinisch relevante sonstige Manifestationen wie Arthralgie, Vaskulitis

13 MELD - Score Model for End-Stage Liver Disease* % 27% 76% 83% 100% 3.8*log e (BILI)+11.2*log e (INR)+9.6*log e (KREA) 3 months-mortality rate *Kamath et al. Hepatology 2001

14 Mortalität BQS - Deutschland 2006

15 KM-Sonographie: HCC

16 Therapievergleich IFN-based (n=17) SBV-based (n=13) RVR (=rapid response) 23,5% 69,2% Hb <10 76,5% 69,2% Hb <8,5 64,7% 23,1% Necessity of antianemic 35,3% 23,1% preparations Necessity of blood 64,7% 7,7% transfusions Occurrence of neuropsychiatric - 23,1% side-effects (memory alterations + amnesic aphasia)

17 Level of ALT in IU/ml GPT/ALT im Verlauf n=16 n=13 n=16 n=13 SBV-based therapies n=14 n=10 n=14 n=10 n=9 n=6 Week 0 Week 4 Week 8 Week 12 Week 24

18 Amount of patients without detectable RNA in % Virologische Ansprechrate IFNbased ,5 64,7 64,7 47,1 SBVbased , n=13 n=12 n=6 n=1 n=17 n=17 n=17 n=17 Week 4 Week 12 Week 24 SVR

19 Level of Hb in mg/dl Hb-Verlauf n=13 n=16 n=16 SBV-based therapies n=13 n=11 n=10 n=6 n=14 n=15 n=9 Week 0 Week 4 Week 8 Week 12 Week 24

20 Level of liver stiffness in kpa Fibroscan im Verlauf Week 0 Week 12 Week 24 Week

21 Einleitung Diagnostik Hepatitis C (HCV) Intoxikationen Hepatorenales Syndrom sirna/antisense Therapie

22 Transaminasen MARS -Dialyse bei ALV durch Grünteekapseln 2500 Laborwerte AST / GOT [U/l] 25 ALT / GPT [U/l] Bilirubin [mg/dl] Creatinine [mg/dl] INR Kreatinin/ Bilirubin / INR &2. MARS-Dialyse Zeit nach stat. Aufnahme (Tagen)

23 MARS -Dialyse Vaculik, Intensiv-News 06/2010;14

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25 Humanalbumin Größtes, zirkulierendes Protein (3.5-5 g/dl) Entspricht 50% des gesamten Plasmaproteingehaltes Synthese in Leber (Syntheserate von 0,2 g Albumin/kg KG/die) 30-40% im zirkulierenden Blutvolumen, Rest verbleibt in Interstitium, Muskeln und Haut 5%/h wird transkapillär filtriert und über das Lymphsystem rückresorbiert Halbwertszeit im Kreislauf h Totale Halbwertszeit Tage Verantwortlich für 70-80% des onkotischen Drucks (2/3 osmotischer Effekt, 1/3 Gibbs-Donnan-Effekt durch negative Nettoladung)

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28 Dialyse-Management Thrombozyten > /µl Kein Hinweis für eine aktive Blutung Keine vor kurzem durchgeführte Eingriffe (Operationen, Ligatur von Ösophagusvarizen, Zahnextraktionen etc.) Ausschluss einer Infektion Ausschluss Pankreatitis Geringes Risiko einer Rezidiv Blutung analog der Baveno V Kriterien bei Ösophagusvarizenblutung

29 ELAD Liver Support System

30 Einleitung Diagnostik Hepatitis C (HCV) Intoxikationen Hepatorenales Syndrom sirna/antisense Therapie

31 Liver function years Acute on chronic liver failure Acute liver failure (5%) Chronic liver failure 95% inpatient Intensive care liver coma Acute decompensation

32 Renal function Renal failure in cirrhosis Dialysis? Dialysis Acute kidney injury / HRS Chronic kidney injury / HRS Functional reserve of the kidney Accumulated kidney damage Progression of liver cirrhosis

33 Hepatorenales Syndrom Leberzirrhose mit Aszites Jegliche Form acute und chronic kidney injury Charakterisiert durch funktionelle Reserve, die über Zeit bei Fortschreiten der Lebererkrankung immer geringer wird Ausschluß sonstiger renaler Erkrankungen inclusive prärenale Hypovolämie Ansprechen auf Terlipressin

34 Subtypen der Leberzirrhose Patienteneinverständnis für Abb. liegt vor 50-jähriger Patient C2 Anamnese bis 1995 Anti-HBc, anti-hbs neg. Diabetes mellitus Typ 2 Hypersplenismus Rez. obere GI-Blutungen Aszites seit 2007 Hepatischer Hydrothorax 2012 TIPS 2012 Sepsis 3/2013, 4/2013, 8/2013 Hepatische Encephalopathie I-IV Anasarka Schweres Nasenbluten Hepatorenales Syndrom Terlipressin Responder egfr>60, GFR 30 BMI 18,1 EASL-CLIF Consortium, CANONIC Study, Gastroenterology 2013

35 Änderungen Zirkulatorische Dysfunktion bei Zirrhose Kardialer output Normal effektives Blutvolumen Effektive arterielle Hypovolämie Splanchnische Gefäßerweiterung Systemischer Widerstand Extrasplanchnische Vasokonstriktion Grad der Aktivierung von RAAS, SNS, ADH Kompensierte Zirrhose Arroyo et al. Nature Nephrol 2011 Aszites Hyponatriämie Zeit (Jahre) HRS

36 Änderungen Normal effektives Blutvolumen Zirkulatorische Dysfunktion bei Zirrhose Kardialer output Cave Volumenentzug durch Dialyse Effektive arterielle Hypovolämie Splanchnische Gefäßerweiterung Systemischer Widerstand Extrasplanchnische Vasokonstriktion Grad der Aktivierung von RAAS, SNS, ADH Kompensierte Zirrhose Arroyo et al. Nature Nephrol 2011 Aszites Hyponatriämie Zeit (Jahre) HRS

37 Einleitung Diagnostik Hepatitis C (HCV) Intoxikationen Hepatorenales Syndrom sirna/antisense Therapie

38 Familiäre Amyloid Polyneuropathie

39 14. Kongress der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin Hamburg, den 03. Dezember 2014 Neue Aspekte zur dekompensierten Leberzirrhose Schmidt HH Universitätsklinikum Münster Klinik für Transplantationsmedizin

40 Summary of randomized controlled clinical trials of liver support systems in ALF and ACLF Device n Study population Design of the trial MARS 70 HE grade III/IV MARS+SMT vs. SMT 18 ACLF in severe AAH MARS+SMT vs. SMT 27 Hypoxia after cardiac shock MARS vs. SMT 18 ACLF in severe AAH MARS+SMT vs. Prometheus+SMT vs. SMT 24 dec. cirrhosis, Bili>20mg/dl MARS+SMT vs. SMT 189 ACLF (Bili>20mg/dl, HE II/IV, HRS) MARS+SMT vs. SMT 102 ALF MARS+SMT vs. SMT Prometheus 24 dec. cirrhosis Prometheus, MARS, hemodialysis 18 ACLF in severe AAH MARS+SMT vs. Prometheus+SMT vs. SMT 145 ACLF Prometheus+SMT vs. SMT HepatAssist 171 (sub)fulminant LV, primary nonfunction after LTx HepatAssist+SMT vs. SMT ELAD 24 ALF ELAD vs. SMT