Neue wissenschaftliche Erkenntnisse zur Wiedereingliederung von an Depression erkrankten Beschäftigten

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1 9. BGF-Symposium Psychische Erkrankungen , KölnK Neue wissenschaftliche Erkenntnisse zur Wiedereingliederung von an Depression erkrankten Beschäftigten Univ.-Prof. Dr. Johannes Siegrist Institut für Medizinische Soziologie Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf

2 Zielsetzungen des Vortrags Vermittlung neuer Forschungsergebnisse zum Einfluss psychosozialer Arbeitsbelastungen auf Entwicklung und Verlauf depressiver Störungen Vermittlung neuer Forschungsergebnisse zu Einflussfaktoren auf die berufliche Wiedereingliederung von an Depression erkrankten Beschäftigten Offene Fragen und Herausforderungen für die Praxis

3 Bedeutung des Erwerbslebens für seelische Gesundheit Zentralität der Berufsrolle - Erwerbseinkommen - sozialer Status und soziale Identität - Quelle von Erfolgs- / Misserfolgserfahrungen Leistungsanspruch an Erwerbstätige - wiederkehrend hohe Anforderungen - Konkurrenzdruck - Qualifikationsdruck und Lernchancen Lange Expositionsdauer Lange Expositionsdauer - Schichtarbeit, Akkordarbeit - Lärm - Psychosoziale Stressoren (h.a. fehlende Wertschätzung)

4 Wertschätzung im Kontext der Erwerbsarbeit Berufstätigkeit tigkeit ermöglicht die Erfüllung wichtiger psychischer Bedürfnisse rfnisse: Bedürfnis nach Selbstwirksamkeit - eigene Fähigkeiten realisieren, etwas leisten und autonom handeln können Bedürfnis nach positivem Selbstwertgefühl - positive Rückmeldung für erbrachte Leistungen, Wertschätzung durch signifikante Andere erhalten Bedürfnis nach Zugehörigkeit - einer Gruppe/Organisation angehören, kooperieren und Unterstützung erhalten können

5 Herausforderungen der modernen Arbeitswelt Zunehmender Leistungs- und Wettbewerbsdruck (ökonomische Globalisierung) Gesteigerte Anforderungen an Flexibilität, Mobilität und Anpassungsfähigkeit Zunahme von Arbeitsplatzunsicherheit und Risiko des Arbeitsplatzverlusts Begrenzte Beschäftigungsfähigkeit älterer und leistungseingeschränkter Personen und begrenztes Arbeitsplatzangebot

6 Häufigkeit von Rationalisierungsmaßnahmen (N= Erwerbstätige; BIBB/IAB-Erhebung 1998/99) Downsizing: Personalabbau / Entlassungen in den letzten 2 Jahren: Outsourcing: Auslagerung von Arbeitsbereichen / Vergabe von Aufträgen an Fremdfirmen: Umstrukturierung: Umorganisation / Umstrukturierung von Abteilungen: 35,2% Ja 15,1% Ja 35,5% Ja Quelle: N. Dragano, J. Siegrist (2005), Fehlzeiten-Report (S.167). Heidelberg: Springer.

7 Entlassungswellen und Psychopharmaka-Gabe bei der verbleibenden Belegschaft Verschreibung von Psychopharmaka bei Männern und Frauen im Follow-up Zeitraum von 7,5 Jahren [Finnland: Kivimäki et al., JECH, 2007] Adj. Rate Ratio (in %) > Downsizing (4783) vs. kein Downsizing (17599) * * Frauen Männer

8 Downsizing und Mortalitätsrisiko bei finnischen Männern und Frauen (Hazard Ratio, N=22.430; Zeitraum: 7,5 Jahre) 2,5 2 Gesamtmortalität Mortalität KHK 1,5 1 0,5 0 nein gering stark Personalabbau? nein gering stark Personalabbau? Quelle: J. Vahtera et al. (2004), BMJ, 328: 555.

9 Definition von arbeitsbedingtem Stress Zustand einer arbeitenden Person, der von körperlichen, psychischen oder sozialen Funktionsstörungen begleitet wird und dazu führt, dass sie sich unfähig fühlt, die an sie gestellten Anforderungen zu bewältigen (Rahmenvereinbarung der europäischen Dachverbände der Arbeitgeber und Gewerkschaften (2004) Unterscheide: Stressor (von außen eintretende bedrohliche Herausforderung, Überforderung; falls wiederkehrend, chronisch: sog. Fehlbelastung) Stressreaktion: Spektrum von Reaktionen der Person auf erfahrenen Stressor (kognitiv: Kontrollierbarkeit; emotional: Angst/Ärger; physiologisch: Aktivierung ANS (Stresshormone u.a.); motorisch: Kampf, Flucht, Hemmung

10 Kann Dauerstress zu seelischen Erkrankungen führen? Neben genetischer und frühkindlicher Gefährdung bilden schwere Verlusterlebnisse und Erfahrungen von Dauerstress in zentralen sozialen Rollen (Familie, Beruf) wichtige Faktoren der Depressionsentwicklung. Exzessive Aktivierung von Neurotransmittern (v.a. Serotonin, Dopamin, CRH) Auswirkungen hormoneller Dysbalance (z.b. Schlafstörungen; Motivationsverlust) Gesundheitsschädigende Verhaltensweisen

11 Stress im Erwerbsleben: Toxische Komponenten? negative Emotionen stressassoziierte Erkrankungen Stressreaktionen

12 Theoretische Modelle Anforderungs-Kontroll Modell (R. Karasek, 1979; R. Karasek & T. Theorell, 1990) Modell beruflicher Gratifikationskrisen (J. Siegrist, 1996; J. Siegrist et al., 2004) Modell der Organisationsgerechtigkeit (J. Greenberg, 1990; M. Elovainio et al., 2002) Fokus: Arbeitsaufgabe Fokus: Beschäftigungsverhältnis/Vertrag Fokus: Verfahrensweisen in Organisationen

13 Anforderungs-Kontroll-Modell (R. Karasek & T. Theorell, 1990) hoch Niedriger Distress aktiv Entscheidungsspielraum/ Kontrolle gering passiv Hoher Distress gering hoch quantitative Anforderungen

14 Modell beruflicher Gratifikationskrisen (J. Siegrist, 1996) Extrinsische Komponente - Anforderungen - Verpflichtungen Erwartung ( übersteigerte Verausgabungsneigung ) Verausgabung - Lohn, Gehalt - Aufstiegsmöglichkeiten Arbeitsplatzsicherheit - Wertschätzung Belohnung Erwartung ( übersteigerte Verausgabungsneigung ) Intrinsische Komponente

15 Warum werden berufliche Gratifikationskrisen über einen längeren Zeitraum erfahren? Abhängigkeit Der Beschäftigte findet auf dem Arbeitsmarkt keine Alternative und zieht ein unfaires Beschäftigungsverhältnis dem Arbeitsplatzverlust vor. Strategische Entscheidung Der Beschäftigte akzeptiert ein Ungleichgewicht aus Verausgabung und Belohnung, um seine zukünftigen Karrierechancen zu verbessern ( antizipatorisches Investment ). Übersteigerte Verausgabungsneigung bersteigerte Verausgabungsneigung Der Beschäftigte weist ein motivationales Muster exzessiver Leistungsbereitschaft auf, wodurch die investierte Verausgabung die erhaltene Belohnung häufig übersteigt.

16 Häufigkeit beruflicher Gratifikationskrisen nach ausgewählten Berufsgruppen Quelle: Das IGA-Barometer 2005 (BKK Essen 2005)

17 Ökonomische und sozialpolitische Aspekte depressiver Erkrankungen Lebenszeitprävalenz behandlungsbedürftiger Depression: 13-16% 12-Monatsprävalenz: 6 % (Frauen-Männer: 2:1) Erstmanifestation jeder 2. Depression vor 32. Lebensjahr AU-Tage Deutschland 2007: ca. 47 Mio. Tage (Zunahme um 83% von ) Durchschnittliche AU-Dauer: 22,5 Tage Depression als Diagnose krankheitsbedingter Frühberentung: 27,6% bei Männern; 38,4% bei Frauen (BMAS 2009)

18 Additive Wirkung von Gratifikationskrise und Organisationsungerechtigkeit auf 3 Gesundheitsindikatoren (Finnish Hospital Personnel Study, n = 4833, 89% Frauen, J.) niedrig niedrig niedrig-hoch oder hoch-niedrig hoch-hoch Selbsteingeschätzte Gesundheit GHQ-12 Quelle: Kivimäki M. et al. (2007) Occup Environ Med 64: Depression

19 Veränderungen von Arbeitsstress (hohe Anforderung/geringe Kontrolle (job strain)) und nachfolgende Depression (N=4866) 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Relatives Risiko der Depression (OR) Low 'job strain' no change High 'job strain' no change High to low 'job strain' Low to high 'job strain' Quelle: Wang JL et al (2009) Am J Epidemiol 169:

20 Diagnosespezifische Odds-Ratios krankheitsbedingter Frührente in Folge beruflicher Gratifikationskrise Quelle: N. Dragano, Arbeit, Stress u. krankheitsbedingte Frührente. VS 2007

21 Wann ist Arbeit gesund? Folgerungen aus wissenschaftlicher Evidenz Anspruchsvolles, nicht überforderndes Arbeitsaufgabenprofil (hohe Autonomie, reichhaltige Lern- und Entwicklungschancen) Angemessene Erfahrungen von Erfolg und sozialer Anerkennung sowie materielle Gratifikationen für erbrachte Leistungen Vertrauensvolles Klima der Zusammenarbeit sowie des fairen und gerechten Umgangs Sinnerfüllte und gesicherte Perspektive der Leistungserbringung aus Sicht der Arbeitenden

22 II. Berufliche Wiedereingliederung von an Depression erkrankten Beschäftigten Bedingungen des Erfolgs bzw. Misserfolgs beruflicher Rehabilitation (Literaturüberblick) 1. Merkmale der Krankheit, der Behandlung und des Krankheitsverhaltens 2. Soziodemographische und psychosoziale Merkmale der Person 3. Merkmale der zuvor ausgeübten Tätigkeit und des Arbeitsmarktes 4. Sozial- und gesundheitspolitische Rahmenbedingungen

23 Auswirkungen der Depression auf die berufliche Tätigkeit: abfallendes Leistungsniveau bzw. ausgeprägte Leistungsschwankungen langsameres Arbeitstempo (Leistungsfähigkeit im Durchschnitt 5,6 Stunden pro Woche geringer als bei Gesunden) Abnahme der Konzentrationsfähigkeit (Flüchtigkeitsfehler, Vergesslichkeit, Unfallrisiko) Angst vor Übernahme verantwortungsvoller Aufgaben Sozialer Rückzug und Kontaktvermeidung

24 Verlauf der beruflichen Leistung in Abhängigkeit von depressiver Symptomatik Quelle: DA Adler et al. (2006) Am J Psychiatry 163:

25 Einfluss soziodemographischer und psychosozialer Merkmale auf berufliche Rehabilitation Sozialer Gradient: Je höher die berufliche Qualifikation, desto höher die Wiedereingliederungsrate Berufliche Kontinuität: Je höher die berufliche Kontinuität vor Krankheitsbeginn, desto höher die Wiedereingliederungsrate Psychisches Risikoprofil: Je stärker Pessimismus, geringe Kontrollüberzeugung, geringe Selbstwirksamkeit und /oder geringes Selbstwertgefühl ausgeprägt sind, desto niedriger die berufliche Wiedereingliederungsrate

26 Einfluss antidepressiver Therapie auf Erwerbsfähigkeit (Meta-Analyse von 35 randomisierten klinischen Studien; S. Gilbody et al Arch Int. Med 166: ) Ansatz: Vergleich von Ergebnissen bei komprehensiver Versorgung (Zusammenarbeit von Allgemeinarzt, Mental- Health-Experten und Case-Manager) und bei üblicher Pharmakotherapie: Ergebnis: Signifikante Verringerung der Schwere depressiver Symptomatik in der komprehensiv versorgten Gruppe nach 6, 12 und 18 Monaten! Je höher die Adhärenz, desto größer der therapeutische Fortschritt Je intensiver die Supervision, desto größer der therapeutische Fortschritt Je besser die Wirkung antidepressiver Therapie ist, desto höher ist die berufliche Rückkehrrate (Mintz et al. 1992)

27 Herausforderung: Depressionen bei Männern Dunkelziffer aufgrund mangelnder Inanspruchnahme von Ärzten Unter-Diagnostizierung und nichtangemessene Behandlung durch behandelnde Ärzte (geschlechtsspezifische Symptomatik?) Hohe Komorbiditätsrisiken (Suchtmittelmissbrauch, Herzkreislauf- und Stoffwechselerkrankungen) Gegenüber Frauen deutlich erhöhtes Suizidrisiko

28 Anforderungen an ein integriertes Betreuungskonzept Enge Zusammenarbeit zwischen stationären, teilstationären und ambulanten Diensten Frühe Einbeziehung von betriebsärztlichen Diensten und Versicherungsträgern Frühes betriebliches Wiedereingliederungsmanagement z. B. auf Basis von Betriebsvereinbarungen Case Management und personale Kontinuität Ambulante Gruppentherapie; betriebsärztliche Sprechstunde; Angehörigengruppe Schulung von Vorgesetzten in Betrieben Problem: Wiedereingliederung bei Kleinbetrieben

29 Wie können stressgefährdete Mitarbeiter bzw. Arbeitsgruppen in Unternehmen erkannt werden? Mitarbeiterbefragungen Grundsätze: Gemeinsame Befürwortung von Unternehmensführung und Beschäftigten Qualitätsgesicherte Durchführung (ISO EN DIN (2003)* Gruppenbezogene Datenanalyse Vor- und Nachbereitung der Befragung(sergebnisse) Befragung als Teil der betrieblichen Gesundheitsförderung * Überblick: C. Nebel u.a.: Instrumente und Methoden zur Messung psychischer Belastung. In: D. Windemuth u.a. (Hrg.) Praxishandbuch psychische Belastungen im Beruf (S ). Wiesbaden: Universum Verlag 2010.

30 Praktische Folgerungen und Entwicklungsbedarf I: Verstärkte Gefährdungsbeurteilung am Arbeitsplatz (Primärprävention) (Screening anhand validierter, theoriebasierter Messinstrumente; Erarbeitung und Umsetzung von Handlungsempfehlungen auf Individual-, Gruppen- und Organisationsebene). Probleme: mangelnde Durchführung, fehlende Zuständigkeit und Infrastruktur. Verbesserte Früherkennung depressiver Störungen (Risikogruppe Männer im frühen und mittleren Erwachsenenalter; niedrige soziale Schicht; Migrationshintergrund). Probleme: Datenschutz; Zuständigkeit von Betriebsarzt vs. Hausarzt; mangelnde Sensitivität von Diagnoseinstrumenten bei Männern.

31 Praktische Folgerungen und Entwicklungsbedarf II: Frühzeitige, leitliniengerechte Behandlung (v.a. moderne Pharmakotherapie und Psychotherapie). Probleme: Unzureichende psychotherapeutische Versorgung (Stadt-Land- Gefälle; lange Wartezeiten; mangelnde Kooperation zwischen Therapeuten). Verbesserte Koordination medizinischer und beruflicher Rehabilitation (trotz guter versicherungsrechtlicher Regelungen; BEM, LTA u.a.) Probleme: Zeitintervall zu Reha-Antragsstellung; Kooperation Psychiatrie - Arbeitsmedizin; Abklärung von Arbeitsmotivation und subjektiver Prognose der Erwerbsfähigkeit; Umsetzung integrierter Betreuungskonzepte (z.b. Hamburger Modell ). Flexible Arbeitszeit- bzw. Beschäftigungsangebote, gute Arbeitsqualität und berufliche Weiterbildung als Beiträge zur Rezidivprophylaxe. Probleme: Begrenzte Motivation bei Arbeitgebern; Arbeitsmarktzwänge.

32 Autonomie der Arbeitszeitgestaltung verringert AU-Risiken: Finnische Studie Adj. rel. AU-Risiko (F- U = 28 Monate) Gratifikationskrise + Kontrolle der täglichen Arbeitzeiten Gratifikationskrise + keine Kontrolle der täglichen Arbeitzeiten Gratifikationskrise + Kontrolle über freie Tage Gratifikationskrise + keine Kontrolle über freie Tage 23 % 39 % 12 % 43 % Quelle: Ala Mursala L. et al. (2005) J Epidemiol Community Health 59: ; N=16.000)

33 Verstärkte Verhütung psychischer Erkrankungen am Arbeitsplatz und verbesserte Wiedereingliederung Erkrankter gehören zu den vorrangigen Zielen betrieblicher Gesundheitspolitik! Vielen Dank!