Harald Klimenta. 1.1 Situationsbeschreibung: Kahlschlagpolitik unter Rot- Grün

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1 Wie krank ist das Gesundheitssystem Harald Klimenta 1.1 SITUATIONSBESCHREIBUNG: KAHLSCHLAGPOLITIK UNTER ROT-GRÜN DIE MÄR VON DEN EXPLODIERENDEN GESUNDHEITSAUSGABEN WOHER RÜHREN GEGENWÄRTIGE UND ZUKÜNFTIGE STEIGERUNGEN DER GESUNDHEITSAUSGABEN? DIE AUFGABEN EINES SOLIDARISCHEN GESUNDHEITSWESENS DEN PRÄVENTIONSBEGRIFF ERWEITERN: KRANKENVERSICHERUNGEN IN DIE VERANTWORTUNG! NACH DER BEHANDLUNG: REHA APPARATEMEDIZIN IST HELFER, NICHT ALLHEILMITTEL DER ARZT UND DER EINZELFALL MARKTMECHANISMEN IM GESUNDHEITSWESEN ZUR REFORM DER KRANKENVERSICHERUNGEN FORDERUNGEN AN EIN ZUKÜNFTIGES GESUNDHEITSWESEN ZUR EINFÜHRUNG VON DRG S: VERNÜNFTIGE MEDIZIN WIRD UNMÖGLICH MENSCH, MARKT UND GENTECHNOLOGIE ZUSAMMENFASSUNG: FINALE Situationsbeschreibung: Kahlschlagpolitik unter Rot- Grün Die Zeit drängt! Milliardendefizite drücken die Gesetzlichen Krankenkassen. Da einige Ortskrankenkassen ihre Beiträge erhöhen (werden) und die Regierung nicht als Kostentreiber ihre Wiederwahl gefährden möchte, wird Bundeskanzler Schröder im Jahr 2002 richtungsweisende Schritte einer Reform der gesetzlichen Krankenversicherung durchführen. Das erklärte Ziel der Regierung, Kosten zu senken, wird aller Erfahrung mit Reformen der vergangenen 18 Jahre nach nicht nur effizienzsteigernde Maßnahmen umfassen, sondern wesentlich auf dem Rücken von sozial schwächeren Gesellschaftsschichten ausgetragen werden was für diese Schichten deutliche Verschlechterungen errungener Standards zur Folge haben wird. In vielen Bereichen der Medizin zeichnet sich diese Entwicklung bereits heute ab. Wenn chronisch Kranke über sinkende Behandlungsqualität berichten, Krankenhausbetten trotz Bettennotstand weiter abgebaut werden, Wartezeiten z. B. für Hüftoperationen von einem Jahr und deutlich länger existieren und Ärzte regelmäßig 60- Stunden-Wochen absolvieren, so läßt sich schnell ermessen, daß eine vernünftige Reform des Gesundheitswesens andere Schwerpunkte zu setzen hätte: Neue Stellen für Ärzte und Pflegepersonal sind ebenso notwendig wie Investitionen in unterschiedlichste Bereiche des Gesundheitssystems. Die Richtung der Bundesregierung ist eine andere: Kostensenkung droht, ein Gesundheitssystem zu zersetzen, das seit 1980 zwar wesentlich leistungsfähiger geworden

2 ist; wie sogleich gezeigt wird, Anteilig am BIP aber nicht teurer wurde. Aufgrund neoliberaler Rhetorik, die Gesundheitsausgaben nur als schädliche und nicht mehr finanzierbare Lohnnebenkosten sieht, droht weiterer wirtschaftlicher Druck auf die Ärzteschaft und damit eine fortschreitende Ökonomisierung des Arzt-Patienten- Verhältnisses. Es droht eine Zentralisierung von Praxen, Apotheken und Krankenhäusern über ein vernünftiges Maß hinaus und damit eine verschlechterte Versorgungslage für z. B. chronisch Kranke oder alte Menschen auf dem Land. Wenn sich die Spaltung zwischen pflicht- und privatversicherten Patienten noch weiter verstärkt, so werden den aufgrund geringer Einkommen unzureichend versicherten Patienten immer wichtigere Leistungen vorenthalten bleiben. Zu fordern ist dagegen eine Verbesserung unseres Gesundheitssystems für alle, wobei Reformen keinesfalls auf die gegenwärtig zentralen Bereiche Krankenhaus, Arztpraxen und Arzneimittel beschränkt bleiben dürfen. Vielmehr müssen alternative Heilmethoden ebenso eingeschlossen werden wie die Lebensumstände, die eine Gesellschaft ihren Mitgliedern angewöhnt und zu einem großen Teil auch aufzwingt: Fast oder slow food? Streß oder Genuß? Frische Luft oder Abgase? Lärm oder...besonnenheit? Im Folgenden soll gezeigt werden, daß Marktmechanismen im Gesundheitswesen nur sehr wenig zu suchen haben, wenn ein Gesundheitssystem unterschiedslos der gesamten Bevölkerung zur Verfügung stehen soll. 1.2 Die Mär von den explodierenden Gesundheitsausgaben Die Debatte im Gesundheitswesen entzündet sich primär an einer behaupteten Unfinanzierbarkeit der gesetzlichen Krankenversicherung aufgrund einer Kostenexplosion, die nicht mehr unter Kontrolle wäre: 1970 gaben die gesetzlichen Krankenversicherungen 25 Milliarden DM aus im Jahre 2000 waren es rund 252 Milliarden. Tendenz steigend. Wie im allgemeinen Teil über Sozialsysteme ausführlich beschrieben, führen absolute Zahlenangaben in die Irre und sind nicht geeignet, eine vernünftige Diskussion über Kosten Vorschub zu leisten. Der Einschätzung, es gäbe aufgrund solcher Zahlenspiele eine Kostenexplosion, liegt ein falsches Verständnis von Kosten zu Grunde; man hört mitunter die völlig absurde Forderung, die (absoluten) Kosten im Gesundheitswesen sollen konstant bleiben, also sogar unterhalb der Inflationsrate liegen. Selbst die Absurdität einer Forderung, nach der die Kosten des Gesundheitssystems nur im Ausmaß der Inflation (zwischen 1970 und 2000 insgesamt 160%) steigen dürften, läßt sich leicht verdeutlichen: Hätten sich die Ausgaben seit 1970 entsprechend der Inflation nur verzweieinhalbfacht, so könnten die Medien trotzdem schreien: Seht her, die Ausgaben haben sich weit mehr als ver-

3 doppelt! obwohl die im Gesundheitswesen Beschäftigten dieselben Löhne wie vor 30 Jahren erhalten würden, was keinesfalls wünschenswert wäre. Hiermit wird deutlich: Die Personalkosten im Gesundheitswesen sollen sogar im Ausmaß des BIP wachsen (es nahm seit 1970 um 96 % zu), ebenso wie alle Personalkosten respektive Löhne im Umfang des BIP wachsen sollen. Wichtigster Wachstumsmotor der vergangenen 30 Jahre war technologischer Fortschritt und der daraus resultierende Produktivitätsfortschritt. Forschung und Entwicklung wurde natürlich auch im Gesundheitswesen betrieben und führte zu verbesserten Diagnosen und Therapien und man denke nur an Kernspinuntersuchung und Krebstherapie zu Kostensteigerungen. Hätte es diese Entwicklung nicht gegeben, müßten wir auf ein Know-how sowie eine Ausstattung der Krankenhäuser und Arztpraxen zurückgreifen, wie sie 1970 bestand. Dies verdeutlicht, daß eine Forderung, die Kostenentwicklung im Gesundheitswesen solle hinter dem Wachstum des Bruttoinlandsprodukts zurückbleiben, widersinnig wäre. Deutlich sollte außerdem geworden sein, daß es nicht von Interesse sein kann, ob das Gesundheitswesen heute absolut teuerer als 1960 ist natürlich ist es das. Doch nur der Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP ist relevant. Zu guter Letzt wird in der aktuellen Reformdiskussion verschwiegen, daß sich eine Gesellschaft mit steigendem Wohlstand mehr um ihre Gesundheit kümmert. Es ist die Bevölkerung, die vermehrt Gesundheitsdienstleistungen nachfragt und sich ein immer dichteres und leistungsfähigeres Netz von Arztpraxen und Krankenhäusern leisten will. Da die Wirtschaft in den vergangenen 30 Jahren nahezu unentwegt gewachsen ist, ist zu erwarten, daß auch der Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt steigt und dies beobachtet man wenn auch nur in geringem Umfang (Grafik 3). Es zeigt sich, daß die Ausgaben bis 1975 steil anstiegen, seitdem aber nur noch langsam zunehmen: zwischen 1975 und 1998 von 10 % auf 11 % doch eine Erhöhung um einen Prozentpunkt innerhalb von 23 Jahren kann nicht ernsthaft als Kostenexplosion bezeichnen.

4 Grafik 3: Entwicklung des Anteils der Gesundheitsausgaben am BIP. Nach einem steilen Anstieg bis zum Jahr 1975 verlief die weitere Entwicklung moderat. Blickt man auf die Ausgabenentwicklung allein der gesetzlichen Krankenversicherungen, so findet man auch hier keine Kostenexplosion (Grafik 4). Die Entwicklung verlief bis 1975 steil ansteigend. In diese Zeit fiel z. B. die Erfindung der Intensivstation und des Inkubators für Frühgeborene. Diese Ausgabensteigerungen wurden natürlich akzeptiert, da sie eine enorme Verbesserung der Qualität des Gesundheitswesens bedeuteten. Auch spielen diese Kostensteigerungen heute keine Rolle mehr. Seit dieser Zeit war die Entwicklung jedoch äußerst moderat: Zwischen 1975 und 2000 erhöhten sich die Ausgaben um lediglich 0,6 Prozentpunkte. Von einer Kostenexplosion zu berichten, vor allem von einer Explosion innerhalb der letzten fünf Jahre, ist bestenfalls ein frei erfundenes Märchen. Es muß allerdings unterstellt werden, daß hier neoliberale Propaganda am Werke ist, die nichts anderes im Sinn hat, als ein Solidarsystem zu zerstören. Hier zeigt sich en Detail: Nur ein sehr geringer Teil des drastischen Anstiegs der Beiträge zur Krankenversicherung kann von einer Verteuerung der Gesundheitsausgaben herrühren, der überwiegende Teil muß aus den im allgemeinen Teil besprochenen Phänomenen einer sinkenden Lohnquote (zu geringen Lohnerhöhungen) und einer steigenden Arbeitslosigkeit resultieren. Natürlich darf der Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP nicht über alle Maße steigen. Diese Frage stellt sich jedoch nicht: Die Steigerungsraten sind moderat und vertretbar. Trotzdem muß immer wieder gefragt werden, ob die nachgefragten Gesundheits-

5 dienstleistungen kostengünstig angeboten werden. Diskussionen um Kostenbegrenzung, Verbesserung von Verwaltungen, Erhöhung der Effizienz des Systems sind immer wieder notwendig, um Ressourcenverschwendung zu vermeiden. Derzeit beobachtet man jedoch eine Hysterie, die einem sozialen Kahlschlag das Wort redet und die wesentlichen Ursachen der Finanzierungsprobleme der Sozialversicherungen ignoriert und auf dem Rücken der sozial schwächsten Bevölkerungsschichten ausgetragen wird. Die Ursache der Hysterie, steigende Sozialleistungen aufgrund einer ungünstige Lohn- und Einkommensentwicklung in der Vergangenheit, werden geflissentlich ignoriert. Grafik 4: Die Ausgabenentwicklung der Gesetzlichen Krankenversicherung am BIP verläuft seit 1975 entgegen aller Erwartungen äußerst moderat! Für neoliberale Kahlschlagpolitik sind Gesundheitsausgaben ein gefundenes Fressen. Denn die Umverteilungswirkung ist in diesem Sozialsystem besonders hoch: Gerade Arme neigen zu Krankheit, gerade Kranke sind Arm. Menschen müssen vorwiegend in einem Lebensabschnitt, indem sie leistungsfähig und gesund sind, hohe Krankenversicherungsbeiträge bezahlen, die ihnen nicht zu Gute kommen. Daraus folgt: Jede Reduktion der Umverteilungskomponente provoziert die Entstehung einer Mehrklassenmedizin. Doch daß diese Menschen gerade aufgrund ihrer Krankenversicherungsleistungen, die in die Genesung anderer fließt, nicht an irgendwelche Schicksalsschläge denken müssen, sondern darauf hoffen können, daß ihnen im Fall des Falles von den Gesunden geholfen wird, geht nur allzuleicht im Privatisierungslärm des neoliberalen Mainstreams unter.

6 Einschub für ganz besonders kritische: Wie erklärt sich nun mathematisch korrekt der Faktor 10 in der Ausgabenentwicklung der GKV zwischen 1970 (25 Mrd. DM) und 2000 (250 Mrd. DM)? a) Inflationsrate = 160 %, also eine Steigerung um den Faktor 2.6 b) Wachstumsrate = 96 %, also ein Faktor 1.96 c) Der Anteil der GKV-Ausgaben am BIP dehnte sich von 3,7 auf 6,4 % aus. Das ist eine Steigerung um 73 %, also ein Faktor von d) Durch die Wiedervereinigung vergrößerte sich das BIP rechnerisch um etwa 14 % bzw. einen Faktor 1.14, um diesen Faktor ist natürlich auch das Volumen der gesetzlichen Krankenversicherung gestiegen. Nun nehme man den Taschenrechner und multipliziere: 2.6*1.96*1.73*1.14= Woher rühren gegenwärtige und zukünftige Steigerungen der Gesundheitsausgaben? Natürlich steigen die absoluten Kosten des Gesundheitssystems an, wenn auch die relativen Kosten kaum zunehmen oder stagnieren. Dies liegt u. a. an steigenden Löhnen: Im Gesundheitswesen Beschäftigte wollen ebenso wie alle anderen Menschen am wachsenden Wohlstand teilhaben. Im Folgenden seien einige weitere Gründe genannt, warum die absoluten Kosten ansteigen müssen: 1. Ein gewichtiger Teil der Steigerungen rührt von einem verbesserten medizinischen Angebot her. Gesellschaftlicher Fortschritt, einerseits Ausdruck eines steigenden Bruttoinlandsprodukts, spiegelt sich natürlich auch in einem Anstieg an Therapiemöglichkeiten. (Es ist teuer aber wünschenswert, Blutkonserven auf Hepatitis-C-Viren zu untersuchen; Kernspintomographie oder Computertomographie (CT) sind enorm teuere Geräte, auf deren Einsatz heute weder Arzt noch Patient verzichten möchte. Die Kostensteigerungen waren allerdings durch die Wachstumsraten des BIP gedeckt). 2. Die Kosten für Arzneimittel steigen natürlich ebenfalls an. Denn auch hier gilt, daß immer bessere Medikamente entwikkelt werden, deren Entwicklungskosten stark ansteigen (z. B. haben viele Antibiotika bei steigender Wirksamkeit immer weniger Nebenwirkungen; für Brustkrebspatientinnen gibt es mittlerweile hochspezifische (aber auch sehr teuere) Medikamente, die auf Hormonrezeptoren der Tumorzellen wirken, womit man verstümmelnde Radikaloperationen vermeiden kann). Gleichzeitig nimmt der Tablettenkonsum ganz allgemein zu, was zu höheren Kosten aufgrund einer Ausweitung der Menge führt (zum Problem von Monopol- und Oligopolstrukturen im Pharmaziebereich vgl. unten). 3. Die alternde Bevölkerung, besonders der steigende Anteil an über 55-jährigen, verteuert das System. Die Anzahl an Jahren, die ein Mensch häufig von Krankheiten geplagt wird, werden

7 mit steigender Lebenserwartung mehr, auch wenn die meisten Kosten in den letzten beiden Lebensjahren eines Menschen anfallen. Eine Zunahme der durchschnittlichen Lebenserwartung sowie auch ein zunehmender Anteil an Rentnern in der Gesellschaft beobachtet man schon seit längerem, trotzdem sind die relativen Kosten des Gesundheitswesens nicht nennenswert gestiegen. Hiobsbotschaften über eine Unbezahlbarkeit der Gesundheitssystems aufgrund demographischer Entwicklungen hat es bereits häufig gegeben sie wurden ebensohäufig wiederlegt Ökonomische Zwänge führen bei sehr unterschiedlichen Gesellschaftsschichten zu schlechteren Lebensbedingungen (v.a. aufgrund einer Zunahme von Streß) und erhöhen das Krankheitsrisiko. Nicht nur Manager, sondern immer breitere Bevölkerungsschichten sind gezwungen, einen Flexibilitätsmythos zu erfüllen, der die Lebensqualität deutlich reduziert und das Gesundheitssystem ebenfalls verteuert. Bereits im Schulalter wird Tablettenkonsum (Beruhigungs-, Aufputsch- und Konzentrationssteigernde Medikamente) gesellschaftlich geduldet, wenn nicht sogar befördert, um in einer völlig überzogenen Leistungskultur überhaupt bestehen zu können. Zunehmender Arzneimittelmißbrauch ist eine der Kehrseiten einer halt- und rastlosen Gesellschaft; von hier ist es nur ein kleiner Schritt zu einem Suchtmittelmißbrauch, der dem Menschen für einige Momente (selbstzerstörerisch) Zufriedenheit vorgaukelt und viele gesellschaftliche Mißstände für viele Menschen überhaupt erst erträglich macht. [Wieviele Menschen bringen sich mit Hilfe von Medikamenten so weit, dass sie funktionieren???] 5. Doch scheint auch die Lebensweise vieler Bürger von sich aus ungesünder zu werden. So ist z. B. die Ursache eines Schlaganfalls sehr häufig Bluthochdruck aufgrund von Übergewicht und Bewegungsmangel; Dickdarmkrebs tritt häufig bei Patienten auf, die sich sehr ballaststoffarm ernähren. Bequemlichkeit und gesellschaftliche Trends (z. B. zu motorisierter Mobilität) verstärken die Tatsache, daß Präventivmaßnahmen im Allgemein schlecht greifen. So werden teuere Medikamente notwendig, die z. B. durch eine Umstellung der Ernährung hätten verhindert werden können. 6. Teuere medizinische Geräte werden oftmals eingesetzt, allein weil sie vorhanden sind, da sie sich rechnen müssen (vgl. auch Kapitel 7). 7. Es gibt strenge Leitlinien, nach welchen Ärzte bestimmte Untersuchungen vorzunehmen haben. Diese Kataloge werden häufig ergänzt, wobei manchmal neue, sehr teuere Untersuchungsmethoden vorgeschrieben werden, obwohl sie nur marginale Verbesserungen darstellen. So wird ein Arzt gezwungen, diese Methoden anzuwenden, da er selbst dann zur Rechenschaft herangezogen würde, wenn die Benutzung einer älteren 1 Horst Spaar, Das Märchen von der Unbezahlbarkeit der Gesundheitsversorgung, isw-report Nr. 48, 2001, S. 15.

8 (und gegebenenfalls billigeren) Methode überhaupt nicht in Beziehung zu dem Behandlungsunfall steht. Es zeigt sich: Die Gründe für Kostensteigerungen sind vielfältig; es muß geradezu erstaunen, daß trotz dieser zahllosen Kostenquellen der Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP nicht explodiert ist. Viele der Quellen für Kostensteigerungen sind überhaupt nicht oder nur sehr schwer zu vermeiden (z. B. Verschiebungen des demographischen Aufbaus der Bevölkerung). Ebenso müssen Reformen des Gesundheitswesens sehr vielschichtig sein, wenn das System nicht in seiner Funktionalität eingeschränkt werden. Häufig hört man die Meinung, unser Gesundheitssystems sei bei seinem hohen Preis nur mittelmäßig. Daß die Versorgung selbst im Vergleich mit anderen Industriestaaten erstklassig ist, weiß, wer bereits in anderen (vor allem südeuropäischen) Ländern zu Krankenhausaufenthalten gezwungen war. Daß ein hoher Versorgungsstandard einen hohen Preis hat, leuchtet ein. Und daß dieser Preis nicht zu hoch ist, sollte im ersten Teil des Textes deutlich geworden sein: Er war 1980 etwa genauso hoch. Und daß es in jedem Gesundheitssystem Einsparpotentiale gibt, die natürlich auch genutzt werden sollen, widerlegt die These nicht: Unser Gesundheitssystem ist weder ineffizient noch mittelmäßig! Wenn man überdies bedenkt, daß das Gesundheitssystem z. B. in den USA nur begrenzten Bevölkerungsschichten zugänglich und trotzdem erheblich teuerer als das hiesige ist, so stellt sich unser allen Bevölkerungsschichten offenstehendes Gesundheitssystem als die weitaus bessere und effizientere Alternative dar. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Kasten: Zweifelsohne gibt es Ärzte, die über die Maßen verdienen (vor allem manche Chefärzte (zu fordern ist ein Ende des Privatliquidationsrechts von Chefärzten) und renommierte Ärzte). Ein nach Bundesangestelltentarif bezahlter Assistenzarzt in einem Krankenhaus, der Schichtdienste leistet und sehr häufig Wochenstunden arbeitet (wobei Überstunden häufig nicht einmal ermittelt werden), kann beim besten Willen nicht als Zugehöriger einer bevorzugten Gesellschaftsschicht angesehen werden. Vor allem wenn man in Rechnung stellt, daß er während seines praktischen Jahres (PJ) und als Arzt im Praktikum (AIP) als nahezu kostenlose Arbeitskraft im wesentlichen dazu beiträgt, die wahren Kosten des Gesundheitssystems zu verschleiern. Viel mehr stellt sich die Frage, ob die permanente Überforderung breiter Teile der Ärzteschaft nicht schon das Versorgungsniveau gefährdet und die Behandlungsqualität senkt. (Vor allem ein diffuser Arztethos sowie Angst vor Arbeitsplatzverlust und Ausbildungsverzögerungen erzeugen informellen Druck, der aufgrund des den Ärzten eigenen Helfersyndroms überwiegend auf fruchtbaren Boden fällt. Im Prinzip verbilligt dieses Phänomen das Gesundheitswesen natürlich enorm).

9 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Entgegen landläufiger Meinungen droht es unserem Gesundheitssystem, kaputtgespart zu werden. Dazu ein Beispiel: Zwischen 1974 und 1995 sind die Krankenhauskosten um über 300% gestiegen, gleichzeitig wurde die durchschnittliche Verweildauer der Patienten um die Hälfte gesenkt. Doch was zunächst nach Kostenexplosion riecht, wird durch Kenntnis einiger Zahlen zu einer effizienten Entwicklung: Rechnet man die Inflationsrate aus der Kostenexplosion heraus und berechnet man den Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt, so zeigt sich, daß die Gesundheitsausgaben in Deutschland zwischen 10 und 11% liegen (im vgl. dazu: in den USA liegen sie 1994 bei über 14 %). Der Anteil der Krankenhausausgaben in Deutschland schwankt (im Zeitraum ) zwischen 3 und 3,25 %. Des weiteren stieg z. B. die Zahl der Krankenhausbehandlungen in Bayern (in etwa selbes Wachstum, selbe Inflationsrate) von 1,45 Mio. in 1970 auf 2,46 Mio. in 1997, wobei die Verweildauer von 18,1 auf 9,95 Tage sank. Zusammenfassung: Trotz einer Million mehr Patienten wurden keine Mehrausgaben anteilig am Bruttoinlandsprodukt fällig, trotz einer Zunahme älterer Menschen, trotz der Ausdehnung des medizinisches Leistungsangebot. Die Folgerung hiervon: Das System wird immer leistungsfähiger! Und bleibt sogar bezahlbar. 1.4 Die Aufgaben eines solidarischen Gesundheitswesens Ein solidarisches Gesundheitswesen muß folgende grundlegenden Aufgaben erfüllen: Das System muß ebenso wie das Rentensystem umlagefinanziert (bzw. beitragsfinanziert) sein. Die aktuellen Bestrebungen (v. a. auf Europäischer Ebene, vgl. Rocard-Bericht ), eine kapitalgedeckte Zusatzversicherung im Gesundheitswesen zu schaffen, dienen ausschließlich der Börse und Besserverdienern. Das Solidarprinzip muß vollständig erhalten bleiben: Alle Menschen müssen sich entsprechend ihres persönlichen Einkommens versichern. Wirtschaftlich Starke unterstützen wirtschaftlich Schwache, Junge unterstützen Alte, Gesunde unterstützen Kranke. Die medizinische Versorgung ist sicherzustellen (Vermeidung von Mängeln und übergroßer Zentralisierung) und hat in einem allgemein akzeptierten Rahmen (bedarfsnotwendig) für alle gleichermaßen zu erfolgen. Es darf keine Mehrklassenmedizin entstehen, bei der man sich für immer mehr Leistungen privat absichern muß und der Leistungskatalog der Pflichtversicherungen immer mehr gekürzt wird. Unausweichliche Folge ist eine Ungleichbehandlung kranker Menschen diese lehnen wir rundherum ab.

10 Es sollte generell gelten: Entweder eine medizinische Leistung ist notwendig, dann soll sie jeder bekommen. Oder eine Leistung ist nicht notwendig, dann benötigt sie auch keiner. Eine Aufspaltung der Leistungspalette in Pflicht- und Wahlleistungen wird den Verwaltungsaufwand und damit die Gesundheitsausgaben erhöhen und somit die Effizienz des Systems senken. Außerdem widerstrebt auch dem ärztlichen Selbstverständnis (zumindest vieler Ärzte), wenn Ärzte Menschen notwendiges vorenthalten. Der Patient ist kein Kunde: Sein Bedarf ist weder planbar noch vorhersehbar, noch liegt er im eigenen Ermessen, wie es bei Konsumwünschen im Allgemeinen der Fall ist. Daraus folgt ebenfalls, daß der Patient nicht aus einem beliebig luxuriösen Waren- und Dienstleistungsangebot wählen kann. Der Patient hat nur bedingte Wahlfreiheit zwischen dem sinnvollen, notwendigen und vertretbaren. Weder kommt der Patient im Krankheitsfalle mit Konsumwünschen auf den Arzt zu, die jener zu bedienen hat, noch kann man von den Patienten verlangen, daß sie ihren eventuellen Bedarf voraussehen und vorausfinanzieren. Aus diesem Argument folgt zwingend, daß es eine Gesundheitsreform, die z. B. danach fragt, wieviel jemandem seine Gesundheit wert ist, nicht geben darf. Junge Menschen werden sich mit ihrem erstverdienten Geld gerade nicht entsprechend potentieller Risiken versichern es ist auch nicht zu verlangen, daß sie sich ausmalen, welche fürchterliche Schicksalschläge ihnen widerfahren könnten. Und selbst wenn sie es sich ausmalen würden, könnten sie sich das Ausmaß des Bedarfs nicht vorstellen (Z. B.: Schwerer Motorradunfall, 6000 DM allein für erste lebenserhaltende Maßnahmen vor Ort und im Schockraum, DM pro Hubschraubertransportminute, DM für Operationen (vor allem bei Rekonstruktion von Gesichts- und Weichteilverletzungen auch weit mehr), 3 Monate Krankenhaus > DM, Reha DM). Die gesetzliche Krankenversicherung ist ein Element eines solidarischen Gesellschaftssystems, welches Menschen ein kleines Bißchen zu ihrem Glück zwingt. Dies zu durchschauen würde der Akzeptanz von Pflichtversicherungen deutlich förderlich sein. Im Vergleich zur Gesetzlichen Rentenversicherung ist die Umverteilungskomponente der Krankenversicherung noch deutlich ausgeprägter was für uns eine erwünschte Systemeigenschaft darstellt. Das betrifft z. B. die kostenlose Mitversicherung von Familienmitgliedern, die massive Umverteilung von Geldern von hohen zu niedrigen Einkommen und von gesunden zu kranken Menschen. Vor allem die höheren Krankheitsrisiken ärmerer Bevölkerungsschichten werden von wohlhabenderen Schichten mitfinanziert. Gerechtigkeit bedeutet, auf eine solidarische Krankenversicherung für alle zu setzen, in die Beiträge aus allen Einkommen fließen. Statt besonders Schutzbedürftige (Alte, Arme, chronisch Kranke) zu benachteiligen, muß ein effizientes System zur Gesundheitsvor-, -ver- und -nachsorgung geschaffen werden.

11 1.5 Den Präventionsbegriff erweitern: Krankenversicherungen in die Verantwortung! Gesundheit ist weit mehr als die Abwesenheit konkreter Krankheit. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) bezeichnet Gesundheit als einen Zustand vollkommenen seelischen, psychischen und physischen Wohlbefindens. Dieses Idealbild soll helfen, eine Fokussierung der Diskussion auf körperliche Erkrankungen und Apparatemedizin zu vermeiden. Es gibt generell zwei Möglichkeiten, um einem solchen Zustand seelischen, psychischen und physischen Wohlbefindens näher zu kommen: (1) Spezielle krankheitsvorbeugende Maßnahmen (2) Verbesserung gesellschaftlicher Lebensbedingungen. Im Gesundheitswesen werden gegenwärtig unter dem Stichwort Präventivmedizin nur vorbeugende Maßnahmen verstanden. Es besteht allerdings die Notwendigkeit eines grundlegenden Paradigmenwechsels von einem Gesundheitswesen, das als Reparaturwägelchen gesundheitszerstörenden Arbeits-, Lebens- und Umweltbedingungen hinterherfährt, zu einer präventiv orientierten Gesundheitspolitik. Ähnlich wie der Einbau städtischer Kanalisation wesentliches Element zur Verbesserung des allgemeinen Gesundheitszustands war (und in vielen Ländern des Südens auch heute noch effektiver als kurative Reaktionen (Pillen) wäre), ist eine neue "Revolution für Gesundheit" angesagt. Es sei verdeutlicht, daß Prävention immer in zwei Bereiche zerfällt, eine individuelle und eine gesellschaftliche. Gegenwärtig bedeutet Prävention, daß die Bürger individuell versuchen sollen, durch bewußte Lebensführung Krankheiten vorzubeugen. Viele Krankenkassen bieten Informationsmaterial und Kurse an, die in diesen Bereich fallen (vom Kochkurs bis zum Fitnesstraining läßt sich allesmögliche darunter zusammenfassen). Leider zeigt sich häufig, daß Nutzer dieser Programme meist sowieso aufgeklärte Zeitgenossen sind und gefährdete Zielgruppen so gut wie nicht erreicht werden. Auch diese Einsicht erhärtet die Überzeugung, daß Krankheitsvermeidung bereits bei der Gestaltung gesellschaftlicher Lebenszusammenhänge ansetzen muß. Deshalb ist von den Krankenkassen zu fordern, daß sie nicht mehr nur einzelne Bürger zu bekehren versuchen, sondern gesellschaftliche Verantwortung übernehmen. Es sind genau die Krankenkassen, die bessere Arbeitsbedingungen zu fordern hätten, generellen Streßabbau, eine Entschleunigung der Gesellschaft, eine Entgiftung unserer Lebensumwelt sowie gesunde Nahrungsmittel und nicht zuletzt: - Wenn Krankheit häufig mit Armut Hand in Hand geht, so müssen sich Krankenkassen für Armutsbekämpfung einsetzen. - Wenn viele Krankheiten gehäuft durch Arbeitslosigkeit ausgelöst werden, haben Krankenversicherungen die Verantwortung, auch in diesem Bereich aktiv zu werden.

12 - Wenn Krankheiten aus gesellschaftlichen Trends (z. B. motorisierte Mobilität) resultieren, haben Krankenversicherungen gegenzusteuern. - Wenn Krankheiten mit geringem Bildungsniveau korrelieren, so haben sich Krankenversicherungen einer Politik zur Hebung des Bildungsniveaus zu verschreiben. In alle diese Richtung haben Krankenkassen politische Forderungen zu stellen, und nicht bloß, einzelne Individuen zu bekehren, die unter Umständen gefangene ihrer Lebenswelt und ihres sozialen Umfeldes sind. Eine Gesellschaft, die die Integrität und Gesundheit eines Menschen respektiert und nicht versucht, das Letzte aus ihnen herauszupressen, könnte eine deutlich gesündere Gesellschaft sein. 1.6 Nach der Behandlung: Reha... Auch die Erfolge von Nachsorge und Rehabilitationsmaßnahmen findet in der gegenwärtigen Diskussion wenig Raum (so steigt beispielsweise die Lebensqualität von Schlaganfallpatienten durch Reha-Maßnahmen beachtlich). Rehabilitation scheint eher einer der Kandidaten zu sein, die im Falle einer Spaltung des Gesundheitswesens in eine Mehrklassenmedizin zu einer den lediglich Pflichtversicherten vorenthaltenen Wahlleistungen umgemünzt würde. Dies ist abzulehnen. Wahrscheinlich würde eine Ausweitung der Krankheitsnachsorge zunächst die Kosten steigern, doch diese bereits mittelfristig deutlich senken (z. B. durch die Nachsorge bei Schädel-Hirn-Traumata), vor allem auch im Bereich chronischer Krankheiten (z. B. Diabetes). Wie fatal mangelhafte Nachsorge aufgrund von Sparzwängen wirken, zeigt sich z. B. im Beispiel des US-amerikanischen Gesundheitswesens: Zwischen 1992 und 1997 schrumpfte der durchschnittliche Krankenhausaufenthalt älterer Patienten mit Lungenentzündung von 11,9 auf 7,7 Tage; statt 14,1 % der Patienten (1992) verstarben nur noch 12 % (1997); die Behandlungskosten sanken von 9228 auf 6897 US-Dollar. Scheinbar ein wunderbarer Erfolg.... Allerdings: Einen Monat nach der Entlassung waren ein Drittel der Patienten mehr als üblich zu Hause verstorben; fast die Hälfte mehr wurde direkt in ein Pflegeheim entlassen, und ein Viertel musste wegen eines Rückfalls wieder ins Krankenhaus (Aus: Die Zeit, ) Den Wesenseigenschaften des Gesundheitssystems widerspricht die Existenz einer trotz High-Tech-Medizin leider immer weiter wachsenden Patientengruppe, den unheilbar Erkrankten. Da das Gesunheitssystem einem eng definierten, maschinistischem Erfolgsprinzip gehorcht, fällt diese Patientengruppe leicht hinten herunter, wenn z. B. die Rede davon ist, daß bei Krebspatienten im Endstadium nichts mehr zu holen ist. Sie werden schneller aufgegeben und erhalten häufig weniger Zuwendung als andere

13 Patienten. Der steigende Anteil dieser Patientengruppe hat zur Folge, daß zukünftig deutlich mehr Palliativstationen, d. h. Stationen, in denen Patienten ihr Leben in Würde verbringen und umfassend gepflegt werden können, gebraucht werden. Diese Stationen müssen finanziert und bereitgestellt werden. 1.7 Apparatemedizin ist Helfer, nicht Allheilmittel Aber es gilt, nicht nur dem Leben Jahre zu geben, sondern den Jahren Leben Ursula Lehr, Autorin Gerätemedizin als alleinigen oder doch ausschlaggebenden Qualitätsstandard zu setzen, verkennt die Ursachen von Krankheit erheblich. So können Herzinfarktpatienten heute häufig aufgrund hochkomplexer apparativer Methoden der Aufdehnung von Herzkranzgefäßen etc.. bereits einige Stunden nach einem Infarkt unter Vermeidung großer Folgeschäden und lang dauernder Intensivstationsaufenthalte unter Wiederherstellung ihrer Lebensqualität behandelt werden was zweifellos höchst begrüßenswert ist. Doch die Ursachen von vielen vermeidbaren Herzinfarkten (in erster Linie Bewegungsarmut, hohe Cholesterinwerte, Rauchen und Streß) wären weit billiger zu behandeln. Die beste Lösung bestünde offenbar in einer Ausweitung der Prävention bei optimaler medizinischer Versorgung. High-Tech-Medizin ist nicht per se schlecht. Doch versperrt die Apparatemedizin nur allzu häufig die Sicht auf den Menschen und die Ursachen von Krankheit, sie sieht Therapie oftmals als "industrielle" Veranstaltung der Verarbeitung von "Patientengut". Ein Mehr an Technik bedeutet nicht zwingend ein Mehr an Gesundheit. Spätestens wenn durch Technik das Arzt-Patientenverhältnis zu einem mechanischen wird, wenn der Patient zu einer kaputten Maschine wird, die mit Hilfe von Maschinen repariert werden soll, wird Apparatemedizin zweifelhaft funktionalisiert. Apparatemedizin hilft einem Arzt, die gesundheitliche Integrität des Patienten wiederherzustellen; sie ist Helfer vor allem in Notfällen, nicht Selbstzweck und schon gar kein Allheilmittel. Apparatemedizin und sanfte Heilmethoden sind keine Widersprüche, sondern müssen sich ausgewogen ergänzen. Die jeweilige Überbewertung des jeweils einen oder anderen Systems von verschiedenen gesellschaftlichen Gruppen zeugt nicht von einem emanzipierten Menschenbild: Unterschiedliche Krankheiten haben unterschiedliche Ursachen und unterschiedliche akute Folgen, damit sind auch verschiedene Therapiekonzepte notwendig, die nicht gegeneinander ausgespielt werden dürfen. Um keinem Trugbild der Apparatemedizin aufzusitzen, sollte man sich nicht das immer und immer wieder gezeigte Bild der 95- jährigen Frau vor Augen halten, welche in einer Unmenge von Geräten und Kabeln zu ersticken droht, sonder zur Abwechslung auch

14 mal an eine Schwangere, die nach einer problematischen Geburt (Notkaiserschnitt) aufgrund vorzeitiger Plazentaablösung zu verbluten droht und der nach 10 Blutkonserven schlußendlich auch noch die Gebärmutter entfernt werden muß. Nach 3 Wochen kann sie das Krankenhaus verlassen. Oder den bei einem Motorradunfall Verunglückten mit 13 Knochenbrüchen, schwerem Schädel-Hirn- Trauma, eingefallener Lunge, Nieren u. Leberquetschungen und sitzt ½ Jahr später wieder auf dem Motorrad. Überschlagsmäßig 40 Kabel und Schläuche hingen 2 Wochen über ihn herab. Die meisten der gegen eine wie häufig behauptet unmenschliche Apparatemedizin gerichteten Vorwürfe haben jedoch nichts mit dieser Apparatemedizin zu tun. Vertrauensverlust und Mißtrauen in das Gesundheitswesen sind Auswüchse einer unreflektierten Sparwut, da z. B. Stellenabbau und ökonomische Kalküle den Arzt zu hohem Patienten durchlauf zwingt und er deshalb immer weniger Zeit für einen Patienten hat. So wird das Arzt- Patientenverhältnis immer mehr zu einem ökonomischen anstatt einem vertrauensvollen. Dabei droht eine sehr gefährliche Situation: Patienten verlieren das Vertrauen in die Ärzteschaft und kommen zu der Überzeugung, daß das gegenwärtige Gesundheitssystem schlecht ist. Die Ärzteschaft kann aufgrund neoliberaler Sparwut und damit verbundenem Personalabbau diesem Vertrauensverlust nicht entgegenwirken, der zentral in einem unbefriedigenden Arzt-Patientenverhältnis begründet liegt. Als Folge lassen sich weitere Kürzungen im Gesundheitswesen durchsetzen, die von der Bevölkerung nicht kritisiert werden, da sie mit dem System sowieso unzufrieden ist. So zerstört neoliberale Sparpolitik Stück für Stück ein solidarisches, hochgradig leistungsfähiges Gesundheitssystem, wobei gleichzeitig immer noch mehr Menschen ihr Vertrauen in die Schulmedizin verlieren. Hier leistet neoliberale Sparwut falschen Urteilen über die Vor- und Nachteile bestimmter Therapiekonzepte Vorschub. 1.8 Der Arzt und der Einzelfall Die Erfolge von High-Tech-Medizin verführen Ärzte immer wieder dazu, diese in jedem Falle und bis zum Äußersten einzusetzen. Ob und in wie fern es sich dabei um zweifelhafte lebenserhaltende und -verlängernde Maßnahmen handelt, wird dabei nur in geringem Maße reflektiert, da es häufig sehr viel mehr Mut erfordert, etwas zu unterlassen, als es trotz höchst zweifelhaftem Erfolg durchzuführen. Hierfür ist neben Rechtsunsicherheit (passive Euthanasie, unterlassene Hilfeleistung) auch eine sehr enge Sicht der Ärzteschaft auf Lebenserhaltung schuld, woraus ein hoher Rechtfertigungsdruck eines Arztes (auch sich selbst gegenüber) resultiert, warum er vorhandene Möglichkeiten nicht völlig ausgeschöpft hat. Doch nur allzu häufig sind der Profilierungsdrang und Eitelkeiten unter der Ärzteschaft schuld, wenn sie Z. B. nur die Statistik im Kopf haben, wieviele Patienten sie lebendig aus der Intensivstation herausgebracht haben.

15 Z. B. aufgrund eines unreflektierten Helfersyndroms felsenfest davon überzeugt sind, um jeden Preis helfen zu müssen. Das sehen jedoch häufig auch die Angehörigen so: Der Gesellschaft ist das Bewußtsein abhanden gekommen, daß es Krankheit und Tod gibt. Z. B. viel zu wenig über die Lebensbedingungen eines Menschen nach einer Operation nachdenken. Hierzu ein fatales Beispiel: Ein Frühgeborenes mit 700g wird 5 Mal operiert und überlebt deshalb mit höherer Wahrscheinlichkeit, jedoch mit schwersten Hirnschäden und Mißbildungen. Die Zeitungen melden den Erfolg der Operationen, die noch vor fünf Jahren nicht möglich gewesen wären, und schweigen darüber, daß die Eltern nun für 30 Jahre einen Schwerstbehinderten zu pflegen haben bzw. die Mutter, da der Vater zumeist das Weite sucht. Das letzte Beispiel soll zweierlei verdeutlichen: Einerseits wird es immer Behinderte geben (zu PID vgl. unten???) diese dürfen gegenüber Gesunden, vor allem auch bei der Wahl und den Kosten ihrer Krankenversicherung, keinesfalls diskriminiert werden und müssen während ihres Lebens bestmögliche Unterstützung erfahren. Andererseits werden Ärzte mit Elementen passiver Euthanasie vor allem in Kinderkliniken und geriatrischen Stationen tagtäglich konfrontiert, wenn sie Entscheidungen über die Durchführung oder Unterlassung von Operationen zu treffen haben. Doch in dem Moment, in dem ökonomische Kalküle, Eitelkeiten oder Machbarkeitswahn den Blick eines Arztes auf einen Menschen vernebeln, wird der Arzt gezwungen, die Würde des Patienten anzutasten. Dann wird die Einzelfallentscheidung, die der Arzt zu treffen hätte, durch ein für den individuellen Patienten blindes Schema abgelöst. Dann hat ein Arzt nicht einmal mehr theoretisch die Möglichkeit, den Menschen als Einzelschicksal zu betrachten und entsprechend zu Entscheiden. Bereits ohne vorhandene Zwänge auf den Arzt kommt es zu Fehlentscheidungen läßt man jedoch Zwänge irgendeiner Art zu, so muß es zwangsläufig zu Fehlentscheidungen kommen. Da die gegenwärtige Diskussion um eine Reform des Gesundheitswesens ökonomische Kriterien in immer stärkeren Ausmaß betont, ist gerade in hochsensiblen Bereichen, in denen es um Operationen unter Inkaufnahme von schweren Behinderungen oder nur geringer Lebensverlängerungen geht, davon auszugehen, daß Einzelfallentscheidungen zu Gunsten von blinden Schemata und Entscheidungsrichtlinien für Ärzte zurückgedrängt werden, die rein ökonomisch ausgerichtet sind und sowohl Behinderte als auch alte Menschen in hohem Maße diskriminieren werden. Auch die zwangsweise, unreflektierte Verwendung von High-Tech- Medizin in jedem Falle stellt nichts anderes als die Befolgung eines blinden Schemas dar. Die Sicht der Ärzte auf den einzelnen Patienten wird völlig versperrt, wenn unter Ausblendung aller weiteren Entscheidungskriterien Apparatemedizin ohne nachzudenken angewendet wird, komme was wolle. Nur die Möglichkeit neutralen Abwägens garantiert Achtung vor der Würde des Menschen.

16 [[???Auch juristische Zwänge führen dazu, daß Ärzte blinden Schematas Folge leisten müssen... (z. B. High-Tech auf geriatrischen Stationen) wieder pass. Euthanasie und Unterscheidung lebenswert/lebensunwert...]] Ärzte müssen vom hohen Roß des Machbarkeitswahns heruntergeholt und auch juristisch dazu in die Lage versetzt werden. Doch bereits aufgrund der arztrechtlichen Situation wird es kaum ein Arzt wagen, z. B. einen Kopfschmerzpatienten zu behandeln, ohne ein teures Computertomogramm (CT) des Hirns zu erstellen. Hier ist Abhilfe kaum möglich, da unser Gesundheitssystem eine Gratwanderung zwischen einer Entrechtung des Patienten (die z. B. dem Arzt die Möglichkeit eröffnen würde, dem Patienten neue Behandlungsmethoden vorzuenthalten) und einer Einschränkung der Ärztlichen Behandlungsfreiheiten beschreitet (z. B. vermehrte juristischen Zwänge, die dann den Arzt u. U. zu noch mehr überflüssigen Diagnose- und Therapiemethoden zwingen könnte). Diese Gradwanderung ist ein prinzipielles Problem: Moderne und mitunter teuere Verfahren müssen nach Ermessen eines Arztes, der frei von Eitelkeiten und ökonomischen Gesichtspunkten handelt, angewendet werden. Sonst werden sie entweder zu häufig (u. U. im Falle einer Entrechtung des Arztes) oder zu selten (u. U. im Falle einer Entrechtung des Patienten) angewendet. (Wie weiter oben bereits angedeutet: Hier soll nicht behauptet werden, Ärzte wären unfehlbar. Doch werden Selektionskriterien oder Restriktionen Ärzte zu Fehlbehandlungen wider besserem Wissen zwingen und das gilt es zu vermeiden.) Wenn auch die Heilung von Krankheiten und die Verzögerung des Todes positive Errungenschaften sind: Der Arzt muß den Einzelfall im Auge behalten, er muß den Menschen durch dessen Körperfunktionen hindurch als Menschen erkennen. Jeder Mensch ist anders; es darf keinesfalls versucht werden, Grenzsituationen nahe des Todes zu systematisieren und in abstrakte Schemata zu zwängen. So werden in den USA Scoring-Systems angewendet: Je nach Alter, Schwere der Erkrankung, etc.., sammelt ein Patient Punkte. Hat er zu viele gesammelt, werden lebensverlängernde Maßnahmen unterlassen. Ein solches und ähnliches Vorgehen (Verweigerung bestimmter Maßnahmen ab einem definierten Alter in Großbritannien) deutet auf eine rein funktionalistisches Menschenbild hin, welches mit Menschenwürde nicht vereinbar ist. Einem Arzt muß die Möglichkeit gegeben sein, unabhängig von ökonomischen und persönlichen Interessen Einzelfallentscheidungen zu treffen, die sich nur nach dem Patienten, dessen gesundheitlicher Situation und dessen zukünftigem Lebensqualität orientieren. 1.9 Marktmechanismen im Gesundheitswesen Marktmechanismen haben innerhalb eines solidarischen Gesundheitswesen nur sehr wenig zu suchen. Marktmechanismen tendie-

17 ren dazu, die Produktivität zu erhöhen, d. h. zur Beschleunigung von Prozessen (z. B. mehr Patienten pro Tag) und Maschinen anstatt Menschen einzusetzen (z. B. eine Forcierung der Apparatemedizin). Marktmechanismen negieren Umverteilung und würden das solidarische Gesundheitswesen zerstören. Qualität bedeutet im Gesundheitswesen häufig das Gegenteil von Effizienz. So ist gute Pflege oder z. B. Sterbehilfe nach ökonomischen Gesichtspunkten ineffizient. Deshalb muß der Konkurrenzmechanismus aus dem Gesundheitswesen herausgehalten werden. Qualität erfordert Zeit, Personal, Einfühlungsvermögen, Einzelfallentscheidungen, langfristiges Denken. Vor allem niedergelassene Ärzte sind zugleich Gesundheitshelfer und Unternehmer. Hieraus entsteht ein hoher Anreiz medizinisch unsinniger oder gar kontraproduktiver, aber wettbewerblich "rationaler" Leistungserbringung. Deshalb müssen ökonomische Anreize und eine Ideologie des freien Unternehmertums aus dem Alltag der niedergelassenen Ärzte so weit wie irgend möglich herausgehalten werden. Es ist Ärzten durchaus zuzumuten, sich überwiegend in Gemeinschaftspraxen zu organisieren, die zwar noch nicht die Effizienz von Krankenhäusern aufweisen; doch muß die Hochrüstung von Einzelpraxen mit teuerer Medizintechnik auch mit deren Ausnützung einhergehen, die nicht mittels unnötiger Untersuchungen erschlichen werden darf. Dem gegenüber steht die Bedeutung dezentraler und den Menschen naher Gesundheitshelfer; vor allem in ländlichen Räumen ist es notwendig, auch ein dichtes Netz von Einzelpraxen zu gewährleisten und zu finanzieren Zur Reform der Krankenversicherungen Das Gesundheitswesen darf nicht weiter privatisiert werden, Konkurrenzelemente müssen zurückgedrängt werden. Gegenwärtig beobachtet man bei den Krankenversicherungen die Konkurrenz um weniger riskante Versicherte: Während kostenintensivere Mitglieder (Alte, Chronisch Kranke, Behinderte) in den Allgemeinen Ortskrankenkassen verbleiben, werben private Krankenkassen und auch Ersatzkassen wie die Techniker Krankenkasse erfolgreich um gesunde Beitragszahler, mit der Folge, daß diese Kassen Versicherungsschutz zu günstigeren Konditionen anbieten können. Dieser Vorgang ist weder marktförmig (es werden Informationsasymmetrien ausgenützt, also Menschen über s Ohr gehauen) noch eines reichen Industriestaates würdig. Der zur Verringerung dieses Mißstandes erdachte Risikostrukturausgleich ist nicht Zielführend, der Vorschlag eines Mindestbeitrags für Krankenkassen schon eher, zeigt jedoch auch nur die Schwierigkeiten des Gesetzgebers auf, die Spaltung des Gesundheitssystems bei der Zulassung von Marktelementen zu verhindern. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

18 KASTEN: Die schon im jetzigen System enthaltenen Anreize zur Konkurrenz um gute Risiken betreffen nicht nur Versicherungen, sondern auch Versicherte: Um bei den günstigen Kassen aufgenommen zu werden, liegt es nahe, sich selbst als gutes Risiko anzubieten. Deshalb wurde z.b. in Österreich verboten, dass Kassen die Ergebnisse irgendwelcher Gentests verwenden dürfen. Bleibt es ihnen lediglich untersagt, solche Tests zu verlangen, sind die PatientInnen aber weiter ermächtigt, die Ergebnisse vorhandener Tests mitzuteilen, was ihnen Vorteile einbringen kann - es ist nur eine Frage der Zeit, bis der Nachweis, ein gesunder Mensch zu sein, durch einen freiwilligen Gentest erfolgt. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Eine Selektion der Versicherten darf es nicht geben, eine Konkurrenz um positive Risiken ist auszuschließen! Selbstredend sind Selektionsmechanismen durch Gen-kartierungen zu unterbinden, die noch deutlich absurder sind, wenn solche Tests erhöhte Risiken für Krankheiten ergeben, die nicht behandelbar sind. Prävention bedeutet hier: Der Aufbau von Gen-Karteien ist generell zu verbieten. Auch die Selektion nach negativen Risiken (etwa: für die Aufnahme eines Diabetikers erhält die Kasse höhere Zuweisungen von einem Ausgleichsfond; Aktuell: Management-Desease-Konzepte) ist zu unterbinden, da sie eine Selektion von Menschen nach Risikogruppen darstellt. In diesem sensiblen Bereich gilt ganz besonders: Das heute noch hehre Ziel einer gerechteren Verteilung der Beitragslast auf die Krankenkassen kann schon morgen, wenn sich der politischer Wille ändert, selektierte Menschengruppen sehr schnell (und mit Hilfe moderner Informationstechniken auch sehr effizient) diskriminieren. Das Mißbrauchspotential ist zu hoch, Selektionsprozesse müssen generell gestoppt und rückgängig gemacht werden. Es ist ebenfalls durchwegs abzulehnen, Krankheitsursachen in selbst- und fremdverschuldete zu trennen. Ein solches Vorgehen kann nicht gerecht sein und ist auch nicht praktikabel. Nicht gerecht, da sich keine klaren Schemata angeben lassen (was ein Mensch selbst verschuldet hat, kann bei einem anderen völlig anderen Ursachen haben), nicht praktikabel, da der Verwaltungsaufwand riesig wäre. Die solidarische Gesundheitsversicherung wird völlig zerstört werden, wenn Menschen zukünftig für selbstverschuldete (darunter können nicht nur übliche Schwächen und Süchte fallen, sondern z. B. auch Leistungssport, Fehlhaltung bei langem Sitzen, etc..) oder angeborene Gesundheitsrisiken (Gen- Karten) individuell verantwortlich gemacht werden. Es sei erneut daran erinnert, daß die Kosten im Gesundheitswesen kaum ansteigen und schon allein deshalb keine Harakiri-Methoden notwendig sind, um zweifelhafte populistische Einsparvorstellungen zu erfüllen. Sparzwänge, die mit Hinweis auf medizinisch unsinnige Leistungserbringung legitimiert werden, führen nicht dazu, dass an den qualitativ richtigen Stellen gespart wird. Die fiskalischen Zielgrö-

19 ßen sind blind dafür, ob sie durch Abbau unsinniger oder notwendiger Leistungen erreicht werden. Marktförmige Strukturen dürfen höchstens dazu führen, daß die Krankenkassen um geringe Verwaltungskosten und um bestimmte maßgeschneiderte Versicherungspakete konkurrieren, wobei jedoch bereits der geringste angebotene Versicherungsschutz festgelegten Standards entsprechen und zu einem einheitlichen Preis jedem gewährt werden muß (vergleichbar den Bestimmungen zur Haftpflichversicherung). Die freie Arztwahl als marktförmiges Mittel ist zu begrüßen, da es sich hier ausschließlich um eine Konkurrenz um qualitative Standards handelt. Ärzte-Hopping ist natürlich zu begrenzen Forderungen an ein zukünftiges Gesundheitswesen Der gentechnisch, pharmazeutisch und apparatetechnisch ausgerichtete "Fortschritts"-Begriff einer Reparaturmedizin ist grundsätzlich zugunsten eines zuwendungsorientierten, präventiven und ganzheitlichen Paradigmas zu revidieren. Es ist ein Menschenbild erforderlich, das mehr umfaßt als eine reparaturbedürftige Maschine auf einem Operationstisch. Ziel einer umfassenden Reform des Gesundheitswesens muß es sein, - die Lebensumstände der Menschen in einer Gesellschaft zu verbessern, - die Einflußmöglichkeiten einer profitorientierten Pharmaindustrie zu minimieren und - das Arzt-PatientInnenverhältnis von ökonomischen Ballast zu befreien. Dazu ist es unabdingbar, den Druck auf Ärzte zu reduzieren, Patienten als einen Kunden zu betrachten, denen Leistungen verkauft werden sollen. Nur ein von Renditekalkülen freies Arzt- Patientenverhältnis kann ein vertrauensvolles Verhältnis sein. Um ein solches Verhältnis zu erhalten und zu verbessern, ist vor allem auch Zeit notwendig. Eine Stärkung der Mensch-zu-Mensch- Verhältnisse (ÄrztInnen/Pflegekräfte - PatientInnen) muß zentraler Bestandteil moderner Gesundheitspolitik sein. Weitere Einsparungen im Personalbereich würden dem Gesundheitswesen noch deutlich mehr Vertrauen entziehen und die Arbeitsbelastung in vielen Bereichen des Gesundheitswesens weiter steigern. Im Folgenden seien weitere unabdingbare Forderungen formuliert: 1) Die Kostendebatte muß objektiv und wahrheitsgetreu geführt werden: Ein Blick auf nicht einmal inflationsbereinigte Balkendiagramme führt völlig in die Irre. Die Steigerungen verlaufen im Rahmen der Inflation und des Wirtschaftswachstums: Es gibt keine Kostenexplosion im Gesundheitswesen (vgl. Grafik

20 3). Zentrales Problem ist die Einnahmeseite: Wären alle Erwerbstätig versicherungspflichtig und würden sämtliche Einkommensarten bei der Finanzierung der Sozialversicherung berücksichtigt, die Debatte um eine Privatisierung und Spaltung des Gesundheitswesens gäbe es nicht. 2) Es darf keine Risikoselektion geben. Entweder alle Patienten dürfen immer zwischen allen Krankenkassen wechseln, oder die Beiträge der Krankenkasse müssen exakt angeglichen und zwischen den Kassen ausgeglichen werden, wobei die Kassen über die medizinische Versorgung hinaus unterschiedliche (Neben-) Leistungen anbieten dürfen. Auch die zufällige Häufung von bestimmten Bevölkerungsgruppen in bestimmten Kassen ist nur dann tolerierbar, wenn die Beitragssätze aller Krankenkassen gleich sind. 3) Die Quasimonopolstellung vieler Pharmazieriesen in manchen Bereichen muß genau beobachtet werden. Das Erzielen von Monopolgewinnen (z. B. auffällig hohe Dividendenausschüttungen an die Aktionäre der Konzerne) muß verhindert werden. Gegebenenfalls sind weltweite Regulierungen auf dem Pharma-Sektor anzustreben, die z. B. Zwangsentgelte für überteuert verkaufte Medikamente verhängt oder die Pharmakonzerne zwingt, die Forschungskosten von Medikamenten vollständig offenzulegen. Nachdem die Kosten (einschließlich eines Unternehmensgewinns) eingespielt wurden, wird das Patent für ungültig erklärt. Daraufhin hat der Konzern zwar immer noch die Möglichkeit, Profite zu erwirtschaften, er muß sich jedoch der Konkurrenz stellen. Es erscheint durchaus diskussionswürdig, ob es nicht weltweit die Möglichkeit geben muß, Patente von Pharmakonzernen jederzeit gegen Entschädigungszahlungen aufzuheben. 4) Der Markt für alle Medizinprodukte (Arzneimittel, aber auch z. B. Schienen, orthopädische Produkte, Binden, Krankenhausausrüstung, etc...) muß grundlegend reformiert werden. Die Unübersichtlichkeit bei Medizinprodukten bietet den Anbietern mannigfach Möglichkeit, die Preise zu überhöhen. So schreibt auch das Deutsches Ärzteblatt: Der Hilfsmittelmarkt ist geprägt durch monopolistische Anbieterstrukturen und Intransparenz [ , S. 1373]. Produktinformationen sind dürftig und unübersichtlich bei der Unmenge der angebotenen Produkte sind einzelne Ärzte völlig überfordert. Funktionalität und Wirtschaftlichkeit von Medizinprodukten müssen von Vertretern der Ärzteschaft sowie der Krankenkassen gründlich geprüft und bekannt gemacht werden. Krankenkassen allein dürfen keine Positivlisten erarbeiten, da für sie Funktionalität nicht immer beurteilbar ist und sie eher zu billigen Produkten neigen. Es ist zu diskutieren, ob Festbetragsobergrenzen erlassen und periodisch überprüft werden sollen. Weiterhin scheint sinnvoll, daß es zukünftig keinerlei Einzel- oder Sammelverträge und keine Verflechtungen (Verbot von Vertragsprämien) mehr zwischen Leistungserbringern und den Ärzten oder Krankenkassen geben darf. Stetige Einzelfallentscheidungen und Nutzung ausländi-