Corticoide die Universaltherapie?

Transkript

1 Adam Wille, Schlehen-Apotheke Leipzig Corticoide die Universaltherapie? zwischen hochwirksam und hochgiftig Physiologie von Cortisol was noch in Nebenniere? 1

2 Corticoide im Alltag korrekte Bezeichnung: Corticosteroide cortex = lat. Rinde stereo = griech. das Feste oeides = griech. ähnlich sinngemäß: Wirkstoffe, die dem in der Nebennierenrinde produzierten Steroidhormon Cortisol ähnlich sind und ähnlich auf den Organismus wirken Physiologie von Cortisol Synthese von Cortisol: Nebennierenrinde (NNR) Cortison Cortisol = Hydrocortison HO HO O O OH H O O OH O O metabolische Inaktivierung zu Cortison wenn nicht mehr gebraucht 2

3 Physiologie von Cortisol Physiologie von Cortisol zirkadiane Freisetzung, d.h. körpereigene Produktion findet zu unterschiedlichen Tageszeiten in unterschiedlichem Ausmaß statt 3

4 Physiologie von Cortisol Auseinandersetzen des Körpers mit exogen (von außen) zugeführtem Cortisol am besten zu Zeitpunkt der höchsten Eigenproduktion und freisetzung v.a. frühmorgentliche Wirkung! Chronopharmakologie: Wirkung bestimmter Arzneistoffe bei Anwendung am Patienten zu unterschiedlichen Tageszeiten Cortison-Wirkmechanismus Cortisol ist allgemeines Stresshormon Eingriff in verschiedenste Organfunktionen v.a. erwünscht bei Gabe in über-physiologischer Dosis: Hemmung von Entzündungs- und Abwehrreaktionen 4

5 Cortison-Wirkungen Cortison-Wirkungen Corticoide haben: MINERALOcorticoide Wirkung Regelung des Mineralstoffhaushaltes Beeinflussung der Elektrolyte (v.a. Na +, K + ) GLUCOcorticoide Wirkung Regelung des Zucker- und Fettstoffwechsels Entzündungshemmung Immunsupprimierung 5

6 Cortison-Wirkungen Pharmazeutische Wunsch-Zielstellung: Entwicklung von Substanzen mit starker gluco-corticoider und geringstmöglicher mineralo-corticoider Wirkung Stoff relative glucocorticoide Wirkstärke relative mineralocorticoide Wirkstärke Cortisol 1 1 Prednison 4 0,8 Prednisolon 4 0,8 Methylprednisolon 5 0,5 Triamcinolon 2,5-5 <0,1 Dexamethason 25 <0,1 Betamethason 30 <0,1 Fluocortolon 4 <0,1 Cortison-Wirkungen einzige Ausnahme: gewollt mineralo-corticoide Wirkung bei Fludrocortison (Astonin H ) Stoff relative glucocorticoide Wirkstärke relative mineralocorticoide Wirkstärke Cortison 1 1 Prednison 4 0,8 Prednisolon 4 0,8 Dexamethason 25 <0,1 Fludrocortison Einsatz bei Mangel an körpereigener Cortisolproduktion (Morbus Addison) 6

7 Exkurs: Spironolacton Spironolacton: Gegenspieler des körpereigen Mineralocorticoids Aldosteron, welches Natrium aus dem Körper schleust Aldosteron-Antagonist Einsatz bei Ödemen und Ascites, wenn diese durch ein Zuviel an Aldosteron-Wirkung hervorgerufen werden (Herzinsuffizienz, Leberzirrhose) Nebenwirkungen: übermäßiger Flüssigkeitsverlust, zu hoher Serum-Kaliumspiegelanstieg, Gynäkomastie Exkurs: Gynäkomastie 7

8 Corticoid-Nebenwirkungen Gesamtbild Cushing-Syndrom bei zuviel Corticoid-Wirkung im Körper Vollmondgesicht Osteoporose Stiernacken / Büffelnacken Dickleibigkeit Striae rubrae abdominales Muskelschwäche Purpura Hautgeschwüre Corticoid-Nebenwirkungen 8

9 Corticoid-Nebenwirkungen Vollmondgesicht Umverteilung von Körperfettgewebe Corticoid-Nebenwirkungen Stiernacken/Büffelnacken Umverteilung von Körperfettgewebe 9

10 Corticoid-Nebenwirkungen Striae rubrae abdominales Corticoid-Nebenwirkungen Dickleibigkeit 10

11 Corticoid-Nebenwirkungen Corticoid-Nebenwirkungen 11

12 Corticoid-Nebenwirkungen Zu Hilf... so drastische Nebenwirkungen? Nutzen-Risiko-Abwägung? WOZU BRAUCHEN WIR CORTICOIDE? 12

13 Indikationen für Corticoide Glucocorticoide als Arzneimittel bei: angeborenem oder erworbenem Mangel an körpereigener Cortisol-Produktion (Morbus Addison) Asthma bronchiale rheumatoider Arthritis CED (v.a. Colitis ulcerosa & Morbus Crohn) Autoimmunkrankheiten Chemotherapien zur Therapie selbst & zur Antiemese Neurodermitis, ClusterKopfschmerz, Nasenpolypen, Corticoide bei Mangel körpereigenen Cortisols lebenslange Gabe von oralem Hydrocortison zur Wettmachung des Produktionsmangels der Nebennieren nach folgendem Schema: Anpassung in Stressituationen! (Stresshormon) 13

14 Wichtige Corticoid-Arzneimittel Hydrocortison-Ampullen in der Intensivmedizin Wirkstoff: Hydrocortison 100mg, Glucocorticoid Einsatz bei septischem Schock ( mg/24h) nur in Kombination mit Katecholaminen (Noradrenalin, Adrenalin, Dobutamin, Dopamin) verbessertes Ansprechen der Blutgefäße auf Katecholamin-Therapie, jedoch Inkaufnahme von erhöhtem Infekt-Risiko Wichtige Corticoid-Arzneimittel Ventolair Inhalator Wirkstoff: Beclomethason µg, Glucocorticoid Einsatz bei Rauchgasvergiftungen Dosierschema: 4 Sprühstoße a 100µg vor Ort, 4 Sprühstöße bei Eintreffen im Krankenhaus, 4 Sprühstöße alle 2 Stunden bis Symptome abklingen Verhinderung eines Lungenödems 14

15 Wichtige Corticoid-Arzneimittel Urbason solubile forte Ampullen Wirkstoff: Methylprednisolon, Glucocorticoid Einsatz bei traumatischen Rückenmarksverletzungen (Hochdosis-Therapie über mindestens 24h verringert Querschnittslähmungen) schneller Einsatz nach Trauma notwendig, optimal sofort, bis innerhalb von 3h (spätestens jedoch 8h) bei Schädel-Hirn-Trauma hingegen schädlich! Wichtige Corticoid-Arzneimittel Urbason solubile forte Ampullen Wirkstoff: Methylprednisolon, Glucocorticoid Einsatz bei traumatischen Rückenmarksverletzungen (Hochdosis-Therapie über mindestens 24h verringert Querschnittslähmungen) 15

16 Cortison-Wirkmechanismus Lodotra Tabletten Wirkstoff: Prednison 1-5mg, Glucocorticoid Einsatz bei rheumatoider Arthritis Dosierschema: variiert, je nach Krankheitszustand und patientenindividuellem Ansprechen Gabe gegen 22.00h abends (!!), nicht wie sonst üblich morgens beim Aufstehen Wirkstoff wird zeitverzögert freigesetzt und kommt pünktlich morgens an Cortison-Wirkmechanismus Lodotra Tabletten (TEMPUS-Galenik) 16

17 Wichtige Corticoid-Arzneimittel Budenofalk magensaftresistente Kapseln Wirkstoff: Budesonid 3mg, Glucocorticoid Einsatz nur bei im Übergang von Dünn- zu Dickdarm lokalisierter Entzündung des Darmes in übrigen Bereichen des Darmes keine ausreichend hohe Freisetzung von Budesonid aus Kapseln! (besondere pharmazeutisch-technische Arzneiform soll Wirkstoff genau dort freisetzen, sonst nirgends!) Dosierschema: 9mg tgl., egal ob 1x 9mg frühmorgens oder 3x 3mg über den Tag verteilt; wichtig: Nüchterneinnahme! Wichtige Corticoid-Arzneimittel Budenofalk magensaftresistente Kapseln 17

18 Wichtige Corticoid-Arzneimittel Budenofalk magensaftresistente Kapseln Wichtige Corticoid-Arzneimittel Rectodelt Zäpfchen Wirkstoff: Prednison 100mg, Glucocorticoid Einsatz bei kindlichen Pseudo-Krupp-Anfällen und Anfällen von Bronchospasmen Dosierschema: 1 Zäpfchen initial rektal einführen, 1 zusätzliches bei unzureichender Wirkung Abschwellen verlegter Atemwege im Kehlkopf durch anti-entzündliche Glucocorticoid-Wirkung (gewisse Dauer bis Eintreten nach rektaler Gabe!) 18

19 Wichtige Corticoid-Arzneimittel Pseudokrupp, besser: Krupp-Syndrom Kehlkopfspiegelung während Kruppsyndrom Kehlkopfspiegelung Normalbefund dr-jaumann.de Wichtige Corticoid-Arzneimittel Pulmicort /Budenobronch Inhalationslösung Wirkstoff: Budesonid, Glucocorticoid Einsatz bei kindlichem Krupp-Syndrom und entzündlichen Atemwegserkrankungen Abschwellen verlegter Atem- wege durch anti-entzündliche Glucocorticoid-Wirkung fotocommunity.com Torsten Kühn; rtmagazine.com 19

20 Corticoid im Einsatz Dexamethason-Gabe bei Chemotherapie Corticoid im Einsatz Dexamethason-Gabe zur PONV-Prophylaxe bei Allgemeinanästhesien 20

21 Wichtige Corticoid-Arzneimittel Celestan solubile Ampullen Wirkstoff: Betamethason 4mg, Glucocorticoid Einsatz bei notwendiger Beschleunigung der Lungenreifung bei drohender Frühgeburt zwischen SSW 24 und 34 Dosierschema: 2x 12mg i.m. im Abstand von 24h nachgewiesene vermehrte Bildung von Surfactant (Lungen-auskleidender Schutzfilm) Lunge freier entfaltbar bessere Atmung möglich Nebenwirkungen im Visier Mögliche Nebenwirkungen bei Corticoid-Gabe Osteoporose Infektanfälligkeit (Aktivierung latenter Infekte: TBC) Muskelschwund, Muskelschmerzen Hautschwund ( Papierhaut, Pergamenthaut ) diabetische Stoffwechsel-Entgleisung Atrophie der Nebennierenrinde entsprechen weitestgehend Cushing-Syndrom 21

22 Nebenwirkungen im Visier Nebenwirkungen im Visier wichtig daher: - wo möglich: Corticoide niedrig dosiert einsetzen - sogenannte Cushing-Schwelle beachten: bis etwa 5mg Prednisolon oder äquivalentes Corticoid im übrigen (s. Tabelle weiter oben) auch im Dauergebrauch (> 3 Wochen konstanter Einnahme) kein erhöhtes Risiko von Nebenwirkungen vgl. endogene Sekretion beim Gesunden: ~25mg Cortisol bei Tagesdosen über 5mg Prednisolon-Äquivalent > 3 Wochen: erhöhtes Nebenwirkungs-Risiko! 22

23 Nebenwirkungen im Visier wichtig daher: - parallele Gabe von Calcium/VitaminD3-Präparat zur Vermeidung der Osteoporoseförderung - Hautpflege mit v.a. rückfettenden Substanzen (Dermatop Basiscreme/Basissalbe/Basisfettsalbe) im übrigen - ggf. mehrmals tägliche Blutzuckerbestimmung, v.a. bei hohen Therapiedosen zu Behandlungsbeginn - Hinweis an Patienten auf absolute Notwendigkeit der genauen Einhaltung der Therapie und deren langsames Ausschleichen, nie abrupt aufhören Nebenwirkungen im Visier wenige Probleme hingegen bei hochdosierter Stoßtherapie mit Corticoiden - v.a. zu Therapiebeginn bei entsprechenden Krankheitsbildern oder akuten klinischen Situationen hohe Dosen wie 100mg Prednisolon / Tag intravenös akute allergische Erscheinungen (Arzneimittelallergie!) akute entzündliche Hauterkrankungen akute sonstige Entzündungen (Leber, Darm, ) - bei längerer Gabe langsame Dosisreduktion nötig, bei kurzzeitiger Anwendung nicht notwendig 23

24 Nebenwirkungen im Visier Beispiel eines Absetzplanes nach wochenlangem Gebrauch von Prednisolon: alle 2 Wochen Halbierung der Gesamtdosis bei 20mg/d alle 5-7d 10mg morgens, 10mg spätnachmittags 2,5mg weniger spätnachmittags bei 10mg/d alle 5-7d 5mg morgens, 5mg spätnachmittags 2,5mg weniger spätnachmittags bei 5mg/d alle 1-4 Wochen 2,5mg morgens, 2,5mg spätnachmittags 0,5mg weniger spätnachmittags bei 2,5mg/d 1,25mg morgens, 1,25mg spätnachmittags usw. Nebenwirkungen im Visier Lokaltherapie mit Glucocorticoiden - Dermatologie: Verwendung hochwirksamer Substanzen, die systemisch wirkend toxisch wären, bei Applikation auf Haut jedoch diese Toxizität nicht aufweisen Vorsicht bei großflächiger Anwendung, Aufnahme in Blutkreislauf steigert sich dann insgesamt auf teilweise hohe Mengen, die systemische Nebenwirkungen aufweisen können! 24

25 Nebenwirkungen im Visier Lokaltherapie mit Glucocorticoiden - Dermatologie: Verwendung eines Schemas zur Einteilung nach auf der Haut schwach bis stark wirksamen Stoffen schwach wirksam Prednisoloncreme, Hydrocortisoncreme, Linola H N mittelstark wirksam Dexamethason-Crème, Decoderm, Cerson stark wirksam Dermatop, Ecural, Sicorten plus, Jellin, Advantan sehr stark wirksam Dermoxin, Dermoxinale Nebenwirkungen im Visier Lokaltherapie mit Glucocorticoiden - Pulmologie: Verwendung hochwirksamer Substanzen, die systemisch wirkend toxisch wären, bei Applikation über Atemwege jedoch diese Toxizität nicht aufweisen gilt jedoch nur wenn richtig angewandt! geringe Mengen gelangen auch über Resorption der Lunge in Blutkreislauf, werden aber sehr rasch in der Leber deaktiviert (First-Pass-Effekt) problemlos auch bei Schwangeren 25

26 Nebenwirkungen im Visier Lokaltherapie mit Glucocorticoiden - Pulmologie: enthalten u.a. in: Budecort, Pulmicort Atmadisc, Symbicort, Viani Foster, Inuvair Miflonide NovoPulmon Junik Sanasthmax Ventolair Alvesco Nebenwirkungen im Visier Lokaltherapie mit Glucocorticoiden - Pulmologie: Schwächung der Lokal-Immunabwehr bei inhalativer Anwendung nicht selten Mundsoor nach Inhalation Spülen des Mund-Rachen-Raumes oder Essen eines kleinen Happens (Brot o.ä.) 26