Fragebogen für Anspruchsteller zur Privat-Haftpflichtversicherung (Bitte zurückschicken an die oben genannte Adresse)

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1 Potsdamer Platz Berlin Fragebogen für Anspruchsteller zur Privat-Haftpflichtversicherung (Bitte zurückschicken an die oben genannte Adresse) Versicherungs-Nr.: Schaden-Nr. (sofern bekannt): Sehr geehrter Anspruchsteller, als Geschädigter sind Sie zur Vermeidung von Rechtsnachteilen zu einer umfassenden und wahrheitsgemäßen Auskunftserteilung verpflichtet. Daher bitten wir Sie, die folgenden Fragen vollständig zu beantworten. Wir bitten um Verständnis dafür, dass wir zu den Schadenersatzansprüchen erst dann Stellung nehmen können, wenn uns der Fragebogen vollständig ausgefüllt und unterschrieben vorliegt und wir die erforderlichen Feststellungen getroffen haben. I. Allgemeine Angaben Name des Anspruchstellers: Vorname: Nachname: Straße: PLZ/Wohnort: Telefon-Nr. (tagsüber): Fax/ Beruf: Name des Versicherungsnehmers bzw. Name des Schadenverursachers: Vorname: Nachname: Straße: PLZ/Wohnort: Telefon-Nr. (tagsüber): Fax/ Bei KFZ-Schäden: Amtliches Kennzeichen: Wann und wo fand das Schadenereignis statt? Datum: Straße: II. Ausführliche Schilderung des Schadenherganges: (Sofern der Platz nicht ausreicht, nutzen Sie bitte ein separates Blatt. Danke.) Genaue Uhrzeit: PLZ/Ort: Genaue Darstellung des Schadenherganges und seiner Umstände mit Skizze: (Sofern der Platz nicht ausreicht, nutzen Sie bitte ein separates Blatt.) Seite 1 von 6

2 Skizze: Wenn Sie Fotos gemacht haben, schicken Sie uns diese bitte mit. Weshalb halten Sie unseren Versicherten für verantwortlich? Können Zeugen den Hergang bestätigen? Bitte nennen Sie uns deren Namen und Anschrift. Vorname: Nachname: Straße, Nr.: PLZ: Ort: Welche sonstigen Beweismittel haben Sie? Hat eine Polizeidienststelle ein Protokoll aufgenommen? (genaue Anschrift der zuständigen Dienststelle und Aktenzeichen) Wurde ein Strafverfahren eingeleitet? Wenn ja, gegen wen? Strafbehörde: Aktenzeichen: Seite 2 von 6

3 III. Bei Personenschäden bitte beantworten: Angaben zur verletzten Person: Straße: PLZ/Ort: Geburtsdatum: Telefon: Art und Umfang der Verletzung: Bei KFZ: War der Sicherheitsgurt angelegt? nein ja Welche Ärzte haben die Behandlung vorgenommen? Anschrift: Sind Sie damit einverstanden, dass uns die Ärzte Auskunft erteilen? Dauer der Behandlung: vom bis Krankenhausaufenthalt: vom bis Krankenhaus: nein ja Hauskrank geschrieben: vom bis ( Hauskrank = Das durch einen Arzt untersagte Verlassen der Wohnung/des Hauses aufgrund der vorliegenden Erkrankung.) tägl. Krankentagegeld/Verletztengeld (bitte Bescheinigung beifügen): tägl. Krankengeldzuschuss des Arbeitgebers (bitte Bescheinigung beifügen): Bei welcher Krankenkasse oder privaten Krankenversicherung sind Sie krankenversichert? Wo waren Sie vor dem Unfall beschäftigt? Wie hoch war Ihr Nettoeinkommen? Trat der Unfall auf dem Weg von oder zur Arbeit/Ausbildungsstätte ein? nein ja Wenn ja, welcher Berufsgenossenschaft ist der Unfall gemeldet worden? Seite 3 von 6

4 IV. Schweigepflichtentbindung: Die BD24 Berlin Direktversicherung hat mir mitgeteilt, dass sie zur Beurteilung des von mir geltend gemachten Schadensersatzanspruchs die Überprüfung von Angaben für erforderlich hält, die ich zur Begründung meines Anspruchs gemacht habe. Zu diesem Zweck befreie ich freiwillig Ärzte, Zahnärzte und Angehörige anderer Heilberufe sowie Bedienstete von Krankenanstalten und Behörden, die an der Heilbehandlung beteiligt waren, von ihrer Schweigepflicht, und zwar auch über meinen Tod hinaus. V. Bei Sachschäden bitte beantworten: Art und Umfang der Beschädigung: Unterschrift Wo kann die beschädigte Sache besichtigt werden? (Bei Kraftfahrzeugen bitte die genaue Anschrift der Reparaturwerkstatt und deren Tel.-Nr. angeben! Wegen evtl. Besichtigung: beschädigte Sachen nicht vernichten!) Wie hoch werden die Reparaturkosten sein? (Kostenvoranschlag/Reparaturkostenrechnung bitte im Original beifügen.) Wann, wo und zu welchem Preis wurde die beschädigte Sache angeschafft? (Belege bitte im Original beifügen.) Datum der Anschaffung: Ort: Preis: Wer ist der Eigentümer der beschädigten Sache? Ist der Eigentümer vorsteuerabzugsberechtigt (Mehrwertsteuer)? nein ja Bei welcher Gesellschaft bestand zur Zeit des Schadeneintritts eine Glas-, Feuer-, Leitungswasser- oder Hausratversicherung? Geschäftsstelle: Ist der Schaden dort gemeldet worden? nein ja Wenn ja: Art der Versicherung: Schadennummer: Seite 4 von 6

5 VI. Bei Kraftfahrzeugschäden bitte zusätzlich beantworten: Amtliches Kennzeichen Baujahr Typ PS/Hubraum Anzahl d. Vorbesitzer km-stand Bei welcher Gesellschaft bestand zur Zeit des Unfalls eine a) Haftpflichtversicherung? b) Teilkaskoversicherung? (nur gegen Brand, Entwendung und Glasbruchschäden) Teilkasko mit Selbstbeteiligung Vollkasko-Versicherung? (Bitte die Höhe der Selbstbeteiligung angeben) Vollkasko mit Selbstbeteiligung c) Verkehrs-Service-Versicherung/Schutzbrief nein ja d) Welcher Versicherung ist der Schaden gemeldet worden? Hat ein Sachverständiger bereits Ihr Kraftfahrzeug besichtigt? nein ja Anschrift: Ist ihr Fahrzeug durch frühere Unfälle schon einmal a.) Beschädigt worden? nein ja, am b.) auch reparierte worden? nein ja, am c.) Welche Teile? Rechnung und sonstige Belege bitte im Original beifügen! Seite 5 von 6

6 VII. Vollständige Bankverbindung, auf die eine mögliche Schadenzahlung geleistet werden soll: Name des Kontoinhabers: Kontonummer o. IBAN: Bankleitzahl o. BIC: Name des Kreditinstituts: Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe! Ort Datum Unterschrift VIII. Bitte senden Sie uns vorbehaltlich der Haftungs- und Deckungsprüfung folgende Unterlagen/Sachen zu, damit wir den Schadenfall für Sie bearbeiten können. den Anschaffungsbeleg für die beschädigte Sache im Original einen Kostenvoranschlag im Original die Reparaturkostenrechnung/en im Original die Anschaffungsrechnung/en im Original Bitte einzureichende Unterlagen nicht heften und nicht klammern! Bitte beachten Sie die folgenden Hinweise zur Schadenbearbeitung: In Einzelfällen kann es vorkommen, dass wir um Übersendung der beschädigten Sache bitten oder uns mit Ihnen für eine Besichtigung in Verbindung setzen. Darüber hinaus kann es in Ausnahmefällen zu Verzögerungen in der Schadenbearbeitung kommen. Hintergrund hierfür kann beispielsweise die Beauftragung eines Gutachtens durch uns sein. Hierfür bitten wir um Verständnis. Seite 6 von 6

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