Antrag auf Zuschuss für unabhängige Forschung

Transkript

1 Antrag auf Zuschuss für unabhängige Forschung WICHTIGER HINWEIS: Dieses Schriftstück wurde lediglich zur Ansicht übersetzt. Ihren Antrag müssen Sie online unter und in englischer Sprache stellen. Nur dann ist dieser gültig. Bitte wenden Sie sich bei Fragen an ANTRAGSTELLUNG Kontaktdaten: 1. * Vorname 2. * Nachname 3. Berufsbezeichnung 4. * Anrede (Wählen Sie eine der folgenden Optionen aus: Dr., Herr, Frau) 5. * Abschluss (Wählen Sie eine der folgenden Optionen aus: D.O., GKP, Dr. med., Ph.D., Pharm.D., approb. Apotheker, staatl. gepr. Krk. Schw., PT, Ergotherap., spez. Krk. Schw., Arztassistent, Doktor d. Optometrie, sonstige: bitte angeben) 6. * E Mail Adresse 7. * Erste Telefonnummer 8. Zweite Telefonnummer 9. * Anschrift 10. Abteilung, Stock, Apartment oder Raum 11. * Stadt 12. Bundesland (Wählen Sie Ihr Bundesland aus.) 13. Provinz 14. * Postleitzahl 15. Land (Wählen Sie Ihr Land aus.) Angaben zur Organisation: 1. * Name der Organisation (rechtsgültiger Name) 2. * Art der Organisation (Wählen Sie eine der folgenden Optionen aus: gewinnorientiert, gemeinnützig)

2 3. * Hauptorientierung der Organisation (Wählen Sie eine der folgenden Optionen aus: medizinisches Versorgungszentrum, akademisch medizinisches Zentrum, Ärztekammer, Berufsstandesvertretung bzw. Berufsverband, Selbsthilfegruppe, Interessenverband, privatärztliche Praxis oder Gemeinschaftspraxis, sonstige: bitte angeben) 4. * Steueridentifikationsnummer (Wenn Sie diese nicht kennen, können Sie Ich weiß nicht auswählen.) 5. * Ist Ihre Organisation Teil einer größeren Mutterorganisation? (Wählen Sie eine der folgenden Optionen aus: ja, nein) a. Wenn ja, geben Sie bitte auch die Steueridentifikationsnummer der Mutterorganisation an. 6. * Sind Sie oder eine Ihrer Mutter /Tochterorganisationen an der Entwicklung bzw. Durchführung eines Förderprogramms von Bausch + Lomb beteiligt? (Wählen Sie eine der folgenden Optionen aus: ja, nein) a. Wenn ja, beschreiben Sie bitte die Richtlinien Ihrer Organisation zur Unterscheidung zwischen Förder und Bildungsprogrammen. 7. * Wurde Ihre Organisation jemals wegen eines Verbrechens verurteilt oder von staatlich finanzierten Gesundheitsprogrammen ausgeschlossen? (Wählen Sie eine der folgenden Optionen aus: ja, nein) a. Wenn ja, machen Sie bitte genaue Angaben zu Art und Grund der strafrechtlichen Verurteilung und/oder des Ausschlusses sowie zum derzeitigen Status Ihrer Organisation. 8. * Geben Sie bitte nach bestem Wissen und Gewissen an, ob Ihre Organisation in den letzten fünf Jahren Zuschüsse oder Spenden von Bausch + Lomb erhalten hat. (Wählen Sie eine der folgenden Optionen aus: ja, nein) a. Wenn ja, geben Sie bitte die Termine, Orte und Beschreibungen der Zuschüsse oder Spenden und den jeweiligen Umfang der von Bausch + Lomb erhaltenen Geldmittel an. 9. * Sind Sie zurzeit bzw. waren Sie jemals Berater oder Mitarbeiter eines Medizinprodukteherstellers oder eines Pharmaunternehmens? (Wählen Sie eine der folgenden Optionen aus: ja, nein) a. Wenn ja, geben Sie bitte den Namen jedes Unternehmens und die Zeiträume Ihrer jeweiligen Zusammenarbeit an. 10. * Erhalten / suchen Sie zurzeit finanzielle Unterstützung für diese Forschungstätigkeit von / bei staatlichen oder anderen kommerziellen Organisationen? (Wählen Sie eine der folgenden Optionen aus: ja, nein) 11. Wenn ja, nennen Sie die staatlichen und kommerziellen Organisationen. 12. Wenn Ihre Forschungstätigkeit den Einsatz von Personen beinhaltet, geben Sie bitte an, von welchem unabhängigen Prüfungsausschuss bzw. welcher Ethikkommission Sie beaufsichtigt werden. Angaben zum Hauptprüfer: 1. * Vorname des Hauptprüfers

3 2. * Nachname des Hauptprüfers 3. Berufsbezeichnung des Hauptprüfers 4. Anrede des Hauptprüfers (Wählen Sie eine der folgenden Optionen aus: Dr., Herr, Frau) 5. Abschluss des Hauptprüfers (Wählen Sie eine der folgenden Optionen aus: D.O., GKP, Dr. med., Ph.D., Pharm.D., approb. Apotheker, staatl. gepr. Krk. Schw., PT, GKP, Ergotherap., spez. Krk. Schw., Arztassistent, Doktor d. Optometrie, sonstige: bitte angeben) 6. * E Mail Adresse des Hauptprüfers 7. * Telefonnummer des Hauptprüfers 8. Zweite Telefonnummer des Hauptprüfers 9. * Anschrift des Hauptprüfers 10. Abteilung, Stock, Apartment oder Raum 11. * Stadt 12. Bundesland (Wählen Sie das Bundesland des Hauptprüfers aus.) 13. Provinz 14. * Postleitzahl 15. * Land (Wählen Sie das Land des Hauptprüfers aus.) Angaben zur Forschungstätigkeit: 1. * Titel der Studie Bitte beachten Sie, dass Sie zusätzliche Unterlagen vor der Übermittlung anhängen können. Bitte beantworten Sie, sofern möglich, die untenstehenden Fragen. Beachten Sie anderenfalls, dass Sie die erforderlichen Unterlagen angehängt haben. 2. * Beschreiben Sie kurz die Forschungstätigkeit, für die der Forschungszuschuss verwendet werden soll. Bitte beachten Sie, dass Sie zusätzliche Unterlagen vor der Übermittlung anhängen können. 3. Betrifft dieser Antrag die Pediatric Cataract Initiative des Early Vision Institute von Bausch + Lomb? Weitere Informationen zur Pediatric Cataract Initiative finden Sie unter (Wählen Sie eine der folgenden Optionen aus: ja, nein) 4. * Hypothese 5. * Ziele 6. * Hintergrund und Signifikanz der vorgeschlagenen Forschung

4 7. * Aufbau der Studie 8. * Dauer der Studie 9. * Statistischer Analyseplan einschließlich Begründung des Probenumfangs und Analyse der Aussagekraft 10. * Anforderungen für die Bereitstellung bestimmter Arzneimittel/Geräte (Name der Arzneimittel/Geräte, Dosierungen und angeforderte Menge) 11. * Detailliertes Budget Bitte beachten Sie, dass Sie zusätzliche Unterlagen vor der Übermittlung anhängen können. 12. * Referenzen 13. * Veröffentlichungs /Präsentationsplan 14. * Untergrenze für Zuschüsse: Geben Sie die Untergrenze des beantragten Forschungszuschusses in US Dollar an. 15. * Obergrenze für Zuschüsse: Geben Sie die Obergrenze des beantragten Forschungszuschusses in US Dollar an. (Wird ein Festbetrag angefordert, geben Sie denselben Betrag an, den Sie zuvor bei der Untergrenze für Zuschüsse eingegeben haben.) 16. Machen Sie bitte zusätzliche Angaben zu Ihrem beantragten Mittelumfang, einschließlich eines detaillierten Budgets für die beantragten Geldmittel. 17. * Der beantragte Forschungszuschuss ist nicht als Preisvorgabe oder anstelle eines Preisnachlasses gedacht. (Sie bestätigen hiermit, dass Ihr Antrag auf einen Forschungszuschuss nicht im Zusammenhang mit Preisen für Produkte von Bausch + Lomb steht.) (Wählen Sie eine der folgenden Optionen aus: wahr, falsch) 18. * Der beantragte Forschungszuschuss ist nicht vom Kauf eines Produkts von Bausch + Lomb abhängig und dient nicht dazu, den Empfänger zum Kauf oder zur Empfehlung der Produkte von Bausch + Lomb zu ermutigen. (Wählen Sie eine der folgenden Optionen aus: wahr, falsch) 19. * Nach bestem Wissen und Gewissen sind die Angaben in diesem Formular wahr bzw. ist dies ein zulässiger Antrag auf einen Forschungszuschuss. (Wählen Sie eine der folgenden Optionen aus: wahr, falsch) 20. * Durch das Klicken auf Ich stimme zu bestätige ich, zu wissen, dass ich, sollte ein Forschungszuschuss gewährt werden, dazu verpflichtet bin, mit Bausch + Lomb einen Vertrag auszuführen. (Wählen Sie Ich stimme zu aus.) Antragsgenehmigung: Sie sind fast fertig! Wenn Sie möchten, können Sie nun ein Logo hinzufügen, das mit Ihrem Antrag zusammen angezeigt wird. Zudem können Sie bevor Sie fortfahren Ihren Antrag einsehen und drucken, indem Sie auf den untenstehenden Link klicken. Wir empfehlen Ihnen, Ihren Antrag bevor Sie fortfahren zu überprüfen. Wenn Sie mit Ihren Angaben zufrieden sind, klicken Sie auf Weiter, um zur nächsten Seite zu gelangen, auf der Sie

5 zusätzliche Unterlagen anhängen und Ihren Antrag senden können. Um Änderungen an Ihren Angaben vorzunehmen, klicken Sie am Seitenende auf Zurück. Logo hochladen (optional) (Zu den gültigen Formaten zählen JPG, JPEG, GIF, TIF und TIFF Dateien. Das Logo wird automatisch an eine Breite von 200 Pixel angepasst.) Um Ihre Angaben zu überprüfen, klicken Sie bitte hier. Abschluss der Übermittlung: Um Ihren Antrag zu senden, geben Sie bitte Ihre abschließenden Kommentare ein (Ihr Deckblatt) und laden Sie alle erwünschten Anhänge hoch. Geben Sie durch Ankreuzen des entsprechenden Kästchens unten Ihre Zustimmung, dass Sie die Richtlinien gelesen und verstanden haben, und klicken Sie auf Senden, um die Übermittlung abzuschließen. Bausch & Lomb Weiterbildungszuschüsse Bei Fragen zum Programm für Zuschüsse & Spenden von Bausch + Lomb wenden Sie sich bitte per E Mail an caring@bausch.com. 1. Deckblatt: (höchstens 2000 Zeichen) 2. Datei anhängen: Handelt es sich um eine US Organisation, laden Sie bitte das unterzeichnete W 9 Formular Ihrer Organisation hoch. 3. Datei anhängen: Handelt es sich um eine US Organisation, laden Sie bitte den Beleg über den Status Ihrer Organisation als gemeinnützige Einrichtung (501c3 IRS Determination Letter) hoch. 4. Datei anhängen: Handelt es sich um eine US Organisation, laden Sie bitte alle Unterlagen hoch, die den Status Ihrer Organisation als gemeinnützige Einrichtung bestätigen. 5. Datei anhängen: Bitte den Lebenslauf des Hauptprüfers hochladen. 6. Datei anhängen: Bitte laden Sie alle Unterlagen hoch, die Sie hinsichtlich des vorgeschlagenen Prüfplans teilen können. 7. Datei anhängen: Bitte hängen Sie alle zusätzlichen Unterlagen an, die vom Prüfungsteam berücksichtigt werden sollen. Gültige Dateiformate:.doc,.docx,.xls,.mpp,.txt,.pdf,.jpg,.jpeg,.ppt,.mp3 Die maximale Größe aller Anhänge ist auf 3 MB begrenzt. Ich versichere, dass alle Angaben in diesem Antrag richtig sind.