Rehabilitation Der ärztliche Reha-Entlassungsbericht

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1 Rehabilitation Der ärztliche Reha-Entlassungsbericht > Leitfaden zum einheitlichen Entlassungsbericht in der medizinischen Rehabilitation der gesetzlichen Rentenversicherung 2009

2 Vorwort zur Neuauflage Der Leitfaden zum einheitlichen Entlassungsbericht in der medizinischen Rehabilitation der gesetzlichen Rentenversicherung kann mittlerweile auf eine über zehnjährige Tradition zurückgreifen. Für die Dokumentation von Rehabilitationsprozess und Rehabilitationsergebnis hat er sich inzwischen als unverzichtbar erwiesen. Er wird auch in Zukunft vielfältigen Erwartungen entsprechen müssen. Zu den Nutzern des Leitfadens zählen neben den Rentenversicherungsträgern vor allem die behandelnden Ärzte in der Rehabilitationseinrichtung, gegebenenfalls aber auch der Medizinische Dienst der Krankenkassen sowie Träger von anderen Sozialleistungen. Der Reha-Entlassungsbericht dient der Darstellung des klinischen Verlaufs und des unmittelbaren Rehabilitationserfolges. Über die spezifischen Nachsorgeempfehlungen hinaus interessiert das im Reha-Entlassungsbericht festgehaltene Behandlungsergebnis insbesondere aus sozialmedizinischer Sicht, das heißt der Umfang der möglicherweise fortbestehenden funktionalen Beeinträchtigungen des Rehabilitanden mit ihrem Einfluss auf das Leistungsvermögen im Erwerbsleben. Mit dieser Aufgabe bekommt der Reha-Entlassungsbericht den Charakter eines sozialmedizinischen Gutachtens. Derartige Gutachten haben im sozialrechtlichen Feststellungsverfahren die Rechtsnatur eines Beweismittels. Sie bilden eine wesentliche Entscheidungsgrundlage bei der Frage, ob die persönlichen Voraussetzungen für beantragte Sozialleistungen sei es zum Beispiel zur Teilhabe am Arbeitsleben (LTA) oder eine Rente wegen Erwerbsminderung gegeben sind. Der Leitfaden zeigt die Anforderungen auf, die an den ärztlichen Entlassungsbericht in der medizinischen Rehabilitation gestellt werden. Er informiert darüber, wie die Berichterstattung inhaltlich zu strukturieren ist und welche Regeln für die sozialmedizinische Dokumentation gelten. Bei der jetzt vorgenommenen Überarbeitung konnte erneut auf die Erfahrungen im Peer Review als Instrument der Qualitätssicherung zurückgegriffen werden. Die im Rahmen der Qualitätssicherung der Deutschen Rentenversicherung seit über zehn Jahren routinemäßig vorgenommene systematische Analyse des Rehabilitationsprozesses anhand von Entlassungsberichten hat auch wichtige Impulse für die Fortentwicklung des Leitfadens geliefert. Die Grundgedanken des Neunten Sozialgesetzbuches (SGB IX) wurden in der vorliegenden Überarbeitung des Leitfadens aufgegriffen. Dies gilt zum Beispiel für die stärkere Ausrichtung an einer sektorenübergreifenden Vernetzung im Gesundheitssystem, aber auch bezüglich der neuen Begrifflichkeiten der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF). Den inzwischen veränderten Rechtsvorschriften sowohl beim Rentenzugang als auch bei der Rehabilitation wurde Rechnung getragen. Dies gilt auch für das Spektrum der verschiedenen Nachsorgeleistungen. Die Klassifikation therapeutischer Leistungen (KTL) in der Ausgabe von 2007 ist gleichfalls berücksichtigt worden.

3 Angesichts der wachsenden Anforderungen an Dokumentation und Qualitätssicherung im Rahmen eines sich rasch verändernden Gesundheitssystems kann zukünftigen Entwicklungen nicht vorgegriffen werden. Die Frage, wie weit sich eine stärkere adressatenspezifische Nutzung des Reha-Entlassungsberichtes (auch in elektronischer Form) mit erhöhten Anforderungen an Indikationsspezifität und einrichtungsinternem Qualitätsmanagement verknüpfen lässt, wird zukünftigen Überarbeitungen vorbehalten bleiben. Für die Ärztinnen und Ärzte in der Rehabilitationseinrichtung bleibt festzuhalten, dass Anzahl und Reihenfolge der Gliederungspunkte des Entlassungsberichtes gegenüber den Vorfassungen mit kleinen redaktionellen Anpassungen beibehalten wurden. Bezüglich der Definition ausgewählter sozialmedizinischer Begriffe (Glossar) wird auf gesonderte Veröffentlichungen verwiesen. Dies gilt auch für die verschiedenen Leitlinien zur Beurteilung des Leistungsvermögens und der Rehabilitationsbedürftigkeit sowie für den Rehabilitationsprozess. Die Ärztinnen und Ärzte der Rehabilitationseinrichtungen werden auch weiterhin in ihrer Doppelrolle als Behandler und Gutachter gefordert. Zum Erwerb der hierfür notwendigen Qualifikation wird unter anderem auf die weiterführende Literatur und die Grund- und Aufbaukurse für Sozialmedizin und Rehabilitationswesen verwiesen. Für die Abfassung eines guten Reha-Entlassungsberichtes gilt nach wie vor, nicht alle in der Gliederung aufgeführten Bereiche schematisch abzuhandeln, sondern den Schwerpunkt auf jene Informationen zu legen, die von klinischer und vor allem sozialmedizinischer Bedeutung sind. Die Bedeutung des Reha-Entlassungsberichtes ist angesichts der jährlich etwa von der Deutschen Rentenversicherung durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nicht zu unterschätzen. Die hier dokumentierten Daten dienen nicht nur als Grundlage der Qualitätssicherung und der Leitlinienentwicklung im Rehabilitationsprozess, sondern vor allem auch der sozialmedizinischen Transparenz zum Beispiel bei Entscheidungen über Renten wegen Erwerbsminderung.

4 Inhaltsverzeichnis Vorwort zur Neuauflage Konzeptionelle Grundlagen der medizinischen Rehabilitation in der gesetzlichen Rentenversicherung 5 2. Qualitätssicherung in der Rehabilitation 7 3. Leistungen zur Teilhabe und Renten wegen Erwerbsminderung Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben Allgemeine Aspekte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation einschließlich Nachsorge und stufenweiser Wiedereingliederung Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (LTA) nach SGB IX Rente wegen Erwerbsminderung Versicherungsrechtliche Voraussetzungen Rente wegen voller oder teilweiser Erwerbsminderung (persönliche Voraussetzungen) Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung bei Berufsunfähigkeit Rente auf Zeit Der ärztliche Reha-Entlassungsbericht Funktion und Bedeutung Der Formularsatz und die Weitergabe der Reha-Entlassungsberichte Allgemeine Dokumentationshinweise Basisinformation (Blatt 1) Rehabilitandendaten Rehabilitationseinrichtung Aufnahme, Entlassung, Entlassungsform und Arbeitsfähigkeit Diagnosen Gewicht, Größe, Ursache der Erkrankung und Arbeitsunfähigkeitszeiten Empfehlungen Sozialmedizinische Beurteilung der Leistungsfähigkeit (Blatt 1a) Letzte berufliche Tätigkeit Positives und negatives Leistungsvermögen Dokumentation therapeutischer Leistungen (Blatt 1b) Arztbericht (Blatt 2 ff.) Allgemeine und klinische Anamnese Jetzige Beschwerden und Beeinträchtigungen in Beruf und Alltag Gegenwärtige Therapie Allgemeine Sozialanamnese Arbeits- und Berufsanamnese Aufnahmebefund, Vorbefunde, ergänzende Diagnostik Therapieziele in der Rehabilitation Rehabilitationsverlauf Rehabilitationsergebnis Sozialmedizinische Epikrise Nachsorgeempfehlungen Exemplarische Fälle zur standardisierten Leistungsbeschreibung einschließlich Blatt 1a Weiterführende Literatur Ausgewählte sozialmedizinische Fachtermini Index 88 Anhang: 90 I Formular des einheitlichen Entlassungsberichtes in der Rehabilitation 91 II Fachabteilungsschlüssel der Rehabilitationseinrichtungen 95 III Adressen der Rentenversicherungsträger 96 IV Adressen der Akademien mit Weiterbildungsangebot in Sozialmedizin und/oder Rehabilitationswesen 97 V Kurzanleitung zur Gliederung des Arztberichtes (vergleiche Kap. 8) 98

5 1. Konzeptionelle Grundlagen der medizinischen Rehabilitation in der gesetzlichen Rentenversicherung Die Veränderungen des Krankheitsspektrums, der Arbeitswelt und der medizinischen Versorgung machen eine stetige Anpassung und Weiterentwicklung der Rehabilitation erforderlich. Der ganzheitliche Ansatz der medizinischen Rehabilitation kann für die gesetzliche Rentenversicherung auch als rentable Investition in die Gesundheit betrachtet werden, um eine vorzeitige Berentung wegen Erwerbsminderung zu vermeiden. Moderne Rehabilitationskonzepte basieren auf einem Verständnis von Krankheit und Behinderung, das auf der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) beruht. Das interdisziplinäre Leistungsspektrum der medizinischen Rehabilitation der Rentenversicherung wird je nach Indikation zunehmend in ambulanter Form erbracht. Das Krankheitsspektrum in modernen Dienstleistungs- und Informationsgesellschaften ist sowohl durch die Weiterentwicklung der Medizin als auch durch die Veränderung der Lebensumstände und der Arbeitswelt im Wandel begriffen. Chronische Erkrankungen und Behinderungen rücken immer mehr in den Vordergrund; zusätzlich verändern sich die demographischen Verhältnisse. Als Folge davon gewinnt die Rehabilitation innerhalb des gegliederten Systems der Gesundheitsversorgung weiter an Bedeutung. Erkenntnisse über die Entstehung von chronischen Erkrankungen und Behinderungen sowie die zunehmende Multimorbidität erfordern einen integrativen, interdisziplinären Rehabilitationsansatz, der mit dem bio-psycho-sozialen Modell von Krankheit und Gesundheit weit über eine organ- und symptombezogene Therapie hinausreicht. Als konzeptionelles Bezugssystem dient die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) der Weltgesundheitsorganisation (WHO), wie sie auch bei der Neukodifizierung des Rehabilitationsrechtes im Sozialgesetzbuch IX aufgegriffen wurde. Ein wichtiger Begriff ist die funktionale Gesundheit. Danach gilt eine Person als funktional gesund, wenn vor ihrem gesamten Lebenshintergrund (Konzept der Kontextfaktoren) 1. ihre körperlichen Funktionen (einschließlich des geistigen und seelischen Bereichs) und ihre Körperstrukturen allgemein anerkannten (statistischen) Normen entsprechen (Konzepte der Körperfunktionen und -strukturen), 2. sie all das tut oder tun kann, was von einem Menschen ohne Gesundheitsproblem (Gesundheitsproblem im Sinn der ICD) erwartet wird (Konzept der Aktivitäten), und 3. sie ihr Dasein in allen Lebensbereichen, die ihr wichtig sind, in der Weise und dem Umfang entfalten kann, wie es von einem Menschen ohne Beeinträchtigung der Körperfunktionen oder -strukturen oder der Aktivitäten erwartet wird (Konzept der Teilhabe an Lebensbereichen). Ganzheitliche Rehabilitation erfordert demnach ein umfassendes, zielgerichtetes Vorgehen, das sich auf die Förderung der funktionalen Gesundheit richtet. Diese wird als Wechselwirkung zwischen dem Gesundheitsproblem einer Person und ihren Kontextfaktoren verstanden. Kontextfaktoren können sich positiv (Förderfaktoren, zum Beispiel im Sinne von sozialer Unterstützung oder guter Leistungsbereitschaft) insbesondere auf die Teilnahme an Lebensbereichen oder negativ (Barrieren, zum Beispiel Schwierigkeiten bei der Krankheitsverarbeitung) auswirken. In der medizinischen Rehabilitation müssen daher sowohl Umweltfaktoren als auch personbezogene Faktoren berücksichtigt werden; beispielsweise durch Hilfsmittel, angepasste Technologien, Arbeitsplatzanpassung, um den körperlichen, geistig-

6 seelischen und sozialen Krankheitsfolgen zu begegnen und auf der Grundlage der persönlichen Ressourcen zu einem anhaltenden Rehabilitationserfolg zu gelangen. Dabei geht es nicht nur darum, funktionale Einschränkungen zu bessern, sondern auch eine angemessene Krankheitsverarbeitung zu unterstützen und gesundheitsgerechte Verhaltensweisen zu fördern. Zugleich sollen arbeitsbezogene und soziale Anforderungen in den Rehabilitationsprozess einbezogen und Wege zu deren Bewältigung vermittelt werden. Übergeordnetes Ziel der Rehabilitation der gesetzlichen Rentenversicherung (grv) ist die Verhinderung von Beeinträchtigungen der Erwerbsfähigkeit und die möglichst dauerhafte Eingliederung in das Erwerbsleben. Bei der Umsetzung dieses Ziels hat sich das differenzierte System der medizinischen Rehabilitation in den letzten Jahrzehnten strukturell und inhaltlich deutlich weiterentwickelt. Das erstmals 1992 abgestimmte Rahmenkonzept zur medizinischen Rehabilitation in der gesetzlichen Rentenversicherung liegt seit 2006 in einer überarbeiteten und aktualisierten Fassung vor, die die wesentlichen Neuentwicklungen der letzten Jahre berücksichtigt. Hierzu zählen unter anderem der Ausbau der ambulanten Rehabilitation, die integrierte Versorgung, die Bedeutung der Nachsorge einschließlich der Selbsthilfe sowie die verstärkte Kooperation der Rehabilitationsträger. In den Rehabilitationseinrichtungen steht ein umfangreiches Leistungsspektrum zur Verfügung, das von der ärztlichen Behandlung über die Physiotherapie, die Ergotherapie, die Sozial- und Berufsberatung, die Sport- und Bewegungstherapie bis hin zur Psycho- und Sozialtherapie reicht. Den Interventionen zur Gesundheitsbildung im Rahmen von Schulung, Training und Krankheitsbewältigung kommt besonderes Gewicht zu. Der Einsatz der Leistungen erfolgt nach indikationsspezifisch entwickelten Rehabilitationskonzepten unter Berücksichtigung der Leitlinienentwicklung in der medizinischen Rehabilitation. Multiprofessionelle Rehabilitationsteams unter ärztlicher Leitung führen in kooperativer Zusammenarbeit eine differenzierte Rehabilitationsdiagnostik durch, legen in Abstimmung mit den Rehabilitanden individuelle Rehabilitationsziele fest, formulieren einen Rehabilitationsplan, realisieren interdisziplinäre Therapiemaßnahmen und dokumentieren den Rehabilitationsverlauf sowie die Rehabilitationsergebnisse unter Orientierung an den Rehabilitationszielen. Ob eine ambulante oder stationäre Durchführung angebracht ist, kann jeweils nur unter Würdigung individueller Gesichtspunkte entschieden werden. Somatische, psychische und soziale Aspekte der Erkrankung und ihrer Auswirkungen müssen bei der medizinischen Rehabilitation auch in der Rehabilitationsform durch eine flexible Gestaltung Berücksichtigung finden.

7 2. Qualitätssicherung in der Rehabilitation Ergebnis- und Qualitätsorientierung der gesundheitlichen Versorgung sind wichtige Aspekte in der bisherigen und zukünftigen gesundheitspolitischen Diskussion, die nicht nur in Deutschland geführt wird. Die gesetzliche Rentenversicherung hat bereits Anfang 1994 die Initiative ergriffen, in ihrem Verantwortungsbereich der Rehabilitation ein bundesweites Qualitätssicherungssystem zu etablieren. Qualitätssicherung ist mittlerweile mit dem 20 SGB IX gesetzlich verankert. Die kontinuierliche Qualitätsentwicklung der Rehabilitation wird durch eine aussagekräftige Berichterstattung unterstützt. Die Versorgungspraxis soll weiterhin verbessert und die unplausible Varianz zwischen den Rehabilitationseinrichtungen verringert werden, um dem Gebot der Gleichbehandlung der Rehabilitanden nachzukommen. Insgesamt soll die Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität als gemeinsame Aufgabe der Rehabilitationsträger und der Rehabilitationseinrichtungen das Handeln bestimmen. Die Sicherstellung der fachlichen, organisatorischen, personellen und technischen Voraussetzungen für eine effektive und effiziente Rehabilitation gehört zum gesetzlichen Auftrag der Deutschen Rentenversicherung. Hierzu sind Methoden und Verfahren der Qualitätssicherung (QS) und des Qualitätsmanagements (QM) unverzichtbare Instrumente. Zur Qualitätsentwicklung der Rehabilitation fordert 20 Absatz 1 SGB IX die Durchführung vergleichender Qualitätsanalysen durch die Rehabilitationsträger externe Qualitätssicherung. Die Leistungserbringer sind nach 20 Absatz 2 SGB IX zu einem internen Qualitätsmanagement verpflichtet. Sie sollen durch zielgerichtete, systematische Verfahren und Maßnahmen die Qualität der Versorgung nicht nur gewährleisten, sondern auch kontinuierlich verbessern. Hierbei soll die externe Qualitätssicherung durch die Leistungsträger das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement fördern. Die Deutsche Rentenversicherung lässt sich bei der externen Qualitätssicherung der Rehabilitation durch folgende Zielstellungen lenken: > unterschiedliche Aspekte der Rehabilitationsqualität werden berücksichtigt > möglichst viele Rehabilitanden und Rehabilitationseinrichtungen werden einbezogen > die Datenerhebungen erfolgen regelmäßig Das Qualitätssicherungsinstrumentarium umfasst einen Rehabilitandenfragebogen, ein Peer Review-Verfahren und einen Strukturerhebungsbogen. Es wurde entwickelt, um indikationsbezogen Rehabilitationseinrichtungen in Bezug auf Struktur-, Prozessund Ergebnisqualität zu vergleichen. Ergänzt werden diese Daten durch Analysen zum Beispiel der Dokumentation therapeutischer Leistungen (siehe Kapitel 7). Falls sich bei den Auswertungen dokumentierter therapeutischer Leistungen einrichtungsspezifische Auffälligkeiten ergeben, können weitere Datenquellen wie Strukturerhebung, Personalstandsmeldungen, Klinikkonzepte und Visitationen zur Klärung herangezogen werden. Mit der Einführung einer Routinedokumentation therapeutischer Leistungen wurde sehr bald die Notwendigkeit von Bewertungskriterien sichtbar. Hierfür startete die Rentenversicherung in Zusammenarbeit mit externen Forschungsinstituten ein umfassendes Programm zur Entwicklung von Rehabilitationsleitlinien. Derzeit wird die Implementierung dieser Reha-Leitlinien und die Integration in die Reha-Qualitätssicherung angestrebt. Darüber hinaus dienen Versichertendaten und Angaben aus dem ärztlichen Reha- Entlassungsbericht zur Beschreibung der Rehabilitanden. So kann ihr Einfluss zum Beispiel in Form von Alter, Geschlecht, Diagnose auf die Ergebnisqualität untersucht werden. Zur Ergebnisbewertung werden auch die routinemäßig vorliegenden Informationen über den Erwerbsverlauf nach Rehabilitation herangezogen. Um aktuellen Änderungen in der Rehabilitation Rechnung zu tragen, werden notwendige

8 Weiterentwicklungen und Überarbeitungen der verwendeten Befragungsinstrumente unter inhaltlichen und methodischen Aspekten durchgeführt und neue Qualitätssicherungsinstrumente und -verfahren initiiert. Schließlich werden weitere Möglichkeiten geprüft zur Bewertung der Versorgungsqualität, vor allem im Hinblick auf die Ergebnisse der Rehabilitation. Die Finanzierung dieser Arbeit durch die Rentenversicherung gewährleistet inhaltliche Unabhängigkeit und ist der Verantwortung des Leistungsträgers für die externe Qualitätssicherung geschuldet. Die eingesetzten Instrumente und Verfahren der Reha-Qualitätssicherung der gesetzlichen Rentenversicherung sowie aktuelle Informationen sind im Internet auf der Homepage der Deutschen Rentenversicherung (http://www.deutsche-rentenversicherung.de) abrufbar. Die kontinuierliche Qualitätsentwicklung der Rehabilitation wird durch eine aussagekräftige Berichterstattung einrichtungsbezogene Auswertungsergebnisse Berichte zur Reha-Qualitätssicherung unterstützt und durch Visitation vor Ort durch die Rentenversicherungsträger validiert, ergänzt und im Zusammenhang mit dem einrichtungsinternen Qualitätsmanagement bewertet. Dieses Vorgehen steht im Einklang mit den Vorgaben des Gesetzgebers, der in 20 SGB IX zur Qualitätssicherung festlegt, ein effektives und effizientes Handeln der Rehabilitationsträger zu gewährleisten. Beurteilung des Rehabilitationsprozesses aus Expertensicht (Peer Review) Die Bewertung der Prozess- und Ergebnisqualität von Rehabilitationsleistungen stellt eines der zentralen Elemente der Reha-Qualitätssicherung der gesetzlichen Rentenversicherung dar; Voraussetzung und Grundlage hierfür ist der einheitliche Reha-Entlassungsbericht. Zu diesem Zwecke wurde ein Verfahren zur Begutachtung durch Fachkollegen ( Peers ) aus Rehabilitationseinrichtungen Peer Review entwickelt. Die Rehabilitationsleistungen werden anhand von Entlassungsberichten und Patiententherapieplänen mittels einer Checkliste qualitätsrelevanter Prozessmerkmale bewertet. Im Einzelnen bewertet der Peer sechs Bereiche des Rehabilitationsprozesses: Anamnese, Diagnostik, Therapieziele und Therapie, klinische Epikrise, sozialmedizinische Epikrise, weiterführende Maßnahmen und Nachsorge. Dazu kommt die zusammenfassende Bewertung der Qualität des gesamten Rehabilitationsprozesses. Die bisher gültigen Checklisten und Manuale für das Peer Review der Deutschen Rentenversicherung und der Krankenkassen wurden in Expertengruppen überarbeitet. Unter weitgehender Beibehaltung der Gliederung der Peer Review-Checkliste wurden die qualitätsrelevanten Prozessmerkmale dem Leitfaden zum einheitlichen Entlassungsbericht in der medizinischen Rehabilitation der gesetzlichen Rentenversicherung angepasst. Insgesamt konnten die Anforderungen des Peer Review-Verfahrens gestrafft und auf das Wesentliche des individuellen Falles fokussiert werden. Damit wird einerseits die Arbeit der Peers bei der Begutachtung erleichtert. Andererseits steht den Rehabilitationseinrichtungen eine indikationsbezogene, inhaltliche Ausformulierung zur Prozessdokumentation zur Verfügung. Wichtige Bestandteile der Qualitätssicherung sind auch die regelmäßig stattfindenden mehrtägigen Schulungen der Peers. Diese Treffen haben sich als Form einer qualitätsorientierten Auseinandersetzung mit relevanten Aspekten einer effektiven Rehabilitation sehr bewährt. Die Bewertung in der Gesamtgruppe liefert zwar inzwischen zufrieden stellende Ergebnisse, im Einrichtungsvergleich muss jedoch nach wie vor ein dringender Handlungsbedarf konstatiert werden. Falls eine Einrichtung mehrmals eine schlechte Bewertung erhalten hat, sollte der federführend zuständige Rentenversicherungsträger gemeinsam mit der Rehabilitationseinrichtung eine Qualitätsverbesserung herbeiführen.

9 Das Peer Review-Verfahren stellt keine zusätzlichen Anforderungen an den abzufassenden Rehabilitationsentlassungsbericht. Die der Bewertung zu Grunde liegenden Checklisten beziehen sich inhaltlich vollständig auf die in diesem Leitfaden getroffenen Festlegungen. Qualität aus Sicht des Rehabilitanden: Rehabilitandenbefragung Um die Patientenorientierung der Rehabilitation auch bei der Qualitätssicherung zu gewährleisten, wird in regelmäßigen Abständen eine Rehabilitandenbefragung vorgenommen. Diese umfasst die Einschätzung zur Zufriedenheit und zum Ergebnis der Rehabilitation. Pro Klinik beziehungsweise Fachabteilung und Entlassungsmonat werden in der Regel 20 Rehabilitanden zufällig ausgewählt und acht bis zwölf Wochen nach Rehabilitationsabschluss schriftlich befragt. Deutliche Unterschiede der Bewertung der einzelnen Rehabilitationseinrichtungen finden sich auch aus Betroffenensicht, wie bereits von den Experten im Rahmen des Peer Review- Verfahrens konstatiert. Diese erheblichen Unterschiede der Patientenzufriedenheit sollten zu konkreten Handlungen Anlass geben. Durch die routinemäßige Rehabilitandenbefragung soll die Patientenorientierung als fester Bestandteil in die Rehabilitationsprozesse integriert werden, um eine verbesserte Prozess- und Ergebnisqualität zu erreichen. Qualitätssicherung vor Ort: Visitationen Zur Ergänzung von Instrumenten und Verfahren der externen Qualitätssicherung haben Visitationen der Rehabilitationseinrichtungen in der gesetzlichen Rentenversicherung eine lange Tradition und einen hohen Stellenwert. Visitationen bieten anders als die bisher beschriebenen Bestandteile der Qualitätssicherung die Möglichkeit, durch die Begehung einer Einrichtung einen unmittelbaren Eindruck von den konkreten Gegebenheiten vor Ort zu bekommen. Diese Eindrücke ergänzen die bereits vorliegenden Informationen über den Leistungsstand der Einrichtung. Zusätzlich können Stärken und Schwächen direkt mit der Leitung der Einrichtung besprochen und dadurch Impulse für die interne Qualitätssicherung gegeben werden. Die Visitation übernimmt eine Brückenfunktion zwischen externer Qualitätssicherung und internem Qualitätsmanagement. Die Anforderungen der Leistungsträger werden verdeutlicht und münden in eine konkrete Bewertung. Qualitätsorientierte Managementstrukturen als eine Voraussetzung für die Wirksamkeit der externen Qualitätssicherung Durch die Ergebnisse der externen Qualitätssicherung der Deutschen Rentenversicherung erhält die einzelne Rehabilitationseinrichtung die Möglichkeit, ihre Ergebnisse in Bezug auf wesentliche Qualitätsaspekte mit anderen Rehabilitationseinrichtungen zu vergleichen. Damit dient die Reha-Qualitätssicherung nicht nur der externen Qualitätssicherung durch die gesetzliche Rentenversicherung, sondern auch der Intensivierung des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements. Stärken und Schwachstellen können erkannt und qualitätssichernde und -verbessernde Maßnahmen zielgerichtet eingeleitet werden. Der Nachweis der Qualität der erbrachten Leistung kann durch Zertifizierung oder Teilnahme an Akkreditierungsverfahren erfolgen. Dabei wird die kontinuierliche Qualitätsentwicklung der Rehabilitation weiterhin durch eine aussagekräftige Berichterstattung unterstützt.

10 3. Leistungen zur Teilhabe und Renten wegen Erwerbsminderung Rehabilitation vor Rente ist eine starke, aber eingängige Verkürzung des gesetzlichen Auftrages der Rentenversicherung. Die grv soll mit der Rehabilitation ermöglichen, dass Versicherte nach akuten oder bei chronischen Erkrankungen wieder an ihren Arbeitsplatz zurückkehren oder eine andere Tätigkeit aufnehmen. Eine Rehabilitation der gesetzlichen Rentenversicherung kann sich im Einzelfall von einer medizinischen Rehabilitation über die berufliche Qualifizierung bis hin zur schrittweisen Wiedereingliederung in das Erwerbsleben erstrecken. Die Rehabilitation soll die Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit beziehungsweise das vorzeitige Ausscheiden aus dem Erwerbsleben verhindern oder hinausschieben. Darum haben Leistungen zur Teilhabe grundsätzlich Vorrang vor Zahlung einer Rente wegen Erwerbsminderung. Die sozialversicherungsrechtlichen Hintergründe für Leistungen zur Teilhabe einschließlich Nachsorge und stufenweiser Wiedereingliederung sowie für die Rente wegen Erwerbsminderung sollen hier kurz dargestellt werden. Einleitung Die Ärztinnen und Ärzte einer Rehabilitationseinrichtung müssen die wesentlichen gesetzlichen Rahmenbedingungen über die Leistungen zur Teilhabe und die Renten wegen Erwerbsminderung kennen. Nur so können sie den Anlass der medizinischen Rehabilitationsbehandlung richtig einordnen und die Notwendigkeit nachvollziehen, bestimmte anamnestische Daten zum Beispiel aus dem beruflichen Bereich zu erheben, die aus rein klinischer Sicht eher weniger bedeutend erscheinen. Sie müssen wissen, welche rechtlichen Konsequenzen sich aus einer sozialmedizinischen Beurteilung des Leistungsvermögens am Ende der medizinischen Rehabilitation ergeben können. Der Reha-Entlassungsbericht hat den Charakter eines sozialmedizinischen Gutachtens. Er kann zu einem wichtigen Beweismittel beim Feststellungsverfahren im Rahmen nachfolgender Leistungsanträge werden. Dabei kann es sich beispielsweise um einen Antrag auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben handeln; die Beurteilung des Leistungsvermögens kann für den Rentenversicherungsträger aber auch Anlass sein, die Voraussetzungen für eine Rente wegen Erwerbsminderung zu prüfen. Die Sozialmedizin verwendet eine Terminologie, die die Umsetzung sozialmedizinischer Einschätzungen in rechtliche Entscheidungen ermöglicht. Diese Terminologie und die hier wesentlichen rechtlichen Begriffe müssen die Ärzte in der Rehabilitationseinrichtung beherrschen, um durch deren korrekte Anwendung auch korrekte Verwaltungsentscheidungen zu ermöglichen. Die gesetzlichen Grundlagen für die Leistungen zur Teilhabe sind im SGB IX Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen niedergelegt. Hier sind die verschiedenen Aspekte des bisherigen Rechts der Rehabilitation und des Schwerbehindertenrechts integriert worden. Bei der Definition von Behinderung wird auf die ICF zurückgegriffen. Im SGB IX werden trägerübergreifende Vorgaben definiert, wie zum Beispiel die stärkere Ausrichtung an individuellen Bedürfnissen der Betroffenen durch Formulierung des Wunsch- und Wahlrechts ( 9 SGB IX) sowie eine verbindlichere Verpflichtung der Träger zur Zusammenarbeit und Koordinierung. Dies schließt auch die Zuständigkeitsklärung für Leistungen zur Teilhabe innerhalb fester Fristen ein. Weitere wesentliche Bestimmungen insbesondere hinsichtlich der Renten wegen verminderter Erwerbsfähigkeit finden sich im SGB VI. Hier kann nur ein orientierender Überblick gegeben werden. Im Einzelnen wird auf Handbücher zur Begutachtung, sozialrechtliche Kommentare sowie auf die Kurse zum Erwerb der ärztlichen Zusatzbezeichnungen Sozialmedizin und Rehabilitationswesen verwiesen. 10

11 3.1. Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben Allgemeine Aspekte Rehabilitation vor Rente Nach dem Gesetz gilt das Prinzip Rehabilitation vor Rente, 9 Absatz 1 Satz 2 SGB VI: Die Leistungen zur Teilhabe haben Vorrang vor Rentenleistungen, die bei erfolgreichen Leistungen zur Teilhabe nicht oder voraussichtlich erst zu einem späteren Zeitpunkt zu erbringen sind. Dies bedeutet jedoch nicht, dass vor jeder Berentung wegen Erwerbsminderung eine Leistung zur Teilhabe durchzuführen ist. Das Prinzip Rehabilitation vor Rente wird in erster Linie verwirklicht durch die Etablierung eines Rehabilitationssystems, wie es mit Einrichtungen zur stationären sowie ganztägig ambulanten medizinischen Rehabilitation und einem differenzierten Angebot für Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (LTA) geschaffen wurde. Der weit überwiegende Anteil aller Anträge auf Leistungen zur Teilhabe wird von Versicherten gestellt, die noch nicht an einer Rente wegen Erwerbsminderung interessiert sind. Mit der Rehabilitation wollen und sollen sie eine vorzeitige Berentung vermeiden. Andererseits muss auch bei jedem Antrag auf Rente wegen Erwerbsminderung die Frage beantwortet werden, ob durch Leistungen zur Teilhabe eine Berentung verhindert oder zumindest hinausgeschoben werden kann. Wird diese Frage bejaht, ist der Rentenversicherungsträger gehalten, den Versicherten entsprechende Leistungen anzubieten Voraussetzungen für Leistungen zur Teilhabe Das Recht der gesetzlichen Rentenversicherung knüpft die Erbringung von Leistungen zur Teilhabe an die Erfüllung versicherungsrechtlicher und persönlicher Voraussetzungen. Versicherungsrechtliche Voraussetzungen Die erforderlichen versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für Leistungen zur Teilhabe sind in 11 SGB VI aufgeführt. Für die weitaus meisten Fallgestaltungen in der medizinischen Rehabilitation der gesetzlichen Rentenversicherung gilt, dass Versicherte in den zurückliegenden 24 Monaten zumindest sechs Monate versicherungspflichtig tätig gewesen sind und entsprechende Beiträge erbracht haben. Die Beiträge arbeitsloser Versicherter gelten als Pflichtbeiträge. Im Bereich der Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben müssen 15 Jahre mit Beitragszeiten oder Ersatzzeiten belegt sein, bei kürzeren Zeiten besteht grundsätzlich die Zuständigkeit der Bundesagentur für Arbeit. Für Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sind die Voraussetzungen auch erfüllt, wenn sie im unmittelbaren Anschluss an Leistungen zur medizinischen Rehabilitation der Rentenversicherung erforderlich werden, 11 Absatz 2 a SGB VI. Persönliche Voraussetzungen Gemäß 10 SGB VI haben Versicherte die persönlichen Voraussetzungen für Leistungen zur Teilhabe erfüllt, deren Erwerbsfähigkeit wegen Krankheit oder körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung erheblich gefährdet oder gemindert ist und bei denen voraussichtlich a) bei erheblicher Gefährdung der Erwerbsfähigkeit eine Minderung der Erwerbsfähigkeit durch Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder zur Teilhabe am Arbeitsleben abgewendet werden kann, b) bei geminderter Erwerbsfähigkeit diese durch Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder Teilhabe am Arbeitsleben wesentlich gebessert oder wiederhergestellt oder hierdurch deren wesentliche Verschlechterung abgewendet werden kann, 11

12 c) bei teilweiser Erwerbsminderung ohne Aussicht auf eine wesentliche Besserung der Erwerbsfähigkeit der Arbeitsplatz durch Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben erhalten werden kann. Das Vorliegen von Krankheit oder Behinderung sowie deren aktuelle oder zu erwartende Auswirkungen auf die Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben sind Gegenstand sozialmedizinischer Feststellungen und Beurteilungen unter Berücksichtigung aller hierbei im Einzelfall relevanten Aspekte. Die Entscheidung, ob eine erhebliche Gefährdung oder bereits eine Minderung der Erwerbsfähigkeit vorliegt und auch die sonstigen Leistungsvoraussetzungen erfüllt sind, muss auf der Grundlage der ärztlichen Angaben verwaltungsseitig getroffen werden. Zentraler Rechtsbegriff im SGB VI ist die Erwerbsfähigkeit. Sie ist Ausgangspunkt wesentlicher Leistungsansprüche im Recht der gesetzlichen Rentenversicherung. Eine durch Krankheit oder Behinderung erheblich gefährdete oder geminderte Erwerbsfähigkeit kann Leistungen zur Teilhabe auslösen; eine verminderte Erwerbsfähigkeit kann Ansprüche auf eine Rente wegen voller oder teilweiser Erwerbsminderung bedingen. Für die Beurteilung der Erwerbsfähigkeit der Versicherten ist für den Rentenversicherungsträger von Bedeutung, wie sich aus sozialmedizinischer Sicht die quantitative und qualitative Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben darstellt. Sozialmedizinische Voraussetzungen für Leistungen zur Teilhabe Bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben müssen aus sozialmedizinischer Sicht bei den Versicherten folgende Voraussetzungen erfüllt sein: > Rehabilitationsbedürftigkeit, > Rehabilitationsfähigkeit und eine > positive Rehabilitationsprognose. Die Rehabilitationsbedürftigkeit im Sinne der gesetzlichen Rentenversicherung ist dann gegeben, wenn die Erwerbsfähigkeit aus medizinischen Gründen erheblich gefährdet oder gemindert ist. Ob im Einzelfall Rehabilitationsbedürftigkeit vorliegt, ergibt sich aus der zusammenfassenden Bewertung der folgenden sozialmedizinischen Faktoren: > Funktionseinschränkungen > Fähigkeitsstörungen > Risikokonstellation > Kombination von Gesundheitsstörungen und Multimorbidität > Arbeitsunfähigkeitszeiten > bisherige Therapie > Erfordernis der Koordination mehrerer Therapieformen > hoher Schulungsbedarf > Probleme bei der Krankheitsbewältigung. Der Begriff der Rehabilitationsfähigkeit bezieht sich auf die körperliche und psychische Verfassung der Versicherten als Voraussetzung für die Teilnahme an einer Rehabilitation. Die Teilnehmer müssen in der Lage sein, das gesamte Spektrum der therapeutischen Leistungen wahrnehmen zu können. Grundsätzlich gilt, dass die Versicherten mit öffentlichen Verkehrsmitteln allein reisefähig sind und an der Rehabilitation aktiv teilnehmen können. Indikations- und verfahrensabhängig gilt es dabei, Besonderheiten vor allem bei der Anschlussrehabilitation (AHB) angemessen zu berücksichtigen. Das Gesetz fordert im 10 SGB VI eine positive Rehabilitationsprognose. Die Stabilisierung des Leistungsvermögens im Erwerbsleben, die Vermeidung oder zumindest das Hinausschieben der Berentung wegen Erwerbsminderung, muss mit 12

13 überwiegender Wahrscheinlichkeit erreicht werden können: Rehabilitation vor Rente. Sind jedoch die funktionellen Beeinträchtigungen so gravierend, dass das Rehabilitationsziel der Rentenversicherung nicht erreicht werden kann, ist eine Leistung zur Teilhabe zulasten der Rentenversicherung ausgeschlossen. Beispiel: Der traumatische Verlust eines Auges bei einer 35-jährigen Verkehrspilotin bringt eine gravierende funktionelle Einschränkung mit sich. Die Versorgung mit einer Prothese erfolgt aus kosmetischen Gründen. Medizinische rehabilitative Behandlungsansätze zur Kompensation oder Behebung des Funktionsverlustes gibt es nicht. Zu prüfen wären Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, weil die Fähigkeit zum räumlichen Sehen unabdingbar für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit nicht mehr gegeben ist. Soweit Rehabilitationsziele anderer Träger der medizinischen Rehabilitation noch erreichbar sind, vor allem die der Krankenversicherung, ergibt sich deren Zuständigkeit aus den für sie geltenden gesetzlichen Vorschriften. Ist bei Beantragung der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation für den Rentenversicherungsträger abzusehen, dass die Rehabilitationsziele aufgrund der schwerwiegenden funktionellen Defizite nicht erreicht werden können, wird dieser Antrag in einen Antrag auf eine Rente wegen Erwerbsminderung umgedeutet ( 116 Absatz 2 Nr. 1 SGB VI). Eine Rehabilitation zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung mit dem Ziel der Vermeidung des Pflegerisikos oder Besserung des Gesundheitszustandes kann durchaus indiziert sein. Es ist allerdings auch eine Fallkonstellation denkbar, wonach die Indikation zur Rehabilitationsbehandlung zulasten der gesetzlichen Rentenversicherung bejaht worden ist. Die medizinische Rehabilitation hat jedoch nicht zu dem gewünschten Erfolg geführt. Die nachvollziehbare sozialmedizinische Beurteilung gibt ein Leistungsvermögen von unter drei Stunden an. In diesem Fall wird nach 116 Absatz 2 Nr. 2 SGB VI der Rehabilitationsantrag in einen Rentenantrag umgedeutet. Beispiel: Ein 55-jähriger Maurer erleidet einen Schlaganfall, der zu einem schweren hirnorganischen Psychosyndrom und einer halbseitigen Parese führt. Die gravierenden funktionellen Einschränkungen lassen sich nur geringfügig therapeutisch beeinflussen und heben das Leistungsvermögen im Erwerbsleben dauerhaft auf. Das Rehabilitationsziel der gesetzlichen Rentenversicherung kann nicht mehr erreicht werden. Werden im Zuge des Rentenantragsverfahrens Leistungen zur Teilhabe vom Rentenversicherungsträger angeboten, wird die Prognose von der Motivation des Versicherten erheblich beeinflusst. Die Empfehlung von Leistungen zur Teilhabe im Rentenfeststellungsverfahren muss begleitet sein von der expliziten Bereitschaft und erkennbaren Motivation (oder zumindest ausreichenden Motivierbarkeit) der Versicherten, an einer Rehabilitation konstruktiv mitzuwirken. Die Rehabilitationsbedürftigkeit wird sozialmedizinisch bewertet, ebenso die Rehabilitationsprognose. Die Ergebnisse der sozialmedizinischen Beurteilung sind Grundlage für die Entscheidung über die beantragte Rehabilitationsleistung durch die Verwaltung des jeweiligen Rentenversicherungsträgers Die Verfahren nach 51 SGB V und 125 SGB III Die Krankenkasse kann arbeitsunfähige Versicherte, deren Erwerbsfähigkeit nach ärztlichem Gutachten erheblich gefährdet oder gemindert ist, auffordern, innerhalb einer Frist von zehn Wochen einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben zu stellen. Kommen die Ver- 13

14 sicherten dieser Aufforderung nicht nach, entfällt ihr Anspruch auf Krankengeld mit Ablauf der Frist bis zu dem Tag, an dem die Antragstellung nachgeholt wird ( 51 SGB V). Ein Teil der medizinischen Rehabilitationsleistungen wird auf der Grundlage des 51 SGB V durchgeführt. Es ist wichtig für die Ärztinnen und Ärzte der Rehabilitationseinrichtung, sich bereits zu Beginn der Behandlung dieser besonderen Fallkonstellation bewusst zu sein. Von der gesetzlichen Krankenversicherung wird im Wesentlichen bei zwei Fallgestaltungen nach 51 SGB V vorgegangen. Im ersten Fall kann durch Leistungen zur medizinischen Rehabilitation eine schon länger anhaltende Arbeitsunfähigkeit verkürzt oder beendet werden, wenn hierdurch einer erheblichen Gefährdung der Erwerbsfähigkeit begegnet werden kann. Beispiel: Bei einer 47jährigen Friseurin mit einer durchgehenden Arbeitsunfähigkeit von jetzt vier Monaten mit einem therapeutisch schwer zugänglichen Schulter-Arm-Syndrom sind die Möglichkeiten der ambulanten vertragsärztlichen Behandlung ausgeschöpft, ohne dass die Arbeitsfähigkeit wieder hergestellt werden konnte. Das in der medizinischen Rehabilitation vorhandene breite Spektrum verfügbarer Behandlungsformen ermöglicht die gezielte Kombination unterschiedlicher Therapien in erforderlicher hoher Dichte, so dass erwartet werden kann, dass sich die Arbeitsunfähigkeit durch Leistungen zur medizinischen Rehabilitation der gesetzlichen Rentenversicherung verkürzen lässt. Bei der zweiten Fallkonstellation besteht eine gravierende gesundheitliche Beeinträchtigung. Hier muss geprüft werden, ob bereits ein quantitativ eingeschränktes Leistungsvermögen vorliegt, das auch durch Leistungen zur Teilhabe nicht mehr gebessert werden kann, sodass daraus für die Versicherten ein Anspruch auf Rente wegen Erwerbsminderung resultieren kann. Beispiel: Bei einem 57jährigen technischen Angestellten besteht seit Jahren eine chronische Emphysembronchitis. Seit dem Auftreten einer respiratorischen Globalinsuffizienz ist der Versicherte körperlich nicht mehr belastbar und die Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben ist aufgehoben. Bei diesem klinischen Bild können auch rehabilitative Leistungen die Erwerbsfähigkeit nicht mehr herstellen. Der Antrag eines Versicherten auf Leistungen zur Teilhabe nach 51 SGB V kann in diesem Fall aufgrund der sozialmedizinischen Bewertung in einen Antrag auf Rente wegen Erwerbsminderung umgedeutet ( 116 Abs. 2 Nr. 1 SGB VI) werden. Der Antrag nach 51 SGB V kann auch auf eine Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben (LTA) gerichtet sein. Dies ist beispielsweise dann der Fall, wenn die Versicherten zwar bezogen auf die zuletzt ausgeübte Tätigkeit auf Dauer arbeitsunfähig sind, ihr Leistungsvermögen aber im Übrigen 6 Stunden und mehr beträgt. Eine ähnliche Regelung besteht im Bereich der Arbeitslosenversicherung ( 125 Absatz 2 SGB III). Hier kann das Jobcenter beziehungsweise die Agentur für Arbeit Versicherte, deren Leistungsvermögen voraussichtlich länger als sechs Monate auf weniger als 15 Stunden wöchentlich herabgesunken sein wird, auffordern, innerhalb eines Monats einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder Teilhabe am Arbeitsleben zu stellen. Kommen Arbeitslose dieser Aufforderung nicht nach, ruht ihr Anspruch auf Arbeitslosengeld vom Tage nach Ablauf der Frist bis zum Tage der (späteren) Antragstellung. 14

15 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation einschließlich Nachsorge und stufenweiser Wiedereingliederung Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Leistungen zur medizinischen Rehabilitation werden in stationärer oder (ganztägig) ambulanter Form erbracht. Nach 9 SGB IX ist bei Entscheidungen über die Leistungen und bei der Ausführung der Leistungen zur Teilhabe berechtigten Wünschen der Leistungsberechtigten zu entsprechen ( Wunsch- und Wahlrecht ). Die auf der Grundlage dieser Bestimmung vorgetragenen Wünsche haben ganz erhebliche Auswirkungen auf die Form der Rehabilitation ganztätig ambulant oder stationär und auch die Festlegung der Rehabilitationseinrichtungen. Der Leistungsumfang im Einzelnen wird in den 15 SGB VI und 26-29, 31 des SGB IX festgelegt. Um sich auf die Rehabilitanden optimal einstellen zu können, müssen sich die Ärzte zu Beginn einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation auch Klarheit über deren rechtliche Grundlage verschaffen. Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass die Zuweisung im Rahmen des originären Aufgabengebietes eines Rehabilitationsträgers erfolgt, also zum Beispiel im Auftrag eines Rentenversicherungsträgers nach den Regeln des SGB VI oder des Krankenversicherungsträgers nach dem SGB V. Die Bestimmung des 14 SGB IX kann zu einer Durchbrechung dieses Prinzips führen. Bei einer verfristeten Antragsbearbeitung oder dann, wenn ein Rehabilitationsträger als zweitangegangener Träger materiell rechtlich eigentlich nicht zuständig ist für die beantragte und erforderliche Rehabilitationsleistung, muss er sie gleichwohl bewilligen. Bei dieser Fallgestaltung ist dann zum Beispiel eine Rehabilitation zulasten der Rentenversicherung durchzuführen. Gegebenenfalls besteht ein Erstattungsanspruch bei der gesetzlichen Krankenversicherung. Leistungen zur medizinischen Rehabilitation werden nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen zur Rehabilitation erbracht, deren Kosten aufgrund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind. Dies gilt nicht, wenn vorzeitige Leistungen aus gesundheitlichen Gründen (zum Beispiel neue Erkrankung) dringend erforderlich sind ( 12 Absatz 2, SGB VI) Exkurs zu Arbeits(un)fähigkeit bei Ende der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Die Ärztinnen und Ärzte der Rehabilitationseinrichtung müssen sich am Ende der Rehabilitation auf Blatt 1 des Entlassungsberichtes auch zur Arbeitsunfähigkeit äußern. Diese Einschätzung stützt sich auf das Ergebnis der mehrwöchigen Diagnostik und Therapie in der Rehabilitationseinrichtung. Für die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung ist diese Aussage unter anderem dann von Bedeutung, wenn sie nach Abschluss der Rehabilitationsleistung auch für eine sich unmittelbar anschließende stufenweise Wiedereingliederung nach 28 SGB IX zuständig sind. Für die gesetzliche Krankenversicherung hat die Angabe der Arbeitsunfähigkeit im Reha-Entlassungsbericht keine rechtlich bindende Wirkung. Für sie orientiert sich die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an den Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien. Danach liegt die Zuständigkeit für diese Feststellung bei den ambulant behandelnden Vertragsärzten. Bei zweifelhaften Fallgestaltungen kann der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) eingeschaltet werden. Analoge Regelungen gelten für die private Krankenversicherung. Arbeitsunfähigkeit liegt nach den Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien vor, wenn die Versicherten aufgrund von Krankheit ihre zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung der Erkrankung ausführen können. Arbeitsunfähigkeit liegt auch vor, wenn aufgrund eines bestimmten Krankheitszustandes, der für sich allein noch keine Arbeitsunfähigkeit 15

16 bedingt, absehbar ist, dass aus der Ausübung der Tätigkeit für die Gesundheit oder die Gesundung abträgliche Folgen erwachsen, die Arbeitsunfähigkeit unmittelbar hervorrufen. Die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit setzt die Befragung der Rehabilitanden durch den Arzt zur aktuell ausgeübten Tätigkeit und den damit verbundenen Anforderungen und Belastungen voraus. Das Ergebnis der Befragung ist bei der Beurteilung von Grund und Dauer der Arbeitsunfähigkeit zu berücksichtigen. Bei einem noch bestehenden Arbeitsverhältnis gilt die vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit ausgeübte konkrete Tätigkeit als Maßstab für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit. Besteht kein Arbeitsverhältnis mehr, so ist zu unterscheiden, ob die Arbeitslosigkeit vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit eingetreten ist oder erst danach. Wurde das Arbeitsverhältnis erst nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit beendet, ist grundsätzlich auf die zuletzt ausgeübte Beschäftigung abzustellen. An- oder ungelernte Versicherte sind nur dann arbeitsunfähig, wenn sie die letzte oder eine ähnliche Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr einer Verschlimmerung der Erkrankung ausüben können. Für Versicherte, die bereits bei Eintritt der Arbeitsunfähigkeit arbeitslos sind, kommen für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nicht die zuletzt ausgeübte Tätigkeit, sondern alle den Fähigkeiten entsprechenden Tätigkeiten des allgemeinen Arbeitsmarktes in Betracht. Entscheidend ist, ob die Versicherten in der Lage sind, leichte Arbeiten in einem zeitlichen Umfang zu verrichten, für den sie sich bei der Agentur für Arbeit zur Verfügung gestellt haben (für 6 Stunden oder mehr oder für 3 bis unter 6 Stunden). Ist dies der Fall, werden diese Versicherten als arbeitsfähig aus der Rehabilitationseinrichtung entlassen. Die wirtschaftliche Sicherung der Rehabilitanden erfolgt durch ein Übergangsgeld. Dies wird geleistet, wenn keine Entgeltzahlung mehr erfolgt und ersetzt für die Zeit der Leistung zur Teilhabe das Krankengeld oder andere Lohnersatzleistungen Rehabilitationsnachsorge und weitere Leistungen im Anschluss an die medizinische Rehabilitation Vor dem Hintergrund der stärkeren Vernetzung innerhalb des gegliederten Gesundheitssystems nimmt die Bedeutung der Rehabilitationsnachsorge zu. Zurzeit umfasst die Rehabilitationsnachsorge der Rentenversicherungsträger unterschiedliche Angebote und Programme, die nach 15 SGB VI (Leistungen zur medizinischen Rehabilitation), 31 Absatz 1 Satz 1 Nr. 1 SGB VI (nachgehende Leistungen zur Sicherung des Erfolges der Leistungen zur Teilhabe) oder 44 Abs. 1 Nr. 3 und 4 SGB IX (Rehabilitationssport und Funktionstraining) erbracht werden. Die zeitlich begrenzten Nachsorgeangebote der gesetzlichen Rentenversicherung stellen oft nur einen kleineren Abschnitt in einem längeren Veränderungsprozess dar. Sie sollen neben dem Fortführen einer begonnenen Therapie insbesondere einen verstärkten Anstoß in Richtung Eigenaktivitäten leisten und so die Initiative der Betroffenen zu weiteren Nachsorgeaktivitäten (zum Beispiel Sport und Bewegung, Ernährungsumstellung, Selbsthilfegruppen) fördern. Der individuelle Nachsorgebedarf wird durch sozialmedizinische Kriterien definiert und in der Rehabilitationseinrichtung festgestellt. Aus folgenden Sachverhalten kann sich ein Nachsorgebedarf ableiten: > Übungsbedarf bei fortbestehenden Einschränkungen, > Lebensstiländerung soll stabilisiert werden, > weitere Leistungen im Rahmen des Gesundheitstrainings erforderlich, 16

17 > Rehabilitationsteilziel auf der physischen Ebene erreicht, aber Rehabilitationsteilziel auf der psychischen Ebene (zum Beispiel Selbstwirksamkeitserwartung) bei Entlassung instabil und nur mit professioneller Unterstützung zu sichern, > längerfristig modifikationsbedürftiger Stil der Krankheitsverarbeitung (Coping), > längerfristiger Bedarf an strukturierter Unterstützung bei arbeitsplatzbezogenen Problemen, > Bedarf an stufenweiser Wiedereingliederung im unmittelbaren Anschluss an die Leistung zur medizinischen Rehabilitation, wenn sich die bei Entlassung noch verminderte Belastbarkeit in absehbarer Zeit auf eine Leistungsfähigkeit von sechs Stunden und mehr (beziehungsweise drei bis unter sechs Stunden bei Teilzeitarbeitsplatz) steigern lässt, > Bedarf an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben im unmittelbaren Anschluss an die Leistung zur medizinischen Rehabilitation. Notwendige Voraussetzungen für die Leistung durch die Rentenversicherung sind eine positive Erwerbsprognose und die vorangehende Teilnahme an einer ganztägig ambulanten oder stationären medizinischen Rehabilitation nach 15 SGB VI. Arbeitsunfähigkeit oder ein Antrag auf Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit sind grundsätzlich keine Ausschlussgründe, Arbeitsunfähigkeit ist umgekehrt aber auch keine Voraussetzung für die Leistung. Die Empfehlungen zur Weiterentwicklung der Reha-Nachsorge in der Rentenversicherung (Stand: 26. Januar 2007) machen Aussagen insbesondere dazu, wie die Nachsorgeangebote der gesetzlichen Rentenversicherung qualitativ und quantitativ weiterentwickelt werden können Nachsorgeangebote der Rentenversicherungsträger Die Nachsorgeangebote und -programme der Rentenversicherungsträger definieren jeweils die Indikation(en) und die zugehörigen therapeutischen Inhalte. In Abhängigkeit vom konkreten Nachsorgebedarf im Einzelfall sind komplexe Nachsorgeleistungen in Form etablierter Nachsorgeprogramme (zum Beispiel IRENA, INA, KARENA, Curriculum Hannover) als ergänzende Leistungen möglich. Die ambulante Suchtnachsorge für Menschen mit Abhängigkeitserkrankungen ist eine spezielle Nachsorgeleistung nach vorausgegangener ambulanter oder stationärer Suchtrehabilitation. Das jeweilige Nachsorgekonzept gibt auch den Umfang und den zeitlichen Rahmen vor. Leistungen zur Nachsorge schließen in der Regel unmittelbar an eine ganztägig ambulante oder stationäre Leistung zur medizinischen Rehabilitation an. Nahtlosigkeit und Kontinuität sind wichtige Faktoren, um die Ziele der Nachsorge zu erreichen. Für bestimmte Nachsorgeleistungen kann es sinnvoll sein, einen längeren Zeitraum zwischen Ende der Rehabilitation und Nach-sorge einzuplanen, zum Beispiel für Nachschulungen oder Auffrischungswochenenden. Der zeitliche Rahmen, innerhalb dessen die Nachsorgeleistungen der Rentenversicherung erbracht werden können, ist auf zwölf Monate ab Ende der medizinischen Rehabilitation begrenzt. In der Regel gibt der Rentenversicherungsträger eine bestimmte maximale Anzahl von Nachsorgeeinheiten, bestehend jeweils aus mehreren Therapieeinheiten, vor. Häufigkeit, Dauer und tageszeitliche Organisation richten sich nach Indikation, Konzept und individueller Situation der Patientinnen und Patienten (zum Beispiel Belastbarkeit, Berufstätigkeit). Die Verteilung der Leistungen und die Terminangebote der Einrichtungen müssen die Berufstätigkeit berücksichtigen. Rehabilitationsnachsorgeleistungen sind vorrangig Gruppenangebote, die in Rehabilitationseinrichtungen erbracht werden. Als weitere Nachsorgeleistungen werden nach 44 Absatz 1 Nr. 3 und 4 SGB IX als ergänzende Leistungen zur Rehabilitation ärztlich verordneter Rehabilitationssport in Gruppen unter ärztlicher Betreuung sowie ärztlich verordnetes Funktionstraining in Gruppen unter fachkundiger Anleitung erbracht. Näheres bestimmt die Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining vom 1. Oktober 2003, Neufassung in Kraft getreten am 1. Januar 2007 der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR). 17

18 Stufenweise Wiedereingliederung Um Arbeitsunfähige nach lang andauernder Krankheit an die Belastungen ihres bisherigen Arbeitsplatzes heranzuführen, kann die gesetzliche Rentenversicherung nach 28 SGB IX Leistungen zur stufenweisen Wiedereingliederung erbringen. Analog zum Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung ( 74 SGB V) handelt es sich um Lebensunterhalt sichernde Entgeltersatzleistungen (Übergangsgeld) für die schrittweise Wiederaufnahme der bisherigen Tätigkeit. Die stufenweise Wiedereingliederung wird von der gesetzlichen Rentenversicherung im Sinne einer vollständigen und umfassenden Leistungserbringung nur im unmittelbaren Anschluss (Beginn regelmäßig innerhalb von 14 Tagen) an die Leistung zur medizinischen Rehabilitation erbracht. Die sozialmedizinische Indikationsstellung muss daher bereits in der Rehabilitationseinrichtung erfolgen, die auch den Stufenplan der schrittweisen Arbeitsaufnahme erstellt und das Vorgehen mit den Beteiligten (Versicherte, Arbeitgeber, behandelnde Ärzte beziehungsweise Krankenkasse) abstimmt. Aus sozialmedizinischer Sicht müssen bei der Entlassung aus der medizinischen Rehabilitation trotz Einschränkung der Leistungsfähigkeit eine ausreichende Belastbarkeit und eine günstige Aussicht auf eine berufliche Wiedereingliederung bestehen; dies umfasst auch ausreichende Ressourcen zur Krankheitsbewältigung sowie eine ausreichende Behandlungsmotivation. Die Leistungsberechtigten werden aus der medizinischen Rehabilitation arbeitsunfähig entlassen und es besteht weiterhin durchgehend Arbeitsunfähigkeit. Die zeitliche Belastbarkeit am Arbeitsplatz bei Beginn der stufenweisen Wiedereingliederung soll mindestens zwei Stunden am Tag betragen. Es ist davon auszugehen, dass in den meisten Fällen eine Wiedereingliederung in vier bis acht Wochen angemessen und möglich erscheint. Die maximale Dauer beträgt sechs Monate Aufgaben der Rehabilitationseinrichtung Die Entscheidung über die Notwendigkeit von Nachsorgeleistungen kann nur aus dem Verlauf der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach 15 SGB VI getroffen werden. Dies gilt auch für die stufenweise Wiedereingliederung oder die Anregung von Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben. Jede Rehabilitationseinrichtung braucht einen Überblick über die Nachsorgeangebote, die für ihre Rehabilitanden in Frage kommen. Wichtig sind die Nachsorgeprogramme der belegenden Träger zur Reha-Nachsorge, aber auch geeignete Angebote zum Beispiel von Krankenkassen, Volkshochschulen, Selbsthilfegruppen oder anderen Anbietern. Eine gute Zusammenarbeit der Rehabilitationseinrichtung mit den Nachsorgeeinrichtungen, die in Anspruch genommen werden, erleichtert die nahtlose Weiterführung der in der Rehabilitation begonnenen Aktivitäten. Mit Zustimmung der Rehabilitanden kann den Nachsorgeeinrichtungen der Entlassungsbericht zur Verfügung gestellt werden. Regelmäßige Kontaktgespräche bei Bedarf unterstützt durch den federführenden Rentenversicherungsträger stellen sicher, dass Rehabilitations- und Nachsorgeeinrichtung dieselben Konzepte und Ziele verfolgen und die Rehabilitanden nicht durch unterschiedliche Botschaften verunsichern. > Erkennen des individuellen Rehabilitationsnachsorgebedarfs und Motivation Das Rehabilitationsteam ist gefordert, den speziellen Bedarf der Rehabilitanden frühzeitig zu erkennen, zu definieren und gemeinsam mit ihnen einen individuellen Nachsorge-Plan zu erarbeiten. Die Notwendigkeit zur längerfristigen Nachsorge muss während der Rehabilitation überzeugend vermittelt werden. Motivation und Nachsorgebereitschaft zu fördern, ist eine wichtige Aufgabe des gesamten Rehabilitationsteams. Zur Nachsorge im weiteren Sinn zählen neben den Reha- Nachsorgeprogrammen der Rentenversicherung auch die von jedem Einzelnen zu leistenden individuellen Nachsorgeaktivitäten. Im Rahmen der Nachsorge 18

19 kommen insbesondere Leistungen und Aktivitäten in Betracht, die während der vorangegangenen Rehabilitation begonnen wurden, jedoch noch fortgesetzt werden sollen. Nachsorgeleistungen in Form spezieller Reha-Nachsorgeprogramme sind jeweils dem Einzelfall, der Indikation und den regionalen Bedingungen entsprechend im Auftrag des Rentenversicherungsträgers durch die Rehabilitationseinrichtung festzulegen. > Nachsorgeplanung und praktische Unterstützung bei der Umsetzung Die Planung der Nachsorge ist eine Aufgabe, die mit den Rehabilitanden gemeinsam unter Berücksichtigung der individuellen Lebens- und Arbeitssituation erfolgen muss. Empfehlungen, die keine Chancen zur Umsetzung haben, wirken demotivierend und sind zu vermeiden. Die empfohlenen Nachsorgeangebote sollten innerhalb einer angemessenen Zeit (30-45 min) mit öffentlichen Verkehrsmitteln erreichbar sein. Insgesamt ist ein aktives Vorgehen der Rehabilitationseinrichtungen bei der Vorbereitung der Nachsorge wünschenswert. Dazu gehört nicht nur, Nachsorgeangebote zu benennen und zu empfehlen, sondern die Rehabilitanden auch anzuregen (und bei Bedarf auch dabei zu unterstützen), möglichst schon während der Rehabilitation den ersten Kontakt herzustellen und einen ersten Termin zu vereinbaren. Es geht um die praktische Umsetzung bei der Umsetzung guter Vorsätze. Hilfreich kann hierbei eine Checkliste sein, die vom Rehabilitationsteam dazu genutzt werden kann, die verschiedenen Arten der Nachsorge zu realisieren (Anmerkung: Auch in den indikationsspezifischen Leitlinien wird die bedarfsgerechte Initiierung von Nachsorgeleistungen als ein unverzichtbarer Bestandteil des Rehabilitationsprozesses angesehen). Neben der Thematisierung im Verlauf ist ein gezieltes zusammenfassendes Nachsorgegespräch spätestens gegen Ende der Rehabilitation günstig. Folgende drei gemeinsam mit den Rehabilitanden zu gehende Schritte sollten dabei beachtet werden: 1. Nachsorgebedarf definieren, 2. Umsetzungsmöglichkeiten und -hindernisse explorieren, 3. gegebenenfalls notwendige unterstützende Maßnahmen initiieren und praktisch anbieten. Voraussetzung für die Durchführung von Nachsorgeleistungen durch die gesetzliche Rentenversicherung ist deren Anregung im ärztlichen Reha-Entlassungsbericht (Blatt 1) und deren Begründung im Freitext (siehe Kapitel 8.11). Die Rehabilitationseinrichtung stellt den Nachsorgebedarf im Einzelfall fest und gibt konkrete Empfehlungen für geeignete Reha-Nachsorgeprogramme und/oder andere einzuleitende oder zu prüfende Leistungen der Rentenversicherung. Analog hierzu bedarf auch die stufenweise Wiedereingliederung einer Anregung auf Blatt 1 des ärztlichen Reha- Entlassungsberichts, einer Begründung im Freitext sowie der Erstellung eines Stufenplans zur schrittweisen Arbeitsaufnahme. Das Einverständnis sowohl des Versicherten als auch des Arbeitgebers sind separat zu dokumentieren. Weitere Empfehlungen zur Nachsorge und zu anderen Leistungen im Anschluss an die medizinische Rehabilitation richten sich an die nachbehandelnden Ärzte und Psychologen und geben Anregungen für die weiterführende Beratung, Diagnostik, Therapie und für notwendige Verordnungen. Empfehlungen für die Rehabilitanden selbst betonen die Bedeutung von Eigenaktivitäten als Teil der oft notwendigen Lebensstiländerung Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (LTA) nach SGB IX Die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung erbringen die Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nach 33 bis 38 SGB IX sowie im Eingangsverfahren und im Berufsbildungsbereich der Werkstätten für behinderte Menschen nach 40 SGB IX. Es handelt sich um ein breites Spektrum von Leistungen, um den Rehabilitanden bei 19

20 erheblich gefährdeter beziehungsweise geminderter Leistungsfähigkeit möglichst dauerhaft in das Erwerbsleben wieder einzugliedern. Hierzu zählen insbesondere Leistungen zur Erhaltung oder Erlangung eines Arbeitsplatzes, Berufsvorbereitung, berufliche Anpassung, Ausbildung und Weiterbildung. Wie bereits im vorhergehenden Kapitel ausgeführt, ist die Indikation für Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben ärztlicherseits bereits während der Leistung zur medizinischen Rehabilitation zu prüfen. Von der Vielzahl der Leistungen seien beispielsweise genannt: > Hilfen zur Erhaltung oder Erlangung eines Arbeitsplatzes einschließlich Leistungen zur Beratung und Vermittlung (gegebenenfalls Inanspruchnahme von Integrationsfachdiensten), Trainingsmaßnahmen und Mobilitätshilfen, > Berufsvorbereitung einschließlich einer wegen Behinderung erforderlichen Grundausbildung, > Berufliche Anpassung und Weiterbildung, auch soweit die Leistungen einen zur Teilnahme erforderlichen schulischen Abschluss einschließen, > Berufliche Ausbildung, auch soweit die Leistungen in einem zeitlich nicht überwiegenden Abschnitt schulisch durchgeführt werden, > Leistungen zur Existenzgründung, > Sonstige Hilfen wie Leistungen der Kraftfahrzeughilfe, Hilfsmittel und technische Arbeitshilfen zur Berufsausübung, notwendige Arbeitsassistenz zur Erlangung von Arbeit oder Wohnungshilfe zur Erreichung des Arbeitsplatzes, > Leistungen an den Arbeitgeber zur Erhöhung der Einstellungsbereitschaft. Die Sachaufklärung bei Anträgen auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben ist nicht selten über die rein medizinische Begutachtung oder den Reha-Entlassungsbericht hinaus um weitere Ermittlungen im Hinblick auf die Kenntnisse und Fähigkeiten sowie Neigungen der Versicherten zu ergänzen. Hier können entsprechende Angebote zur Abklärung der beruflichen Eignung und Arbeitserprobung ( 33 Absatz 4 SGB IX) von verschiedenen Bildungsträgern in Anspruch genommen werden. Die hier veranlasste Diagnostik, unter anderem unter Rückgriff auf psychologische Testverfahren, ergänzt durch berufspraktische Belastungserprobungen, erlaubt eine fundierte Aussage über die Leistungsfähigkeit und die gegebenenfalls in Frage kommenden Formen der beruflichen Rehabilitation. Von wesentlicher Bedeutung für die Rehabilitationsprognose sind die schulische und berufliche Qualifikation der Versicherten und die Qualität der zuletzt ausgeübten Tätigkeit sowie die Motivation für eine Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben. Beispiel: Die 55jährige Reinigungskraft mit fortgeschrittener Polyarthrose der Fingergelenke kann wegen dieser qualitativen Einschränkung die bisherige Tätigkeit nicht mehr ausüben. Bei einer Prüfung der Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben scheidet im Hinblick auf die fehlende schulische Qualifikation und die fehlende berufliche Ausbildung eine qualifizierende Umschulungsmaßnahme aus. Die Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben wird sich auf andere Formen beschränken müssen. Inhaltliche Kenntnisse der vielfältigen Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben werden von sozialmedizinischen Gutachtern oder Ärzten einer Rehabilitationseinrichtung nicht erwartet. Wesentlich ist allerdings ein Überblick über Leistungsmöglichkeiten und das Wissen, dass die berufliche Rehabilitation zum Leistungsspektrum der gesetzlichen Rentenversicherung gehört, unter anderem dann, wenn sich hierfür ein Bedarf unmittelbar an eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation ergibt. Zeichnet sich zum Beispiel während der Leistung zur medizinischen Rehabilitation ab, dass die Versicherten die zuletzt ausgeübte Tätigkeit aus gesundheitlichen 20

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