Psychische Erkrankungen in der medizinischen Rehabilitation aus der Sicht der Deutschen Rentenversicherung (DRV)

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1 Psychische Erkrankungen in der medizinischen Rehabilitation aus der Sicht der Deutschen Rentenversicherung (DRV) Dr. med. Anne Rose FÄ für Innere Medizin, FÄ für Psychotherapeutische Medizin Ärztliche Referentin Bereich Sozialmedizin DRV-Bund, Berlin Ringvorlesung Rehabilitation Forschungsverbund Rehabilitationswissenschaften Sachsen-Anhalt/Thüringen Halle (Saale), 18. Juni 2014

2 Psychische Erkrankungen in der medizinischen Rehabilitation aus der Sicht der Deutschen Rentenversicherung (DRV) Psychische Erkrankungen Epidemiologie, Belastungen und Symptom Psychische Erkrankungen in der medizinischen Rehabilitation und im Erwerbsminderungsrentenverfahren (gesetzliche Grundlagen) Psychische Komorbidität bei somatischen Erkrankungen Positionspapier der Deutschen Rentenversicherung Fazit

3 Kontroverse Diskussion: Nehmen psychische Erkrankungen wirklich zu? Reale Zunahme Möglicher Bias Arbeitslosigkeit prekäre /unsichere Arbeitsverhältnisse Rationalisierung Belastungen in der modernen Informations- und Mediengesellschaft (Effizienz, Zeittakt) Ausbau des Dienstleistungssektors (hohe Sozialkompetenz, ständige Erreichbarkeit) Veränderung der sozialen Strukturen (Familie, Mobilität) Entstigmatisierung Sensibilisierung der Öffentlichkeit (häufiger thematisiert, Diagnoseverhalten von Hausärzten) Verändertes Verschreibungsverhalten (z.b. Antidepressiva) Demographie (geburtenstarke Jahrgänge)

4 Arbeitsunfähigkeit (AU) und psychische Erkrankungen (Krankenkassendaten) AU-Fälle durch psychische Störungen, ( , AOK-Mitglieder) ,7 97,7 102,3 111,6 123,3 146,5 174,5 179,4 188,0 197,4 209,2 221,1 Zahlen aus dem Fehlzeiten-Report 2012 des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO). Angaben in %. Indexdarstellung: 1994 = 100% Psychische Störungen und Ausfallzeiten 2012: - Ausfalltage (pro 100 Versicherte): Frauen 259 Tage Männer 156 Tage - Dauer: 33 Tage pro Krankheitsfall (doppelt so lange wie bei anderen Erkrankungen)

5 12-Monats-Prävalenz psychischer Störungen im Alter von Jahren (mit 95%-Konfidenzintervallen) Querschnittsvergleich Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland plus Zusatzmodul Psychische Gesundheit (DEGS1-MH) und des Bundesgesundheitssurvey (BG98 irgendeine psychische Störung -). NB: Keine vollständige Äquivalenz der beiden Erhebungen hinsichtlich Diagnosen und diagnostischer Konventionen sowie Designeffekten Jacobi F et a, 2014, 88:77-87:Psychische Störungen in der Allgemeinbevölkerung

6 Was sind die häufigsten psychischen Störungen? (12-Monatsprävalenz, Allgemeinbevölkerung) Anorexia Nervosa Körperl. Bedingte psych. Störungen Medikamentenmißbrauch/-abhängigkeit Posttraumatische Störungen Psychotische Störungen Bipolare Störungen Somatoforme Störungen Zwangsstörungen Unipolare Depression Alkoholstörungen Angststörungen 0,7 0,9 1,5 2,4 2,4 2,8 3,3 3,8 Jedes Jahr sind 33,3 % (95 % KL:31,8 34,8) der Bevölkerung, geschlechtsunabhängig, von mindestens einer Störung betroffen 8,2 11,2 16,2 12-Monats-Prävalenz (%) Quelle: DEGS, 1-MHS, RKI

7 Epidemiologie psychischer Erkrankungen und Besonderheiten Lebenszeit-Prävalenz hoch: 43 % der Bevölkerung in Deutschland Frauen häufiger betroffen als Männer Mittlere Altersgruppe besonders häufig betroffen (45%) Störungsspezifische Aspekte psychischer Erkrankungen Störungsimmanente Auswirkungen (Arbeitswelt, soziales Umfeld, Aktivität und Teilhabe)

8 Medizinische Rehabilitation (DRV) wegen psychischer Erkrankung, Bewilligungen 2002 bis psychische Erkrankungen (ohne Sucht) Quelle: ISRV M RV Indikation: Psychische Erkrankungen Zahl der bewilligten Medizinischen Rehabilitationen ansteigend Anteil 2012: 16% (2002: 11%)

9 Datenanalyse 2012 der abgeschlossenen Leistungen nach Indikationen (DRV) Medizinische Rehabilitation 2012, Rentenzugänge* 2012 wegen verminderter Erwerbsfähigkeit 60% 50% 40% 30% 20% 10% 36% 21% 16% 9% 9% N = N = muskuloskeletale Erkrankungen psychische KH und Verhaltensstörungen incl. Sucht Neubildungen KH des Kreislaufsystems KH des Verdauungssystems KH des Atmungssystems KH des Nervensystems sonstige KH 50% 40% 30% 20% 10% 42% 14% 13% 10% 6% Psych. KH u. Verhaltensstörungen incl. Sucht muskuloskeletale KH Neubildungen KH des Kreislaufsystems KH des Nervensystems KH des Atmungssystems KH des Verdauungssystems 4% 3% 2% 3% 2% 0% Quelle: ISRV Tab M, abgeschl. Leistungen zur med. Rehabilitation im Berichtsjahr 2012, Verteilung nach 1. Diagnose (Diagnosegrundgruppen) sowie nach Alter der Rehabilitanden und sonstige Leistungen zur Teilhabe 0% Quelle: ISRV Tab und 02 Z, Rentenzugänge 2012 wegen verminderter Erwerbsfähigkeit, *ohne Renten an Bergleute wegen Vollendung des 50. Lebensjahres Datenanalyse 2012 (DRV) abgeschlossene Leistungen zur med. Rehabilitation davon 21 % Psych. KH Rentenzugänge wegen verminderter Erwerbsfähigkeit davon 42 % Psych. KH

10 Psychische Störungen in der med. Rehabilitation (DRV): Hauptdiagnosen Geschlechterunterschiede Frauen: depressive Störungen [ICD10:F30-39] 49,0 % neurotische, Belastungsund somatoforme Störungen [ICD10:F40-48] 33,0 % Abhängigkeitserkrankungen [ICD10:F40-48] 9,5 % Männer: Abhängigkeitserkrankungen [ICD10:F40-48] (v. a. Alkohol) 39 % depressive Störungen [ICD10:F30-39] 32 % neurotische, belastungsund somatoforme Störungen [ICD10:F30-39] 23 %

11 Ziele der Rehabilitation (DRV) 9 SGB VI Die Deutsche Rentenversicherung (DRV) erbringt Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie ergänzende Leistungen, um den Auswirkungen einer Krankheit oder einer körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung auf die Erwerbsfähigkeit der Versicherten entgegenzuwirken oder sie zu überwinden und dadurch Beeinträchtigungen der Erwerbsfähigkeit der Versicherten oder ihr vorzeitiges Ausscheiden aus dem Erwerbsleben zu verhindern oder sie möglichst dauerhaft in das Erwerbsleben wieder einzugliedern. Der gesetzliche Auftrag der Rentenversicherung ist begrenzt die Kooperation aller Akteure des Gesundheitssystems ist essentiell Dank an Frau S.Horn, DRV-Bund für die Überlassung der Folie

12 Gesetzliche Grundlagen der Rehabilitation SGB IX Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen Rehabilitationsbedarf besteht wenn bei Vorliegen einer gesundheitlich bedingten drohenden oder bereits manifesten Beeinträchtigung der Teilhabe über die kurative Versorgung hinaus der mehrdimensionale und interdisziplinäre Ansatz der Rehabilitation erforderlich ist, um Beeinträchtigungen der Teilhabe zu vermeiden, zu bessern, auszugleichen oder eine Verschlimmerung zu verhüten. Verankerung des bio-psycho-sozialen Behandlungsansatzes Störungsbewältigung Nicht die Diagnose ist ausschlaggebend (sondern Einschränkungen der Teilhabe und Funktionsfähigkeit (ICF) Bestmögliche Teilhabe in der Gesellschaft ereichen

13 Reha-Indikation und Hindernisse Reha-Bedürftigkeit SGB IX Ist der mehrdimensionale und interdisziplinäre Ansatz der Rehabilitation erforderlich, um Beeinträchtigungen der Teilhabe zu vermeiden, zu bessern, auszugleichen oder eine Verschlimmerung zu verhüten? ambulante fachärztliche Behandlung ausreichend? ambulante Psychotherapie erforderlich? stationäre Krankenhausbehandlung erforderlich? bei akuten Psychosen bei Essstörungen mit einem BMI <15 kg/m² bei ungeklärten Diagnosen mit schweren Funktionsstörungen

14 Sozialmedizinische Kernfragen und Reha-Indikation Erwerbsprognose 10 SGB VI Kann durch eine Rehabilitation eine Gefährdung der Erwerbsfähigkeit dauerhaft abgewendet werden? Kann die Minderung der Erwerbsfähigkeit dauerhaft behoben werden? Kann eine weitere Verschlechterung der Erwerbsfähigkeit nicht nur kurzzeitig verhindert werden?

15 Gesetzliche Grundlagen Rehabilitation aktuell 9 SGB VI Die Leistungen zur Teilhabe haben Vorrang vor Rentenleistungen, die bei erfolgreichen Leistungen zur Teilhabe nicht oder voraussichtlich erst zu einem späteren Zeitpunkt zu erbringen sind. Reha vor Rente

16 Komorbide Störungen in der medizinischen Rehabilitation (Somatik) sind häufig unabhängig von der Art der Grunderkrankung rund 20% der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden betroffen jede(r) Fünfte in der Rehabilitation hat neben der somatischen Erkrankung mindestens eine - jede(r) Zwölfte hat mehr als eine psychische Störung häufigste Diagnosen: depressive Störungen und Angsterkrankungen Psychische Störungen bei körperlichen Erkrankungen werden in der klinischen Praxis nur unzureichend erkannt (z. B. bei orthopädischen und kardiologischen Reha-Patienten < 50%; Diagnosestellung nur in 25% der Fälle) Härter M et al, 2007: Psychische Störungen bei Patienten mit einer somatischen Erkrankung aus der medizinischen Rehabilitation. In: Härter M et al (Hrsg): Psychische Störungen bei körperlichen Erkrankungen. Springer, Berlin, S

17 4-Wochen Prävalenz für psychische Störungen bei Rehabilitanden in der somatischen Rehabilitation (in %) Störungen erhoben mittels des diagnostischen Interviews M-CIDI Härter M, Baumeister H, Bengel J, 2007

18 Potentielle Belastungen von Patienten mit chronischen körperlichen Erkrankungen Irreversibilität und/oder Progredienz Reduzierte körperliche Leistungsfähigkeit Bedrohte körperliche Integrität und bedrohtes Selbstbild Bedrohung von sozialen Beziehungen Chronische Schmerzen Aversiv erlebte therapeutische Maßnahmen Abhängigkeit vom medizinischen System Hospitalisierung (wiederkehrend, temporär) Begrenzte Lebens-, Karriereplanung oder Zukunftsperspektive 1,5 bis 2-fach erhöhtes Risiko für das gleichzeitige Vorliegen einer psychischen Störung (gegenüber Allgemeinbevölkerung) Modifiziert nach Bengel J et al, 2005

19 Positive Aspekte der Rückkehr zur Arbeit (Auswahl) Arbeiten kann bedeuten Aktivität Persönliche Identität und Normalität Ablenkung von der Erkrankung Finanzielle Sicherheit Rückkehr in soziale Beziehungen Arbeit steht im Zusammenhang mit Selbstwertgefühl und Teilhabe Selbstachtung Lebenszufriedenheit Aufrechterhaltung der sozialen Rollenfunktion Mehnert A, 2011: DKG Forum 26:23-26

20 Psych. Störungen und medizinische Rehabilitation - Evaluation durch Patientenbefragung - Bei ca. 75 % Beschwerden gebessert Ca. 60 % werden angeregt: Lebensführung zu ändern Gesundheitsverhalten umzustellen Selbsthilfegruppen zu besuchen Kontakt zur Beratungsstelle aufzunehmen Ambulante Psychotherapie zu besuchen Ca. 60 % gebesserter allgemeiner Gesundheitszustand

21 Sozialmedizinischer Verlauf 2 Jahre nach Ende einer medizinischen Rehabilitation wegen psych. KH (n = , Jahrgang 2008) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 69% Lückenlose Beitragszahlung Stehen dem Erwerbsleben zur Verfügung: 84 % 15% 14% Lückenhafte Beitragszahlung Aus dem Erwerbsleben ausgeschieden: 16 % 2% 0% EM-Rente Altersrente aus dem Erwerbsleben heraus verstorben Alter (Durchschnitt 46 Jahre) Quelle: RSD , n=88.708, Beobachtungszeitraum:

22 Hindernisse bei der Rückkehr zur Arbeit (Auswahl) Forderung von Flexibilität und Mobilität Hohe Leistungsanforderungen, persönlicher Aufwand Hohe eigene Ansprüche und Erwartungen Sogenannte prekäre Arbeitsverhältnisse Arbeitsrechtliche Fragen (Planung des Wiedereinstiegs in den Beruf) Modifiziert nach Mehnert A, 2011: DKG Forum 26:23-26

23 Entwicklung der Renten wegen Erwerbsminderung nach Indikationen 2005 bis 2012 (ohne Sucht) % % KH der Bewegungsorgane psychische KH (ohne Sucht) KH des Nervensystems Neubildungen Quelle: ISRV Tab.: Z RV. Berentungsgrund: Psychische Erkrankungen Tendenz seit 2005 steigend Anteil 2012: 37% (2005: 29%)

24 Konsequenz aus den Analysen? Handlungsbedarf Handlungsfelder? Bausteine

25 Psychische Komorbidität in der Rehabilitation Leitfaden zur Implementierung eines psychodiagnostischen Stufenplans in der medizinischen Rehabilitation Teil I: Psychische Belastungen und Störungen: Epidemiologie, Ätiologie, Diagnostik und Behandlung Erschienen 11/2011 Teil II:Implementierung eines psychodiagnostischen Stufenplans

26 Psychologische Interventionen Praxisempfehlungen für psychologische Interventionen in der Rehabilitation Teil I: Chronische Rückenschmerzen Teil II: Koronare Herzerkrankung Die Praxisempfehlungen sind als evidenzbasierte Entscheidungshilfe für psychologische Interventionen bei konkreten Problemlagen konzipiert. Erschienen 02/2013 Sie sollen Reha-Einrichtungen unterstützen bei der gezielten Zuweisung zu psychologischen Interventionen, beim effizienten Personaleinsatz sowie dabei, eine gute Wirksamkeit und hohe Zufriedenheit bei Patienten und Mitarbeitern zu erreichen

27 Rehabilitandenbefragung Patientenzufriedenheit in der psychosomatischen Reha... der ärztlichen Betreuung... der ärztlichen Betreuung 2,1... der psychotherapeutischen... der psychotherapeutischen Betreuung... der pflegerischen Betreuung... den durchgeführten Behandlungen... der pflegerischen Betreuung... den Behandlungen... der Gesundheitsbildung und dem -training... der Gesundheitsbildung und dem -training... den in Anspruch... den Beratungen genommenen Beratungen... der Abstimmung über Reha-Plan und -Ziele... der Abstimmung über Reha-Plan und -Ziele... den Einrichtungsangeboten... den Einrichtungsangeboten... der Vorbereitung auf die Zeit nach der Reha... den Verhaltensempfehlungen... der Vorbereitung auf die Zeit nach der Reha... den Verhaltensempfehlungen (Alltag,Beruf)... der Reha insgesamt... der Reha insgesamt 1,7 2,4 2,1 2,2 2,4 2,4 2,1 2,3 2,7 Psychosomatik (n=20.343) 2,9 durchschnittliche Rehabilitandenzufriedenheit Quelle: DRV: Reha-QS, Rehabilitandenbefragung, Reha in der Zeit Aug-09 bis Jan-11 abgeschlossen, Bericht 2012, exkl. Suchterkrankungen Rehabilitandenzufriedenheit Noten 2,3 sehr gut schlecht

28 Zunehmende Anforderungen im Arbeitsleben Psychosoziale Anforderungen Mobilität / Flexibilität Komplexität/ Multitasking Zunehmende psychische Störungen & Reha-Bedarf Arbeitsverdichtung Ältere AN mit längeren AU-Zeiten Längere Lebensarbeitszeit 28

29 Angebote der DRV vor einer medizinischen Reha (Auswahl, z.t. als Modellprojekt, z.t. bereits in Routineversorgung integriert) Berufsbegleitend: Betsi = Beschäftigungsfähigkeit teilhabeorientiert sichern (V.a. Baden-Württemberg) 12 Wochen, 4 Phasen, Auffrischungskurse nach 3 und 6 Monaten Bei Arbeitsunfähigkeit PAULI = Psychosomatik - auffangen, unterstützen, leiten und integrieren 6 Wochen Frühintervention, schnelle Überleitung in die Rehabilitation, wenn erforderlich

30 Berufsorientierung während der medizinischen Rehabilitation Berufsspezifische Aspekte berufsbezogene Belastungen und Konflikte edukative Angebote Arbeitsplatztraining, Belastungserprobung Beratung MBOR = Medizinisch Beruflich Orientierte Rehabilitation bei besonderen beruflichen Problemlagen

31 Angebote der Rentenversicherung nach einer medizinischen Reha (Auswahl) MBO = medizinisch berufliche Orientierung Belastungserprobung Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (LTA) : Berufstrainingszentren (BTZ) unterstützte Beschäftigung Berufsförderungswerke (BfW) Rehabilitation Psychisch Kranker

32 Positionspapier der Deutschen Rentenversicherung zur Bedeutung psychischer Erkrankungen Inhalte des Positionspapiers Psychische Erkrankungen Epidemiologie und Bedeutung Psychische Erkrankungen in der medizinischen Rehabilitation der Rentenversicherung Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben bei psychischen Störungen Erschienen 01/2014 Psychische Erkrankungen im Erwerbsminderungsgeschehen Zusammenarbeit bei der Behandlung und beruflichen Eingliederung von Menschen mit psychischen Erkrankungen Zusammenfassung und Handlungsfelder

33 Eckpfeiler des Positionspapieres der DRV Die psychosomatisch-psychotherapeutische Rehabilitation der DRV ist ein wichtiges Glied in der Behandlungskette sie ist auf das Individuum zentriert, interdisziplinär und multiprofessionell Rehabilitation orientiert sich am bio-psycho-sozialen Modell und schafft damit die Voraussetzung für die Teilhabe der Versicherten am Erwerbsleben und am Leben in der Gesellschaft (Zu) viele Versicherte gelangen erst (zu) spät in die Rehabilitation Der Weg in die Erwerbsminderungsrente erscheint dann oftmals unvermeidlich Wichtige Handlungsfelder der DRV Zukünftig wird eine noch engere und aktive Kooperation aller Akteure und Institutionen des Gesundheitswesens erforderlich sein

34 Themenkatalog: Handlungsfelder für den Umgang mit psychischen Störungen Diskussion und ggf. Neuorientierung der Konzepte in Rehabilitation für Versicherte mit psychischen Störungen Medizinische Rehabilitation Berufliche Rehabilitation Prävention von Erwerbsminderungsrente Ausweitung der Kooperation mit allen Akteuren des Gesundheitswesens Engere Verzahnung mit Arbeit, Beschäftigung, Erwerbstätigkeit In einem ersten Schritt bis zum Sommer 2014: Sammlung und Evaluierung der bereits laufenden oder abgeschlossenen Projekte, Kooperationen und Interventionen

35 Fazit Psychische Belastungen und psychische Störungen haben eine große Bedeutung für die Deutsche Rentenversicherung, sowohl in der Rehabilitation als auch im Zusammenhang mit Erwerbsminderungsrenten Die Deutsche Rentenversicherung wird auch zukünftig innovative Modellvorhaben mit Partnern aus Gesundheitswesen und Betrieben erproben und weiterverfolgen, mit dem Ziel einer schnellen beruflichen Re-Integration von Menschen mit psychischen Beeinträchtigungen Wesentliche Handlungsfelder sind bereits benannt, Bausteine für den Lösungsweg wurden in der Vergangenheit bereits erstellt, einige Antworten auf bereits formulierte Fragen sind noch nicht gefunden aber in Bearbeitung Eine enge Kooperation aller Akteure und Institutionen des Gesundheitswesens ist erforderlich um sich den zukünftigen Fragen und Lösungen adäquat zu stellen.

36 Psychische Erkrankungen in der medizinischen Rehabilitation aus der Sicht der Deutschen Rentenversicherung (DRV) Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Und Dank an meine Kolleginnen, Frau Dr. Nebe und Frau Dr. Pottins, für die Unterstützung bei der Erstellung dieses Vortrags Dr. med. A. D. Rose Ärztliche Referentin Bereich Sozialmedizin