Die niederländische Gesundheitsreform - Vorbild für das deutsche Krankenversicherungssystem? 1. Einführung in die Thematik

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1 1 Die niederländische Gesundheitsreform - Vorbild für das deutsche Krankenversicherungssystem? 1. Einführung in die Thematik Über die zukünftige Gestaltung des deutschen Krankenversicherungssystems ist in den letzten Jahren politisch kontrovers diskutiert worden. Während das konservativliberale Lager das Modell der Kopfpauschale bevorzugt, bei der die Versicherten einkommensunabhängig ihren Beitrag leisten und ein sozialer Ausgleich über das Steuersystem finanziert werden soll, favorisieren SPD, GRÜNE und LINKE das Konzept der Bürgerversicherung, in die jeder Versicherte einkommensabhängig einzahlen soll. Nach den Bundestageswahlen im September könnte die von der großen Koalition ins Leben gerufene Kompromisslösung des Gesundheitsfonds durch veränderte Mehrheiten bald Geschichte sein. Laut aktueller Emnid-Umfrage befürworten rund zweidrittel der Bundesbürger für die Zukunft eine Zusammenlegung von gesetzlicher und privater Krankenversicherung. Als Vorbild für die Vereinheitlichung des Krankenversicherungssystems ist in letzter Zeit häufiger das niederländische Krankenversicherungsmodell nach seiner Reform im Jahre 2006 genannt worden. Im Folgenden soll daher näher beleuchtet werden, ob die Übertragung des niederländischen Modells auf das deutsche Krankenversicherungssystem praktikabel und begrüßenswert ist. Hierfür wird zunächst auf den politischen Hintergrund der niederländischen Gesundheitsreform eingegangen. Danach folgend soll das niederländische Krankenversicherungssystem vor sowie nach der Reform in ihren wichtigsten Elementen vorgestellt werden. Darauf aufbauend werden die bisher erkennbaren Wirkungen der niederländischen Gesundheitsreform aufgezeigt.

2 2 2. Politischer Hintergrund der niederländischen Gesundheitsreform Schwindende Einnahmen und steigende Ausgaben setzten das niederländische Krankenversicherungssystem in den 80er Jahren unter Druck. Zudem gab es in dieser Zeit den ideologischen Ansatz, die staatliche Verantwortung für das Gesundheitssystem auf private Organisationen zu verlagern. Als Folge dieser Entwicklung setzte die niederländische Regierung eine Kommission ein, in der alle relevanten Akteure des Gesundwesens (Arbeitgeber, Krankenversicherungen, Ärzte und Patienten) ihre Experten entsandten. Kernziel war die Überführung der öffentlichen und der privaten Krankenversicherungen in ein einheitliches System. Die Finanzierung sollte über 75% einkommensabhängige und 25% einkommensunabhängige Beiträge finanziert und die medizinische Grundversorgung auf 85% aller bisherigen Gesundheitsleistungen reduziert werden. Nachdem der sozialdemokratische Gesundheitsminister den Reformplan zwar grundsätzlich billigte, dem christdemokratischen Koalitionspartner aber die Redzuzierung des einkommensunabhängigen Finanzierungsanteils auf 15 % und die Erhöhung des Grundversorgungsanteils auf 95 % abrang, regte sich bei den Arbeitgeberverbänden und privater Krankenversicherungen erheblicher Widerstand gegen die Reform, so dass letztendlich von dem Vorschlag der Kommission nur noch Bruchteile umgesetzt worden sind. In den folgenden Jahren wurden u.a. die regionalen Monopole der Krankenkassen aufgelöst und den Bürgern die freie Wahl ihrer Versicherung ermöglicht. Zudem wurde zur Finanzierung der Kassen eine einkommensunabhängige Beitragspauschale von 10 % eingeführt. Erst nach der Jahrtausendwende erhöhte sich erneut aufgrund geringerem Wirtschaftswachstums und sinkender Beschäftigungszahlen der Reformdruck in den Niederlanden. Das niederländische Krankenversicherungssystem war mit einem Anteil von 9,2 % Gesundheitsausgaben gemessen am niederländischen Bruttoinlandsprodukt eines der teuersten Gesundheitssysteme der Welt. Die konservativ-liberale Koalition aus CDA, VVD und D66 entschloss sich daraufhin im Jahre 2005 zu einer grundlegenden Reformierung des niederländischen Gesundheitssystems auf die im Folgenden näher einzugehen sein wird.

3 3 3. Die niederländische Krankenversicherung vor der Reform Das niederländische Krankenversicherungssystem ist auf drei Säulen aufgebaut. Die erste Säule beinhaltet die Pflege- und Langzeitversicherung (AWBZ) und ist für die gesamte Bevölkerung obligatorisch. In der AWBZ werden vor allem die großen Risiken versichert. Hierzu zählen ambulante und stationäre Pflegeleistungen, die psychiatrische Versorgung und die stationäre Versorgung von über einem Jahr. Finanziert wird die AWBZ durch ausschließlich von den Arbeitnehmern gezahlte einkommensabhängige Beiträge in Höhe von 13,45% (Jahr 2005). Die zweite Säule der Krankenversicherung, die primär von der Gesundheitsreform betroffen war, umfasst die Akutversorgung der Versicherten. Beschäftigte mit einem Jahreseinkommen unterhalb von sowie Selbständige unterhalb von waren in der sozialen Krankenversicherung (ZFW) pflichtversichert. Die ZFW wurde durch einen Mix von einkommensabhängigen und einkommensunabhängigen Beiträgen finanziert. Der einkommensabhängige Beitrag betrug einheitlich 8,45 %, wovon 6,75 % durch die Arbeitgeber und 1,7 % durch die Beschäftigten gezahlt wurden. Die konkurrierenden Krankenkassen erhielten aus einer allgemeinen Kasse risikoausgleichende Zahlungen. Darüber hinaus haben die Krankenkassen unterschiedlich hohe einkommensunabhängige Prämien direkt von ihren Versicherten erhoben. Der durchschnittliche Monatsbeitrag lag hierbei im Jahre 2005 bei 29,-. Beim Überschreiten der Einkommensgrenze mussten die ZFW- Versicherer die sozialen Krankenkassen verlassen und sich in der privaten Krankenvollversicherung versichern lassen. Die privaten Krankenversicherer mussten den Versicherungsnehmern neben den individuell zugeschnittenen Leistungen auch Standardpolicen anbieten, die sich an dem Leistungspaket der sozialen Krankenversicherung orientierten. Die dritte Säule der niederländischen Krankenversicherung besteht aus der privaten Krankenzusatzversicherung. Durch Leistungsausgliederungen in der ZFW hat die dritte Säule in den letzten Jahren deutlich an Bedeutung gewonnen. Die privaten Krankenkassen sind nicht dazu verpflichtet gewesen, jeden Antragsteller für eine private Pflichtversicherung aufzunehmen. Insgesamt zeichnete sich das niederländische Krankenversicherungssystem seit Anfang der 90er Jahre durch eine sehr enge Kooperation zwischen den gesetzlichen

4 4 und privaten Krankenversicherungen bis hin zur Gründung eines gemeinsamen Dachverbandes aus. Schon vor der Reform dominierten im niederländischen Gesundheitssystem private Strukturen und Rechtsformen. Häufig handelte es sich um Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit oder privatrechtliche Stiftungen. Honorardifferenzierungen aufgrund der Versicherungszugehörigkeit der Patienten kannte man in den Niederlanden nicht. Zudem mussten sich die privaten Krankenversicherungen in den Niederlanden schon vor der Reform an der Finanzierung der sozialen Krankenversicherung beteiligen, um den höheren Anteil von älteren Versicherten in der ZFW zu kompensieren. Im Jahr 2005 flossen so etwa 500 Mio. von den Privatversicherungen an die ZFW. Altersrückstellungen bildeten die niederländischen Krankenversicherungen nicht. 4. Die niederländische Gesundheitsreform 2006 Zentrales Element der niederländischen Gesundheitsreform von 2006 war die Vereinheitlichung öffentlicher und privater Krankenkassen. Sämtliche gesetzliche Krankenkassen sind hierbei in private Rechtsformen umgewandelt worden. Jede Krankenversicherung hat jetzt das Recht, Gewinne zu erwirtschaften und Zusatzversicherungen anzubieten. Das niederländische Gesundheitssystem besitzt nunmehr einen privatrechtlichen Charakter, das durch öffentliche Rahmenbedingungen ergänzt wird. Das niederländische Parlament führte mit der Gesundheitsreform die allgemeine Krankenversicherungspflicht ein. Jeder Niederländer muss nunmehr bei einer Versicherung seiner Wahl zumindest eine Basisversicherung abschließen, die seine Grundversorgung gewährleistet. Ungeachtet des Alters, des Geschlechts sowie des Gesundheitszustands der Versicherungsnehmer ist den Versicherungsunternehmen ein Kontrahierungszwang mit ihnen auferlegt worden. Ein wichtiger Aspekt der Gesundheitsreform war die veränderte Finanzierung der zweiten Säule des niederländischen Krankenversicherungssystems. Zur Stärkung des Wettbewerbs wurde der Anteil der einkommensunabhängigen Finanzierungskomponente von bisher 15 % auf rund 50 % gesteigert. Über die

5 5 konkrete Höhe der Pauschale können die Versicherungsunternehmen selbstständig entscheiden. Für das Jahr 2006 lag die einkommensunabhängige Pauschale bei durchschnittlich 1050,- jährlich. Die von den Versicherten allein getragenen Beiträge fließen direkt an die jeweilige Krankenversicherung. Liegen die Jahreseinkommen von allein stehenden Personen unterhalb von bzw. von Bedarfsgemeinschaften unter erhalten die Versicherten einen nach dem Jahreseinkommen gestaffelten staatlichen Zuschuss. Einen Anspruch auf den maximalen Betrag von 403,- haben allein stehende Personen mit einem Jahreseinkommen unter Nach derzeitigem Stand haben fast 60 % aller Versicherten einen Anspruch auf einen Gesundheitszuschuss. Weitere 50 % der zweiten Säule werden durch einkommensabhängige Beiträge finanziert. Arbeitnehmer und Bezieher von Renten müssen 6,5 % ihrer Einkünfte abführen. Bei Einkommen aus selbstständiger Arbeit und Kapitalvermögen wird ein Satz von 4,4 % zu Grunde gelegt. Beiträge aus unselbstständiger Arbeit werden vom Arbeitgeber finanziert und an die allgemeinen Kassen abgeführt. Es gilt eine einheitliche Beitragsbemessungsgrenze von Verfügen die Versicherten über mehrere Einkommensarten werden diese bis zur Beitragsbemessungsgrenze zusammengerechnet. Rund 80 % aller niederländischen Haushalte konnten durch die Reform finanziell entlastet werden. Insbesondere profitierten vormals Privatversicherte und Versicherte mit Kindern von der Reform. Während die privaten Versicherungsnehmer nicht länger eine zusätzliche Prämie für ihre Kinder zahlen mussten, profitierten ehemals gesetzlich Versicherten von der Erhöhung des Kindergeldes. Belastet wurden durch die Reform insbesondere ehemals Privatversicherte mit sehr niedrigen Prämien. Zudem wurden den Versicherten größere Wahlmöglichkeiten bei ihrer Absicherung von Krankheitsrisiken eingeräumt. Bezüglich der einkommensunabhängigen Beiträge haben die Versicherten die Möglichkeit Gruppenverträge zu wählen und hierbei 10 % an Beiträge im Vergleich zu Einzelverträgen zu sparen. Gruppenverträge werden u.a. von Arbeitgebern, Gewerkschaften und Patientenvereinigungen angeboten. Die geringeren Beiträge werden mit Einsparungen bei den Verwaltungskosten begründet. Die Versicherten sollen weiterhin über Anreizsysteme in ihrer Eigenverantwortung

6 6 gestärkt werden. So können die Versicherten bis zu 255,- am Ende eines Kalenderjahres von den Krankenkassen zurückerhalten, wenn sie keine oder nur wenige medizinische Leistungen innerhalb eines Jahres in Anspruch genommen haben. Auch haben die Versicherten die Möglichkeit durch freiwillige Selbstbehalte bis zu 500,- ihren einkommensunabhängigen Beitrag zu senken. Versicherte, die diese Option wahrnehmen, sparen hierdurch durchschnittlich 8,- Beiträge im Monat ein. Die Krankenversicherten können zudem wählen, ob sie ihre Ansprüche nach dem Sachleistungsprinzip oder dem Kostenerstattungsprinzip wahrnehmen wollen. Ergänzend zum politischen Hintergrund der niederländischen Gesundheitsreform muss noch Erwähnung finden, dass es in deren Vorfeld keine nennenswerten Proteste seitens der einzelnen Interessengruppe gegeben hat. Die Arbeitgeberseite hatte zwar aufgrund der Reform eine Mehrbelastung in Höhe von 0,4 % durch die zusätzliche Abführung von Beiträgen für ehemals privat versicherte Arbeitnehmer zu verzeichnen. Allerdings wurde die Reform durch die Senkung der Unternehmenssteuer für die Arbeitgeber durch die Regierung einkommensneutral gehalten. Die Patienten- und Konsumentenorganisationen unterstützten die Reformpläne wegen der zusätzlichen Wahlmöglichkeiten für die Patienten. Auch die privaten Krankenversicherungen legten keinen Einspruch ein, da sie insbesondere bei der Umstellung auf risikounabhängige Beiträge im Umlageverfahren nicht mit Altersrückstellungen zu kalkulieren hatten. Auch die Leistungserbringer verfolgten die Reformdebatten eher neutral. Das lag in erster Linie an der Vergütung, die nicht vom Versicherungsstatus der Patienten abhing. 5. Bisherige Auswirkungen der Gesundheitsreform Deutliche Auswirkungen durch die Gesundheitsreform sind insbesondere in der Fusionsdynamik der Krankenversicherungen zu erkennen. Der Markt ist von ehemals mehr als 30 Versicherungsanbietern auf vier Großkonzerne geschrumpft, die 80 % aller Versicherungsnehmer unter sich aufteilen. Diese Entwicklung ist insbesondere dem verstärkten Wettbewerb unter den Krankenkassen geschuldet.

7 7 Ein weiteres Ergebnis der Gesundheitsreform ist die hohe Wechseldynamik der Versicherten. Rund 21 % der Versicherten haben nach der Reform das Versicherungsunternehmen gewechselt. Davon haben über die Hälfte der Versicherten wegen der Möglichkeit des Gruppenvertrages eine andere Krankenversicherung gewählt. Auffallend ist, dass überwiegend Versicherte unter 45 Jahre die Krankenversicherungen gewechselt haben. Eine nicht unerhebliche Dynamik hat die Gesundheitsreform auch auf dem Markt der privaten Zusatzversicherung ausgelöst. 95 % aller Versicherten haben insbesondere im Bereich der zahnärztlichen Versorgung und der physiotherapeutischen Leistungen einen solchen Vertrag abgeschlossen. Nur 7 % der Versicherten haben bisher einen Tarif mit erhöhtem Selbstbehalt abgeschlossen. Hierin zeigt sich das grundsätzliche Sicherheitsbedürfnis der Versicherungsnehmer. 6. Übertragbarkeit auf Deutschland Auch nach der deutschen Gesundheitsreform sind die strukturellen Unterschiede zum niederländischen Modell erheblich. Nur einzelne Elemente der niederländischen Gesundheitsreform wie der Kontrahierungszwang und der Basistarif wurden in das deutsche Krankenversicherungssystem integriert. Eine Zusammenlegung von privaten und gesetzlichen Krankenversicherung als Kernelement der niederländischen Reform ist für das deutsche Krankenversicherungssystem nicht erfolgt. Das duale System der Krankenversicherungen wurde erst jüngst durch das Bundesverfassungsgericht 1 bestätigt. Daher soll abschließend auf die Übertragbarkeit des niederländischen Gesundheitsmodells auf das deutsche Krankenversicherungssystem unter den Aspekten von vergleichbaren Rahmenbedingungen und inhaltlicher Chancen und Risiken für das deutsche Gesundheitssystem eingegangen werden. 1 BVerfGE vom , 1 BvR 825/08, 1 BvR 831/08.

8 8 6.1 Rahmenbedingungen Beim Vergleich der Rahmenbedingungen zwischen der Niederlande und Deutschland muss festgestellt werden, dass für eine strukturverändernde Gesundheitsreform die Voraussetzungen in den Niederlanden günstiger waren. Es gilt hierbei zunächst zu bedenken, dass die niederländische Gesundheitsreform ein langjähriger Prozess war, bei dem sämtliche niederländische Interessenvertreter involviert waren. Diese Zusammenarbeit war die Basis für die geringen Widerstände der einzelnen Gruppen bezüglich der Reform. Zudem wird die enge Zusammenarbeit zwischen den privaten und den gesetzlichen Krankenversicherer als ein wichtiger Aspekt für die eher geräuschlose Vereinheitlichung der Krankenversicherungssysteme angesehen. Im Gegensatz zu Deutschland gab es in den Niederlanden schon vor der Reform ein Risikostrukturausgleich zwischen den privaten und den gesetzlichen Krankenversicherungen. Ferner arbeiteten die niederländischen Privatversicherungen allein über das Umlageverfahren, so dass die Problematik des Umgangs mit Altersrückstellungen kein Thema war. Auch im Bereich der Vergütung von Leistungserbringern gab es in den Niederlanden keine Barrieren für die Zusammenlegung der Versicherungssysteme. Im Unterschied zu Deutschland war die Höhe der Vergütung der niederländischen Ärzte nicht von der Kassenzugehörigkeit ihrer Patienten abhängig. Insgesamt ist daher festzuhalten, dass bei einer Vereinheitlichung der Krankenversicherungssysteme in Deutschland aufgrund der Rahmenbedingungen mit erheblich mehr Widerständen insbesondere durch die privaten Krankenversicherer und der Ärzteschaft zu rechnen ist. 6.2 Chancen und Risiken für das deutsche Gesundheitssystem Der interessanteste Aspekt der niederländischen Gesundheitsreform ist sicherlich die Zusammenführung der gesetzlichen und der privaten Krankenvollversicherung in ein gemeinsames Versicherungssystem.

9 9 Für das deutschen Krankenversicherungssystem könnte in solch einem Prozess grundsätzlich eine Chance zur Sicherung der Finanzierung der Krankenkassen und zur Stärkung des Solidaritätsprinzip liegen. Folgend ist darauf einzugehen, ob die konkrete Ausgestaltung des niederländischen Gesundheitsmodells für das deutsche Krankenversicherungssystem tatsächlich wünschenswert wäre. Bei erster Betrachtung könnte die Stärkung des Wettbewerbs durch den erhöhten Anteil einkommensunabhängiger Beiträge als ein positives Element der Gesundheitsreform gewertet werden. Die Versicherungsunternehmen versuchen hiernach seit der Reform vornehmlich durch niedrige Beitragssätze die Kunden zu binden. Allerdings scheint dieser beitragssenkende Effekt nur von kurzfristiger Dauer zu sein, da aufgrund des Konkurrenzkampfes viele Versicherungsunternehmen fusionieren mussten und nunmehr ein Oligopol von vier Großanbietern entstanden ist. Dies lässt erwarten, dass in Zukunft die Beiträge wieder steigen werden. Ferner muss bezüglich der Stärkung des Wettbewerbs in den Niederlanden kritisch betrachtet werden, dass die Angebote der Versicherungsunternehmen bisher nicht ausreichend transparent gemacht worden sind. Dies hat zur Folge, dass vorwiegend junge, überdurchschnittlich ausgebildete Versicherte den Überblick über den Tarifdschungel behielten. So haben bisher größtenteils niederländische Versicherte unter 45 Jahre den Versicherungsanbieter gewechselt. Es ist zudem zu bedenken, dass 60 % der Versicherten im Bereich der einkommensunabhängigen Beiträge staatlich bezuschusst werden müssen. Nach Berechnung des Verbandes der PKV würde das für Deutschland eine Mehrbelastung von 15 Mrd. pro Jahr bedeuten. Aufgrund der hohen steuerlichen Belastung dieses Systems besteht auch die besondere Gefahr, dass in konjunkturell schwachen Zeiten zur Vermeidung von Ausgaben die Leistungen der Basisversicherung gekürzt werden. Hiervon wären insbesondere einkommensniedrige Haushalte betroffen, die sich zur Erhaltung ihres Leistungsstandards private Zusatzversicherungen nicht leisten könnten. Eine weitere Perspektive für deutsche Reformbemühungen könnte in den verschiedenen Instrumenten der niederländischen Gesundheitsreform zur Stärkung der Eigenverantwortung und Wahlmöglichkeiten der Versicherten gesehen werden.

10 10 Hierbei sollte insbesondere über die Einführung von Gruppenverträgen nachgedacht werden, die aufgrund von geringeren Verwaltungskosten zu günstigeren Beiträgen angeboten werden können. Mit Augenmaß sollten die Fragen des Selbstbehalts und die Rückerstattung von Beiträgen bei Nichtbeanspruchung medizinischer Leistungen behandelt werden. So könnten zwar einerseits die Kostensensibilität der Versicherten durch diese Anreizsysteme gestärkt werden. Andererseits muss aber auch bedacht werden, dass diese Regelungen allein den gesunden und meist jüngeren Versicherten zugute kommt, so dass das Solidaritätsprinzip bei zu hohen Bonifikationen gefährdet ist. Zuletzt muss kritisch angemerkt werden, dass die Stärkung des Wettbewerbs hauptsächlich zu einem Preiskampf unter den Versicherungsunternehmen geführt hat. Die Frage der Qualität der Leistungen trat dabei bisher in den Hintergrund. 7. Fazit Deutschland sollte sich bei der Umgestaltung seines Krankenversicherungssystems die niederländische Gesundheitsreform nur sehr bedingt zum Vorbild nehmen. Schon die vorhandenen Rahmenbedingungen der beiden Länder unterscheiden sich erheblich, so dass eine bloße Imitation des Niederländischen Modells nicht möglich erscheint. Der Ansatz zur Vereinheitlichung von gesetzlicher und privater Krankenversicherung ist auch eine Perspektive für die deutsche Gesundheitspolitik. Allerdings sollte für das deutsche Krankenversicherungssystem ein Weg gewählt werden, der nicht über die Hälfte der Versicherten von staatlichen Unterstützungen abhängig macht, der nicht zu einem Oligopol von Versicherungsanbietern führt, der nicht junge und gesunde Versicherte durch diverse Wahlmöglichkeiten auf Kosten alter und kranker Versicherter übervorteilt und der nicht nur einen Preiswettbewerb sondern auch einen Qualitätswettbewerb auslöst.

11 11 Auf die Frage der Einbeziehung des demographischen Faktors in das Krankenversicherungssystem gibt das niederländische Gesundheitsmodell keine nachhaltige Antwort. Insgesamt ist die konservativ- liberale Handschrift der niederländischen Gesundheitsreform durch die starke Akzentuierung des wettbewerblichen Charakters zulasten des solidarischen Gedankens deutlich zu erkennen. Kontakt: Thomas Kroll Rechtsreferendar beim Diakonischen Werk der EKD oder

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