Reformtendenzen im südafrikanischen Gesundheits- und Krankenversicherungssystem: eine erste Bilanz*)

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1 Haines. Die Schwierigkeiten auf dem Weg zum SGB IX überschreitet - und damit um Lebensschicksale behinderter und von Behinderung bedrohter Menschen. Ausblick Der Beirat für die Rehabilitation der Behinderten hatte in der vorigen Legislaturperiode aus seiner Mitte eine repräsentative Arbeitsgruppe gebildet mit der Aufgabe, dem Ministerium Vorschläge für eine Fortentwicklung des Gesetzentwurfs zu machen. Aufgrund der sehr heterogenen Zusammensetzung des Beirats bedeutet dies, daß hierbei der fachpolitische Konsens gesucht werden mußte - und auch gefunden wurde -, ohne den ein derartiges Vorhaben auf den parlamentarischen Hürden ohnehin keine Chance hat. Wenn das Vorhaben eines SGB IX noch in dieser Legislaturperiode parlamentarisch weiterverfolgt werden soll, was von den zeitlichen Abläufen her nach wie vor möglich wäre, wäre es sicher sinnvoll, in einer solchen Arbeitsgruppe unter Berücksichtigung der veränderten Ausgangsdaten (und unter Beteiligung der Krankenversicherung) erneut den fachpolitischen Konsens zu suchen. Derartige fachpolitische Diskussionen würden zu einer Klärung führen, ob wir bei der Rehabilitation und Eingliederung Behinderter in den nächsten Jahren eher stagnieren oder aber die Voraussetzungen für zeitgerechte Fortentwicklungen schaffen werden. Ich wünsche mir natürlich die zweite Alternative - und möglichst auch noch den Konsens über sie. Wenn man die inhaltlichen Erwartungen an ein SGB IX nicht zu hoch schraubt, könnte das Vorhaben auch aus heutiger Sicht einen wesentlichen Beitrag leisten, um - behinderten und von Behinderung bedrohten Menschen die Inanspruchnahme ihrer Rechte zu erleichtern und - eine zeitgerechte Fortentwicklung unserer Bemühungen um Rehabilitation und Eingliederung Behinderter rechtlich zu stützen und abzusichern. Ich meine: Es lohnt sich, hierfür die Mühen eines Gesetzgebungsvorhabens auf sich zu nehmen. 476 Reformtendenzen im südafrikanischen Gesundheits- und Krankenversicherungssystem: eine erste Bilanz*) Von Dr. Erika de Wer), Lausanne Wie schon im Titel angedeutet, wird dieser Beitrag sich auf die Reformtendenzen im südafrikanischen Gesundheits- und Krankenversicherungssystem konzentrieren'). Hauptmerkmale des alten Gesundheitssystems waren die Trennung von weißen und farbigen Patienten, die Zersplitterung des Gesundheitssystems mit 14 Gesundheitsministerien (einschließlich der Ministerien der ehemaligen "Homelands,,)2) und die Überschneidung der öffentlichen Aufgaben und Verantwortlichkeiten auf regionaler und kommunaler Ebene sowie große Ungleichheiten zwischen medizinischer Betreuung in den Städten und jener auf dem Land 3 ). Diese Probleme wurden verschärft durch das unausgeglichene Verhältnis zwischen privater und öffentlicher medizinischer Betreuung: Südafrika hat z. B. in den Jahren 1992/ Billionen R für medizinische Betreuung ausgegeben - dies entsprach 8,5% des Bruttosozialproduktes -, wovon 60% in den Privatsektor flossen, welcher aber nur 23 % der Bevölkerung betreut. Eine Umgestaltung des südafrikanischen Gesundheitswesens in ein ausgeglichenes, efftzientes und zugängliches System erfordert also umfassende Reformen, die nicht alle in diesem Beitrag behandelt werden können. Der Beitrag wird einen Überblick über die wichtigsten vorgesehenen Reformen geben und sich vor allem auf die Umgestaltung des medizinischen Grundversorgungssystems ("primary health care system") konzentrieren. ') Vortrag gehalten am 13. OS am Max Planck Institut rar ausländisches und internationales Sozialrecht, München. ") B.Iur. LLB. LLD ($üdafrika): wissenschaftliche Mitarbeiterin am Schweizerischen Institut filr Rechts vergleichung. Lausanne. Advokatin des südafrik:mischen Supreme Court. I) Obwohl Rassentrennung und politische Unterdrückung weit in die südafrikanische Geschichte zurqckrei ehen, werden mit dem Begriff ~altes System" in diesem Vortrag die Merkmale des Gesundheitssystems während der Zeit der institutionalisierten Apartheid bezeichnet, also von 1948 bis gewann die Nationale Partei zum ersten Mal die Parlamentswahl. Diescr Sieg hat die systematische gesetzliche Insti tutionalisierung der Rassentrennung eingeleitet. Für allgemeine Literatur siehe S. Strauss in F. Bosman. Social Wclfare Law (Pretoria. 1982): National Department of Health. A policy for the development of a distriet health system for South Africa (distriet health system) (Pretoria, 1995): National Department of Health, Restrucluring the national health system for universal primary health eare (primary health care). (Pretoria, 1996): Position paper on the deccntralisation of hospital management (hospital management) (Pretoria. 1995): Volschenk in f. Bosman: G. Viliotes, R. Magennis, M, Brown. Introduction to managed health earc in South Afriea (IMHC). (Pretoria (992). ~) Dieser Zersplitterung entsprach auch eine Zersplitterung der Gcsundheitsgesctzc auf nationaler und re gionaler Ebene sowie der Ebene der ~Homelands '. l) Distriet health system (s. o. Fn. 1) S

2 dc Wct. Reformtendenzen im südafrikanischen... Damit diese Reformen im Kontext gesehen werden können, werden zunächst die Grundzüge des Gesundheitssystems der Apartheid geschildert werden, welche sich sowohl auf die medizinische Betreuung im Privatsektor als auch auf die Rolle des Staates im Gesundheitssystem beziehen. Es sollte auch erwähnt werden, daß der Begriff "Arzt" häufig als Oberbegriff für Ärzte, Fachärzte, Zahnärzte, Optiker usw. verwendet wird. 1. Grundzüge des Gesundheitssystems der Apartheid ("das alte Gesundheitssystem") Das alte Gesundheitssystem war marktwirtschaftlich orientiert, in dem sowohl der Vertrag zwischen dem Arzt und dem Patienten als auch der Vertrag zwischen dem Patienten (bzw. dem Versicherten) und der Krankenkasse freiwillig abgeschlossen wurden. Es bestand also keine Versicherungspflicht. Jeder mußte für sich entscheiden, ob er Krankenversicherung abschließen wollte oder nicht. Derjenige der nicht versichert war, mußte selber für die Kosten eines Krankenhausaufenthaltes oder einer ärztlichen Untersuchung aufkommen. Die Beziehung zwischen dem Arzt und dem Patienten beruhte allein auf einem von Ihnen abgeschlossenen Vertrag und dem Staat kam grundsätzlich keine Rolle als primärer medizinischer Betreuer zu. Es wird aber noch darauf hingewiesen werden, daß der Staat in der Praxis doch ein wichtiger Betreuer war. 1.1 Medizinische Betreuung im Privatsektor Die Finanzierung der medizinischen Versorgung im Privatsektor war (und ist immer noch) hauptsächlich von Privatkrankenkassen abhängig, die nach dem "Medical Schemes Act 1967" nicht gewinnorientiert sind und deren Zweck die Übernahme der Gesundheitskosten ihrer Mitglieder ist 4 ). Die erste private Krankenkasse wurde bereits 1889 von der Diamantengesellschaft De Beers gegründet zur Absicherung ihrer Arbeitnehmer. Seitdem sind mehrere Krankenkassen gegründet worden. Zur Regulierung der Strukturen und Funktionen der Krankenkassen trat 1967 der "Medical Schemes Act" in Kraft. Bis 1993 waren zwei Arten von privaten Krankenkassen zu unterscheiden, nämlich "Medical Aid Schemes" und "Medical Benefit Schemes". Bevor die Unterschiede zwischen diesen Krankenkassen erläutert werden, sollten drei für das Funktionieren der Krankenkassen wichtige Verbände erwähnt werden, nämlich die "Representative Association of MedicaJ Schemes" (RAMS), welche die (kollektiven) Interessen der Krankenkassen vertritt, die "Medical Association of South Africa" (MASA)5), welche die Interessen der Ärzte vertritt, und der Verband der Zahnärzte, die "Dental Association of South Africa" (DASA). 4) IMHC s. o. Fn. 1 S ) Diese Lobbyverbände sollten aber nicht mit der südafrikanischen Ärztekammer - "The Interim South African Mcdical and Dental Council" (ISAMDC) - verwechselt werden; eine im Rahmen des ~Medieal, Dental (md Supplcmentary Hcalth Service Professions Act gegründete öffentliche Körperschaft, welcher die ethische Überwachung des Berufs obliegt. Laut 53 (1) des.,medieal Dental and Supplementary Health 478 de Wet, Reformtenden7.cn im südafrikanischen. RAMS wurde im Rahmen des "Medical Schemes Act" gegründet und ist unter anderem zuständig für die Veröffentlichung von Gebührenrichtlinien ("Scale of Benefits") im nationalen Gesetzblatt 6 ). Die MASA und DASA haben auch die Kompetenz, Gebührenrichtlinien ("Guide to fees for medical and dental services") herauszugeben. Obwohl alle drei Verbände ihre Gebührenrichtlinien an Faktoren wie der Komplexität der Behandlung, des Ausbildungsniveaus des Arztes und des Wechselkurses des südafrikanischen Rands ausrichteten, gab es große Unterschiede zwischen den RAMS-Richtlinien einerseits und den MASA- und DASA-Richtlinien andererseits; letztere sind wesentlich höher 7 ). Auf die Bedeutung dieser Richtlinien wird später zurückgekommen. a) " Medical Aid Schemes" Eine "Medical Aid"-Kasse erstattet dem Arzt die Behandlung der Versicherten und ihren Familienangehörigen durch einen vom Versicherten frei gewählten Arzt. Die Versicherung übernahm die tatsächlichen Kosten des einzelnen Patienten im Rahmen eines Vertrags zur Kostenübernahme zwischen dem Versicherten und der "Medical Aid"-Kasse. Dieses System wurde auch als "Fee for Service system" bezeichnet, also ein an bestimmte Leistungen gebundenes Gebührensystem. Wie schon angedeutet, werden unterschiedliche Richtlinien von der MASA und DASA einerseits, und der RAMS andererseits veröffentlicht. Ärzte konnten im Prinzip selbst entscheiden. welche Gebührenrichtlinien sie anwenden wollten. Gemäß des früheren 32 des "Medical Schemes Act" mußten die "Medical Aid"-Kassen jedoch den Ärzten eine Erstattung von mindesten 70% der Behandlungskosten innerhalb von 4 ~ Monaten garantieren - vorausgesetzt, daß sie ihre Preise nach den RAMS-Richtlinien richten. Diejenigen, deren Preise über diese Richtlinien hinausgingen, verzichteten automatisch auf die Garantie. In solchen Fällen konnten die "Medical Aid"-Kassen den Erstattungsbetrag an die Patienten zahlen, welcher dann selber dafür verantwortlich war, den Arzt zu bezahlen. Ferner mußten die "Medical Aid''" Kassen in solchen Fällen nicht mehr als 50% der Behandlungskosten übernehmen. Mit der Verschiebung des finanziellen Risikos zu Lasten der Ärzte im Falle einer Abweichung von den RAMS-Richtlinien, wurde also versucht, sie zu ermutigen, diesen Richtlinien zu folgen. Große Unternehmen gründeten häufig entweder selber eine "Medical Aid"-Kasse oder handelten mit den einzelnen "Medical Aid"-Kassen einen Vertrag zur Versi- Service Professions Aet~ können Patienten z. B. bei der Ärztekammer eine RUckforderung einreichen. wenn sie der Meinung sind. daß ein Arlt einen unangemessenen Preis fur scine Dienstleistung verlangt hat. Während die Mitglk'<lschaft beim ISAMDC für aue prakti7ierenden Ärzte und Zahnärlte obligatorisch ist ( 17 des erwähnten Gesetzes). ist die Mitgliedschaft bei der MASA und DASA freiwillig. Der Name.,South Afriean Medieal and Dental Couneil" ist 1995 im Rahmen der Übergangsverfassung in _Interim Medical and Dental Council umgewandelt worden. 6) IMHC(s.o.Fn. I)S ) Siehe IMHC (s. o. Fn. 1) S. 20; Laut der 1992 veröffentlichten RAMS-Richtlinien soute ein erster Tennin beim Arzt ungefahr 40 R kosten. Die MASA-Riehtlinien sehen 70 R vor. 479

3 de Wet. Reformtendenzcn im südafrikanischen... cherung ihrer Arbeitnehmer aus 8 ). Die Arbeitgeber haben in der Regel 50% des Monatsbeitrags der Arbeitnehmer bezahlt. b) " Medical Benefit Schemes" Eine.. Medical Benefit"-Kasse schließt normalerweise Verträge mit einzelnen Ärzten, Fachärzten, Zahnärzten, Optikern USW., die den Versicherten der "Medical Benefit"-Kasse eine bestimmte, näher umschriebene Betreuung leisten müssen. Für diese Dienstleistungen erhalten sie ein festes Gehalt, auch wenn die Versicherten die vorgesehene Dienstleistung nicht in Anspruch nehmen. Bei der Bestimmung des Gehalts, das oft als Pro-Kopf-Honorar ("Capitation Fee") bezeichnet wird, spielen unter anderem die Art der Betreuung, die Zahl der Patienten und ihr Risikoprofil eine Rolle. Das heißt, daß sowohl zwischen der Krankenkasse und dem Versicherten ein Vertrag abgeschlossen wird, als auch zwischen der Krankenkasse und einzelnen Ärzten, die die Versicherten zu betreuen haben. 9 ) Die Mitglieder der.. Medical Benefit"-Kassen müssen sich auf die von den "Medical Aid"-Kassen engagierten Betreuern verlassen und verfügen also nicht über die gleiche freie Arztwahl wie die Mitglieder der "Medical Aid"-Kassen. Ferner können diese Mitglieder häufig auch nicht ihr Krankenhaus bestimmen, da die "Medical Benefit" Kassen oft über eigene Krankenhäuser verfügen. Das Leistungsangebot der "Medical Benefit" -Kassen war also nicht so umfassend wie das einer "Medical Aid" Kasse 10 ). Sowohl "Medical Aid"- als auch "Medical Benefit"-Kassen waren bis 1993 verpflichtet. ein gesetzlich vorgeschriebenes Minimum der Kosten der Behandlung, des Krankenhausaufenthaltes und der verschriebenen Medikamente zu übernehmen (die sogenannte Mindestleistungspflicht)ll). Im Jahr 1992 mußten die Krankenkassen z. B. mindestens 2500 R der Behandlungskosten einer dreiköpfigen Familie übernehmen. Bei der Berechnung der monatlichen Prämien der Versicherten haben sich die "Medical Aid"- und "Medical Benefit"-Kassen hauptsächlich von zwei Grundprinzipien ') IMHC (s. o. Fn. 1) S. 16. Die Arbeitgeber haben in der Regel aueh von den Arbeitnehmern verlangt. der ausgehandelten Versicherung beizutreten. '} IMHC. 5. o. Fn. 1. S. 37. Der Vertrag zwischen Ant und Krankenkasse kann z. B. vorsehen. daß der Arzt Patienten ausschließlieh im Rahmen des Versieherungsplans betreut oder daß er daneben auch andere Patienten betreuen kann. IOJ IMHC (s. o. Fn. 1) S. 17. Bestimmte Krankenkassen. die im wesentlichen ebenfalls naeh den in a) oder b) geschilderten Prinzipien funktionieren. sind ausgenommen vom ~Medical $ehernes Act~. was vor allem bedeutete. daß sie nicht zur Übernahme der Kosten nach den RAMS-Riehtlinien verpflichtet waren. Die ausgenommenen Krankenkassen durften also selber bestimmen. inwiefern sie die Behandlungskosten übernehmen. Die ausgenommenen Krankenkassen versicherten vor allem die sudafrikanischen Polizeiangestellten (Polmed). Gefangnisangestellten (Medcor) und die Angestellten des öffentliehen Verkehrs (Transmed). Ferner unterlagen auch Krankenkassen. die im Rahmen des Hlndustrial Relations Act~ gegrilndet wurden. nicht dem ~Medical Schemes Act M Diese sogenannten industriellen Krankenkassen versichern die Arbeitnehmer der großen südafriltanischen Industrien. die in der Regel Tarifverträgen unterliegen z. R der Gold- und Diamantminen. 11) IMHC (s. o. Fn. 1) S () de Wet. Reformtendenzcn im südafrikanischen... leiten lassen, nämlich dem der Quersubventionierung ("cross subsidisation") und dem der Risikoeinstufung ("risk rating"). Nach den Grundsätzen der Quersubventionierung werden die gesamten Beiträge zur Finanzierung der Behandlung der Mitglieder verwendet, ohne Rücksicht auf ihr Alter, Einkommen oder RisikoprofiL Dieses System hat den Vorteil, daß die Krankenversicherung für Personen in fortgeschrittenem Alter nicht mehr kostet. Anders ist es bei der Risikoeinstufung, die vor allem infolge der Gesetzesänderungen von 1989 die Beitragshöhe nach dem Risikoprofil des einzelnen und nach dem Risikoprofil einer gewissen Altersgruppe bestimmt I2 ). Gerade die Tatsache, daß das Risikoprofil des einzelnen bei der Risikoeinstufung ein wichtiges Kriterium war, hat dazu beigetragen, daß gerade diejenigen, die auf Krankenversicherung angewiesen waren, sich oft keine Versicherung leisten konnten oder daß ihnen die Krankenversicherung sogar verweigert wurde. 1.2 Reformtendenzen der Privaeversicherung seit 1993 In den letzten Jahren sind die Gesundheitskosten und Versicherungsbeiträge dramatisch gestiegen und eine Verteuerungstendenz, die weit über die allgemeine Inflationsrate hinaus ging, war zu beobachten. Diese EntwiCklung wurde begleitet von einem Sinken des Pro-Kopf-Einkommens, einem geringen Wirtschaftswachstum und steigender Arbeitslosigkeit in allen Bevölkerungsgruppen_ Dies hatte unter anderem zur Folge, daß viele traditionelle Kunden der Privatkrankenkassen sich keine Krankenversicherung mehr leisten konnten 13 ) und im Krankheitsfall großen finanziellen Risiken ausgesetzt waren. Die Befürworter eines uneingeschränkten freien Marktes versuchten dieses Problem mittels einer größeren Flexibilisierung des "Medical Schernes Act" zu lösen. Seit den Reformen des "Medical Schemes Act«von 1993 gibt es keine Mindestleistungspflicht mehr für Krankenkassen. Ferner haben die RAMS-Richtlinien an Bedeutung verloren, da Krankenkassen nicht mehr verpflichtet sind, die direkte Bezahlung eines Prozentsatzes der nach den RAMS-Richtlinien berechneten Kosten der Versicherten zu garantieren I4 ). Die Krankenkassen können also in allen Fällen die Erstattung an den Versicherten leisten, der selber dafür verantwortlich ist, den Arzt zu bezahlen 15). Ferner wurde der Unterschied zwischen "Medical Aid"-Kassen und.. MedicaI Benefit"-Kassen aufgehoben - es steht also allen Krankenkassen frei, ihre Versicher- 12) IMHC (s. o. Fn. 1) S. 20. Es sollte auch erwähnt werden. daß der.. Medical Scbemes Act~ den nonnalen Versicherungsagenturen verboten hatte. Krankenversicherung anzubieten. Dieses Verbot wurde zum Teil umgangen durch eine Pauschalversicherung. die im Krankheitsfall die Kosten eines Krankenhausaufenthalts bezahlten. oder den Teil der Kosten. der nieht von der Krankenkasse übernommen wurde. bezahlte. Der Erstattungsbetrag wurde direkt an den Versicherten bezahlt. 13) IMHC (s. o. Fn. 1) S ~) 32 des ~Medical Schemes Act M ist dementsprechend geändcrt worden. 1$) Diese Entwicklung hing auch damit zusammen. daß Ärzte oft Gebührcn verlangt haben für Behandlungen. die nicht geleistet wurden. Da ein wcscntlicher Teil der Kosten direkt von der Krankenkasse bezahlt wurde. haben die Patienten die Reehnung oft nicht kontrollien. Wenn Patienten aber selber für die Bezahlung zuständig sind. sollten sie cin persönliches Interesse daran haben, die Reehnung zu kontrollieren. 481

4 de Wet, Reformtendenzen im südafrikanisehen. ten zu verpflichten, nur einen der Vertragsärzte der Krankenkasse zu besuchen. In diesem Zusammenhang muß auch erwähnt werden, daß eine Änderung des "Medical, Dental and Supplementary Health Service Professional Act«von 1993 es den Ärzten, Zahnärzten, Apothekern, Psychologen usw. ermöglicht hat, multidisziplinäre Praxen zu bilden. Eine solche Zusammenarbeit war bis dahin nicht erlaubt. (Die "Medical Benefit"-Kassen haben früher Verträge mit einzelnen Ärzten, Zahnärzten usw. abgeschlossen und nicht mit multidisziplinären Praxen als solchen). Die Gesetzesänderung von 1993 ermöglicht also, daß die Krankenkassen in Zukunft zunehmend Verträge mit solchen multidisziplinären Praxen abschließen können, welche für die Betreuung bestimmter Patienten verantwortlich sind - dieses System wird auch "managed care«genannt I6 ). Die Bezahlung der Ärzte und Mitglieder der multidisziplinären Praxen wird von dem multidisziplinären Team und der Krankenkasse vertraglich geregelt und kann entweder in Form von Gebühren für erbrachte Leistungen oder in Form eines Pro-Kopf-Honorars geschehen. 1.3 Zwischenbilanz Ob diese Flexibilisierungstendenz zu befürworten ist, ist durchaus fraglich. Seit 1993 gibt es auf dem Krankenversicherungsmarkt zunehmend Billigangebote, welche die Versicherten nur sehr begrenzt absichern. Als Argument dafür wird vorgebracht, daß diese Entwicklung immerhin diejenigen, welche "zwischen den Stühlen" sitzen - d. h. diejenigen, deren Einkünfte zu hoch sind, um staatliche Hilfe in Anspruch nehmen zu können (siehe 1.4), sich andererseits aber auch keine umfassende Krankenversicherung leisten können, - die Möglichkeit bietet, eine Krankenversicherung abzuschließen. Dieses Argument ist nur haltbar, wenn man davon ausgeht, daß die Krankenversicherung den Gesetzen des freien Marktes überlassen werden sollte und daß dem Staat keine Pflicht obliegt, allen Bürgern den Zugang zu umfassender medizinischer Versorgung zu ermöglichen. Die Praxis der letzten Jahren hat auch gezeigt, daß vor allemjunge, gesunde Leute von den neuen flexiblen Angeboten profitieren und daß gerade diejenigen, die gesundheitliche Schwierigkeiten haben, nach wie vor ausgegrenzt werden. Patienten sind also nach wie vor in ein Abhängigkeitsverhältnis verwickelt, das von kapitalkräftigen Krankenkassen und Ärzten gesteuert wird. Die angeblich größere Auswahl an Versicherungsangeboten, die durch die Flexibilisierung bewirkt werden soll, läßt den Patienten oft keine Wahl: vor allem diejenigen mit hohem Risikoprofil sind oft auf mangelhafte Billigangebote angewiesen, die den Patienten auch wenig Freiraum bezüglich der Wahl ihrer Ärzte einräumt. Dies war also die Lage der Privatversicherung, als 1994 die Reformausschüsse eingesetzt wurden. Die Ende 1995 veröffentlichten Reformvorschläge der Gesundheitsministerin sehen auch vor, daß den Krankenkassen im Prinzip nicht mehr erlaubt werden soll, Personen mit einem hohen Risikoprofil die Krankenversicherung zu verweigern. Ferner soll das Risikoprofil des einzelnen nicht mehr die Höhe des Beitrags beeinflussen dürfen. Es ist also vorgesehen, die Deregulierung zu bremsen. 16) Multidisziplinäre Praxen können als Partnerschaften. Vereine (~associations") oder Gescl1schaften mit unbeschränkter Haftung gegründet werden. 482 de Wct. Reformtendenzen im südafrikanischen... Obwohl diese Reformvorschläge bisher vage waren, werden sie doch klarer, wenn sie im Zusammenhang mit der Neustrukturierung der staatlichen GesundheitseinriChtungen gesehen werden. Bevor diese Vorschläge aber erläutert werden können, muß die Rolle des Staates im alten Gesundheitssystem erörte~ werden. 2. Die Rolle des Staates im alten Gesundheitssystem Der Staat hat sowohl bezüglich der primären medizinischen Betreuung durch sogenannte Bezirksärzte und Tageskliniken als auch bezüglich der sekundären Behandlung in Staatskrankenhäusern eine nicht unerhebliche Rolle gespielt. 2.1 Bezirksärzte und Tageskliniken In der Praxis war die Mehrheit der südafrikanischen Bevölkerung von staatlicher medizinischer Betreuung abhängig, da sie weder in der Lage war, eine Krankenversicherung abzuschließen, noch über die Mittel verfügte, selber für die Kosten der medizinischen Betreuung aufzukommen 17 ). Nach dem "Health Act 1977" durften diejenigen, die nach Meinung eines Bezirksrichters ("Magistrate") bedürftig waren, von einem sogenannten Bezirksarzt behandelt werden, welche von den verschiedenen Kommunalverwaltungen eingesetzt wurden I8 ). Die Bezirksrichter hatten anhand von Richtlinien der Provinzverwaltungen festzustellen, welche Patienten als bedürftig anzusehen waren. Diese Richtlinien zielten im wesentlichen darauf ab, es dem Bezirksrichter zu ermöglichen, sich ein klares Bild der Finanzlage (z. B. Einnahmequellen, Investitionen usw.) des Betroffenen zu machen. In der Regel mußten bedürftige Patienten einen Mindestbeitrag von ungefähr 5 DM für die Untersuchung durch den Bezirksarzt bezahlen. War der Richter aber der Meinung, daß auch dieser Betrag dem Patienten nicht zumutbar war, konnte er eine kostenlose Untersuchung gewähren 19 ). Die Richter hatten ferner anzugeben, ob der Bezirksarzt dem Patienten eventuell auch die Medikamente kostenlos zur Verfügung stellen sollte bzw. inwieweit der Patient in der Lage war, die Medikamente zu bezahlen 20 ). Hier ist zu berücksichtigen, daß eine sehr große Zahl der schwarzen Einwohner - in bestimmten Gegenden die Mehrheit - Analphabeten sind und nicht in der Lage waren, die bürokratischen Bestimmungen, die mit der Bedürftigkeitsprüfung verbunden waren (z. B. Ausfüllen eines Formulars oder Nachweis des vorhandenen Vermögens usw.), zu erfüllen. Während die über eine Minimalausbildung verfügenden 17) IMHC(s. o. Fn.l) $.16. Seit 1918 bietet und finanziert der Staat umfassende Gcsundheitsdienstleistungen, die mittels öffcnllicher Mitte! bezahlt werden. IK) 22 des ~Health Act". I ~ Volschenk (s. o. Fn. 1) S Bei schwarlen Rentnern oder Personen mit bestimmten chronischen Krankheiten wurde dies von vornherein als unzumulbar angesehen. ~ Ein ähnliches Verfahren war für Untersuchungen und Behandlungen durch Augen- und Zahnärzte und Rezepte für Brillen oder künstliche Gebisse vorgesehen. Wo z. B. ein Bezirk nicht über einen Bezirkszahnarzt verfügte. wurde die Untersuchung und Behandlung von einem Privatzahnarzl auf Kosten des Staates durchgeführt. 483

5 de Wet, Reformtendenzen im südafrikanischen... bedürftigen Weißen also der Bedürftigkeitsprüfung unterzogen werden konnten, wurde sie bei schwarzen Einwohnern de facto häufig nicht durchgeführt. Die Richter (oder die von ihnen beauftragten Beamten) haben sie im Prinzip häufig für bedürftig erklärt. Die meisten Kommunen hatten auch sogenannte Tageskliniken, die vor allem zuständig waren für Familienplanung, Gesundheitsaufklärung, Impfung und Behandlung von Kindern unter 6 Jahren sowie prä- und postnatale Betreuung. Diese Kliniken waren allen Rassen zugänglich und die Betreuung war kostenlos. Die Tageskliniken wurden zwar auch von Ärzten, vor allem aber von Krankenschwestern betreut. Die Zahl der Bezirksärzte und Tageskliniken, ihre Ausstattung und Personalgröße reichten aber nicht aus, um die Einwohner efflzient zu betreuen 21 ). Es sollte auch erwähnt werden, daß bedürftige Patienten sich jederzeit an einen Privatarzt wenden konnten. Allerdings war der Patient dann vom guten Willen des Arztes abhängig, alldieweil der Arzt selber entscheiden konnte, ob er die gängige Gebühr für die Behandlung verlangt, eine ermäßigte Gebühr oder notfalls auf jegliches Entgelt verzichtet. Obwohl Ausbeutung oft an der Tagesordnung war, darf man aber auch nicht übersehen, daß eine nicht unerhebliche Zahl von Ärzten auch ihren bedürftigen farbigen Patienten eine gleichwertige Behandlung zukommen ließen, unabhängig davon, ob diese in der Lage waren, die Behandlung zu bezahlen. Das ungleiche südafrikanische Gesundheitssystem war also nicht aller Menschlichkeit beraubt. de Wet. Rcformtendenzcn im südafrikanischen... hen Gebühren praktisch nur für diejenigen zugänglich, die über eine sehr gute Privatversicherung verfügten. Für die Mehrzahl der Bevölkerung war die Behandlung in einer Privatklinik einfach nicht die Realität. Eine ähnliche Bedürftigkeitsprüfung wie für den Zugang zum Bezirksarzt wurde angewendet, wenn zu entscheiden war, ob ein Patient in der Lage war, selber für die Kosten - oder zumindest einen Teil derselben - eines Aufenthaltes im Staatskrankenhaus aufzukommen 25 ). Es wurden demnach drei Kategorien von Patienten unterschieden: a) Privatpatienten, die entweder versichert oder in der Lage waren, selber für die Gesamtkosten eines Krankenhausaufenthaltes aufzukommen, b) Patienten, die den Aufenthalt an sich bezahlen mußten, nicht aber die Behandlung, also z. B. Operationen oder Medikamente 26 ), und c) Patienten, die weder für die Kosten des Krankenhauses noch für die der Behandlung oder Medikamente aufkommen mußten (sogenannte "free Patients"). Während die Privatpatienten in den Staatskrankenhäusern von ihren Privatärzten behandelt wurden, waren die Patienten der Kategorien b) und c) auf die sogenannten "Krankenhausärzte" angewiesen _ sie konnten also ihren Arzt nicht frei wählen. Das alte Gesundheitssystem war ferner gekennzeichnet durch getrennte Krankenhäuser für Weiße und Farbige und eine große Disparität hinsichtlich der Verteilung der öffentlichen Mittel zwischen den verschiedenen Krankenhäusern27). Während weiße Krankenhäuser bis in die achtziger Jahren qualitativ mit Privatkrankenhäusern konkurrieren konnten 28 ), waren die farbigen Krankenhäuser, vor allem die in ländlichen Gebieten, immer von Mängeln jeder Art gekennzeichnet. 2.2 Krankenhäuser Während die Beziehung zwischen Arzt und Patient zum großen Teil der Privatwirtschaft überlassen wurde, waren der Bau und die Verwaltung von Krankenhäusern eindeutig eine öffentliche Aufgabe der Regionalen Verwaltung ("Provincial Administration"f2). Die Mehrzahl der Krankenhäuser wurde vom Staat aus öffentlichen Mitteln subventioniert und verwaltet. Ärzte, Krankenschwestern usw., die in solchen Krankenhäusern gearbeitet haben, waren Beamte, die ein festes Gehalt bekamen 23 ). Obwohl die Zahl der privaten Krankenhäuser in den letzten Jahren stark gestiegen ist, stellen sie bei weitem nicht die Mehrheit der Krankenhäuser daf24). Die privaten Krankenhäuser funktionieren nach den Prinzipien des freien Marktes, und aufgrund ihrer finanziellen Stärke verfügen sie mittlerweile über das beste Personal und eine bessere Ausstattung. Obwohl einige von ihnen auch schon während der Apartheid Personen aller Rassen aufgenommen haben, waren sie wegen ihrer ho- ~l) VoJschenk (s. o. Fn. 1) S Die Bezirksbehörden haben eine ähnliche Betreuung auch auf dem Land durchgeführt, was unte r anderem bedeutete, daß sie alle 6 Wochen die Bauernhöfe in der Gegend be suchten. Diese Besuehe reichten aber nicht aus, um den Einwohnern substantielle medizinische Betreuung zu gewähren. und vor allem die abgelegenen Gegenden wurden vernachlässigt. 22) 16 des.. Health Act 1997". ~l) IMHC (s. o. Fn. 1) S 16. ~) Strauss (5. o. Fn. 1) Erste Reformschritte: Die Obergangszeit Nach der ersten freien Wahl in Südafrika im April 1994 sind erste Reformen in die Wege geleitet worden. Eine Reihe von Gesundheitsgesetzen des alten Südafrika und der früheren "Homelands", die direkt nach dem Inkrafttreten der Übergangsverfassung noch gegolten haben, wurden systematisch aufgehoben und durch die für das "Restsüdafrika" geltenden Gesetze ersetzr2 9 ). Damit wurden erste Schritte zur Sanierung der Zersplitterung des Gesundheitswesens eingeleitet. Ferner gehört die Trennung in schwarze und weiße Krankenhäuser seit dem Inkrafttreten der Übergangsverfassung vom 27. April 1994 der Vergangenheit an, da Rassendiskriminierung vom Gleichheitsgrundsatz in 8 der Übergangsverfassung verboten wird. In der Praxis hatte dies zur Folge, daß die früheren weißen Staats- 2S) In bestimmten Gegenden wurde der Test vom Krankenhaus sciber durchgeführt und nieht vom Richter. 26) Einschließlich Rollstühle, Prothesen. Hörgeräte usw. Z7) Das Personal in diesen Krankenhäuscr war auch vom Staat angestellt. Obwohl die meisten Ärzte und ein wesentlicher Teil des Ptlegepersonals in den farbigen Krankenhäuser weiß waren, blieb die Behandlung von Weißen durch farbige Ärzte oder Krankenschwestern bis spät in die achtziger Jahre eine Rarität. 28) Viele Weißen haben die während der Apanheid gut ausgestatteten weißen Staatskrankenhäuser aufgrund ihrer niedrigeren Aufenthalts und Operationskosten den wesentlich teureren Privatkrankcnhäusern vor. gezogen. ~ Siehe 1"- B. "Mcdical. Dental and Supplemelltary Health Service Professions Amelldment Aet 1995". in des. sen Rahmen mehrere Gesundheitsgesetze der früheren.. Homelands- aufgehoben wurden. 485

6 dc Wct. Rcformtcndcnzen im sudafrikanischen... krankenhäuser jetzt alle Patienten aufnehmen, die einen wesentlichen Teil ihres Aufenthaltes finanzieren können, sich aber kein privates Krankenhaus leisten können. Patienten, die zum Beispiel aufgrund der Bedürftigkeitsprüfung einen Teil der Kosten übernehmen müssen oder die über eine (begrenzte) Krankenversicherung verfügen, werden überwiegend in diese Krankenhäuser aufgenommen. Die Bedingungen in diesen Krankenhäusern sind zwar nicht mehr mit denen der Privatkrankenhäuser zu vergleichen, sie sind aber nach wie vor wesentlich besser als die in den früheren schwarzen Krankenhäuser. In letzteren werden zur Zeit Patienten behandelt, die über keinerlei Mittel verfügen. Dies trifft nach wie vor ungefähr auf die Hälfte der schwarzen Bevölkerung zu. Seit Juli 1994 haben schwangere Frauen und Kinder unter 6 Jahren Anspruch auf kostenlose medizinische Betreuung in einer öffentlichen Einrichtung, wie Tageskliniken oder Krankenhäuse?l). Leider ist dieses Projekt auf viele praktische Probleme gestoßen. Das Personal der zuständigen Einrichtung ist nicht vergrößert worden, was zur Überforderung des Personals und lange Wartezeiten geführt hat. Dieses Problem wird dadurch verschlimmert, daß die kostenlose Betreuung sich auf die gesamte Behandlung der Frau während der Schwangerschaft bezieht und nicht nur auf die durch die Schwangerschaft begründete Behandlung. Da Kinder unter 18 Jahren über keine Ausweispapiere verfügen, kann das Alter der Kinder oft nicht nachgewiesen werden. Dies bedeutet, daß das System häufig auch mißbraucht wird von Kindern die tatsächlich älter sind als 6 Jahre. Diese Phänomene liefern weitere Hinweise, daß ein effizientes und allgemein zugängliches Gesundheitssystem tiefgreifende Reformen erfordert und daß eine Konsolidierung der Gesetzgebung und eine Integration der früher getrennten Krankenhäuser noch lange nicht den Kern des Problems treffen. 4 Reformvorschläge des nationalen Gesundheitsministeriums Die Reformvorschläge, die hier wiedergegeben werden, wurden Ende 1995 und Anfang 1996 veröffentlicht in Berichten der von der amtierenden Gesundheitsministerin Ne DIamini Zuma eingesetzten Ausschüsse 31 ). Die Berichte umfassen ein weites Spektrum von Mechanismen zur Stärkung des öffentlichen Gesundheitswesens und reichen von der besseren Ausbildung des Personals (einschließlich des Verwaltungspersonals) bis zur Einführung umfassender primärer Gesundheits- und Krankenversicherungsstrukturen. Einige Vorschläge sind schon zum 1. April 1996 umgesetzt worden, während andere die Grundlage für ein Diskussionsforum bilden. Der Grundbaustein des vorgesehenen Gesundheitssystems ist ein schrittweise über die nächsten fünf Jahre einzuführendes "Medizinisches Grundversorgungspaket" (MGP; "Primary Health Care Package"), zu dem alle dauernden Einwohne~2) Süd- 30) Sind diese Personen aber versichert. müsscn sie z. B. die Kosten eines Krankenhausaufenthaltes übernehmen. 31) Siehe Fn. 1 für Hinweise. n) Dic Definition dieses Begriffs ist laut der AusscbUsse eine politische Frage. die von der Regier.ung gelöst werden soll. 4S6 dc Wet, Reformtendenzen im südafrikanischen... afrikas Zugang haben sollen, unabhängig davon, ob sie privat versichert sind oder nich,3l). Es ist auch vorgesehen, daß alle Arbeitnehmer mit fester Arbeit gesetzlich dazu verpflichtet werden, eine Krankenversicherung für sich und ihre Familienangehörigen abzuschließen, welche einen Aufenthalt in einem öffentlichen Krankenhaus finanziert. Die Versicherung soll also nicht dazu dienen, das MGP zu bezahlen; letzteres soll aus anderen (bisher noch ungeklärten) Mitteln bezahlt werden. Ferner soll die Umsetzung des MGP in der Praxis hauptsächlich den.. Bezirksbehörden" überlassen werden, was auch eine gewisse Neuaufteilung der Befugnisse zwischen den nationalen, regionalen und kommunalen Gesundheitsbehörden bedeutet. 4.1 Ausbau der Bezirksbehörden Der Staat wird auch in der Zukunft primär für die Aufrechterhaltung und Finanzierung der öffentlichen Krankenhäuser, Tageskliniken und Bezirksärzte zuständig sein. Es ist aber vorgesehen, daß diese Institutionen vor allem von den Bezirken verwaltet werden. Das zentralisierte Gesundheitssystem hat dazu geführt, daß das System den besonderen Bedürfnissen der verschiedenen Kommunen nicht Rechnung tragen konnte und daß die lokale Verwaltung weder notwendige wichtige Entscheidungen treffen, noch haftbar gemacht werden konnte für fahrlässiges Handeln der Ärzte, die ihrer Aufsicht unterstanden. Es ist vorgesehen, daß jede Provinz aus ungefähr 20 Bezirken bestehen soll, deren Grenzen so weit wie möglich mit den Grenzen der Kommunen übereinstimmen sollen. Die bestehenden, von den Kommunen erbrachten Dienstleistungen sollen in die Bezirke integriert und von ihnen koordiniert werden. Bei der Größe der Bezirke wird es aber auf die lokalen Verhältnisse ankommen. Sie sollen einerseits über die finanziellen und strukturellen Mittel verfügen, die von dem MGP vorausgesetzt werden, andererseits soll die Größe eine effiziente Verwaltung ermöglichen 34 ). Dieses Ziel wird unter anderem eine Neudefinierung der Kommunalgrenzen erfordern, da die geltenden Grenzen in der Regel nicht die für die Gesundheitsbezirke bestimmenden Faktoren berücksichtigen. Obwohl den Bezirksbehörden großer Spielraum eingeräumt werden soll, werden diese Behörden den Regionalen und Nationalen Gesundheitsministerien verantwortlich sein. Das nationale Gesundheitssystem, wird nach wie vor den Rahmen der nationalen Gesundheitspolitik bestimmen. Die Regionalregierungen müssen die Arbeit der Bezirke überwachen und koordinieren und sollen vor allem spezialisierte Dienstleistungen gewähren. In mehreren abgelegenen Gebieten im Lande fehlen die Infrastruktur und finanziellen Mittel, die erforderlich sind für das unabhängige Funktionieren der Bezirksbehörden. In diesen Teilen soll es der Regionalregierung obliegen, alle Gesundl3) Obwohl für Medikamente möglicherweise ein geringer Beitrag vcrlaogt werden kann, darf niemandem die Behandlung verweigcrt werden. weil er nicht bezahlen kann. "') District Health System (s. o. Fn. 1) S

7 de Wet, Refonntendenzen im südafrikanischen. heitsdienstleistungen zu gewähren bis die Bezirke in der Lage sind, selbständig zu funktionieren 35 ). 4.2 Ausbau der primären medizinischen Betreuung und Einführung einer gesetzlichen Krankenversicherung Zur Durchsetzung des MGP ist der sofortige Ausbau der bestehenden Strukturen wie Tageskliniken und Krankenhäuser notwendig, da es ein umfassendes Paket sein soll, das nicht bloß heilend, sondern auch präventiv orientiert ist 36 ). Das MGP soll ambulante Behandlung und den Zugang zu notwendigen Medikamenten ein~ schließen, d. h. Medikamente, die notwendig sind zur Prävention und Behandlung von 90-95% der wichtigsten und häufigsten Krankheiten im Lande 37 ). Das Personal der Tageskliniken und Krankenhäuser bedarf unter anderem besserer Gehälter und Arbeitsbedingungen, Verwaltungsstrukturen und auch Sicherheitsbe~ dingungen - vor allem auf dem Land, wo die Lage am gravierendsten ist. Das be~ deutet unter anderem, das" ein wichtiger Faktor bei der Verteilung der öffentlichen Mittel der Ausgleich der bestehenden Unterschiede ist. Es ist vorgesehen, daß Tageskliniken und Krankenschwestern mit Erfahrung in me~ dizinischer Grundversorgung den Kern der MGP-Institutionen bilden und wo nötig die Patienten an Ärzte und Krankenhäuser überweisen. Es ist ferner aber auch vorgesehen, daß ein Teil der Arbeit an private Gesundheitsteams delegiert wird. Der Staat wird also auch Personen engagieren, die im Prinzip selbständig arbeiten und keine Beamten sind. Es ist vorgesehen, daß private Betreuer im Sinne von Ärzten, Krankenschwestern, Optikern, Zahnärzten usw. "Gesundheitsteams" bilden sollen, die einen Vertrag mit den Behörden eines Bezirks abschließen, wonach sie eine registrierte Gruppe von Patienten an einem gewissen Ort bzw. in einer Tagesklinik betreuen. Diese Behandlung ist insofern "kostenlos", als am Ort der Behandlung keine Bezahlung gefordert werden darf. Das Akkreditierte Team wird, wie im Vertrag vereinbart, vom Staat bezahlt 38 ). Es scheint, als ob das Gesundheitsteam ein Pro-Kopf- 35) District Hcalth System (s. o. Fn. 1) S Der,.Heallh Act 1977" muß geändert werden, um die Errich tung von Bezirksbehörden zu ermöglichen - in seiner derzeitigen Form erlaubt das Gesetz die Errichtung von Bezirksbehörden nicht. 36) Das MPG sollte unter anderem umfassen: allgemeine Untersuchung und allgemeine Behandlung von Krankheiten und Notfällen: Geburtshilfe: allgemeine Krankengymnastik: Radiologie: allgemeine Zahn behandlung; psychiatrische Behandlung: Impfungen: Familienplanung: Gesundheitsaufklärung. 37) Diese Medikamente werden in öffentlichen Krankenhäusern. bei akkreditierten "Mannschaften" und in Priv3tapotheken verfügbar sein. Obwohl ein HAbgabebeitrag" (.. dispcnsing fee") verlangt werden darf (der in den Priv3tapotheken ein wenig höher sein darf als anderswo), souen die Preise wesentlich niedri ger sein als es derzeit der Fall ist. Der zur Zeit verlangte.,abgabebeitrag" besteht nicht lediglich in einem festen Betrag. der für alle Medikamente gleich ist, sondern in einem Preisaufschlag, der vom Wen des Me dikaments abhängig ist. Die Apotheker hatten also ein Interesse daran, teurere Medikamente zu ver schreiben: dieses Phänomen hat die Preise von Medikamenten in die Höhe getrieben. Der neue Abgabe. beitrag gilt aber nur für.. Listenmedikamente". Alle anderen Medikamente wurden nach wie vor nach dem alten Prcissystem verkauft. 33) Verträge werden nur ausnahmsweise mit einzelnen ÄrJ.:ten abgeschlossen werden. z. B. in abgelegenen Ge bieten.ln der Regel WUrden einzelnc Ärzte nicht die vorgesehene umfassende Behandlung bieten können. 488 de Wet, Reformtendenzen im südafrikanischen... Honorar erhalten wird, welches sich nach der Zahl und dem Risikoprofil der Patienten, die bei einem bestimmten Team registriert sind, richten wird. Dem Team wird z. B. monatlich eine feste, vom Alter und Gesundheitsprofil der registrierten Patienten abhängige Summe bezahlt, unabhängig davon, ob die Patienten tatsächlich die medizinische Betreuung in Anspruch genommen haben 39 ). Dieses System bedeutet also, daß jedes MGP-Team für eine bestimmte Zahl von Patienten in einem bestimmten Bezirk zuständig sein wird. Dies setzt aber injedem Bezirk ein Registrierungsverfahren voraus, damit sichergestellt werden kann, daß ein Patient nicht gleichzeitig bei zwei oder mehr Teams registriert ist, - und nicht zuletzt, damit die Bezahlung der Teams auch der Realität entspricht~. Die Umsetzung dieses Verfahrens wird aber nicht unproblematisch sein. Mit Hinblick auf die große Zahl von Arbeitslosen (rund 45%), auf Bildungsmängel, auf Unterentwicklung als auch auf die Mobilität unter den Arbeitslosen wird es sehr schwierig sein zu kontrollieren, ob Personen, die bei einem bestimmten MGP-Team registriert sind, sich auch tatsächlich noch in diesem Bezirk aufhalten oder sogar überhaupt noch am Leben sind 41 ). Diese Kontrolle wird noch erschwert durch die Tatsache, daß Patienten ihre MGP-Teams im Prinzip frei wählen und wechseln können sollen. Es ist nicht auszuschließen, daß dieser Freiheit eine Schranke gesetzt werden könnte, um ein effizientes System zu ermöglichen. Es ist z. B. vorstellbar, daß Patienten unter normalen Umständen nur ein oder zwei Mal im Jahr das MGP-Team wechseln dürfen. Es ist vorgesehen, daß ein Mindestaufenthalt in einem Staatskrankenhaus von der vorgesehenen gesetzlichen Krankenversicherung bezahlt werden soll. Nach den Reformvorschlägen würden diejenigen, die schon versichert sind, schon über die geforderte Versicherung verfügen. Diejenigen, die eine feste Arbeit haben, aber nicht versichert sind, werden dazu verpflichtet werden, eine Krankenversicherung abzu~ schließen, die wenigstens einen Mindestaufenthalt in einem öffentlichen Krankenhaus finanzieren soll und deren Beiträge zwischen dem Arbeitgeber und Arbeitnehmer geteilt werden müssen 42 ). Es wäre auch aus logistischen Gründen einfacher. VenrJge mit Mannschaften (im Gegensatz zu einer großen Zahl von einzelnen Ärzten) zu verwalten und zu kontrollieren. ;19) Primary health care (s. o. Fn. 1) S. 14, ) Das neue System würde mehrere neue Strukturen mit sich bringen. insbesondere eine nationale Akkredi. tierungsorganisation mit n.:gionalen Substrukturen, welche unter anderem Richtlinien verabschieden soll bezüglich: a) Zahl. Umfang und Qualifikation der Mitglieder der MGP.Mannschaft: b) Qualität der Instrumente und Apparate: c) nachgewiesene Fähigkeit bezüglich des Umgangs mit und des L.agcms von Medikamenten: d) EDV Grundausstattung: e) Qualität der Dienstleistung. 41) Bei Leuten mit fester Arbeit wird eine solche Kontrolle einfacher sein, da ihr jeweiliger Aufenthaltsort letztendlich auch durch ihre Steuererklärung nachgeprüft werden kann. 42) Primary health tare (s. o. Fn. 1) S Eine konkrete Gefahr besteht ferner darin, daß Patienten ihre Krankenversicherung für den Aufenthalt in einem Privatkrankenhaus verwenden und sich erst dann in ein Staatskrankenhaus begeben, wenn die Krankenversicherung erschöpft ist und sie das Privatkrankenhaus verlassen müssen. Um also zu verhindern. daß der Staat nach wie vor Patienten "erbt~, die den Kranken. hausaufenthalt nicht be7.ahlen können. ist es wahrscheinlich, daß ein gewisser Mindestbetrag der Kran. kenversicherung in Zukunft gesetzlich reserviert wird für den Aufenthalt in einem Staatskrankenhaus. 489

8 de Wet. Reformtendenzen im südafrikanischen... Viele Aspekte dieser Krankenversicherung sind aber noch ungeklärt. Es ist erstens noch nicht klar. was unter "Mindestaufenthalt" verstanden werden soll. Ferner ist nicht sicher, ob die bisher unversicherten Arbeitnehmer Verträge mit bestehenden Krankenkassen abschließen sollen oder ob eine neue staatlich subventionierte Krankenkasse gegründet werden soll, die vor allem Personen mit niedrigerem Einkommen versichern soll. Es scheint aber, als ob die bisher unversicherten Arbeitnehmer mit fester Arbeit Versicherungsverträge mit den bestehenden Krankenkassen abschließen sollen. Die Krankenkassen müßten ihnen (und wahrscheinlich auch denjenigen, die schon über eine Krankenversicherung verfügen), in Zukunft den Mindestaufenthalt gewähren für einen Beitrag, der sich nach dem Einkommen des Versicherten richtet 43 ). Es ist aber auch wahrscheinlich, daß Versicherungsleistungen, die über die Mindestleistungspflicht hinausgehen, nicht einkommensorientiert sein müßten. Die Beiträge für die Mindestleistung würden auf nationaler Ebene bestimmt werden und für alle Krankenkassen verbindlich sein. Es ist auch vorgesehen, daß alle Krankenkassen an einem "Ausgleichsfonds" teilnehmen, der diejenigen Krankenkassen, deren Mitglieder ein hohes Risikoprofil haben, subventionieren soll. Die gesetzliche Versicherung wird dazu führen, daß bestimmte Krankenkassen mehr Mitglieder mit höherem Risikoprofil oder mit niedrigerem Einkommen haben als andere. Solche Krankenkassen wären ohne den "Ausgleichsfonds" nicht in der Lage, ihren Patienten die Mindestleistung zu gewähren. Hier sind nur die Grundzüge des gesetzlichen Versicherungssystems nachgezeichnet worden. Obwohl das Prinzip an sich positiv zu beurteilen ist, kann es erst bewertet werden, wenn die Details zur Umsetzung des Systems vorliegen. Dies ist bisher nicht der Fall. Es ist z. B. unklar, auf welcher Grundlage und nach welcher Formel bestimmte Krankenkassen subventioniert werden sollen. 4.3 Zwischenbilanz Das vorgesehene staatliche MGP weist insofern Ähnlichkeiten mit der jüngsten Entwicklung im Privatsektor auf, als beide Sektoren von multidisziplinären Teams Gebrauch machen möchten. Aber im Gegensatz zu den privaten Krankenkassen, die nur den Versicherten - also nur einer ausgewählten Minderheit - zugänglich sind, sollen die vom Staat engagierten Teams allen Einwohnern eine umfassende Behandlung bieten können. Das ist ein notwendiges, aber angesichts der südafrikanischen Verhältnisse ehrgeiziges Projekt, das wegen praktischer Probleme nur schrittweise zu verwirklichen ist. Eine der wichtigsten Frage bezieht sich auf die Finanzierung des neuen Systems. Es ist noch völlig unklar, wie das MGP finanziert werden soll- wie schon angedeutet, soll die vorgesehene Krankenversicherung nur der Finanzierung eines Mindestaufenthaltes in einem öffentlichen Krankenhaus dienen, bzw. der sekundären Behandlung. Die primäre Behandlung in Tageskliniken und de Wet. Reformtendenzen im südafrikanischen. durch MGP-Teams soll anscheinend nach wie vor aus Steuern finanziert werdenes ist aber nicht auszuschließen, daß die gesetzliche Versicherung auch auf das MGP ausgedehnt werden wird. Es muß auch noch entschieden werden, ob die Mitglieder des vom Staat engagierten Gesundheitsteams auch Privatpatienten betreuen dürfen oder ob eine "doppelte Betreuung" möglicherweise zur Vernachlässigung der einen oder anderen Gruppe führen wird. Es besteht auch eine gewisse Gefahr, daß Ärzte aufgrund des Pro-Kopf Honorars ihren Patienten nicht immer eine qualitativ gute Behandlung leisten werden, da kein besonderer Anreiz dafür vorhanden ist. Ferner werden ungefähr 45% der Bevölkerung nach wie vor keine Beiträge zahlen können, und sie werden nach wie vor unversichert sein. Obwohl sie zum MGP Zugang haben werden, ist es unklar, wer für die über das MGP hinausgehende Behandlung von Unversicherten zuständig sein wird. Werden diese Behandlungen nach wie vor von den "Krankenhausärzten" durchgeführt werden, und werden solche Patienten nur bedingt Anspruch auf sekundäre und High-Tech-Behandlung haben")? Es stellt sich auch die Frage, was die Folgen dieser Reformen für die Privatversicherten bedeuten wird. Das MGP soll allen Einwohnern zugänglich sein. Es ist aber auch wahrscheinlich, daß viele der Privatversicherten sich lieber an ihre vertrauten Privatärzte wenden würden, auch wenn es um Behandlungen geht, die im MGP enthalten sind. Die Frage ist, ob die privaten Krankenkassen aber auch in der Zukunft bereit sein werden, eine Behandlung zu bezahlen, die in Prinzip schon von einem anderen System bezahlt wird. Es bleibt zu hoffen, daß die privaten Krankenkassen den Versicherten die Wahl überlassen, eine Versicherung zu wählen, welche (auch) die medizinische Grundversorgung einschließt. 5 Bilanz Den vorgesehenen Reformen liegt eine Einsicht zugrunde, daß der Staat eine primäre Verantwortung für die medizinische Betreuung und Regulierung von Gesundheitsdienstleistungen hat. Es ist also vorgesehen die Deregulierung und Flexibilisierung des Krankenversicherungsmarktes zu bremsen: Ein erfolgreiches MGP und gesetzliche Versicherung würden wichtige Folgen für die Privatversicherungen haben, die ihren Versicherten im Rahmen der neuen Strukturen gewisse Mindestleistungen gewähren müßten. Das neue Gesundheitssystem ist aber erst im Embryonalstadium. Neben der Unklarheiten bezüglich der Finanzierung des Systems, müssen noch unterschiedlichste praktische Aspekte geklärt werden; die Einteilung der Gesundheitsbezirke, das Registrieren der Bevölkerung und die Überwachung der MGP-Teams sind nur einige Beispiele. 43) Primary health care (s. o. Fn.I) S Es scheint. als ob die Krankenkassen nicht mehr in der Lage sein werden. Personen eine Krankenversicherung zu verwe.igem. 490 "") Herztransplantationen werden bereits heute fast nur noch in privaten Kliniken durchgeführt. Patienten ci. nes Staatskrankcnhauscs haben nur noch ausnahmsweise Anspruch darauf. und in solchen Fällen muß die Transplantation in Kapstadt durchgeführt werden. 491

9 de Wet. Reformtendenzcn im südafrikanische n. Diese praktischen Schwierigkeiten bedeuten also, daß es unwahrscheinlich ist, daß die gewünschte Kooperation zwischen dem Staat und den multidisziplinären Teams in unmittelbarer Zukunft Realität wird. Bis dahin müssen die staatlichen Gesund heitsinstitutionen ausgebaut werden und müssen vor allem die Verhältnisse der öf fentlichen Institutionen auf dem Land verbessert werden 4S ). Bisher sind lediglich einzelne konkrete Reformen hinsichtlich der staatlichen Insti tutionen durchgeführt worden. Seit dem 1. April 1996 steht bei den traditionellen Tageskliniken kostenlose medizinische Grundversorgung zur Verfügung. Die oben erwähnte Medikamentenliste, die angibt, welche Medikamente in öffentlichen Kli niken und Krankenhäusern kostenlos vorhanden sein soll, ist ebenfalls zum 1. April 1996 eingeführt worden 46 ). Sofern es um primäre medizinische Betreuung geht, brauchen Einwohner also nicht mehr einer Bedürftigkeitsprüfung unterzogen zu werden. Sie wenden sich direkt an die Tageskliniken, wo sie kostenlos behandelt werden. Diese Entwicklung bedeutet auch, daß Bezirksärzte in unmittelbarer Zu kunft eng mit den Tageskliniken zusammenarbeiten werden und z. B. dort Patien ten untersuchen werden. Die kostenlose Behandlung von schwangeren Frauen und Kindern unter 6 Jahren, auch im Falle eines Krankenhausaufenthaltes, wird fortge setzt. Alle anderen unversicherten Patienten müssen die Kosten eines Krankenhaus aufenthaltes nach wie vor in dem Maße übernehmen, wie sie nach den Prinzipien der Bedürftigkeitsprüfung dazu verpflichtet sind 47 ). Leider sind die Tageskliniken noch nicht in der Lage, die neue Arbeitslast zu be wältigen - ihnen fehlen sowohl Personal als auch Medikamente. Es ist erforderlich, daß diese Schwierigkeiten umgehend angepackt werden, nicht zuletzt, um zu ver hindern, daß das Vertrauen in den Reformprozeß geschwächt wird. Alle übrigen Re formvorschläge bedürfen noch weiterer Diskussion und Überlegung. Es bleibt zu hoffen, daß diese zu konkreten Ergebnissen führen, die allen Südafrikanern ein all gemein zugängliches und effizientes Gesundheitssystem ermöglichen und die das Vertrauen in das Gesundheitssystem stärken. 4S) Zur Zeit werden in ländlichen Gebieten gemäß eines Abkommens zwischen Sudafrik:;a und Kuba kubani sehe Ärzte eingesetzt. 46) Presse.Erklärung d~s süd afrikanischen Gesundh~itsminis(eriums vom 27. Mär.c ~) Eine Beschränkung der Niederlassungsfreiheit in gewissen G~bieten. soll Ärzte dazu bringen. sich auf dem Land niederzulassen. Es ist unter anderem auch vorgesehen. Medizinstudenten zu verpflichten. nach dem Studium mindestens zwei Jahre in einer öffentlichen Einrichtung zu verbringen, bevor sie privat praktizieren dürfen. Der Zugang zu Studienplätzen für eine Facharztausbildung soll in der Zukunft auch von einem befristeten Aufenthalt in einem ländlichen Gebiet abhängig gemaeht werden. 492 REZENSION Chrisline Hagen und Beate Hock, Dynamik von Armut in einer hessischen Kleinstadt. Sozialhilfeverläufe und karrieren. Diplomarbeit, Frankfurt am Main: Eigenver lag des Deutschen Vereins für öffentliche und private Fürsorge (DDD 34), 1996, 222 Seiten, DM 22,80, Die sogenannte dynamische oder auch lebenslauftheoretische Armutsforschung hat seit Ende der 80er Jahre in einer Fülle von Veröffentlichungen (Buhr 1995, Leib friedlleisering u. a. 1995, Ludwig 19%) in Deutschland für Aufsehen gesorgt. Die ser Ansatz geht auf entsprechende Forschungen in den USA zurück. Den wichtig sten - wenn auch nicht den einzigen - Anstoß zur dynamischen Armutsforschung gab die Bremer Langzeitstudie über Wege durch die Sozialhilfe. Die von Stephan Leibfried und Wolfgang Voges geleitete empirische Studie wird seit 1988 in einem durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG) geförderten sozialwissenschaftlichen Sonderforschungsbereich der Universität Bremen durchgeführt. Um was geht es bei der dynamischen Armutsforschung? Die ältere Armutsdiskussion war stark durch Vorstellungen über langandauernde und letztlich unüberwind bare Armutskarrieren geprägt. Die neuere dynamische Armutsforschung erweitert dieses Armutsbild. indem sie ein breiteres Spektrum unterschiedlicher Armutsver läufe systematisch vergleicht. Auf der Grundlage von Längsschnittdaten werden Wege in die und durch die Armut sowie vor allem auch Wege aus ihr heraus unter sucht. Die heiden Hauptergebnisse dieser Forschungen lauten: Armut ist bei den meisten nur eine vorübergehende, kurzzeitige Phase im Lebenslauf, nur eine Min derheit bezieht dauerhaft Sozialhilfe. Ein Teil der Betroffenen ist in einem "Teufelskreis der Armut" gefangen, aber viele bewältigen Armut und ihre Folgepro bleme aktiv. Die für viele - auch für die Bremer Forscher selbst - überraschenden Ergebnisse über das große Ausmaß von Kurzzeitsozialhilfebezug haben eine heftige Kontroverse ausgelöst. Vor allem vor den negativen politischen Folgen, vor einer Ver barmlosung von Langzeitarmut, haben Kritiker gewarnt. Zudem wurde bezweifelt, ob die Ergebnisse über Bremen hinaus Geltung beanspruchen können (Kritik und Gegenargumente siehe bei Ludwig u. a. 1995). Hier setzt die Arbeit von Christine Hagen und Beate Hock an. Beide Autorinnen sehen in der.,dynamik" von Armut einen wichtigen, bisher vernachlässigten For schungsgegenstand. Aber sie hatten ebenfalls,.zweifel an der Übertragbarkeit der Ergebnisse" (4). Im Gegensatz zum "mainstream" der Kritik lassen sie es nicht bei politischen Einwänden bewenden. Der Deutsche Verein für öffentliche und private Fürsorge gab den beiden Soziologiestudentinnen der Frankfurter Universität die Gelegenheit, in Stadtallendorf, einer hessischen Kleinstadt mit rund Ein wohnern, die nach ihrer Meinung offenen Fragen in einer eigenen, an das Bremer Design angelehnten Erhebung empirisch zu prüfen. 493

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