Der suizidale intoxikierte Patient - wo sind die Fallstricke?

Transkript

1 Der suizidale intoxikierte Patient - wo sind die Fallstricke? Prof. Christian Wrede Interdisziplinäres Notfallzentrum mit Rettungsstelle HELIOS Klinikum Berlin-Buch

2 Gründe für Intoxikationen Hahn et al., Bundesgesundheitsblatt 2014

3 Suizide

4 Suizide - Altersverteilung Rübenach, statistisches Bundesamt blob=publicationfile

5 Gründe für Intoxikationen Sog. passive Suizide: Geschlechterverhältnis ausgeglichen Hypnotika, ( ) psychotrope Substanzen (378) Gase und Dämpfe (183) Betäubungsmittel, Halluzinogene (105) überwiegend sog. aktive Suizide überwiegend Männer Rübenach, Statistisches Bundesamt blob=publicationfile

6 Präklinische Versorgung Bei unklarer Symptomatik immer an Intoxikation denken! Auf Eigengefährdung durch Substanzen / agitierte Patienten achten Primär Stabilisierung Atemwege / Atmung / Kreislauf Befragung von Patienten / Angehörigen / Dritten Untersuchung des Umfeldes (z.b. Mülleimer) auf Tablettenblister / leere Flaschen / Gefäße und Dokumentation bzw. Mitnahme in Notaufnahme Blutabnahme idealerweise vor Medikamentengabe / gegebene Medikamente genau zu dokumentieren. Antidote in Präklinik selten, z.b.: Atropin bei Organophosphat-Vergiftungen 4-DMAP und evtl. Hydroxocobalamin bei Zyanidvergiftungen

7 Versorgung in der Notaufnahme Stabilisierung von Atmung und Kreislauf Im Zweifel Anruf bei Giftnotrufzentrale z.b. im Internet unter:

8 Hypnotika, Analgetika, Antidepressiva, Drogen Hypnotika - Benzodiazepine, Zopiclon / Zolpidem Analgetika - Acetylsalicylsäure, Paracetamol, andere NSAR Antidepressiva - TCA, SSRI Drogen - Opiate, Upper, Halluzinogene

9 Hypnotika Barbiturate, Benzodiazepine, Nicht-Benzodiazepin-Hypnotika Schläfrigkeit bis Koma, antikonvulsiv, anxiolytisch durch Bindung und Aktivierung des GABA Rezeptor-Komplex. Cave Atemdepression Benzodiazepine: Symptomatische Therapie: frühe Intubation bei schwerer Atemdepression Antagonist Flumazepin (0,2-1mg kumulativ) Cave: Kontraindikation Epilepsie, Mischintoxikation mit TCA, Alkoholismus, cerebrales Trauma! Zolpidem: Bindet an spezifischen Benzodiazepin-Rezeptor, aber kein Nachweis durch Urinscreening. Hohe therapeutische Breite Klinik: Benommenheit, Ataxie, Übelkeit, Halluzinationen, kaum Atemdepression Diphenhydramin: Antihistaminikum, Sedierung durch Hemmung zentraler H1 / ACh-Rezeptoren Klinik: Benommenheit, Agitation, psychotisches Verhalten, anticholinerges Syndrom, Krampfanfälle, Breitkomplextachykardien Rosen s Emergency Medicine, 8th Ed 2015

10 Paracetamol Zeitverlauf Symptome Zeichen 0-12 h (max 36 h) Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Krankheitsgefühl 8-36 Stunden Übelkeit, Erbrechen, lokale Abwehrspannung rechter Oberbauch 2-4 Tage Leberversagen (Enzephalopathie, Ikterus, Gerinnungsversagen etc) Erhöhte Paracetamolspiegel im Serum Transaminasenanstieg Blutung, MODS, SIRS, cerebrales Ödem > 4 Tage Keine Komplettes Recovery Einnahme in suizidaler Absicht: immer Paracetamolspiegel Ansonsten bei: Einnahme > 10g/Tag (200mg/kg KG) >6g/Tag bei Einnahme über 48h Symptomen (Erbrechen, Ikterus, Schmerzen Oberbauch)

11 Paracetamolintoxikation Effekt Mischintoxikation Schmidt et al., Br J Clin Pharmacol 2002

12 Acetylsalicylsäure Symptome Leicht: geringe Hyperventilation, Tinnitus, Abgeschlagenheit Moderat: schwere Hyperventilation, neurologische Störungen: Somnolenz oder Agitation Schwer: schwere Hyperventilation, Koma, Krampfanfälle Moderate Intoxikation ab 300mg/kg KG zu erwarten Symptomatik in 2-8h (max 24h) Symptomatische Therapie: Aktivkohle, Azidose-Ausgleich Cave: respiratorische Kompensation der Azidose bei Intubation beachten Chyka et al., Clinical Toxicology 2007; Rosen s Emergency Medicine, 8th Ed 2015

13 Antidepressiva Trizyklische Antidepressiva (<6h): anticholinerges Syndrom: Tachykardie, rote, trockene Haut, Mydriasis, Harnverhalt, Bewusstseinsstörung, Krampfanfälle (>6h): Na-Kanal-Blockade: Bradykardie, QRS-Verbreiterung, Hypotonie QRS-Dauer: > 100ms: Krampfanfälle; > 160ms: ventrikuläre Rhythmusstörungen Aktivkohle, Na-Bikarbonat bei QRS-Verbreiterung (Ziel: ph 7,50-7,55) Benzodiazepine bei Agitation / Krampfanfällen Ggf. Lipid-Infusionen bei therapierefraktären Verläufen Selektive Serotonin Reuptake Inhibitoren (SSRI) Milde Bewusstseinsstörung, gastrointestinale Störungen, selten Krampfanfälle, QT-Verlängerung Hohe therapeutische Breite Benzodiazepine bei Agitation / Krampfanfällen Ggf. Magnesium bei QT-Verlängerung Rosen s Emergency Medicine, 8th Ed 2015

14 Neuroleptika Substanzen: Niedrigpotente Neuroleptika, z.b. Promethazin Hochpotente Neuroleptika, z.b. Haloperidol Atypische Neuroleptika, z.b. Olanzapin Klinik: Sedierung bis zu Koma mit Verlust von Hirnstammreflexen Sinustachykardie, leichte Hypotension Anticholinerges Syndrom bei niedrigpotenten Neuroleptika Akutes extrapyramidales Syndrom (Dyskinesien, Tics, Trismus) Behandlung: Supportiv Aktivkohle vermutlich ohne Effekt Rosen s Emergency Medicine, 8th Ed 2015

15 Toxidrome bei Drogenintoxikationen Upper Sympathomimetische Aktivierung Hyperthermie bis 41 C, Tachykardie, Hypertension, Tachypnoe Schwitzen, Tremor, Krämpfe, Hyperreflexie Hyperalert, agitiert, Halluzinationen, Paranoia Pupillen weit, ggf. Nystagmus Cave: Lungenödem, AMI, Organinfarkte etc Kokain / Crack [Koks, Schnee] Amphetamin [Speed, Pepp] Amphetaminderivate MDMA [Ecstasy, XTC] Methylamphetamin [Crystal, Meth, Glass] Synthetische Cathinone [ Badesalze, Meph, M-Cat, Ease] Hyperthermie: i.v. Diazepam (z.b. 10mg alle 5 Min), kalte kristalloide Lösungen Hypertensive Krise: Ebrantil, Sedierung (β - Blocker vermeiden) Kardiale Notfälle: Nitro, ggf. β-blocker nach α-blockade Rosen s Emergency Medicine, 7th Ed; Uptodate 2014

16 Toxidrome bei Drogenintoxikationen Halluzinogene Echte Halluzinationen, Agitiertheit Bizarres Verhalten, Aggressivität, Depersonifizierung, visuelle Illusionen Pupillen weit, ggf. Nystagmus Vegetative Symptome wie bei Uppers, aber weniger ausgeprägt Lysergsäurediethylamid (LSD) [Acid, Trip] Phencyclidin (PCP) [ Angel dust ] Magic Mushrooms [Psylos] Datura Spezies [Engelstrompete] Agitation: Benzodiazepine i.v. oder nasal Ruhige, abgeschirmte Umgebung Psychotische Symptome: Haloperidol 2-5mg i.v. Rosen s Emergency Medicine, 7th Ed; Uptodate 2014

17 Toxidrome bei Drogenintoxikationen Downer Zentrale Dämpfung (Bewußtsein / Kreislauf), Sedierung, Koma Euphorisierend Hypothermie, Bradykardie, Hypotension, Apnoe Hyporeflexie, Lungenödem Pupillen eng Heroin [ H, Age, ] Gammahydroxybuttersäure (GHB) [KO-Tropfen, liquid ecstasy ] Cannabis [Hasch, Gras, Shit, ] Synthetische Cannabinoide [Kräutermischungen] Kreislaufstabilisierung (ABC) Ggf. Naloxon 0,05-2mg (Ziel: Normalisierung Atemfrequenz) Histaminfreisetzung mit Bronchospasmus, Überkeit, Pruritus, Hypotension: H1-Blocker Rosen s Emergency Medicine, 7th Ed; Uptodate 2014

18 Unklare Intoxikation Standardtherapie ABCD Andere Ursachen abklären (Blutung, Encephalitis/Meningitis, Krampfanfall, Apoplex, Sepsis etc) Nochmals Informationen sichten: Auffindesituation Angehörige, Freunde etc befragen Laborauffälligkeiten? BGA: Laktat? Anionenlücke Toxikologisches Screening im Serum / Urin: Amphetamine, Metamphetamine, Benzodiazepine, Opiate, Methadon, Kokain, Cannabis, Barbiturate und trizyklische Antidepressiva. Ungezielte Bestimmung weiterer Parameter meist nicht sinnvoll

19 Danke für Ihre Aufmerksamkeit!