Entwicklungsperspektiven im Gesundheitswesen:

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1 TU Braunschweig Institut für Rechtswissenschaften Jürgen Peter / Sveja Eberhard Entwicklungsperspektiven im Gesundheitswesen: Chancen einer Veränderung RATUBS Nr. 3/2012

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3 Jürgen Peter/Sveja Eberhard Entwicklungsperspektiven im Gesundheitswesen: Chancen einer Veränderung

4 TU Braunschweig Institut für Rechtswissenschaften Jürgen Peter/Sveja Eberhard Entwicklungsperspektiven im Gesundheitswesen: Chancen einer Veränderung RATUBS Nr. 3/2012

5 Technische Universität Braunschweig Carl-Friedrich-Gauß-Fakultät Institut für Rechtswissenschaften ISSN (Rechtswissenschaftliche Arbeitspapiere der TU Braunschweig - RATUBS Nr. 3/2012) [Printausgabe] Bibliographische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliographie; detaillierte bibliographische Informationen sind im Internet über abrufbar

6 Inhaltsverzeichnis 1. Prolog Strategische Analyse der Rahmenbedingungen Umfeldanalyse Demographischer Wandel Medizinisch-technischer Fortschritt Stärken und Schwächen Strategisches Verhalten und Veränderungsmöglichkeiten Lösungsansätze Umgang mit begrenzten Ressourcen Umsetzung sektorübergreifender Modelle Zusammenfassung und Fazit Literaturverzeichnis... 28

7 1. Prolog Das Leben kann nur in der Schau nach rückwärts verstanden, aber nur in der Schau nach vorwärts gelebt werden. (Soeren Kierkegaard) Im Januar 2012 hatte der Bundesverband für Managed Care auf seinen Jahreskongress in Berlin zu einem Vortrag mit dem Titel: Wie wird sich das deutsche Gesundheitssystem und die Versorgung bis 2020 verändern? eingeladen. Bis 2020 sind es heute noch acht Jahre wirklich eine lange Zeit? Perspektivisch wirkt ein Punkt in der Zukunft ja oft ferner, als es bei der Rückschau in die Vergangenheit der Fall ist. Gehen wir zum Vergleich zunächst einmal acht Jahre zurück trat mit dem Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung unter Ulla Schmidt (SPD) eine der umfangreicheren Gesundheitsreformen in Kraft. Die damalige Regierung erhöhte die Eigenbeteiligung der Patienten, wobei Belastungsgrenzen berücksichtigt wurden. Eingeführt wurden u.a. 10 Euro Praxisgebühr pro Quartal, für Arznei- und Hilfsmittel wurde eine zehnprozentige Zuzahlung fällig und pro Krankenhaustag 10 Euro. Durch die Einführung eines Sonderbeitrages für Mitglieder von 0,9 Prozent wurde die paritätische Finanzierung in der Gesetzlichen Krankenversicherung verlassen. Politisches Ziel war es, die Lohnzusatzkosten zu senken, was im Zuge der Agenda 2010 die Wettbewerbsfähigkeit der deutschen Wirtschaft erhöhen sollte. Parallel dazu wurde die Vergütungssystematik im Krankenhausbereich von tagesgleichen Pflegesätzen auf Fallpauschalen (DRGs 1 ) umgestellt. Die Reform konnte jedoch die systemimmanente Dynamik auf der Ausgabenseite der Gesetzlichen Krankenversicherungen vor allem in den drei größten Kostenblöcken nicht bremsen, den Ausgaben für Krankenhäuser, Arzneimittel und für die ambulante ärztliche Versorgung. Somit öffnete sich die Schere zwischen den Beitragseinnahmen, die sich an der Grundlohnsummenentwicklung anlehnen, und den Ausgaben weiter. Als Folge mussten die Beitragssätze nach oben angepasst werden. Die nächste Gesundheitsreform 2007 unter der von Angela Merkel (CDU) geführten großen Koalition führte dazu, dass den Krankenkassen die Beitragsautonomie entzogen wurde und der allgemeine Beitragssatz seitdem per Rechtsverordnung festgelegt wird. Durch die Ein- 1 Für den Druck überarbeitete und erweiterte Fassung des am 6. März 2012 gehaltenen Vortrags von Dr. Jürgen Peter, Vorstandsvorsitzender der AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen, zum Fünften Fachgespräch des Instituts für Rechtswissenschaften an der Technischen Universität Carolo-Wilhelmina zu Braunschweig. DRGs = Diagnosis Related Groups. Ziel der Einführung des neuen Entgeltsystems war es, im stationären Sektor mehr Transparenz, Wirtschaftlichkeit und Qualität zu schaffen. BMG

8 führung des Gesundheitsfonds und des einheitlichen Beitragssatzes ab dem 1. Januar 2009 zusammen mit dem Morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA), der den Finanzausgleich zwischen den Krankenkassen stärker nach der Morbidität ihrer Versicherten ausrichtet, wurde das System der Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) grundlegend verändert. Übersteigen die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds seitdem die Ausgaben, so können Krankenkassen Prämienrückzahlungen an ihre Mitglieder vornehmen bzw. bei Unterdeckung müssen sie Zusatzbeiträge erheben. Parallel dazu trat die Insolvenzfähigkeit aller gesetzlichen Krankenkassen in Kraft. Zur Finanzierung versicherungsfremder Leistungen wurde ein jährlich steigender Steuerzuschuss für den Gesundheitsfonds vorgesehen. Unmittelbar vor der Bundestagswahl im September und während der andauernden Finanzund Wirtschaftskrise senkte die Regierung zum 1. Juli 2009 den allgemeinen Beitragssatz von 15,5 Prozent um 0,6 auf 14,9 Prozent. Nach der Bundestagswahl und der Bildung einer schwarz-gelben Regierungskoalition stand das unter Philipp Rösler (FDP) geführte Gesundheitsministerium dann vor der Situation, dass der Gesundheitsfonds zum 1. Januar 2011 ein Defizit von 10 Mrd. aufwies. Neben dem Ausgabenwachstum und den krisenbedingten Einnahmeausfällen wurde dieses Defizit zum Großteil (6 Mrd. Euro) durch die 0,6 prozentige Beitragssatzsenkung vor der Bundestagswahl mit verursacht. Mit Inkrafttreten der nächsten Gesundheitsreform 2011, die aufgrund der Fondslücke wieder vorrangig eine kurzfristige Finanzierungsreform werden musste, wurde der allgemeine Beitragssatz wieder auf das Niveau von 2009 angehoben und parallel dazu ein Sparpaket für Arzneimittel, Krankenhäuser, Ärzte und Krankenkassen verabschiedet, welches das restliche Defizit decken sollte. Einige Krankenkassen mussten zwischenzeitlich kleine Zusatzbeiträge von in der Regel 8 Euro erheben, um wirtschaftliche Engpässe in Ihren Kassen auszugleichen. Nachdem die Abschlüsse des 4. Quartals 2011 der gesetzlichen Krankenkassen Anfang 2012 bekannte wurden, wurde deutlich, dass die Maßnahmen zur Kostendämpfung vor allem im Arzneimittelbereich und auch in den anderen Leistungsbereichen erfolgreich waren. Parallel waren die Beitragseinnahmen leicht angestiegen, da sich die Konjunktur besser als erwartet entwickelt hatte. Der Gesundheitsfonds verzeichnete einen Überschuss von 9,5 Mrd. Euro, von dem allerdings 3,1 Mrd. als Liquiditätsreserve und 2 Mrd. für einen potenziellen Sozialausgleich zweckgebunden sind. Unabhängig davon verfügten bzw. verfügen die Krankenkassen über Vermögensreserven von insgesamt rund 10 Mrd. Euro, die jedoch sehr unterschiedlich auf die einzelnen Kassen verteilt sind. Diese Reserven wecken Begehrlichkeiten. Der gefüllte Gesundheitsfonds und das Vermögen der Kassen geraten ab Februar 2012 in den Fokus der öffentlichen und politischen Diskussion. Der Spielraum für Beitragssatzsenkungen aus dem Gesundheitsfonds, der insgesamt über 180 Milliarden Euro umfasst, läge rein rechnerisch bei 0,4 Prozent. In der politischen Debatte wird über 0,1 Prozent Beitragssatzsenkung (das wären ca. 1,91 Euro pro Mit- 2

9 glied) nachgedacht, größere Spielräume werden von der Politik aufgrund politischer Risiken und ihrer Wirkung auf die Konjunktur (Eurokrise, Ölpreis) offensichtlich und zu Recht nicht gesehen 2. Der politische Druck auf die Krankenkassen zur Ausschüttung von Prämien und der Abschaffung der Praxisgebühr wird bei den Verwaltungsräten und Entscheidungsträgern der Kassen mit Vorsicht bewertet. Durch derartige Entscheidungen würden die Finanzreserven deutlich gesenkt und zukünftige Risiken auf der Einnahmenseite und sich abzeichnende bzw. bereits feststehende Ausgabenzuwächse im Jahr 2013 und 2014 wären nicht mehr gedeckt bzw. könnten nur noch mit Zusatzbeiträgen, die erhebliche Wechselwirkungen 3 nach sich zögen, abgefangen werden. Bewertet man die externen Rahmenbedingungen und die gesundheitspolitische Situation aus einer rationalen Gesamtperspektive, so kann man feststellen, dass die Finanzen der GKV und des Gesundheitsfonds insgesamt als stabil anzusehen sind. Aus kurz- und mittelfristiger Sicht wäre es daher kaum zu verantworten, dem System kurzfristig Geld zu entziehen, welches mittelfristig (2013/2014) in der nächsten Gesundheitsreform wieder zugeführt werden müsste. Das Beispiel der Beitragssatzsenkung im Jahr 2009 mit der zwangsläufig folgenden Beitragssatzerhöhung 2011 veranschaulicht die Wirkmechanismen eines derartigen politisch motivierten Entscheidungsprozesses. Die Regierungsentscheidung, die für den Sozialausgleich vorgesehenen zwei Mrd. Euro Steuerzuschuss wieder aus dem Gesundheitsfonds zu nehmen, lassen sich insofern nachvollziehen, da mit Zusatzbeiträgen bzw. sozialausgleichsrelevanten Zusatzbeiträgen im Jahr der Bundestagswahl 2013 nicht zu rechnen ist (und es politisch wohl auch nicht gewollt ist). Als Fazit lässt sich festhalten, dass die finanzielle Situation des Gesundheitsfonds und der Krankenkassen derzeit als stabil zu bezeichnen ist und seit langem eine gewisse Planungssicherheit im Gesundheitssystem besteht. Dies sollte als Chance verstanden werden, um die Überschüsse gezielt für eine längerfristige Verbesserung der Qualität der Versorgung zu verwenden und nicht sofort das nächste Kostendämpfungsgesetz umsetzen zu müssen. Nicht vergessen werden sollte auch: die Überschüsse der gesetzlichen Krankenkassen gehen den Versicherten nicht verloren, denn gesetzliche Krankenkassen sind zu Recht keine Privatunternehmen, die Gewinne ausschütten können. Es sei denn, man nutzte die Überschüsse jetzt dafür, aufgrund öffentlichen Druckes oder unter Marketinggesichtspunkten ungeprüft Leistungen zu genehmigen oder Begehrlichkeiten nachzugeben. Dies kann und darf aber nicht Sinn und Ziel eines solidarischen Gesundheitssystems sein. 2 3 Vgl. Aussagen von DANIEL BAHR im Interview der FAZ, 21. Mai 2012 Interessant zu beobachten war, dass die Einführung von Zusatzbeiträgen i.h.v. acht Euro zu enormen Wechselbewegungen im ersten Jahr nach der Einführung führte, während prozentuale Beitragsdifferenzen, die je nach Einkommen deutlich über diesem Betrag lagen, weniger Anstoß für Versicherte gaben, ihre Krankenkasse aus Kostengründen zu wechseln. 3

10 Abbildung 1 veranschaulicht den soeben geschilderten zyklischen Verlauf des Reformprozesses im Gesundheitswesen. Abbildung 1: Gesundheitsreformzyklus und Bundestagswahlen Quelle in Anlehnung an: IfG Institut für Gesundheitsökonomie Prof. Dr. G. Neubauer, Vortrag auf dem Führungsforum der AOK Niedersachsen am in Sarstedt 4

11 2. Strategische Analyse der Rahmenbedingungen Im Folgenden nähern wir uns aus der Perspektive einer großen Krankenkasse der Fragestellung Wie könnte / wie müsste das Gesundheitswesen der Zukunft aussehen? 4. Dazu betrachten wir zunächst in Kapitel 2.1 die politischen, wirtschaftlichen und gesellschaftlichen Umfeldbedingungen und die daraus resultierenden zukünftigen Chancen und Risiken. Dem stellen wir in einem zweiten Schritt (Kapitel 2.2) die momentanen Stärken und Schwächen des Systems gegenüber. In Kapitel 2.3 wird dann das strategische Verhalten der Akteure unter den derzeitigen Rahmenbedingungen erörtert. Abbildung 2: Strategische Analyse Chancen/Risiken Strategisches Verhalten Lösungsstrategien Stärken/Schwächen Strategische Prämissenkontrolle / Evaluation Quelle in Anlehnung an: Schreyögg/Steinmann 1990, S Umfeldanalyse Im Folgenden konzentrieren wir uns bei der Analyse von Umfeldbedingungen auf die beiden großen Herausforderungen im deutschen Gesundheitswesen, den demographischen Wandel und den Umgang mit medizinisch-technischem Fortschritt. 4 Die AOK Niedersachsen ist mit rund 2,4 Mio. Versicherten und einem Marktanteil von 35 Prozent die größte Krankenkasse in Niedersachsen und die zehntgrößte Krankenkasse bundesweit 5

12 2.1.1 Demographischer Wandel Es gibt Menschen, die rauchen nicht, die trinken nicht, essen nur Gemüse und meiden auch sonst jeden Genuss zur Strafe werden sie 100 Jahre alt (Reinhard Siemens ) Beginnen wir mit einer heute fast schon inflationär herangezogenen Tatsache, dem demographischen Wandel. Die Form der Alterspyramide verändert sich bereits seit über 100 Jahren. Seit den 1970er Jahren resultiert der Wandel in Deutschland aus zwei Gründen, die beide mit einer entwickelten Gesellschaft assoziiert sind: dem Anstieg der Lebenserwartung und dem Rückgang bzw. der Stagnation der durchschnittlichen Geburtenrate 5. Dementsprechend müssen diese zwei Effekte unterschieden werden, wenn wir die Auswirkungen auf das Gesundheitssystem bewerten: a) Die Verlängerung der Lebenserwartung und b) die Veränderungen im Aufbau der Alterspyramide. Wer heute in Deutschland geboren wird, wird im Schnitt über 30 Jahre älter als derjenige, der vor 100 Jahren geboren wurde. Ein heute 65-jähriger hat statistisch gesehen noch fast ein Viertel seines Lebens vor sich. Dazu beigetragen haben vor allem bessere Arbeitsbedingungen, eine gesündere Umwelt, bessere Ernährung und Hygiene, die Bekämpfung von Infektionskrankheiten sowie eine gesunkene Kindersterblichkeit. Was bedeutet dies für unser Gesundheitswesen? Bedeutet ein längeres Leben auch einen länger schlechteren Gesundheitszustand und damit höhere Kosten? Nicht unbedingt. Zwei Thesen stehen sich hier gegenüber. Die sogenannte Medikalisierungsthese geht von einer Expansion der Morbidität aus, wonach ein Großteil der gewonnenen Jahre mit schweren chronischen Krankheiten einhergeht. Die zweite, optimistischere These geht vom Gegenteil aus. Sie nimmt an, dass es nicht zu einer Ausweitung, sondern zu einer Kompression der Morbidität kommt Zu Beginn der 1960er Jahre erlebten beide Teile Deutschlands einen kurzfristigen Anstieg der Geburten mit der höchsten zusammengefassten Geburtenziffer der Nachkriegszeit mit über 2,5 Kindern je Frau. Nach einem Tief Mitte der 80er Jahre mit 1,28 Kindern je Frau schwankte die zusammengefasste Geburtenziffer seitdem nur geringfügig zwischen 1,35 und 1,45 Kinder je Frau und lag im Jahr 2010 bei 1,39 (STATISTISCHES BUNDESAMT 2012). Die erstmals in den 1970er Jahren von James F. Fries entwickelte Kompressionsthese besagt, dass immer mehr Menschen relativ gesund alt werden und erst als Hochbetagte in ihren letzten Lebensjahren einen hohen Bedarf an medizinischen Leistungen haben. 6

13 Beides ist in der Realität schwer nachzuweisen. Ein aktueller Survey zu der Entwicklung der gesunden Lebensjahre im Alter belegt, dass, wie zu erwarten, die Wahrheit irgendwo in der Mitte liegen dürfte. Allerdings beruht diese Beobachtung nicht auf objektiven medizinischen Daten, sondern auf der subjektiven Einschätzung durch Befragte 7. Zudem dürfte der Einfluss eines längeren Lebens auf die künftigen Gesundheitsausgaben schon deshalb geringer ausfallen als häufig befürchtet, weil sich Krankheitskosten nicht gleichmäßig auf das ganze Leben verteilen, sondern vor allem am Lebensende anfallen. Daten von Krankenversicherungen zeigen immer wieder, dass die höchsten Kosten vor dem Tod anfallen, egal, ob jemand 60 oder 90 Jahre alt wird 8. Sehr alte Versicherte verursachen vor ihrem Tod sogar durchschnittlich geringere Versorgungskosten als (relativ) jüngere, bei denen Todesfälle prozentual häufiger auf behandlungsintensive Krankheiten zurückzuführen sind. Auch der nachgewiesene Anstieg der Prävalenz chronischer Krankheiten ist nicht allein eine Frage der gestiegenen Lebenserwartung. Umwelt, Lebensumstände und individuelles Verhalten spielen eine entscheidende Rolle, ebenso wie die Frage, ob und ab wann jemand als krank bzw. behandlungsbedürftig gilt 9. Ein längeres Leben allein führt also nicht zwangläufig dazu, dass mehr Finanzmittel ins Gesundheitswesen fließen müssen 10. Abbildung 3: Veränderung der Bevölkerungspyramide Quelle: Statistisches Bundesamt 2012 Andererseits darf man aber die Augen nicht davor verschließen, dass die veränderte Alterspyramide sukzessive zu zusätzlichem Behandlungsbedarf führen wird, sobald die geburtenstarken Nachkriegs-Jahrgänge ins Rentenalter eintreten (siehe Abbildung). Dies ist der zweite MERGENTHALER 2011, S.2. GERSTE 2012, S. 68 ff.; FELDER 2012, S. 23, 29; sowie eigene Berechnungen Dass es heute z.b. mehr Menschen gibt, die an Bluthochdruck leiden, hat nicht unbedingt damit zu tun, dass die Bevölkerung kränker wird, sondern es ist (auch) eine logische Folge davon, dass die Grenzwerte erheblich nach unten korrigiert wurden. An dieser Stelle soll nicht die Sinnhaftigkeit solcher Grenzverschiebungen in Frage gestellt werden, sondern es wird lediglich aufgezeigt, dass ein scheinbarer Anstieg chronischer Krankheiten viele Ursachen haben kann. Zur relativen Demographiefestigkeit der GKV im Vergleich zur PKV vgl. Kapitel 2.2 7

14 Effekt des demographischen Wandels und er wird die eigentliche Herausforderung bei der Gestaltung der ambulanten und stationären Versorgung in den nächsten zwanzig bis dreißig Jahren darstellen 11. Auf diese Situation müssen wir uns rechtzeitig vorbereiten. Das Problem einer Verschlechterung der ambulanten Versorgung wird heute bereits in ländlichen Regionen evident, in denen niedergelassene Ärzte, die aus Altergründen in den Ruhestand treten, keinen Nachfolger finden. Parallel dazu wird in bestimmten Regionen eine Ärzteknappheit im stationären Sektor befürchtet. Lösungsansätze werden hier vorrangig im sektorübergreifenden Kontext zu finden sein, wobei auch eine Berücksichtigung von flexibleren Arbeitszeitmodellen und planbaren Arbeitszeiten einfacher möglich ist 12 (Vgl. Kapitel 3) Medizinisch-technischer Fortschritt Ein gesunder Mensch ist nur ein Mensch, der nicht gründlich genug untersucht wurde. (unbekannt) Der Grenznutzen des medizinischen Fortschritts sinkt. Längst nicht alles, was heute machbar ist, ist auch sinnvoll 13. Während die Erfindung von Penicillin oder dem ersten Blutdrucksenker einen sehr großen Nutzen für die Bevölkerung hatte und relativ kostengünstig war, ist der neu zugelassene 54. Blutdrucksenker sehr teuer und bringt unter Umständen kaum einen zusätzlichen Nutzen. Dazu kommt, dass medizinisch an sich sinnvolle Verfahren übermäßig oder falsch eingesetzt werden. Man spricht in diesem Zusammenhang auch von angebotsinduzierter Nachfrage. Eine CT 14 oder MRT 15 Untersuchung etwa beschleunigt im Vergleich zu früher die Diagnosestellung und ermöglicht somit eine schnellere und zielgerichtete Therapie. Die Inanspruchnahme der CT und auch MRT Untersuchungen ist in den vergangenen Jahren jedoch erheblich angestiegen wurden 20 Prozent mehr Menschen als 2004 mittels CT untersucht, bei den MRT Untersuchungen waren es knapp 40 Prozent. Insgesamt stehen die Deutschen bei allen Röntgenuntersuchungen im europäischen Vergleich mit großem Abstand an der Spitze Sofern es zu einem säulenförmigen Aufbau der Alterspyramide kommt, würden sich die Sozialsysteme langfristig wieder stabilisieren. Zu berücksichtigen sind aber auch weitere Faktoren: Beispielsweise bietet sich für die derzeit nachwachsende Generation auf dem heutigen Arbeitsmarkt eine weit bessere Situation als noch vor 15 Jahren, was sich wiederum (unter den derzeitigen Rahmenbedingungen) positiv auf die Einnahmen der Sozialsysteme auswirken kann. Siehe Umfrage des Hartmannbundes unter angehenden Ärzten in der ÄRZTEZEITUNG vom Das war allerdings schon vor 100 Jahren so wie am Beispiel des Aderlasses deutlich wird. Erschreckend ist eher, dass auch heute noch für viele medizinische Verfahren ein Nutzenbeleg fehlt. Die Computertomografie (CT) ist ein bildgebendes Verfahren in der Radiologie. Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist ebenfalls ein bildgebendes Verfahren, das auf den Prinzipien der Kernspinresonanz basiert (daher auch als Kernspintomographie bezeichnet). BARMER GEK Arztreport

15 Abbildung 4: CT und MRT-Untersuchungen je Einwohner im Ländervergleich Quelle: Pressemappe zum BARMER GEK Arztreport 2011, S. 22f Ein weiteres Beispiel ist die Anzahl der Rückenoperationen. Es ist medizinisch mittlerweile belegt, dass konservative Methoden, also Ruhigstellen, Schmerzmedikamente oder gezieltes Bewegen in der Physiotherapie ernstzunehmende und oftmals wirksamere Alternativen sind, die noch dazu weniger Risiken für den Patienten bergen 17. Dennoch ist die Zahl an Rückenoperationen von in 2004 auf in 2009 angestiegen, also um fast 50 Prozent. Auch Bandscheibenoperationen sind in diesem Zeitraum um ca. 50 Prozent gestiegen 18. Ein großer Teil davon gilt als überflüssig. Innovationen werfen somit nicht nur die Frage nach ihrem Preis auf, sondern auch der Menge, sprich, wann ihr Einsatz wirklich nötig und nützlich ist. Dabei kann sich durchaus zeigen, dass nicht immer die neuste oder die invasivste Methode auch die beste sein muss. Überversorgung ist nicht nur aus monetärer Sicht kritisch zu beurteilen, sondern vor allem auch hinsichtlich der Sicherheit der Patienten. Brenner und Elliston etwa konnten zeigen, dass jemand, der im Alter von 45 bis 75 ein jährliches Ganzkörper-CT erhält, durch die Strahlenbelastung ein zusätzliches Risiko an Krebssterblichkeit von 1,9% aufweist 19. Der Eindruck in der Öffentlichkeit ist häufig ein anderer: Innovationen sind Hoffnungsträger für kranke Menschen, die Darstellung in den Medien ist oft unkritisch positiv. Die neue Methode oder das neue Medikament weckt Aussichten und Wünsche, mit denen der behandelnde Arzt dann konfrontiert wird. Doch selbst für den einzelnen Arzt ist es kaum möglich, einen objektiven Überblick über die Flut von Fachpublikationen mit vermeintlichen oder wirklichen Innovationen zu behalten und diese zu bewerten Siehe DER SPIEGEL 40/2011 S. 135; Datenquelle: InEK BRENNER/ELLISTON

16 Berechnungen von Breyer und Felder (2005) zeigen demgemäß, dass der demographische Effekt nur einen weit geringeren Anteil zukünftiger Ausgabensteigerungen in der GKV ausmacht. Viel größeren Einfluss habe der medizinisch-technische Fortschritt 20. Entscheidend ist es daher, dass bereits auf der systemischen Ebene echte Innovationen mit tatsächlichem Nutzen von teuren (Schein-)innovationen mit fraglichem Nutzen getrennt werden. Hierfür brauchen wir eine stärkere (evidenzbasierte) Nutzenbewertung neuer Leistungen. Die Bewertung des patientenrelevanten Nutzens sollte vor der Markteinführung von innovativen Behandlungsansätzen, Medikamenten oder Medizinprodukten auf der Basis von vergleichenden Studien mit patientenrelevanten Endpunkten stattfinden, in der Regel im Rahmen von randomisierten kontrollierten Studien. Bei Implementierung eines solchen Verfahrens auch im stationären Sektor würden neue, innovative Therapien bzw. Medizinprodukte nicht länger als zur Nutzenbewertung notwendig dem Patienten vorenthalten. Bei überzeugenden Hinweisen auf einen überlegenen klinisch relevanten Nutzen könnten Medizinprodukte mit Studienauflagen beispielsweise in ausgewählten Innovationszentren zugelassen werden. Entscheidend ist es also, die Produkte des Erfindungsreichtums des medizinisch-technischen Bereiches zu bewerten und eine Antwort darauf zu finden, mit welchen Mechanismen ein tatsächlich (rein) bedarfsorientierter Einsatz gelingt 21. Solche Ansätze 22 und die für eine professionelle Umsetzung solcher Ansätze nötigen Institutionen existieren bereits (GBA, IQWiG 23 ). Wichtig ist es, diese Institutionen weiterzuentwickeln und schneller handlungsfähig zu machen (Vgl. Kapitel 3.1 Lösungsansätze). Letztlich leiten sich aus den in diesem Kapitel genannten Herausforderungen insgesamt drei zentrale Fragen für die Zukunft ab: Wie können wir unseren hohen Versorgungsstandard angesichts der demographischen Entwicklung halten bzw. weiterentwickeln? Wie trennen wir echte Innovationen von Innovationen mit fraglichem Nutzen? Wie können wir es schaffen, dass möglichst alle an echtem medizinischen Fortschritt teilhaben können? Wie ist dies alles langfristig und möglichst gerecht finanzierbar? BREYER/FELDER (2005), zitiert in FELDER 2008, S. 28. Gemäß REIMERS etwa gibt es für die Behauptung, die Medizin befinde sich in einer Fortschrittsfalle, weil sie immer mehr ermögliche, aber immer weniger für alle bezahlbar sei, keine belastbare empirische Grundlage. Sie sei vielmehr Ausdruck einer Glorifizierung der Medizin mit der sich selbst erfüllenden Prophezeiung, die Medizin könne die an sie gerichteten Erwartungen nur aus ökonomischen Gründen nicht befriedigen (REIMERS 2009, S. 76) Beispielsweise wurde mit dem AMNOG (Arzneimittelneuordnungsgesetz) die vergleichende Nutzenbewertung von neuen Arzneimitteln ins SGB V eingeführt. Gemeinsamer Bundesausschuss; Institut für Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen 10

17 Im nächsten Kapitel werden wir Stärken und Schwächen unseres Gesundheitssystems skizzieren und die Frage aufwerfen, ob es in der Lage ist, mit seinen Ressourcen die kommenden Herausforderungen zu bewältigen. 2.2 Stärken und Schwächen Betrachtet man Gesundheitssysteme industrialisierter Länder im Vergleich, so fällt zunächst ins Auge, dass das deutsche System weltweit eines der finanziell am besten ausgestattetesten bzw. teuersten ist. Nach den USA liegt es mit Frankreich und der Schweiz mit derzeit 10,6 Prozent seines Bruttoinlandsproduktes auf den Spitzenplätzen Euro gibt im Schnitt jeder Bürger jedes Jahr für Gesundheit aus. Der größte Anteil davon wird über die gesetzlichen Krankenkassen finanziert, deren Mittel sich wiederum aus Arbeitnehmer- und Arbeitgeberbeiträgen, Eigenbeteiligungen und Steuern zusammensetzen 25. Es ist also viel Geld im System, etwas, das man durchaus als Stärke bezeichnen kann. Weitere Stärke des gesetzlichen Systems ist sein universeller und verpflichtender Versicherungsschutz mit sozial gestaffelten Beiträgen 26. Damit erhält jeder unabhängig von seinem Einkommen und seinem sozialen Status Zugang zu einer gleichwertigen Versorgung. Der Versicherungsschutz in der GKV ermöglicht den Zugang zu einem der differenziertesten Leistungserbringersysteme und einer der umfassendsten Angebotspalette der Welt. Deutschland sieht sich nicht konfrontiert mit einer Vielzahl unversicherter Bürger, einer mangelnden Auswahl an Krankenversicherungen oder Behandlern, schwerwiegenden Leistungsausschlüssen oder hohen Zuzahlungen, wie es in anderen industrialisierten Ländern durchaus üblich ist 27. Demgegenüber scheinen die gesundheitlichen Ergebnisse in vielen Feldern jedoch verbesserungsfähig zu sein. International vergleichende Studien kommen, bei allen methodischen Schwierigkeiten und Kritikwürdigkeit einzelner Parameter, häufig zu dem Schluss, dass das deutsche Gesundheitswesen trotz seiner hohen Kosten und des umfassenden Angebots in Bezug auf die Ergebnisqualität nur im Mittelfeld liegt 28. Eine weitere Schwäche des Systems ist die dynamische Ausgabenentwicklung mit daraus resultierenden Kostendämpfungsbemühungen, die nicht die eigentlichen Probleme bzw. Ineffizienzen beseitigen. Auch der Einfluss einzelner starker Akteure, denen es gelingt über DESTATIS 2012, OECD In der Gesamtschau über die Jahre zeigt sich der Trend zu einem größeren staatlichen und einem größeren Versichertenbzw. Patientenanteil an der Finanzierung, während Arbeitgeberanteil rückläufig ist. Der Ausgabenanteil der GKV an allen Gesundheitsausgaben betrug % (siehe GESUNDHEITSBERICHTERSTATTUNG DES BUNDES unter Dies gilt nicht für das System der privaten Krankenversicherung (PKV). Die PKV in ihrer heutigen Form verstößt gegen das Solidaritätsprinzip, was zu Verwerfungen im Gesundheitssystem geführt hat bzw. immer noch führt. PORTER/GUTH 2012, S EUROPÄISCHE KOMMISSION 2010, OECD

18 politischen Druck zusätzliche Mittel für sich beanspruchen, führt aus der Gesamtsicht gerade nicht zu einer gerechten bzw. gesundheitsoptimalen Verteilung der Mittel. Während die Einnahmen der GKV jedes Jahr grundsätzlich nur so stark steigen, wie es die Entwicklung der Löhne und Gehälter, auf denen die Beiträge berechnet werden, 29 abbildet, liegt die Entwicklung der Ausgaben regelmäßig deutlich darüber 30. Die damit aufklaffende Schere zwischen Einnahmen und Ausgaben führt so zu einem permanenten Defizit bei den gesetzlichen Krankenkassen, was durch Beitragssatzanpassungen, Eigenbeteiligungen, Zusatzbeiträge oder Steuerzuschüsse aufgefangen werden muss. Die folgende Abbildung zeigt wesentliche Faktoren für die Entwicklung der Einnahmen und Ausgaben in der Gesetzlichen Krankenversicherung. Abbildung 5: Ausgabe- und Einnahmefaktoren in der GKV Ausgabefaktoren Demographie Ansprüche Versicherte Vergütung Leistungserbringer Leistungskatalog Lebensstil Kapazitäten Einnahmefaktoren Abgrenzung Sozialversicherungspflichtiges Einkommen Tarifabschlüsse Versicherungspflichtiger Personenkreis Zuzahlungen Quelle in Anlehnung an: IfG Institut für Gesundheitsökonomie Prof. Dr. G. Neubauer, Vortrag auf dem Führungsforum der AOK Niedersachsen am in Sarstedt Die im Vergleich mit den Einnahmen stärkere Ausgabenentwicklung ist jedoch kein systemimmanentes Problem der gesetzlichen Versicherungen, im Gegenteil: Während die GKV über die Jahre hinweg ein zunehmend konsequenteres und systematischeres Kosten- und Leistungsmanagement betrieben hat und der Gesetzgeber mit Gesundheitsreformen immer wieder kurzfristige Kostendämpfungsmaßnahmen einleitete, blieb die Ausgabendynamik in der PKV eher ungebremst 31. Ohne Konsolidierungsmaßnahmen stößt vor allem die Vollver Neben der Entwicklung der Löhne und Gehälter hängen die Beitragseinnahmen von der Höhe der Beitragsbemessungsgrenze und dem Anteil der sozialversicherungspflichtigen Beschäftigungen ab, ebenso von dem Einkommen der (freiwillig versicherten) Selbständig Beschäftigten. Siehe GESUNDHEITSBERICHTERSTATTUNG DES BUNDES unter Was im Übrigen auch darauf hinweist, dass die häufig geforderte Instrument einer Patientenquittung keine ausreichende Lösung für die Vermeidung unnötiger Kostensteigerungen darstellt. Privat Versicherte erhalten nicht nur eine Auflistung über alle erfolgten Leistungen, sie müssen für diese sogar das Geld vorstrecken dennoch wachsen die Ausgaben der PKV weit stärker als die der GKV. 12

19 sorgung der Privatversicherten zunehmend an ihre Grenzen. Dies belegen auch die teilweise deutlichen Beitragssatzerhöhungen im PKV Bereich 32. Die folgende Abbildung zeigt die Entwicklung der Ausgaben in der gesetzlichen im Vergleich zur privaten Krankenversicherung, differenziert nach Ausgabenblöcken. Abbildung 6: Ausgabenentwicklung in der GKV und PKV im Vergleich Quelle: Verband der privaten Krankenversicherung, 2010/2011 Sichtbar wird, dass zwar der Verlauf innerhalb von Ausgabenblöcken zwischen GKV und PKV relativ ähnlich ist, dass die PKV aber überall deutlich stärkere Kostenanstiege verzeichnet trotz Risikoselektion ihrer Versicherten. Bezogen auf die demographische Herausforderung wird daraus deutlich, dass ein System mit individuellen Altersrückstellungen, wie es in der PKV existiert, einem Umlagesystem keinesfalls überlegen ist. Die PKV versucht, die im Alter steigenden Ausgaben der Versicherten mit Altersrückstellungen abzusichern. Nicht einkalkulierbare Ausgabensteigerungen bei PKV-Vollversicherten, bedingt durch eine höhere Inanspruchnahme bei höherem Vergütungsniveau, fehlendem Kostenmanagement bzw. ungesteuerter Kostenübernahme neuer Verfahren und Medikamente (die zum einen das Wertversprechen der PKV ausmachen, zum anderen aber auch unerwünschte Folgen für die Patienten nach sich ziehen können) können zu deutlichen Prämiensteigerun- 32 Dies wird zunehmend auch in der Politik offen diskutiert, wie die Äußerungen von Jens Spahn (Vgl. Interview in der Welt online vom 14. März 2012) und die darauf folgende Diskussion in der Presse zeigt. In Frage zu stellen ist auch der Anachronismus, dass Beamte als Staatsdiener nicht im solidarischen System der GKV verortet sind. 13

20 gen führen, insbesondere bei älteren Versicherten 33. Nicht zuletzt aufgrund des konsequenten Kostenmanagements und den Möglichkeiten potenzieller Einsparungen durch evidenzbasierte Kosten-Nutzen Bewertungen bei medizinisch-technischen Innovationen besitzt die GKV eine gewisse Demographiefestigkeit. Ferner bleibt festzustellen, dass durch die gesetzlich vorgeschriebene Einführung des Basistarifs und der Unisextarife in der PKV ein Schritt in Richtung Abbau der Risikoäquivalenz gegangen wurde. Auch treiben die Neuordnungen im Arzneimittelmarkt, die eine teilweise Partizipation der PKVen an den GKV-Preisverhandlungen vorsehen, sowie Maßnahmen zu mehr Wettbewerb beim Versicherungswechsel durch die teilweise Mitnahme von Altersrückstellungen von PKV zu PKV die Konvergenz der beiden Systeme voran. Ärztepräsident Montgomery warnt allerdings vor einer Änderung des dualen Systems. Er sieht den Wettbewerb zwischen GKV und PKV als erforderlich an, um die Qualität des jetzigen Gesundheitssystems trotz begrenzter Ressourcen zu erhalten 34. Eine eindeutige Stärke des gesetzlichen Systems ist zudem der Risikostrukturausgleich zwischen den Gesetzlichen Krankenversicherungen. Auch wenn der Risikostrukturausgleich nicht perfekt ist, trägt er viel dazu bei, die Selektion von gesunden und wohlhabenden Versicherten zu vermindern und Krankenkassen einen Anreiz zu geben, in ein verbessertes Versorgungsmanagement für Kranke zu investieren. Insbesondere zu Beginn der Einführung des Wettbewerbs zwischen gesetzlichen Krankenkassen 1996 konkurrierten die Krankenkassen vorwiegend um den günstigsten Beitragssatz, statt um die besten Leistungen bzw. um die beste Qualität. Diese Tendenz hat sich durch die Einführung von Zusatzprämien ab 2009 wieder verstärkt, konnte aber durch die parallel eingeführte Morbiditätskomponente im Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) zumindest abgemildert werden. Insofern kann der Morbi-RSA als Beispiel für die Gestaltung zielführender Rahmenbedingungen angeführt werden. Erschwerend wirkt bei der Gestaltung von Rahmenbedingungen im Gesundheitswesen, dass durch die starke Aufgabenspezialisierung eine erhebliche Vielfalt von Organisationen und Strukturen existiert. Hieraus ist über die Zeit eine außerordentliche Komplexität entstanden, die es bedingt, dass das Gesundheitssystem für die Bürgerinnen und Bürger als Nutzende, aber auch für die Akteure selbst sowie die mit der Steuerung beauftragten Entscheidungsträger, wie die Politik, kaum bis ins erforderliche Detail zu übersehen ist Hinzu kommt u.a. die starke Abhängigkeit vom Finanzmarkt (Zinsniveau). Vgl. FRANK ULRICH MONTGOMERY im Interview der Welt online vom 11. Mai

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