Symposium 2013, Vereinigung Zürcher Internisten 7. Februar 2013

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1 Symposium 2013, Vereinigung Zürcher Internisten ( ) Inhalt - Sexuell übertragbare Infektionen Sexuell übertragbare Infektionen: News für die Praxis 1. Epidemiologie 2. Klinische Präsentationen «Atypische» klinische Manifestationen Akute HIV-Infektion Late Presenter (HIV) 3. Diagnostik 4. Therapie, unter Berücksichtigung der Resistenz Erregerspektrum: eine (kleine) Auswahl Fallvignetten / 1 Todesfälle und Letalität der HIV-Infektion, Schweiz Sexuell übertragbare Infektionen: Normalisierung...? Number of deaths per year 400 AIDS associated death Not AIDS associated death 300 Causes of death unknown Mortality rate per 100 patient-years 15 AIDS associated death Not AIDS associated death Causes of death unknown Weber R et al. HIV Med 2012 (online: DOI: /j x) / 3 Lues zu Beginn der Aids Epidemie Lues im Verlauf der Aids Epidemie Meldungen von sechs dermatologischen Polikliniken Labormeldungen HTLVIII/ LAV HIV Anzahl PCP Kaposi «Aids- Test» / 4 Dermatologie, USZ / 5 Rainer Weber, Infektiologie, Universitätsspital Zürich 1

2 Gonorrhoe Aktuelle Epidemiologie Fälle total im / 7 Lues Epidemiologie Syphilis und Gonorrhoe, Schweiz Syphilis Gonorrhoe 1232 Fälle total im / / 9 BAG Bull Oktober 2012 People Living with HIV Global Epidemiology of HIV in 2011 millions People living with HIV People living with HIV 34.0 million [ million] New HIV infections in million [ million] New HIV infections per day ~ Deaths due to AIDS in million [ million] WHO, UNAIDS, Unicef / 10 WHO, UNAIDS, Unicef, / 11 Rainer Weber, Infektiologie, Universitätsspital Zürich 2

3 Was sind Probleme...? Gesundheitswesen - ungetestete Personen, die getestet sein sollten - Schwangere bei Geburt ohne HIV-Test - verpasste Diagnosen bei symptomatischen Patienten - kein Test bei Reisenden, die in ärztliche Behandlung gehen Bevölkerung - «late Presenter» (HIV) - Personen mit Risikoverhalten in Ihrer Praxis Diagnostischer Algorithmus Symptomenliste «dran denken» atypische klinische Präsentation? Kontext Beschwerden Klinische Untersuchung Diagnose Therapie Zusatzuntersuchung(en) Epidemiologie - Häufigkeit - antimikrobielle Resistenz / / 15 Symptomenliste «dran denken» «Jucken» «Jucken» «rotes Auge» Rückenweh Gelenksentzündung Schluckweh Hautausschlag Geschwür am Penis erhöhte Transaminasen akutes Fieber, Husten, Atemnot (Lungenentzündung) akute Hirnhautentzündung / / 17 Rainer Weber, Infektiologie, Universitätsspital Zürich 3

4 «Jucken» Rotes Auge Bundesamt für Gesundheit, Schweiz / / 19 Rotes Auge Mann, 1933, kein HIV Test Rotes Auge Mann, 1933, kein HIV Test Keratokonjunktivitis durch Neisseria gonorrhoeae Mann, 1987, HIV+ Mann, 1987, HIV+ Keratokonjunktivitis durch Neisseria gonorrhoeae / / 21 Rückenweh Rückenweh 47j. Frau / 22 Dankend erhalten von Prof. P. Vernazza, St. Gallen / 23 Rainer Weber, Infektiologie, Universitätsspital Zürich 4

5 Rückenweh Rückenweh 47j. Frau getrennt lebend Ferien in Marokko mit 17j. Tochter nach Rückreise: Handgelenk geschwollen nach weiteren 6 Tagen: Persistierende Rückenschmerzen 47j. Frau Erregernachweis durch Punktion Mikroskopie Kultur Molekulargenetischer Nachweis Diagnose: Eitrige Arthritis Handgelenk und epiduraler Abszess durch Neisseria gonorrhoeae Dankend erhalten von Prof. P. Vernazza, St. Gallen / 24 Dankend erhalten von Prof. P. Vernazza, St. Gallen / 25 Gelenksentzündung Gelenksentzündung Eitrige Arthritis Handgelenk durch Neisseria gonorrhoeae / / 27 Arthritis-Dermatitis-Syndrom (disseminierte Gonorrhoe) Gonorrhoe / / 29 Rainer Weber, Infektiologie, Universitätsspital Zürich 5

6 Gonorrhoe: Klinik Neisseria gonorrhoeae Resistenz (%) Schweiz 2011 lokal Urethritis Konjunktivitis systemisch Arthritis-Dermatitis-Syndrom Monarthritis Perihepatitis E I R Ceftriaxon Fluorochinolone Penicillin Tetracyklin / 30 (accessed ) ca / 31 Neisseria gonorrhoeae Resistenz, Zürich minimale Hemmkonzentration "Breakpoint (EUCAST) Gonorrhoe: Diagnostik Direktnachweis Mikroskopie PCR (molekularer Nachweis) sensitiv spezifisch aber keine Resistenzprüfung möglich Kultur «heikel», d.h. Gonokokken sterben auf Transport ab Spezialmedium nötig (Thayer-Martin-Medium) erlaubt Resistenztestung R. Halter, R. Zbinden, Institut für Medizinische Mikrobiologie, UZH, personal communication / / 33 Gonorrhoe: Therapie Kontext / Anamnese Neue Therapierichtlinien Ceftriaxon 500 mg i.m. Einmaldosis = Therapie der Wahl immer Kombinationstherapie mit Azithromycin 1 g p.o. Einmaldosis oder Doxycyclin 2x100 mg x 7 Tage Cefixime nicht mehr empfohlen (obsolet: Ciprofloxacin, da Resistenz über 60%) Verhalten Reisen, Business oder Tourismus (inkl. Frauen) Sexualverhalten und sexuelle Präferenz Beziehungsmuster Exposition Blut/-produkte Medizinalpersonen Tätowierung Herkunft Endemiegebiet / / 35 Rainer Weber, Infektiologie, Universitätsspital Zürich 6

7 Schluckweh Schluckweh 32j. Schweizer mit Hals- und Schluckschmerzen / 36 Infection 2003;31: / 37 Schluckweh Schluckweh 32j. Schweizer mit Hals- und Schluckschmerzen Gonorrhoe 35j. Mann, Tonsillitis, zervikale Lymphadenopathie / / 39 Infection 2003;31:362 Infection 2003;31:362 Schluckweh 35j. Mann, Tonsillitis, zervikale Lymphadenopathie 35j. Mann, Tonsillitis, zervikale Lymphadenopathie Lues I / II / / 41 Infection 2003;31:362 Rainer Weber, Infektiologie, Universitätsspital Zürich 7

8 35j. Mann, Tonsillitis, zervikale Lymphadenopathie Lues / / 43 Lues: Diagnostik Suchtests - VDRL, sensitiv, v.a. als Verlaufskontrolle der Therapie geeignet - TPPA, spezifisch Bestätigungstests - spezifisch - cave! falsch negative Suchtests (Prozonenphänomen*) Therapie Lues Lues I, II und Lues latens 50 mg Prednison 30 Minuten vor Penicillin (Prävention der Jarisch-Herxheimer Reaktion) i.m. Benzathin Penicillin 2.4 Mio E (Extencilline ) je 1x im Abstand von 1 Woche Lues III, Neurolues (inkl. N. opticus, N. oticus) Penicillin i.v. hochdosiert, 14 Tage * Präzipitationshemmung bzw. das Ausbleiben einer Agglutination bei Verwendung unverdünnten Serums, bedingt durch 1. blockierende (= inkomplette) Antikörper und 2. Bindung der agglutinierten Antikörper nur an einzelne Zellen wegen Antikörperüberschusses; vermeidbar durch Verdünnungsreihe oder durch - nach Vorversuchen eingestellte - Gebrauchsverdünnung des Immunserums / / 45 Hautausschlag Hautausschlag 38j. Mann / / 47 Rainer Weber, Infektiologie, Universitätsspital Zürich 8

9 Hautausschlag «Geschwür» am Penis 38j. Mann Akute HIV Infektion / / 49 «Geschwür» am Penis Akute HIV Infektion 38j. Mann / / 51 Erhöhte Transaminasen Hepatitis C virus infection incidence rates, Schweiz i.v. drug use men who have sex with men heterosexual sex / 52 Rauch A et al. Clin Infect Dis 2012 Nov;55: / 53 Rainer Weber, Infektiologie, Universitätsspital Zürich 9

10 Akutes Fieber, Husten, Atemnot Akutes Fieber, Husten, Atemnot / / 55 Late Presenter 1979 geb. Mann HIV-1 RNA nicht nachweisbar - CD4 Lymphozyten = unter antiretroviraler Therapie HIV-1 RNA = 190'000 - CD4 Lymphozyten = 3 - antiretrovirale Th. gestoppt - Blutkultur: Streptococcus pneumoniae - Mikroskopie BAL: Akute Hirnhautentzündung / / 57 Pneumocystis jiroveci 26j., homosexuell, HIV+ Partner Jetziges Leiden Ende Oktober 2004 Fieber, Kopfschmerzen, Gliederschmerzen, Exanthem Anonymer HIV-Test (Combo-Screen) : positiv Westernblot grenzwertig positiv HIV-1 RNA cp/ml CD4 Zellzahl 564/ul (24%) Antiretrovirale Frühtherapie: vollständige Viruskontrolle Verlauf Beginn einer antiretroviralen Frühtherapie am mit Lopinavir/Ritonavir (Kaletra ) und Zidovudin/Lamivudin (Combivir ) Risiko: ungeschützter homosexueller Gelegenheitskontakt Erstmalig supprimierte HI-Viruslast (< 50cp/ml) nnwb: nicht nachweisbar Kontrollierter ART-Stopp am im Rahmen der ZPHI-Study / / 59 Rainer Weber, Infektiologie, Universitätsspital Zürich 10

11 Acute HIV Infection Acute HIV Infection Arguments for antiretroviral therapy during acute infection: - Reduction of latent reservoir (Strain, JID 2005, Schmid, Plos One 2010, Gianella, AVT, 2011, Von Wyl, Plos One, 2012, Ananworanich, Plos One, 2012). - Reduction of transmission (De Lima, Lancet, 2010, Rieder, AIDS, 2010, Cohen, NEJM, 2011 etc.). - Lower symptoms (rapid vanishing of symptoms) - Preservation of immune effector functions (HIV-specific CD4 and CD8 responses (Oxenius, PNAS, 2000, Streek, JID 2006, etc.) - Unique opportunity: only once Arguments against antiretroviral therapy during acute infection: - Long term toxicity and side effects - Costs (saves probably approx 2 years of ART) - More comfort for patients off treatment - Emergence of resistance / / 61 HIV Epidemiologie Schweiz Antiretroviral Therapy BAG Bull Oktober / / 63 Antiretroviral Therapy / 64 Nat Rev Microbiol 2012; 10: / 65 Rainer Weber, Infektiologie, Universitätsspital Zürich 11

12 Outcome der antiretroviralen Therapie bei Therapie naiven HIV-Infizierten Raltegravir with optimized background therapy for resistant HIV-1 infection AIDS 2008, 22: / 66 N Engl J Med 2008;359: / 67 Outcome der antiretroviralen Therapie, "Real Live"? Eradikation des HIV? Comparison graph, : Dr. FLEPP, KLINIK IM PARK Patients on stable ART for >3 months before last HIV-RNA count - Mono/Dual-era: 53 patients - HAART-era: 243 patients Percent of patients with HIV-1 RNA <50 copies/ml Mono/Dual HAART Mono/Dual HAART Mono/Dual HAART Your patients All private physicians USZ / / 69 Eradikation des HIV? HIV in Lymphoid Tissue (Highly Active AntiRetroviral Therapy) HIV p24 HIV p24 FDC HIV p24 CD3 HIV RNA J Theor Biol 2009; 260(2): / 70 Am J Pathol 2000;156: / 71 Rainer Weber, Infektiologie, Universitätsspital Zürich 12

13 Ist HIV doch heilbar? Viren und Rezeptoren auf der Zelloberfläche Virus-Rezeptor-Bindung R5 Viren und X4 Viren CCR5 und / oder CXCR4 Rezeptor Relative Values Acute Infection Asymptomatic Infection Symptomatic Infection (AIDS) Plasma viral load / 72 R5 X Months Years CD / 73 CCR5Δ32/Δ32 Deletion des Rezeptors: CCR5Δ32/Δ32 wild type CCR5 X4 R5 CCR5 CXCR4 CD4 + T cell Gentherapie? Stammzelltransplantation mit CCR5Δ32/Δ32 Zellen Contact Transmission 32 CCR5 (homocygote) 32 CXCR4 CD4 + T Cell Paxton WA et al Nat Med 2: Choe H et al Cell 86: / / 75 The Berlin Patient The Berlin Patient Stem cell trpl 2007 N Engl J Med 2009;360:692-8 Evidence for the cure of HIV infection by CCR5Δ32/Δ32 stem cell transplantation Blood 2011; 117: 2791 N Engl J Med 2009;360: / / 77 Rainer Weber, Infektiologie, Universitätsspital Zürich 13

14 Prävention der HIV Infektion Effect size of biological intervention strategies to prevent HIV infection / 78 Shattock RJ et al. Science / 79 "Swiss Statement" Symptomenliste «dran denken» «Jucken» «rotes Auge» Rückenweh Gelenksentzündung Schluckweh Hautausschlag Geschwür am Penis erhöhte Transaminasen akutes Fieber, Husten, Atemnot (Lungenentzündung) akute Hirnhautentzündung Schweizerische Ärztezeitung 2008;89: / / 81 weitere klinische Manifestationen weitere klinische Manifestationen / / 83 Rainer Weber, Infektiologie, Universitätsspital Zürich 14

15 Akute HIV Infektion: Fieber als (unspezifisches) Leitsymptom Symptome Anzahl Prozent Literatur Akutes retrovirales Syndrom Fieber Malaise Pharyngitis Exanthem Lymphadenopathie Kopfschmerzen Diarrhoe Nachtschweiss Erbrechen Neurologie Orale Ulcera Genitale Ulcera Braun et al,, Zurich Primary HIV Infection Study, unpublished / 84 Blickdiagnose? Mann 1984, aus Red. AZ, guter EZ, 55.2 kg, 162 cm, T 37.3, RR 120/72, HF 76. Unauffälliger internistischer und neurologischer Status, bis auf etwas derb infiltrierte, trockene Papeln bzw. Ulzera. Zum Teil aufgekratzt. Nicht schmerzhaft / / 87 Titelblatt des Buches von Bartholomäus Steber (Wien 1498) Rainer Weber, Infektiologie, Universitätsspital Zürich 15

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