Substitution von Methadon, L-Polamidon und Buprenorphin. auf das Neugeborene

Transkript

1 Weiterbildungsstätte für Intensivpflege & Anästhesie und Pflege in der Onkologie Substitution von Methadon, L-Polamidon und Buprenorphin in der Schwangerschaft und Auswirkungen auf das Neugeborene verfasst von Carmen Martinetz und Elke Terhaer Münster, den Carmen Martinetz Schillerstrasse Gelsenkirchen Elke Terhaer Rüpingstrasse Münster

2 Inhalt 1. Vorwort 2. Zusammenfassung 3. Einleitung 4. Substitutionsmedikamente in der Schwangerschaft 4.1 (Levo)-Methadon (in L-Polamidon Lösung zur Substitution, Methadon Rezeptur) Allgemeines/Historisches Wirkungsmechanismus/Wirkung auf den Menschen Vorteile von Methadon gegenüber Heroin und anderen Opioiden Nebenwirkungen und Wechselwirkungen Einstellung auf Levo/Methadon 4.2 Buprenorphin (Subutex ) Allgemeines Wirkungsmechanismus/Wirkung auf den Menschen Nebenwirkungen/Wechselwirkungen von Buprenorphin Einstellung auf Buprenorphin 5. Beikonsum 6. Kooperation 6.1. Grundsätzliches für alle Helfer 6.2 Unterschiedliche Beratungsmöglichkeiten 6.3 Psychosoziale Betreuung 2

3 6.4 Gynäkologische Betreuung 6.5 Hebammenbetreuung 6.6 Die Entbindungsklinik 7. Die Entbindung 7.1 Schmerztherapie unter der Entbindung 8. Substitutionstherapie nach der Entbindung 9. Entzug bei Neugeborenen 9.1 Die Kinder 9.2 Die Therapie 9.3 Die Pflege 10. Nachbetreuung des Kindes 10.1 Kinderarzt 10.2 Sucht und Kinderschutz Kurz- und Bereitschaftspflege 33 KJHG Unterbringung der Kinder in einer Einrichtung oder sonstigen betreuten Wohnform 34 KJHG Familienhilfe 31 KJHG Dauerpflegestelle 33 KJHG Einsatz therapeutischer Hilfen 27 Abs. 3 KJHG Begleiteter Umgang 18 KJHG Inobhutnahme 42 KJHG 11. Schlusswort 3

4 1. Vorwort Wir sind zu unserem Thema gekommen, da bei uns auf den Stationen des Öfteren Kinder liegen, die unter den Folgen des Drogenkonsums ihrer Mütter leiden. Die daraus entstehenden Konflikte sind vielfältig und oft verunsichernd. Nachdem wir die Informationssammlung, Interviews und die verschiedenen Arten der Substitutionsmedikamente zusammen erarbeitet haben, hat sich Elke Terhaer mit der umfassenden Versorgung und Pflege des Neugeborenen und der Mutter während des Klinikaufenthaltes und der Neugeborenenentzugssymptomatik befasst, während sich Carmen Martinetz mit dem Kooperationsnetzwerk von der Schwangerschaft bis zur familiären Betreuung auseinander setzte. Unser Dank gilt besonders: - dem über Münster hinaus bekannten Dr.med.Th. Poehlke (Psychiater und Substitutionsarzt),der uns durch die Bereitstellung von Informationsmaterialien und einem Interview sehr hilfreich zur Seite stand - Herrn R. Kirschbaum (Facharzt für Allgemeinmedizin in Gelsenkirchen, Amtsarzt), der uns mit einem Interview über das Substitutionsprogramm in Gelsenkirchen einen neuen Blickwinkel eröffnete - Herrn M. Boeckh, der uns bei der schriftlichen Ausarbeitung und Textformatierung behilflich war - Und unseren Freunden und Arbeitskollegen, die uns durch Diskussionen immer wieder Anlass gaben, dieses Thema neu zu überdenken - Den diskussionsfreudigen Teilnehmern der Fachtagung in Dortmund über Drogenabhängigkeit und Schwangerschaft/ Elternschaft im Februar 2005 Münster, 26. April 2005 Elke Terhaer und Carmen Martinetz 4

5 2. Zusammenfassung Diese Facharbeit versucht die komplexen Zusammenhänge der Substitutionstherapie in der Schwangerschaft und deren Folgen aufzuzeigen und stellt die aktuellen therapeutischen Möglichkeiten für Kind und Mutter dar. Angesprochen werden die verschiedenen Substitutionsmedikamente, Kooperationsnetzwerke, die Schwangerschaftsbetreuung während der Substitution, die familiäre Betreuung vor, während und nach dem Klinikaufenthalt im Rahmen der Substitutionstherapie und deren Auswirkung auf die Familie und das Kind. 3. Einleitung Lange hatte man sie einfach vergessen. Oder wollte sie nicht sehen - die Kinder von Drogenabhängigen. Als Drogenabhängiger lebt man häufig auf der Straße, ist kriminell, ist aus Sicht der Gesellschaft selber Schuld an seiner Situation und wird entsprechend gemieden. Der Umgang mit Drogenabhängigen und in unserem Fall vorwiegend substituierter Patienten ist entsprechend hoch mit Vorurteilen belastet. Unsere Facharbeit soll dazu anregen, einen anderen Blickwinkel für diese Menschen zu bekommen um bewusster und vorurteilsfreier mit der Erkrankung Drogensucht umgehen zu können. Denn dieses Thema betrifft nicht nur die Eltern dieser Kinder sondern vor allem die Kinder selbst und macht deutlich, welches Ausmaß die Betreuung solcher Kinder annehmen kann. 4. Substitutionsmedikamente in der Schwangerschaft Bei der Anwendung eines Arzneimittels in der Schwangerschaft und Stillzeit gelten zusätzlich ganz besonders strenge Vorsichtsmassnahmen. In die Nutzen-Risiko-Abwägung gehen deshalb nicht nur das Wohl der werdenden Mutter sondern in ganz besonderem Maße auch das des Kindes ein. Da für die wenigsten Arzneimittel ausreichende Erfahrungen mit Schwangeren und stillenden Müttern vorliegen, ist bei 5

6 den meisten Arzneimitteln eine so genannte eingeschränkte Kontraindikation vorgesehen. Damit liegt die Entscheidung über eine Anwendung beim behandelnden Arzt, der für jeden Einzelfall eine gesonderte Nutzen-Risiko-Abwägung vornehmen muss. Das besondere Problem dieser Abwägung ergibt sich aus dem Konflikt zwischen dem Interesse, trotz der Gabe von Arzneimitteln die Schwangerschaft zu einem guten Ende zu führen und dem Anspruch, dass dem Kind dabei möglichst wenig Schaden zugefügt wird. Für die Substitutionsbehandlung bei Schwangeren kann Levomethadon (der Wirkstoff in L-Polamidon Lösung zur Substitution bzw. der wirksame Bestandteil in D-/L-Methadon-Rezepturen) oder Buprenorphin (Subutex ) eingesetzt werden. [2, S.18] 4.1 (Levo) - Methadon (in L-Polamidon Lösung zur Substitution, Methadon Rezeptur) Allgemeines/Historisches Methadon ist in Deutschland wohl das bekannteste Substitutionsmittel. Es ist ein vollsynthetisches Opioid, dessen analgetische Wirkung 1945 von Otto Schaumann entdeckt wurde. Hergestellt wurde die Substanz bereits 1941 von den Wissenschaftlern Bockmühl und Ehrhart, die im Rahmen eines Forschungsprogramms schmerzlindernde und gleichzeitig krampflösende Substanzen entwickelten. Es erwies sich, dass Methadon eine gute schmerzlindernde Wirkung besitzt, aber nur geringfügig krampflösend wirkt. Die Firma Hoechst brachte 1965 das Fertigarzneimittel L-Polamidon auf den Markt. Für die Behandlung von Drogen-Abhängigen ist das Arzneimittel L-Polamidon Lösung zur Substitution zugelassen. Ansonsten ist L-Polamidon in Form von Tropfen oder Injektionslösungen auch für die Behandlung von starken Schmerzen auf dem Markt. 6

7 Zwischenzeitlich wurde Methadon durch das Betäubungsmittelgesetz in Deutschland verboten. Seit 1998 ist Methadon jedoch wieder verschreibungsfähig und mittlerweile auch wieder als Fertigarzneimittel, Methaddict Tabletten verfügbar. Die methadonhaltigen Tabletten werden in Saft, beispielsweise Orangensaft, aufgelöst. Zusätzlich ist Methadon als Rezeptursubstanz auf dem Markt, wodurch die Möglichkeit besteht, in Apotheken nach Vorlage eines entsprechenden Betäubungsmittelrezeptes, methadonhaltige Rezepturen, herzustellen. Der Vorteil der Rezeptur liegt in einer individuellen, auf den einzelnen Konsumenten abgestimmten Dosierung Wirkungsmechanismus/Wirkung auf den Menschen Methadon bindet sich an die Opioidrezeptoren und löst damit ähnliche Wirkungen aus wie Morphin und Heroin. Heroin wird nach der Injektion in die Blutbahn aufgrund seiner hohen Lipophilie schnell ins Gehirn aufgenommen. Dort wird Heroin zu Morphin abgebaut. Durch das hohe Anfluten der Substanz im Gehirn wird der typische Heroinkick ausgelöst. Methadon besteht zu gleichen Teilen aus so genannten links- und rechts- drehenden Wirkstoffanteilen, wobei nur die linksdrehenden aktiv und wirksam sind, die rechtsdrehenden dagegen nicht. Zu den Wirkungen von Methadon gehört die Analgesie, die im Vergleich zu Morphin viermal stärker ausgeprägt ist. Wie bei Morphin besteht bei Methadon ebenfalls eine euphorisierende Wirkung. Diese ist aber im Vergleich zu Heroin wesentlich geringer, da Methadon nur langsam in das Gehirn übergeht. Der Abhängige erlebt daher bei der Einnahme von Methadon auch nicht den typischen Heroinkick Die Vorteile von Methadon gegenüber Heroin und anderen Opioiden Methadon ist oral gut wirksam und damit für eine Gabe als Lösung oder in Form von Tabletten geeignet. Die Lösung oder die aufgelösten Ta- 7

8 bletten werden meist einem Saft beigemischt. Durch die rein orale Verabreichung wird die Injektion des Medikaments, die bei dieser speziellen Nutzergruppe stets ein hohes Infektionsrisiko z.b. mit HIV oder Hepatitis mit sich bringt, von vornherein ausgeschlossen. Der Wirkungseintritt von oral aufgenommenem Methadon liegt bei ca. einer halben Stunde, das Maximum der Wirkung tritt nach etwa vier Stunden ein. Die Wirkung kann bis ca. 24 Stunden anhalten. Damit wird der Abhängige stabilisiert und ist in der Lage, einem geregelten Tagesablauf nachzugehen. Somit haben mit Methadon substituierte Abhängigen eine gute Chance zur Distanzierung von der Drogenszene und den damit verbundenen Begleiterscheinungen wie Prostitution und Beschaffungskriminalität Neben- und Wechselwirkungen Bei den Nebenwirkungen kann es sich um Sedierung, Verwirrtheit, Schlaflosigkeit und vermehrtes Schwitzen handeln. Weitere Wirkungen sind Bradykardie und antitussive Wirkung. Außerdem tritt eine Atemdepression auf. Ferner treten Mundtrockenheit und Beschwerden im Magen-Darm-Bereich auf, wie Übelkeit, Erbrechen und Verstopfung. Viele Patienten leiden unter einer nachlassenden Libido und Potenzstörungen. Allgemein ist aber zu beobachten, dass Methadon bzw. Levomethadon von den meisten Abhängigen relativ gut vertragen wird und dass die Substanz selbst bei längerer Einnahme im allgemeinen zu keinen nennenswerten gesundheitlichen Beeinträchtigungen führt. Bei einer Substitution mit Methadon bzw. Levomethadon ist die zusätzliche Einnahme anderer Opioide unbedingt zu vermeiden, da sich die Wirkungen der eingenommenen Opioide addieren und eine gefährliche Atemdepression auftreten kann. Arzneimittel, die auf das zentrale Nervensystem eine dämpfende Wirkung ausüben, wie Barbiturate und Benzodiazepine, sind auf Grund der verstärkten atemdepressiven Wirkung ebenfalls zu meiden. Auch die antidepressiv wirkenden Monoami- 8

9 noxidasehemmer (MAO-Hemmer) sind bei einer Methadonsubstitution kontraindiziert. [2, 8] Einstellung auf Levo/Methadon Die Umstellung von Heroin auf (Levo)-Methadon ist laut Fachliteratur seit vielen Jahren in der Praxis erprobt und unproblematisch. Es wurden keine Risiken für die Schwangerschaft oder das Ungeborene beschrieben. Von Fachleuten wird vermutet, dass Wachstumsstörungen, Störungen der Plazentadurchblutung und postnatale Entwicklungsstörungen Folge der Einnahme anderer Drogen (so genannter Beikonsum) bzw. Nikotin sind. Jedoch entsteht durch den Drogenkonsum der Mütter während der Schwangerschaft bei dem Neugeborenen ein Entzugssyndrom (NAS). Bei der Substitution in der Schwangerschaft muss daher berücksichtigt werden, dass bei der Gabe durch Methadonrazemat durch den Zusatz von D-Methadon (Mischung aus Levomethadon und den chemischen Spiegelbild Dextromethadon) die doppelte Substanzmenge von der Leber abgebaut werden muss und dass andere unwirksame Bestandteile weitere Nebenwirkungen verursachen. In der Schwangerschaft sollte diese unnötige Substanzbelastung aber vermieden werden, da die unreife Leber des Neugeborenen einer zusätzlichen, vermeidbaren Stoffwechselbelastung ausgesetzt wird. Für diese Fälle steht mit der L- Polamidonlösung (Levomethadonhydrochlorid) ein Präparat ohne Zusatz von D-Methadon zur Verfügung. Viele der schwangeren Patientinnen sind politoxikoman (Einnahme verschiedener Drogen gleichzeitig) und in fast allen Fällen besteht ein Nikotinabusus oder regelmäßiger Alkoholkonsum. Um die Risiken für die Schwangerschaft und das Kind zu minimieren sollte daher möglichst früh eine Umstellung auf Levo/Methadon durchgeführt werden. Der Schwangeren muss darüber hinaus immer wieder klar gemacht werden, 9

10 dass Nikotin, Alkohol sowie der Beikonsum anderer Drogen das Kind schädigen können. Eine Einstellung auf Methadon erfolgt unter Aufsicht eines Arztes, der Erfahrungen in der Behandlung Drogenabhängiger besitzt. Die Dosierung orientiert sich am Auftreten von Entzugssymptomen und muss für jeden Patienten entsprechend seiner jeweiligen individuellen Situation und seinem subjektiven Empfinden eingestellt werden. Generell gilt, dass nach Einstellung der Dosis die niedrigst mögliche Erhaltungsdosis anzustreben ist. Dosierung: -Polamidon: 5mg Substanz, davon wirksam sind 5 mg [2, 3] -Methadon:10 mg Substanz, davon wirksam sind 5 mg 4.2 Buprenorphin (Subutex ) Allgemeines Buprenorphin ist in Deutschland zur Zeit das neueste Substitutionsmittel und wird seit Februar 2000 verwendet. Der Wirkstoff ist jedoch seit 30 Jahren als Schmerzmittel unter dem Namen Temgesic bekannt. Buprenorphin ist unter dem Handelsnamen Subutex als Sublingualtablette erhältlich Wirkungsmechanismus/Wirkung auf den Menschen Buprenorphin wirkt partiell als Agonist/Antagonist der Opioidrezeptoren und ist somit weniger stark wirksam als ein voller µ-rezeptoragonist wie z.b. Methadon. Es sollte daher insbesondere für die erste Substitutionstherapie von Opioid-Abhängigen mit kürzerer Dauer der Suchterkrankung und weniger verfestigten Suchterkrankungen eingesetzt werden.buprenorphin hat eine leichte antidepressive Wirkung und wirkt nicht sedierend. Der 10

11 dadurch entstehende klare Kopf könnte jedoch eine unerwünschte Wirkung für die Patientinnen sein Nebenwirkungen und Wechselwirkungen von Buprenorphin Bei Patienten mit vorbestehender Beeinträchtigung der Atemfunktion, bei Niereninsuffizienz, bei Leberinsuffizienz und bei Herzrhythmusstörungen darf Buprenorphin nicht bzw. nur unter bestimmten Vorsichtsmaßnahmen angewendet werden. Es kann zu Schlaflosigkeit sowie körperlicher Schwäche führen. Die Wechselwirkungen ähneln denen von Methadon. In der Schwangerschaft liegen bisher keine hinreichenden Daten für eine Verwendung von Buprenorphin vor. Das potentielle Risiko für Menschen ist unbekannt. Eine längerfristige Anwendung während der Schwangerschaft kann zur Gewöhnung und Abhängigkeit auch des Kindes sowie nach der Geburt zu Entzugserscheinungen beim Neugeborenen führen. Gegen Ende der Schwangerschaft können hohe Dosen auch nach kurzer Anwendungsdauer eine Atemdepression beim Neugeborenen hervorrufen. [2, S.21; 10] Einstellung auf Buprenorphin Eine Umstellung von Opiaten oder Methadon auf Buprenorphin kann zu vorübergehenden leichten Entzugssymptomen führen und sollte in der Schwangerschaft möglichst stationär oder in ganztägiger Ansprechbarkeit der Praxis durchgeführt werden. Während der Umstellungsphase können durch Entzugssymptome Wehen ausgelöst werden, weshalb bei fortgeschrittenem Schwangerschaftsalter Kontrollen der Wehentätigkeit (CTG) erfolgen sollten. Die Umstellung von Methadon auf Buprenorphin in der Schwangerschaft wird nur bei einer Tagesdosis unter 20 mg Methadon empfohlen. Eine Umstellung vor der 14. Schwangerschaftswoche ist nicht empfehlenswert. In der Frühschwangerschaft sollten möglichst wenig verschiedene Substanzen angewandt werden, um gerade auch beim Auftreten 11

12 von Komplikationen mögliche kausale Zusammenhänge darstellen zu können. Bei Erstsubstitution ist Buprenorphin auch in der Frühschwangerschaft empfohlen. [2, S.21] 5. mögliche Schäden durch Beikonsum Alkohol Nikotin FAS (fetales Alkoholsyndrom = Wachstumsverzögerung), Symptome: flaches breites Gesicht, Nervenschäden, Herzfehler Durch starken Nikotinkonsum entstehen Sauerstoffmangel und Durchblutungsstörungen, was eine Frühgeburt und Untergewicht des Neugeborenen zur Folge haben kann. Amphetamine, Benzodiazepine Barbiturate Kokain Crack Lippen- Kiefer- Gaumenspalten Fehlbildungen der Finger und des Gesichtes Fehlbildungen von Herz, Harntrakt und Gehirn Chromosomenschäden bei Embryonen, Lähmungen, Verkrüppelungen, Fehlfunktionen des Gehirns und Herzschwäche beim Kind sowie Tot- und Fehlgeburten Bei stabiler Substitutionsdosis ohne Beikonsum hat das Kind die beste Chance auf einen gesunden Start ins Leben. [3, S.34] 6. Kooperation Es hat sich in der Erstellung dieser Arbeit gezeigt, dass es wichtig ist, mit allen für die Betreuung der Schwangeren zuständigen Fachbereichen zu kooperieren, um die Hochrisikobelastung des ungeborenen Kindes so gering wie möglich zu halten. Zu diesen Bereichen gehören: 12

13 Substituierender Arzt Psychosoziale Betreuung (PSB) Gynäkologe Kinderklinik Jugendhilfe/ Familienhilfe Entsprechende Modelle dazu gibt es mittlerweile in vielen Städten. Sie haben gezeigt, dass es durchaus Lösungen für die besonderen Problemstellungen mit schwangeren Drogenabhängigen gibt. Denn während der Schwangerschaft ist deren Motivation sehr hoch, ihren Lebenswandel zu ändern, und in der neuen zukünftigen Rolle als Mutter auch eine neue Lebensaufgabe zu sehen. Nun müssen sie nicht nur für sich, sondern auch für das in ihnen heranwachsende Kind Verantwortung übernehmen. Es gilt mittlerweile als allgemein anerkannt, dass in dieser Situation gute Chancen bestehen, die Sucht der Mutter in den Griff zu bekommen und gleichzeitig das Kind zu schützen. Leider war diese Erkenntnis in den vergangenen Jahren nicht überall verbreitet, so dass immer nur vereinzelte Menschen in verschiedenen Berufsgruppen zu dieser Problemstellung Engagement zeigten. Mancher stieß dabei schnell an Grenzen, da viele Menschen noch nicht erkannt hatten, dass das Bild der Drogensucht ein komplexes Krankheitsbild umfasst. Die Sozialarbeiter standen da und fanden nur wenig Verständnis bei den niedergelassenen Gynäkologen, da diese für gewöhnlich keinen Kontakt zu Drogensüchtigen haben. Die Gynäkologen standen da und wussten nichts oder nur wenig über Alternativen, um dem Kind und der Schwangeren gegen die Sucht und deren Nebenwirkungen auf das Ungeborene zu helfen. Sie kannten sich nicht aus in der Substitutionstherapie und deren positive Therapiekonzepte zum Schutz der Schwangeren und des Kindes. Der substituierende Arzt wiederum kannte sich nicht in der Schwangerschaftsvorsorge und deren Möglichkeiten aus, 13

14 die Mutter und Kind während einer Schwangerschaft dringend benötigen. Am Ende landeten die Mütter in den Entbindungskliniken, die Kinder litten unter massiven Drogenentzugssyndromen und Pflegepersonal und Mütter kamen schnell an ihre Grenzen. Häufig führten diese Zustände dazu, dass die Kinder ihren Müttern weg- und aus den Familien heraus genommen wurden. Heute muss das Ziel aller Beteiligten sein, all diese Missverständnisse zu vermeiden und von vornherein ein ganzheitliches Konzept zur Problemlösung zu erstellen, bei dem alle Professionen möglichst Hand in Hand arbeiten um die Mutter zu unterstützen und das Kind zu schützen. Dieses Ziel kann man aber nur dann erreichen, wenn der Informationsfluss und Austausch unter allen betreuenden Personen gewährleistet ist. Dazu gehören viele Gespräche untereinander und ein festes Rahmenkonzept an das sich möglichst alle Berufsgruppen halten. Die Mutter sollte auch von Anfang an über dieses Konzept und dessen Zielrichtung möglichst umfassend informiert werden. Denn sie spielt in diesen Fall die Hauptrolle, muss mit allen anderen kooperieren und zu jeder Zeit offen und ehrlich sein Grundsätzliches für alle Helfer Die Kooperation der Helfer untereinander muss gewährleistet sein Die Kooperation muss den Eltern gegenüber transparent gemacht werden Die Eltern erhalten immer wieder Informationen und Hinweise über die schädliche Wirkung von Drogen und Medikamenten auf ihr Kind in der Schwangerschaft Die Teilnahme an den regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen wird kontrolliert 14

15 Bei starker Gefährdung des ungeborenen Kindes durch das Verhalten der Schwangeren ist eine Helferkonferenz unabdingbar [11] Nur wenn alle Berufsbereiche zusammen arbeiten ist einen optimale Versorgung der Schwangeren und somit die Risikobelastung des ungeborenen Kindes minimiert. Wichtig dabei ist es, dass diese Professionen auch in der Zeit nach der Entbindung miteinander kooperieren und eine Transparenz untereinander gewährleistet ist. Dazu sollte eine Entbindung von der Schweigepflicht für die einzelnen Fachbereiche durch die Mutter erreicht werden. Denn nur so sind Kooperation und Transparenz möglich. Natürlich muss auch die Schwangere darüber informiert und ihr erklärt werden, dass diese Maßnahme nicht der Kontrolle dient, sondern in ihrem und vor allem dem Interesse des ungeborenen Kindes geschieht. Sie wird jeder Zeit über alles innerhalb dieser Kooperation informiert und hat auch Mitspracherecht bei Entscheidungen, soweit diese nicht das Leben des Kindes gefährden. Um diese Maßnahmen zu gewährleisten ist es wichtig, möglichst in der frühen Schwangerschaft (20 SSW) die Patientinnen auf diesen besonderen Weg der Schwangerschaftsbetreuung vorzubereiten. 6.2 Unterschiedliche Beratungsmöglichkeiten Der schwangeren Drogenabhängigen stehen verschiedene Anlaufstellen zur Verfügung. Bei Drogenberatungsstellen, Kinder- und Jugendgesundheitsdiensten, Jugendamt, Selbsthilfegruppen, Krankenhäusern mit Suchtschwerpunkt, sozialmedizinischen und sozialpsychiatrischen Diensten der Bezirksämter, Erziehungsberatungsstellen, Fachambulanzen für Suchtfragen bis hin zu unterschiedlichen Projektprogrammen in den einzelnen Regionen. So zum Beispiel in den von verschiedenen Städten eingerichteten Fixerräumen, in denen jederzeit ein in diesem Milieu eingearbeitetes Fachpersonal über verschiedene Hilfsprogramme Informationen geben kann. 15

16 Besonders in der Schwangerschaft sind die werdenden Mütter hoch motiviert ihre Situation zu hinterfragen und Veränderungen zu zulassen. Eine fachkompetente Unterstützung bis hin zur Entbindung schafft Ressourcen bei den Eltern, die ihnen für die neue Situation mit dem Säugling angemessene Handlungskompetenzen vermitteln. Die schwangeren Frauen und ihre Partner werden auf die neue Situationen vorbereitet und lernen so adäquaten Umgang mit den vielfachen Anforderungen für das Leben mit dem Säugling. Dabei reichen die Themen von Ernährungs- und Erziehungsfragen bis hin zur Problematisierung möglicher Überforderungssituationen mit dem Kind und einer potenziellen Rückfallgefahr. [2, S.66/67] Die Schwangeren sollten auf spezialisierte, frauenspezifische, psychosoziale Beratungsangebote hingewiesen werden, die im Prinzip in allen Psychosozialen Beratungsstellen zur Verfügung stehen. 6.3 Psychosoziale Betreuung Die einzelnen Beratungsstellen haben entsprechende Kontaktadressen von Substitutionsärzten in der Nähe und helfen bei der Kontaktaufnahme zu den jeweiligen Ärzten. Denn nur ein fachkompetenter, zugelassener Substitutionsarzt darf eine Substitutionstherapie durchführen. Diese Ärzte sind speziell in der Suchttherapie geschult und müssen eine suchttherapeutische Qualifikation nachweisen. Sie sind dazu verpflichtet, alle Daten beim BfArM (Bundesopiumstelle) eingerichteten zentralen Register zu melden. Die BtMVV (Betäubungsmittel- Verschreibungsverordnung) und die BUB Richtlinien (Richtlinien über die Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden) schreiben vor, dass ein substituierender Arzt auf eine psychosoziale Betreuung hinwirken soll, da die alleinige Vergabe eines Substituts keine ausreichende Therapie darstellt. Ein Ausstieg oder eine stabile Substitution kann in der Regel nur er- 16

17 reicht werden, wenn die Patienten es schaffen, ihre Lebenssituation zu verändern. [2, S.36] Dies ist letztendlich die Basis für eine Helferkonferenz. Die schwangere Patientin, der substituierender Arzt und die Mitarbeiter der psychosozialen Betreuung treffen sich in regelmäßigen Abständen, um die Therapie zu stabilisieren. Durch die Schwangerschaft kommen jedoch noch einige andere Professionen hinzu, die über dieses Schema informiert, und darin integriert werden müssen. Dies stellt für alle Beteiligte eine große Herausforderung dar. Die Betreuungsinhalte des Psychosozialen Dienstes stellten sich bisher aus folgenden Aufgabenbereichen zusammen: Selbstversorgung (Wohnen/Wirtschaften) Tagesgestaltung Persönliche und soziale Beziehungen Beschäftigung/Arbeit/Ausbildung Suchtverhalten/Beikonsum [2, S.37] Mit Beginn der Schwangerschaft jedoch kommen neue Aufgabenbereiche und Zielsetzungen hinzu wie: Sicherung des Kindeswohls Steigerung der Erziehungsfähigkeit und Elternkompetenzen Entwicklung von Perspektiven Vernetzung der einzelnen Berufsbereichen [11] Im Interesse des Kindeswohls und des Erhalts der Familie zeigt sich die Notwendigkeit einer zusätzlichen Begleitung durch eine PsB. Diese Frauen bzw. Familien befinden sich nicht selten in schwierigen Lebens- 17

18 umständen, die in Folge sozialer Isolation lange unerkannt bleiben. Die Bandbreite der Probleme umfasst unzumutbare Wohnverhältnisse, schwierige soziale (Partner) Beziehungen, zusätzliche körperliche und/oder psychische Erkrankungen, Mangelernährung, z.t. erheblichen Beikonsum etc., die eine schwere Hypothek für das Kind und die Familie darstellt. Insgesamt schwierig stellt sich vor allem die partnerschaftliche Beziehung dar. Häufig ist kein Vater bekannt oder der Vater selber drogensüchtig. Daher lassen sie sich häufig in die Pflege nicht einbinden. In unserer Arbeit gehen wir daher nur auf die Betreuung durch die Mutter ein. Die Chance einer PsB besteht vor allem darin, rechtzeitig Einfluss zu gewinnen, für die Akzeptanz zusätzlicher Ressourcen (z.b. Kindergarten, Familienhilfe, Elternberatungen etc.) zu werben, diese zu mobilisieren, die Elternfunktion zu stärken und Rückfälle vorzubeugen. [2, S.36-38] 6.4 Gynäkologische Betreuung Durch die Mitarbeiter des PsB wird zunächst eine Vertrauensbasis aufgebaut um dann eine weitere Vermittlung an einen Gynäkologen herzustellen. Dieser muss dann zunächst einen Gesundheitsstatus erstellen: 1. Ganzkörperuntersuchung 2. Labor: Blutbild Leberwerte Blutzucker TPHA-Test (Treponema-pallidum-haemaglutimationstest) Hepatitis B- und C-Antikörper (ggf. Impfung gegen Hepatitis B) HIV-Antikörpertest Urinstatus 18

19 3. Begleiterkrankungen (z.b. Depression, HIV- Infektion) 4. Aufklärung über Wirkung von Drogen in der Schwangerschaft 5. Beratung der Schwangeren bezüglich Substitution (falls bisher noch nicht erfolgt) 6. Aufklärung über Ernährung 7. ggf. Hebammenbetreuung einbinden Es folgen weitere routinemäßige Vorsorgeuntersuchungen wie bei jeder anderen Schwangeren. Der Kontakt zu dem substituierenden Arzt sollte aber im Schwangerschaftsverlauf gepflegt werden. [11] 6.5 Hebammenbetreuung Alle schwangeren Frauen können sich schon während der Schwangerschaft von einer Hebamme betreuen lassen. Die Hebamme überwacht während der Vorsorge den Schwangerschaftsverlauf und kann Fragen dazu und zur Entbindung beantworten. Sie kann bei der Wahl von Entbindungsklinik und Kinderarzt behilflich sein und den Kontakt dorthin in die Wege leiten. 6.6 Die Entbindungsklinik Optimal wäre, wenn bereits während der Schwangerschaft Kontakt zu der Klinik aufgenommen wird, in der die Schwangere die Entbindung plant. Fragen zur Art der Entbindung, der Verfügbarkeit von Medikamenten, speziellen Angeboten zur Entbindung und zur Versorgung des Kindes, können so vorab geklärt werden. Aktuell substituierte Frauen sollten unbedingt eine Klinik mit angeschlossener Neonatologie aufsuchen, damit das Kind im Falle eines Entzuges in unmittelbare Nähe zur Mutter angemessen behandelt werden kann. Ob ein kindlicher Entzug stationär behandlungsbedürftig ist, entscheiden die Kinderärzte. Es können so im Vorfeld bereits folgende Fragen geklärt werden: 19

20 Mit welchen gesundheitlichen Problemen kann das Neugeborene belastet sein, die zur stationären Aufnahme in die Kinderklinik führen? Auf welche Probleme sollten sich Mutter/Eltern nach der Entbindung einstellen? Erwartungen der Kinderklinik an die Mutter/Eltern zur Zusammenarbeit/Kontrakt. (z.b. Aufnahme der Mutter in die Mutter- Kind-Einheit nur bei Beigebrauchsfreiheit der Mutter) Aufklärung über nachgeburtliches Entzugssyndrom/ Behandlungsmöglichkeiten und weitere Risiken. Ist das Stillen mit der Substitution vereinbar? Gespräch über die Suchtsituation, welche Substanzen/ Substitution. Verlangen weitere Erkrankungen wie z.b. Hepatitis B/C, HIV o- der andere Risiken kinderklinische Maßnahmen? Betrachtung des bisherigen Schwangerschaftsverlaufes um eine Vorstellung davon zu entwickeln, welche vorgeburtlichen Erfahrungen das Ungeborene bisher gemacht hat. Gynäkologische Vorsorgeuntersuchungen/Einblick in den Mutterpass. Was war der schwangeren Frau bisher hilfreich, woran kann sie anknüpfen? Gibt es weitere Kinder? Wo und wie sind diese versorgt? Ggf. Familiäre Einbindung erkunden. Was muss bis zur Entbindung noch bewältigt werden? Beratungsbedarf erkunden. Schweigepflichtentbindung für Drogen-, Jugend- und Gesundheitshilfe. Aktuelles und zukünftiges soziales Unterstützungsnetz/ Kooperation mit Jugendhilfe. 20

21 Außerdem kann der Schwangeren ein Besuch der Neugeborenenstation und angeboten werden, um so die Räumlichkeiten sowie das Stationsteam kennen zu lernen und einen Eindruck über den Stationsablauf zu erhalten. [2, 11] 7. Die Entbindung Damit die betreuenden Ärzte/-innen, Hebammen und das Pflegepersonal in jedem Fall übereinstimmend handeln können, z.b. bei einer notwendigen Anästhesie oder der direkten Versorgung des Kindes, ist es wichtig, zur Aufnahme der Entbindung den aktuellen Konsumstatus bekannt zu geben. Damit soll auch sichergestellt werden, dass die Patientin unter der Geburt keine Entzugssymtome entwickelt. Auch die Angabe des letzten Beikonsums ist für die erfolgreiche Betreuung des Kindes wichtig. Substituierte Patientinnen sollten von ihrer/ihrem substituierenden Ärztin/Arzt einen Substitutionsausweis mit Angabe des Substitutionsmedikamentes und der aktuellen Tagesdosierung erhalten, der am besten im Mutterpass aufbewahrt wird. Opiatabhängige haben unter Umständen eine geringe Schmerztoleranz, so dass auch der Einsatz einer angemessenen Anästhesie zu besprechen ist. Die Erhöhung der Substitutionsdosis zur Schmerzstillung ist nicht zu empfehlen. Es sollte daher eine andere Schmerzmedikation angedacht werden. [2, S.27-29] 7.1 Schmerztherapie unter der Entbindung Mangelndes Wissen und Unsicherheit in der Schmerztherapie sowie psychologische Barrieren auf Patienten- und Behandlerseite können eine effiziente Schmerztherapie bei Abhängigen behindern. Eine unzureichende Schmerztherapie sowie unzureichende Akzeptanz des Fachpersonals für die besonderen Probleme dieser Patienten kann zu verstärktem Drogenkonsum oder bei inzwischen drogenfreien Patienten 21