Rationale Antibiotikatherapie

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1 Rationale Antibiotikatherapie Dr. Christina Dörbecker MVZ für Laboratoriumsmedizin Koblenz-Mittelrhein

2 Grundlagen der rationalen Antibiotikatherapie Korrekte Diagnosestellung Kritische Indikation zum Antibiotika-Einsatz z.b. obere Atemwegsinfektionen sind vorwiegend durch Viren verursacht Wahl des geeigneten Antibiotikums Welches sind die häufigsten Erreger und deren Resistenz? Wirkspektrum / Pharmakokinektik u. -dynamik / Verträglichkeit des Antibiotikums Schonung von Reservesubstanzen bzw. von Substanzen, die die Resistenzentwicklung fördern Risikoprofil des Patienten (Alter, Impfstatus, Allergien, Grunderkrankungen) Festlegung der Behandlungsdauer, ggf. Verlaufskontrolle

3 Grundlagen der rationalen Patienten-Gespräch Antibiotikatherapie Information über den natürlichen Verlauf des Krankheitbildes Erwartungshaltung des Patienten? Sind Antibiotika erwünscht? Falls ja (aber nicht indiziert): Aufklärung! Antibiotika sind wirkungslos bei viralen Infekten Einnahme von Antibiotika führt zur Veränderung der normalen bakteriellen Flora von Haut und Schleimhäuten mit Nebenwirkungen wie z.b. Diarrhoe Häufiger Gebrauch von Antibiotika führt zu höherem Risiko antibiotika-resistenter Infektionen

4 Grundlagen der rationalen Antibiotikatherapie Studien zeigen, dass die Zufriedenheit der Patienten mehr von einer guten Beratung als von der Verschreibung von Antibiotika abhängt!

5 Bitten Patienten mit Halsschmerzen, die auf ein Antibiotikum hoffen, in Wirklichkeit um Schmerzlinderung? Unsere Studie legt nahe, dass Patienten mit Halsschmerzen, die Antibiotika erhoffen, eigentlich eine Behandlung ihrer Schmerzen wünschen.

6 Rationale Antibiotikatherapie Akute Tonsillopharyngitis

7 Akute Tonsillopharyngitis: Erreger Viren (50-80%) Rhinoviren (ca. 20%), Coronaviren, Adenoviren, Parainfluenza-Viren, EBV Bakterien Streptococcus pyogenes (GAS) (15-30%) ß-häm. Streptokokken der Gruppe C u. G (5%) Kein Erregernachweis (bis zu 30%)

8 Akute Tonsillopharyngitis: Diagnose Virale und bakterielle Pharyngitiden sind nicht sicher unterscheidbar GAS-Nachweis im Rachen: keine sichere Unterscheidung zwischen Erreger- u. Trägerstatus GAS-Schnelltests im Rachenabstrich: Spezifität 95%, Sensitivität 70-90% Centor-Score und McIsaac-Score: Abschätzung der Wahrscheinlichkeit, ob eine Infektion mit A-Streptokokken vorliegt: Centor-Score 4 (50-60%) McIsaac-Score 4-5 (50%)

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11 Akute Tonsillopharyngitis: Antibiotika-Therapie Antibiotikatherapie nur bei Nachweis / hochgradigem Verdacht bakterieller Genese und schwerer Erkrankung Erste Wahl: Penicillin V für 7 (-10) Tage Alternativen: Cephalosporine Gr. 1 (z.b. Cefaclor) für 5 Tage Makrolid (ca. 6% der GAS sind resistent) oder Clindamycin

12 Akute Tonsillopharyngitis: Verlauf und Risiken Halsschmerzen dauern im Mittel 3,5-5 Tage Krankheitsverkürzung um 1-1,5 (-2,5) Tage bei klinischen Zeichen einer GAS-Pharyngitis (und GAS-positivem Rachenabstrich) Eitrige Komplikationen wie Peritonsillarabszess, Otitis media und Sinusitis sind sehr selten: Prävention durch Antibiotika nicht gesichert Akutes Rheumatisches Fieber und Akute Poststreptokokkenglomerulonephritis sind extrem selten: Prävention durch orale Antibiotika nicht gesichert

13 Akute Tonsillopharyngitis: Fazit Das extrem niedrige Risiko einer Folgekrankheit rechtfertigt nicht die routinemäßige Antibiotikatherapie bei akuter Tonsillopharyngitis

14 Rationale Antibiotikatherapie Akute Otitis media

15 Akute Otitis media: Erreger meist Viren RS-, Rhino-, Influenza-, Parainfluenza-, Adenoviren Bakterien Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Seltener: Moraxella catarrhalis, A-Streptokokken

16 Akute Otitis media: Verlauf In der Regel selbstlimitierend: 80% der Fälle heilen innerhalb von 7 Tagen Symptomatische Therapie (Schonung, Trinken, Analgesie, abschwellende Nasentropfen) Antibiotika-Therapie ist in den meisten Fällen NICHT indiziert

17 Akute Otitis media: Verlauf Indikationen für Antibiotikatherapie Kindern < 6 Monate Kindern mit starken Allgemeinsymptomen (hohes Fieber, starke Schmerzen, Erbrechen) oder mit perforierter oder beidseitiger Otitis Vorliegen einer schweren Grundkrankheit Bei Kindern 6-24 Monaten kann eine abwartende Verordnung eines Antibiotikums erwogen werden

18 Akute Otitis media: Komplikationen In erster Linie: Mastoiditis, Mastoidabszess Seltener: Meningitis Thrombose Fazialisparese Rezidivierende Otitis media Länger anhaltende Hörminderung und dadurch Sprachentwicklungsverzögerung

19 Akute Otitis media: Komplikationen Frage: Verhindert die antibiotische Therapie bei akuter Otitis media das Auftreten von Mastoiditis und Mastoidabszess? Antwort: Nein! Mastoiditis als Komplikation ist extrem selten Antibiotika schützen nicht vor dieser Komplikation Hinweise, dass Antibiotika eine Mastoiditis verschleiern kann

20 Akute Otitis media: Antibiotika Erste Wahl Amoxicillin > 90% der Hämophilus-Stämme in Deutschland sind empfindlich (Labor Koblenz 2011: 94% empfindlich) Moraxella catarrhalis ist meist resistent Alternativen Amoxicillin + ß-Laktamase-Inhibitor Cephalosporin Gr. 2 Makrolide (weniger wirksam bei Hämophilus influenzae, Resistenzen bei Pneumokokken und Moraxella catarrhalis möglich) Therapiedauer 5-7 Tage

21 Rationale Antibiotikatherapie Akute Rhinosinusitis

22 Akute Rhinosinusitis Eine der 10 häufigsten Erkrankungen in der hausärztlichen Praxis Fünfhäufigster Anlass für die Verschreibung von Antibiotika Auch bakterielle Sinusitiden haben eine gute Spontanheilungsrate Quelle: DEGAM-Leitlinie Rhinosinusitis 2008

23 Akute Rhinosinusitis: Erreger meist Viren: Rhino-, Influenza-, Parainfluenzaviren Bakterien: Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus A-Streptokokken

24 Akute Rhinosinusitis: Verlauf Spontanheilungsraten (bakteriell/viral) > 50% nach einer Woche 60-80% nach 2 Wochen > 90% nach 4 Wochen Antibiotika-Therapie ist in den meisten Fällen NICHT indiziert Antibiotika haben keinen günstigen Effekt auf Rezidivquote oder Auftreten von Komplikationen Symptomatische Therapie: NSAR, Wärmeanwendungen/Inhalationen, Sekretolytika, abschwellende Nasentropfen können lindern

25 Akute Rhinosinusitis: Verlauf Antibiotikatherapie indiziert: Eitriges Nasensekret und Schmerzen über 10 Tage ohne Besserung oder deutliche Verschlechterung nach 5-7 Tagen Schwere Krankheitszeichen wie hohes Fieber, starke Kopfschmerzen bzw. Schmerzen über dem erkrankten Sinus, Rötung und Schwellung über den NNH und sichtbare Eiterstraße an der Rachenhinterwand Quelle: Wirkstoff aktuell 01/2012

26 Akute Rhinosinusitis: Verlauf Erfolgversprechende Indikationen für Antibiotika Sekretspiegel oder totale Sinusverschattung im NNH-CT Starke Schmerzen plus erhöhtes CRP oder BSG Keimnachweis von Pneumokokken, Haemophilus influenzae od. Moraxella catarrhalis im Nasenabstrich Verkürzung der durchschnittlichen Krankheitsdauer um mindestens 3 Tage Quelle: DEGAM-Leitlinie Rhinosinusitis 2008

27 Akute Rhinosinusitis: Antibiotika Erste Wahl Amoxicillin Alternativen Doxycyclin (nicht < 8 Jahre) Amoxicillin + ß-Laktamase-Inhibitor Cephalosporin Gr. 2 Makrolide (bei Betalaktam-Allergie) Therapiedauer 5-7 Tage

28 Rationale Antibiotikatherapie Nichtspezifische Infektion der oberen Atemwege (common cold, grippaler Infekt)

29 Nichtspezifische Infektion der oberen Atemwege (common cold, grippaler Infekt) Erreger: Viral (90-95%) Ca. 200 versch. respiratorische Viren Häufig: Rhino-, RS-, Parainfluenza, Adeno-, Corona-, Enteroviren Bakteriell (<10%) Bordetella pertussis, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae

30 Nichtspezifische Infektion der oberen Atemwege: Symptome Kein oder geringes Fieber Mäßige Halsschmerzen/Husten Schnupfen (anfangs wässrig, nach 3-4 Tagen purulent) Kopf-/Gliederschmerzen, Abgeschlagenheit Nachlassen der Beschwerden nach 2-3 Tagen

31 Nichtspezifische Infektion der oberen Atemwege: Therapie Keine Antibiotikatherapie indiziert: Halsschmerzen, Niesen, milder Husten, Fieber über weniger als drei Tage, Temperatur <39 C, Schnupfen, selbstlimitierender nasaler Sekretstau (5 14 Tage) Quelle: KBV: Wirkstoff aktuell 1/2012: Rationale Therapie bei Infektionen der oberen Atemwege

32 Nichtspezifische Infektion der oberen Atemwege: Therapie Antibiotikatherapie indiziert: Nur bei Nachweis / hochgradigem Verdacht primär bakterieller Genese: Pertussis oder Infektionen mit Chlamydophila pneumoniae und Mycoplasma pneumoniae In Ausnahmen bei sekundärer bakterieller Superinfektion (z. B. Haemophilus influenzae oder Staphylokokken)

33 Nichtspezifische Infektion der oberen Atemwege: Antibiotika V.a. primär bakterielle Genese Makrolide Doxycyclin (nicht unter 8 Jahren) In Ausnahmen bei sekundärer bakterieller Superinfektion Amoxicillin Alternativ: Amoxicillin + ß-Laktamase-Inhibitor

34 Rationale Antibiotikatherapie Akute unkomplizierte Harnwegsinfektion

35 Akute unkomplizierte Harnwegsinfektion Typische Symptome: Dysurie, Pollakisurie, imperativer Harndrang, fehlender vaginaler Ausfluss Keine komplizierenden Faktoren wie z.b. Kinder, Männer, Schwangere Funktionelle/anatomische Besonderheiten Immunsuppression Fieber, Flankenschmerz Urologische/renale Erkrankung In den letzten 2 Wochen: Urinkatheter, Krankenhaus-/Pflegeheim- Aufenthalt, Antibiotika aus DEGAM-S3-Leitlinie Brennen beim Wasserlassen 2009

36 Akute unkomplizierte Harnwegsinfektion: Ist eine antibiotische Therapie erforderlich? Antibiotika führen zu einer signifikanten Verkürzung der Beschwerdedauer JEDOCH Beim akuten unkomplizierten Harnwegsinfekt sind abwendbar gefährliche Verläufe nicht zu befürchten Hohe Spontanheilungsrate unter symptomatischer Therapie (nach einer Woche 30-50%) Unkritische Verschreibung insbesondere von Reserve- Antibiotika fördert die Entstehung von Resistenzen

37 Akute unkomplizierte Harnwegsinfektion: Ist eine antibiotische Therapie erforderlich? S3-Leitlinie Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten, unkomplizierte bakterielle ambulant erworbene: Epidemiologie, Diagnostik, Therapie und Management (Fachgesellschaft DGU): Bei der akuten unkomplizierten Zystitis sollte eine antibiotische Therapie empfohlen werden. Minderheitenvotum der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin: Bei der akuten unkomplizierten Zystitis stellt die alleinige symptomatische Therapie eine vertretbare Alternative zur sofortigen antibiotischen Behandlung dar.

38 ARESC-Studie: Erreger Patientinnen 18-65J. in 9 europäischen Ländern u. Brasilien mit unkomplizierter Harnwegsinfektion (meist Zystitis)

39 ARESC-Studie: Empfindlichkeit Patientinnen 18-65J. in 9 europäischen Ländern u. Brasilien mit unkomplizierter Harnwegsinfektion (meist Zystitis)

40 Antibiotikatherapie Empfehlungen der S3-Leitlinie Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten, unkomplizierte bakterielle ambulant erworbene: Epidemiologie, Diagnostik, Therapie und Management

41 Antibiotikatherapie Unkomplizierte Harnwegsinfektionen Empfehlungen der DEGAM S3-Leitlinie Brennen beim Wasserlassen Antibiotische Therapie anbieten Trimethoprim 2 x mg für 3 Tage Nitrofurantoin ret 2 x 100mg für 3 (-5) Tage (offlabel) Alternativ auch Fosfomycin 1 x 3000 mg

42 Antibiotikatherapie bei der unkomplizierten Harnwegsinfektionen: Fazit Mittel erster Wahl Trimethoprim, Cotrimoxazol, Fosfomycin, Nitrofurantoin Nicht Mittel erster Wahl Fluorchinolone, Cephalosporine Gruppe 3

43 Literatur-Quellen KBV: Wirkstoff aktuell 1/2012: Rationale Therapie bei Infektionen der oberen Atemwege ( - Mediathek) DEGAM-Leitlinien ( Leitlinien) AWMF-Leitlinien ( Leitlinien) PEG-Empfehlungen (Paul-Ehrlich-Gesellschaft) ( Leitlinien/Empfehlungen und Resistenzdaten)

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