Infektionen in Gynäkologie und Geburtshilfe

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3 Infektionen in Gynäkologie und Geburtshilfe Lehrbuch und Atlas Eiko E. Petersen 4., neu bearbeitete und erweiterte Auflage 255 Abbildungen 50 Tabellen Georg Thieme Verlag Stuttgart New York

4 Bibliographische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliographie; detaillierte bibliographische Daten sind im Internet über abrufbar 1. Auflage Auflage Auflage 1997 Anschrift des Verfassers Prof. Dr. med. Eiko E. Petersen Klinikum der Universität Frauenklinik Hugstetter Str Freiburg Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen Georg Thieme Verlag Rüdigerstraße 14 D Stuttgart Telefon: + 49/0711/ Unsere Homepage: Printed in Germany Zeichnungen: Christiane und Dr. Michael von Solodkoff, Neckargemünd Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Satz: primustype Hurler GmbH, Notzingen gesetzt in Textline Druck: Druckerei Grammlich, Pliezhausen Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handele. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. ISBN IV

5 Danksagung An dieser Stelle möchte ich mich nicht zuletzt auch bei meiner Frau Dagmar bedanken, die mich in all den Jahren auch bei der Erstellung dieses Buches mit klugem Rat und kreativer Kompetenz unterstützt, angeregt und beraten hat V

6 Geleitwort Seit Mitte des 19. Jahrhunderts hat die Bekämpfung der Infektion die Geburtshilfe und Gynäkologie entscheidend gefördert. Kaum vorstellbar ist heute das Leid, welches damals mit den Kindbettfieberepidemien in den geburtshilflichen Hospitälern verbunden war. Der gerade erst 29- jährige Assistent an der ersten Wiener Gebärklinik, Ignaz Philipp Semmelweis, gehörte zu den ersten, die mit großem Mut aufgrund ihrer Beobachtungen den langen, mühsamen Weg eröffneten, der schließlich zu den hochdifferenzierten diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten der Gegenwart geführt hat. Nur allzu leicht vergessen wir, dass der Kampf gegen die Infektion zu den größten Erfolgen der Geburtshilfe und der Medizin überhaupt geführt hat. Die Entwicklung der modernen Chirurgie wäre ohne die Ergebnisse der Infektionsbekämpfung nicht denkbar. Für die Frauenheilkunde unter Einschluss der Geburtshilfe ist die Infektiologie im weitesten Sinne im Verlauf des vergangenen Jahrhunderts zu einem traditionellen wissenschaftlichen Arbeitsgebiet geworden, von dem wichtige Erkenntnisse und Impulse ausgegangen sind. Dabei haben sich eine Reihe von fachspezifischen Problemen ergeben, so im Bereich der natürlichen Scheidenbakteriologie, der Infektionen im Genitalbereich mit ihren Folgen bis hin zu schweren Störungen der weiblichen Fortpflanzungsfunktionen und der geburtshilflichen Infektionen mit ihren Folgen für Mutter und Kind. Auch heute stellt uns die Infektiologie ständig vor neue und unerwartete Probleme, die nicht selten von vitaler Bedeutung sind. Ich erinnere an die folgenschweren Viruserkrankungen, die sich zur Zeit noch wirksamen therapeutischen Eingriffen entziehen. Die intensive wissenschaftliche Pflege der Infektiologie einmal im Rahmen der engen Kooperation mit entsprechend sachkundigen theoretischen Fachgebieten, zum anderen aber auch durch Spezialisten innerhalb des Fachgebietes, die mit den fachspezifischen Problemen besonders vertraut sind, ist deshalb für die Gynäkologie und Geburtshilfe dringend erforderlich. Eiko E. Petersen gehört seit vielen Jahren zu den letzteren und ist ausgewiesen durch systematische, klinisch orientierte Forschung in der gynäkologischen Infektiologie. Aus seinen ärztlichen und wissenschaftlichen Erfahrungen ist diese Monographie entstanden. In ihrem allgemeinen Teil vermittelt sie unter Berücksichtigung spezieller Gegebenheiten des Fachgebietes einen Überblick über den derzeitigen Stand der Infektiologie in ihrer Gesamtheit. In dem umfangreichen speziellen Teil werden die infektiologischen Fragestellungen und Probleme der Gynäkologie des Faches lückenlos dargestellt. Das Buch füllt zum rechten Zeitpunkt eine Lücke in der Lehrbuchliteratur aus. Es wird nicht nur Informationen vermitteln und damit auch zum unentbehrlichen Ratgeber werden, sondern infolge der praxisnahen Darstellung unmittelbaren Einfluss auf die Qualität unseres Handelns gewinnen. Eine weite Verbreitung unter den Fachkolleginnen und -kollegen ist dringend zu wünschen. Prof. Dr. med. Dr. med. h.c. Josef Zander em. Ordinarius für Gynäkologie und Geburtshilfe an der Universität München VI

7 Geleitwort Die Diagnose spezifischer und insbesondere unspezifischer Infektionen in der Gynäkologie ist auch heute noch weitaus schwieriger, als es den Anschein hat. Nach wie vor ist die kulturelle Anzüchtung spezieller Mikroorganismen aus dem Vulvovaginalbereich schwierig sowie personalund kostenintensiv. Über die Ätiopathogenität vieler Mikroorganismen bestehen auch heute noch nicht immer gesicherte Vorstellungen. Der von dem Verfasser unternommene Versuch, dem Gynäkologen einen Einblick in dieses Gebiet der Diagnostik, aber auch in die Problematik der vielfältigen Fragen der Infektiologie und Chemotherapie zu ermöglichen, kann in jeder Hinsicht begrüßt werden. Herr Petersen ist einer der wenigen Gynäkologen, die auch über eine langjährige Erfahrung auf mikrobiologisch-virologischem Gebiet verfügen. Dies lässt sich deutlich im Allgemeinen Teil erkennen. Ich halte vor allem diesen Abschnitt für besonders lesenswert, nicht nur für den Gynäkologen, sondern auch für jeden praktizierenden Arzt. Das heutige Wissen über die vielfältigen alten und neuen Infektionen ist deutlich gegliedert und hervorragend bebildert. Somit ist dieses Buch zweifellos eine wichtige Orientierungshilfe für den behandelnden Arzt. Das Buch zeigt überdies aber auch, dass die Infektiologie ein Gebiet ist, welches in erster Linie eine Sache des Wissens ist. Prof. Dr. med. Hans Knothe em. ord. Professor für Hygiene und Mikrobiologie der Johann-Wolfgang-Goethe-Universität Frankfurt am Main VII

8 Vorwort Die Infektiologie ist weiterhin im Wandel, das Bewusstsein für Infektionen ist in den letzten Jahren spürbar gestiegen und kaum eine Schlagzeile beunruhigt mehr als die über eine neu aufgetretene, bislang nicht zu behandelnde Erkrankung. Häufigkeit und Bedeutung von Erregern ändern sich. Die Zahl der Publikationen und Bücher auf diesem Gebiet belegt das zunehmende Interesse. Es zeigt sich aber, dass auch die Perspektiven sich ändern, z. B. an der Einsicht, dass gelegentlich im Genitalbereich nachgewiesene Keime oft auch überbewertet werden. Nicht jede Entzündung ist immer Folge einer Infektion und viele Infektionen im äußeren Genitalbereich können durch Antiinfektiva allein nicht langfristig geheilt werden. Die Infektionen, mit denen die Patienten heute zu uns kommen, gehen nur noch selten von wirklich pathogenen Erregern aus. Die überwiegende Zahl der Infektionen wird durch Mikroorganismen ausgelöst, die uns Dank unseres Immunsystems im Normalfall nicht schaden. Viele dieser Mikroorganismen besiedeln uns lebenslang oder wir nehmen sie vorübergehend aus der Umgebung auf. Somit ist es nicht so sehr der einzelne Erreger, sondern der Zustand und die Reaktion des Wirtes auf den Erreger, die zu Infektion und Entzündung führen. Schädigungen unseres Immunsystems durch konsumierende Erkrankungen wie Krebs, durch Chemotherapie oder ausgedehnte Operationen, lassen unsere eigene Flora für uns zur Gefahr werden. Aber auch die individuelle genetische Ausprägung des Einzelnen ist Ursache dafür, dass manche Menschen anfälliger sind als andere. Die Beachtung der Anamnese ist deshalb ein zentrales Kriterium der guten ärztlichen Betreuung. Hinzu kommt, dass sich in Krankenhäusern und Altersheimen zunehmend resistente Keime ausbreiten. Auch genetisch bedingte, leichte, partielle Immundefekte, die zunehmend diagnostiziert werden, erklären manche bislang unklare rezidivierende gefährliche ebenso wie lästige Infektion. Da der Patient nur selten mit einem bekannten Erreger zur Untersuchung kommt, sondern mit Beschwerden und Symptomen, und verschiedene Erreger sehr ähnliche Krankheitsbilder hervorrufen können, ist die klinische Beurteilung vorrangig. Am Anfang steht nicht der Erregernachweis, sondern die Bewertung und Gewichtung des Zustands des Patienten und seiner Beschwerden. Aus diesem Grund werden die durch verschiedene Erreger hervorgerufenen Erkrankungen in noch größerer Vielfalt nebeneinander gestellt. Gerade Bilder können Unterschiede, aber auch Ähnlichkeiten von Infektionen sehr viel schneller und dauerhafter vermitteln als ein langer Text. Die ursprüngliche Konzeption dieses Buches, nämlich sich rasch über Infektionen und die sich daraus ergebenden praktischen Aspekte für den behandelnden Arzt informieren zu können, bleibt bestehen, wenn auch die besprochenen Erreger und Infektionen deutlich erweitert wurden. Bei den schweren, lebensbedrohlichen Infektionen, so vor allem durch A-Streptokokken, ist die Erkennung der Frühsymptome für die Heilungschancen entscheidend. Nur wenn sie bekannt sind, kann erwartet werden, dass diejenigen Laborwerte bestimmt werden, die bei unklaren klinischen Bildern bei entsprechender Interpretation zur frühzeitigen, richtigen und damit lebensrettenden Antibiotikatherapie führen. Ausführlicher dargestellt werden auch andere Ursachen für Beschwerden im äußeren Genitalbereich, wie Hautbeschädigung und Dermatosen. Handfeste Infektionen im Vulvabereich werden nur von sehr wenigen Erregern ausgelöst. Manche Infektionen und viele Probleme sind Folge von Hautbeschädigung und falscher Hautpflege in diesem sensiblen und mit Bakterien reich besiedeltem Gebiet. Die Überbewertung kulturell nachgewiesener Bakterien im Vulvabereich belastet die Patientin und verursacht unnötige Kosten. Wenn es in mein Haus hineinregnet, so kämpfe ich nicht gegen den Regen, sondern sorge mich um mein Dach. Für den Genitalbereich bedeutet dies, dass ich, um Störungen vorzubeugen, die Normalflora (Laktobazillen) der Vagina verbessere und das Epithel des Vulva- und Perianalbereichs pflege. Wie auch in den vorigen Auflagen geht das Buch auf viele Fragen der Kollegen zu Problemen in ihrem Praxisalltag ein, die Dank der vertrauensvollen und guten kollegialen Zusammenarbeit immer noch täglich an mich herangetragen werden. Freiburg, im September 2003 Eiko E. Petersen VIII

9 Inhaltsverzeichnis I Allgemeiner Teil 1 Erreger... 2 Normalflora und Virulenz... 2 Viren... 2 Bakterien... 3 Pilze... 4 Protozoen Normalflora... 4 Bedeutung einzelner Bakterien und Bakterienarten Abwehrsysteme Wirksamkeit und Störungen des Immunsystems Allgemeine Abwehrmechanismen Unspezifische humorale Abwehrsysteme Unspezifische zelluläre Abwehr Spezifische humorale Abwehr Spezifische zelluläre Abwehr Störungen des Immunsystems Erregernachweis Allgemeines Nachweis von bakteriellen Infektionen. 22 Nachweis von Viren Nachweis von Pilzen Nachweis von Protozoen Serologischer Nachweis und Antikörpernachweis Spezielle Nachweisverfahren Molekularbiologischer Nachweis Infektiologische Pränataldiagnostik Antiinfektiva (Antibiotika, Chemotherapeutika, Virustatika, Antimykotika, Antiseptika, Immunglobuline) Antibakterielle Substanzen Antibiotika Virustatika Antimykotika Antiparasitäre Therapeutika Antiseptika Immunglobuline Infektionszeichen Abwehrreaktion Lokale Symptome Allgemeinsymptome Laborwerte IX

10 Inhaltsverzeichnis 6 Infektionsdiagnostik bei gynäkologischer Untersuchung Kolposkopie ph-messung des Fluors Amintest Mikroskopie Biopsie II Spezieller Teil 7 Gynäkologische Infektionen Infektionen der Vulva (Vulvitis) Einführung und Pathogenese Hautpflege im Anogenitalbereich Pilzinfektionen Candidose (engl. candidiasis) Andere Hefepilze Vulvitis durch Bakterien Pyodermien der Vulva und ihrer Umgebung Infektionen durch Staphylococcus aureus Infektionen durch A-Streptokokken. 78 Vulvitis durch Viren Herpes genitalis Molluscum contagiosum Zoster der Vulva Vestibularadenitis/Vestibulitis Vulvitis plasmacellularis Erythrasma Infektionen mit humanen Papillomviren (HPV) Lues (Syphilis) Bartholinitis/Empyem/Stauung Hidradenitis suppurativa/pyodermia fistulans Acna inversa/conglobata Filzlausvulvitis (Pthiriasis) Milben Nichterregerbedingte differenzialdiagnostische Krankheitsbilder Infektionen der Vagina (Kolpitis) Kolpitis durch Pilze Kolpitis durch Viren Kolpitis durch Protozoen Kolpitis durch Bakterien Aminvaginose Nachweis und Vorkommen weiterer Bakterien in der Vagina Kolpitisformen ohne Erreger Infektionen der Zervix (Zervizitis) Chlamydieninfektionen Gonokokkenzervizitis Primäraffekt der Lues auf der Zervix Zervizitis und andere Bakterien Herpes genitalis der Zervix Papillomvirusinfektion der Zervix Differenzialdiagnostische Bilder zur Zervizitis Aszendierende Infektionen des inneren Genitals Endometritis Endometritis bei der ambulanten Patientin Salpingitis Entzündlicher Konglomerattumor/ Tuboovarialabszess Wundinfektion nach operativen Eingriffen Peritonitis Sepsis Septischer Schock Toxisches Schocksyndrom (TSS) Gasbrandinfektion Harnwegsinfekte Bakteriurie Chronische interstitielle Zystitis Tuberkulose Genitaltuberkulose Tuberkulose und Schwangerschaft Infektionen bei immunsupprimierten und neutropenen Patienten Aspergillose Infektionen in der Schwangerschaft Allgemeine Einführung Virusinfektionen Allgemeines Röteln Ringelröteln (Erythema infectiosum) HIV-Infektion (AIDS) Herpes genitalis X

11 Inhaltsverzeichnis Zytomegalie Varizellen (Windpocken) Zoster (Gürtelrose) Epstein-Barr-Virusinfektion Infektion mit humanem Herpesvirus Typ 6 (HHV 6) Masern Mumps Enterovirusinfektionen (Polio-, Coxsackie-, ECHO-Viren) Rotaviren Hepatitis Lymphozytäre Choriomeningitis (LCM) Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) Influenza (Grippe) Bakterielle Infektionen und Zoonosen während der Schwangerschaft Hämatogene Infektionen durch Bakterien und Protozoen Listeriose Borreliose Ehrlichien Toxoplasmose Malaria in der Schwangerschaft A-Streptokokken-Infektion Keuchhusten Salmonellen in der Schwangerschaft (Salmonellosen) Campylobacter fetus und jejuni Q-Fieber Streptokokken der Gruppe B Aminvaginose Escherichia coli und andere Darmkeime Infektionen als Ursache von Spätabort und Frühgeburt Prophylaxe des Spätaborts und der frühen Frühgeburt Vorzeitiger Blasensprung und Infektion. 212 Amnioninfektionssyndrom (AIS) Fieber während der Schwangerschaft Trichomoniasis in der Schwangerschaft. 215 Tuberkulose und Schwangerschaft Schwangerschaft und Infektionsrisiko auf Tropenreisen Malaria Hepatitis A Denguefieber Infektionen peripartal und im Wochenbett Infektionen im Wochenbett Puerperalsepsis Endomyometritis und Wundinfektion Infektionen nach Sectio caesarea Maßnahmen nach fieberhaftem Abort Spätabort ohne Fieber Schwangerschaft und Infektionsrisiko Wassergeburt und Infektionsrisiko Entzündungen der Mamma Mastitis Weitere Entzündungsformen bzw. Differenzialdiagnostik Sexuell übertragbare Infektionen Gonorrhö Lues Lymphogranuloma venereum (LGV) Ulcus molle Granuloma inguinale Wurminfektionen Madenwürmer (Enterobius vermicularis, Oxyuren) Weitere Wurmarten in unseren Breiten Eingeschleppte tropische Wurmarten Infektionen anderer Bereiche Pneumonien Appendizitis Arthritis XI

12 Inhaltsverzeichnis 14 Selbst herbeigeführte Infektionen Münchhausen-Syndrom Infektionsverhütung Infektionsrisiken und Gegenmaßnahmen Venenpunktion und Venenkatheterpflege Desinfektion vor operativen Eingriffen Wunddrainage Wundpflege Harnableitung Infektionsprophylaxe Immunprophylaxe bei Virusinfektionen. 241 Chemoprophylaxe bei Virusinfektionen. 242 Vorgehen nach beruflicher HIV- Exposition Augenprophylaxe beim Neugeborenen. 242 Tuberkuloseimpfung des Neugeborenen Impfungen in der Schwangerschaft Impfungen Wechselwirkungen und Medikamente Meldegesetz (Infektionsschutzgesetz) Meldepflichtige Krankheiten ( 6 IfSG) Meldepflichtige Krankheitserreger ( 7 IfSG) Literatur Sachverzeichnis XII