Hochschule für Angewandte Wissenschaften in Hamburg. Fakultät Life Sciences Studiengang Gesundheitswissenschaften. Diplomarbeit

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1 Hochschule für Angewandte Wissenschaften in Hamburg Fakultät Life Sciences Studiengang Gesundheitswissenschaften Diplomarbeit Ärztliche Entscheidungen bei eingeschränkten Ressourcen Eine qualitative Befragung niedergelassener Ärzte August 2009 vorgelegt am von: Nikolaus Jahn Gutachter: Prof. Dr. Dr. Karl-Heinz Wehkamp HAW Hamburg Dr. MPH Katrin Wolf Kassenärztliche Bundesvereinigung

2 Knappheit ist die Mutter der Kreativität 1 Klaus Töpfer Klaus Töpfer berichtet in der NDR-Talkshow am von seiner Arbeit als Exekutivdirektor des UN-Umweltprogramms im afrikanischen Nairobi und bezieht sich dabei auf ein Zitat des russischen Arztes und Schriftstellers Anton Tschechow. 2

3 Inhaltsverzeichnis Zusammenfassung... 7 Abstract... 8 Einleitung Rationierung Schwierigkeiten der Definition von Rationierung im Gesundheitswesen Rationierungsformen Explizite Rationierung und implizite Rationierung Abgrenzung des Begriffs Rationalisierung zur Rationierung Abgrenzung des Begriffs Priorisierung zur Rationierung Umstrittene Wahrnehmung von Rationierung bei den unterschiedlichen Akteuren im deutschen Gesundheitswesen Ärztevertreter Regierung Gesetzliche Krankenkassen Private Krankenkassen Patienten Heil- und Hilfsmittelhersteller Befragte Ärzte Rationierungskriterien Ethische Kriterien Medizinische Kriterien Ökonomische Kriterien Soziale Kriterien Soziales Kriterium: Alter Soziales Kriterium: Soziale Wertigkeit Soziales Kriterium: Soziale Verantwortung

4 Soziales Kriterium: Psychische Kompetenz Soziales Kriterium: Soziale Unterstützung Soziales Kriterium: Selbstverschulden Rationierung und Priorisierung in anderen Ländern und in Deutschland Marktwirtschaftliche Systeme: Schweiz Marktwirtschaftliche Systeme: USA Staatliche Systeme: Skandinavien Staatliche Systeme: Dänemark Staatliche Systeme: Großbritannien Mischsysteme: Frankreich verglichen mit Deutschland Mischsysteme: Niederlande Angewandte Versuche expliziter Rationierung Oregon Health Plan Neuseeland Deutschland Methoden der Befragung niedergelassener Ärzte Entstehung der Arbeit Unterlagen und Anknüpfungspunkte Fragestellungen Leitfaden Allgemeine Ergebnisse Auswirkungen impliziter Rationierung bei den Befragten Beispiele für die Auswirkungen eingeschränkter Ressourcen Ergebnisse zur Rationierung durch Verzögerung Ergebnisse zur Rationierung durch Ausdünnung Ergebnisse zur Rationierung durch Beendigung

5 Ergebnisse zur Rationierung durch Vorenthalten Ergebnisse zur Rationierung durch Umlenkung Ergebnisse zur Rationierung durch Abschreckung Ergebnisse zur Rationierung durch Abwehr Ergebnisse zur Rationierung durch Auslese Veränderungen der Befragten im Umgang mit den eingeschränkten Ressourcen in den letzten Jahren Auslegung der Befragten von Begrifflichkeiten in gesetzlichen Vorgaben zur Diagnose, Behandlung und Wirtschaftlichkeit Ergebnisse zu den Vorgaben aus der Berufsordnung zu ärztlichen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Ergebnisse zu den Vorgaben aus dem SBG zum Wirtschaftlichkeitsgebot Kriterien der Befragten für die Vergabe von Leistungen an Kassenpatienten Genannte Kriterien Ergebnisse zur Kosten-Nutzen-Abwägung durch die Befragten Aussagen der Befragten zum Patienteneinfluss auf die Leistungsvergabe Einschätzungen zur Leistungsbegrenzung bei Ressourcenknappheit durch die Befragten Ethische Aspekte der Ressourcenverteilung Genannte Beispiele für ethische Dilemmata Umgang der Befragten mit moralischen Belastungen Ressourcenvergabe durch niedergelassene Ärzte und Utilitarismus Ebenen der Ressourcenallokation Makroebene Mesoebene Mikroebene

6 Rationierung auf der Mikroebene Die Befragten zur Ressourcenvergabe auf der Mikroebene Diskussion und Fazit Diskussion Fazit Abkürzungsverzeichnis Tabellenverzeichnis Literaturverzeichnis Anhang 6

7 Zusammenfassung Die Gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland haben aus unterschiedlichen Gründen seit den 1970er Jahren mit immer schneller steigenden Beiträgen zu kämpfen. In naher Zukunft werden die westlichen Industrienationen mit massiven Herausforderungen für die Finanzierung der Sozialsysteme konfrontiert sein. In den 1990er Jahren wurden in Deutschland erstmals Rationierungsmechanismen zur Bewältigung dieser Probleme erwähnt. Durch die heute angewendeten Mechanismen der Mengensteuerung kommt es laut diversen Studien bereits zumindest zu einer impliziten Rationierung von Versicherungsleistungen der GKV. Diese durchzuführen liegt am Schluss bei den behandelnden Ärzten auf der Mikroebene, entgegen der traditionellen Arztrolle die jedem Patienten alles zur Gesundung notwendige zukommen lassen will. Viele Untersuchungen haben Rationierungen von Gesundheitsleistungen im stationären Sektor beschrieben. Der ambulante Sektor hingegen wurde nur wenig erforscht. Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit Problemen, die niedergelassene Ärzte aufgrund immer eingeschränkterer Ressourcen bewältigen müssen. Mit der Grundannahme einer impliziten Rationierung wurden die genutzten Rationierungsmethoden und andere Bewältigungsstrategien, sowie moralische Belastungen, die so ausgelöst werden könnten, in 9 nicht repräsentativen, qualitativen Interviews untersucht. Hierbei wurde auch auf die Auslegung von entsprechenden Gesetzen und eine Einschätzung der Zuständigkeit der Mikroebene für Rationierungen eingegangen. Nach einer kurzen Sichtung der Literatur wurde ein Leitfaden für persönliche, narrative Interviews von Minuten Länge erstellt. Die Aufzeichnungen erfolgten handschriftlich und die Reinschrift wurde den Befragten auf Wunsch zur Freigabe vorgelegt. Die Analyse erfolgte ebenfalls von Hand und wurde mit hermeneutischen Methoden durchgeführt. Die Befragten sind der Meinung, dass die Ressourcen im Gesundheitssystem ausreichend sind wenn sie nur richtig verteilt werden. Trotzdem wurden in der kleinen Stichprobe konkrete Fälle genannt, bei denen aufgrund der durch Budgets begrenzten Ressourcen Patienten zu Schaden gekommen sind. Verschiedene Rationierungsmethoden werden im ambulanten Bereich genutzt. Viele Teilnehmer leiden unter moralischen Belastungen, die auf Budgetierung zurück geführt werden können. 7

8 Abstract The statutory health insurance funds in Germany are struggling for different reasons with faster growing contributions since the 1970 s. In the near future the western industrialized nations will face severe challenges for financing the social systems. In the 1990 s in Germany where published the first recording of rationing mechanisms to address these problems. Through the mechanisms used today for rate control, according to various studies, there is already at least an implicit rationing of insurance benefits in the statutory health insurance funds. To accomplish these it is carried out at the end to the treating physicians at the micro level, contrary to the traditional role of the doctor that wants to provide everything necessary to recovery. Many studies have described rationing of health care in the inpatient sector. The outpatient sector, however, has been studied little. The present work deals with problems the doctors due to a narrower range of resources have to manage. With the assumption of an implicit rationing, the use of rationing methods and other coping strategies, and moral pressures that could be triggered by it where examined in 9 non-representative, qualitative interviews. This was also the interpretation of relevant laws and an assessment of responsibility of the micro-level for rationing. After a brief literature review a guide to personal, narrative interviews of minutes length was created. The recordings were made by hand, and the fair copy was presented to respondents on request for release. The analysis also was performed manually and was carried out by using hermeneutic methods. The respondents are of the opinion that the resources in the health system are sufficient if they are distributed properly. Despite the small sample specific cases have been identified in which harm to patients because of limited budget resources. Different rationing methods are used in the outpatient setting. Many of the participants suffer from the moral burdens that may be brought back to budgeting. 8

9 Einleitung Das Gesundheitssystem der Bundesrepublik Deutschland, in dem etwa 90 % der Bevölkerung in gesetzlichen Krankenkassen abgesichert sind, wurde mit Einschränkungen während der Weimarer Republik und unter dem Nationalsozialismus bis in die 1970er Jahre sehr großzügig ausgestaltet (Alber et al., 1992, S ). Große Fortschritte der Medizin und ein wachsender Bedarf an Gesundheitsleistungen führen zunehmend zu steigenden Gesundheitsausgaben (Statistisches Bundesamt, 2009). Allein schon wegen der demografischen Entwicklung werden die Sozialabgaben absehbar in allen westlichen Industrienationen massiv ansteigen (OECD, 1999, S 9-12). In Deutschland wurden im Jahr ,4 % des BIP für Gesundheitsausgaben aufgewendet. Das entspricht einer Summe von über 252 Milliarden Euro, wovon über 145 Milliarden Euro für die GKV ausgegeben wurden (Statistisches Bundesamt, 2009). Aufgrund einer wachsenden Einnahmeschwäche hat der Finanzierungsdruck auf die sozialen Sicherungssysteme seit den 1970er Jahren immer schneller zugenommen. Für das Gesundheitswesen besteht das Problem ausbleibender Einnahmen in der GKV. Vor allem steigen die Löhne und Gehälter, von denen die GKV-Beiträge abgezogen werden, langsamer als die Steigerung des BIP. Also bleiben die GKV- Einnahmen hinter dem Wachstum der Volkswirtschaft insgesamt zurück. Der Anteil der GKV-Ausgaben am BIP hingegen hat sich seit den 1970er Jahren parallel zum Wachstum der Volkswirtschaft entwickelt und pendelt um die 6 %. Die GKV- Einnahmen werden zusätzlich durch mitversicherte Arbeitslose geschmälert, für die, bei gleichem Leistungsanspruch, ein geringerer Beitrag eingezahlt wird. Ähnlich verhält es sich bei mitversicherten Rentnern, die einen geringeren Beitrag einzahlen als Erwerbstätige, aber durch mehr und schwerere Erkrankungen auch mehr Leistungen in Anspruch nehmen. Der Anteil der gesamten Gesundheitsausgaben am BIP erhöhte sich von 1970 bis 2007 von 6,3 auf 10,4 % (Wendt, 2003, S / Statistisches Bundesamt, 2009). Die Kostendämpfungspolitik in diesem Zeitraum hat dazu beigetragen, dass die Kosten nicht noch stärker gestiegen sind (Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, 2003, S. 41). Die Ausgaben werden aufgrund des demografischen Wandels in den nächsten Jahren immer schneller zunehmen und mehr chronisch Kranke und multimorbide Versicherte hervorbringen. In dem umlagefinanzierten GKV-System werden die Ausgaben durch die Beiträge finanziert, welche auf die Einkünfte der GKV-Mitglieder erhoben werden. Also müssen immer weniger sozialversicherungspflichtig Erwerbstätige mit ihren Beiträgen immer mehr 9

10 Leistungen finanzieren (Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, 2003, S ). Die Einnahmeschwäche, gepaart mit den steigenden Ausgaben, wird durch steigende GKV-Beiträge finanziert. Von 1970 bis 2007 stiegen die GKV- Beitragssätze von 8,2 % auf 13,9 % (Bundesministerium für Gesundheit, 2008, S. 1). Ein Ende der Beitragssatzsteigerungen ist ohne systemische Veränderungen nicht abzusehen. Die Diskussion um Rationierung und Priorisierung in der GKV ist in den letzten Jahren immer intensiver geführt worden. Dass medizinisch notwendige Leistungen in Deutschland verweigert werden könnten, macht der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen erstmals in seinem Gutachten 1991 deutlich: Eine Allokation von Ressourcen für einen Patienten auf Kosten eines anderen, wird mit dem weiteren Fortschritt und dem Auftreten von Kapazitätsengpässen immer häufiger erfolgen müssen (Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, 1991, S. 208). Güntert schreibt sieben Jahre später: In der Diskussion um weitere Reformen im deutschen Gesundheitssystem wird das Thema Rationierung tunlichst vermieden. [ ] Mit dem Ausschluß von Leistungen aus der Versicherungspflicht bzw. der Erhöhung von Zuzahlungen [ ] wurden Mechanismen zur ressourcenorientierten oder indirekten Rationierung eingeführt (Güntert, 1998, S. 164). Staatliche Ausgabenbegrenzungen zur Mengensteuerung auf der Makroebene wirken bis in die Mikroebene hinein, denn die Budgets leiten den erzeugten finanziellen Druck an die Leistungserbringer weiter, wenn keine Maßnahmen zur Systemrationalisierung angeknüpft sind. Sobald ein niedergelassener Arzt sein vorhergesehenes Volumen an Regelleistungen überschreitet, verschlechtert er die Einnahmen seiner gesamten Arztgruppe. Hier besteht die Gefahr, dass medizinische Leistungen innerhalb der Arztgruppe von Arzt zu Arzt nach unterschiedlichen, mitunter auch ethisch schlecht begründeten Kriterien verteilt werden. Die Verantwortung möglicher Rationierung wird von der strukturgebenden Ebene nach unten weiter gereicht und Rationalisierungsmaßnahmen gefordert. Der Anteil an Vorgaben für die Ärzte auf der Mikroebene wächst durch zunehmende Ökonomisierung und Rationalisierungen (Wehkamp, 2004, S. A 2376). Immer mehr Vorgaben erfüllen zu müssen kann auch als implizite Rationierung wahrgenommen werden, denn Ärzte richten die Leistungsvergabe an ihrer beruflichen Realität aus, die keine Leistungsverweigerung zulässt. Ihre rationale Verteilungsentscheidung ist 10

11 vom direkten Patientenkontakt geprägt, eine gesamtgesellschaftliche Entscheidung spielt dabei eine nachrangige Rolle. Die Untersuchungen in Deutschland über den Umgang auf der Mikroebene mit den ethischen Konflikten die Rationierung und deren Auswirkungen nach sich ziehen beziehen sich fast ausschließlich auf den klinischen Sektor. Wie verhält sich dies im ambulanten Bereich? Wie gehen niedergelassene Ärzte mit den wachsenden, berufsfremden Anforderungen um? Nach welchen Kriterien verteilen sie die Leistungen? Auf welche Art rationieren sie? Wie fühlen sich die rationierenden Ärzte bei der Durchführung und wie gehen sie mit diesen Gefühlen um? Was wünschen sie sich in dieser Hinsicht? Die vorliegende Arbeit soll, mit Hilfe der eigenen Befragungsergebnisse, solche Fragen erörtern. 11

12 1. Rationierung Der Begriff Rationierung bedeutet laut dem Duden: einteilen; in relativ kleinen Mengen zuteilen (Duden, 2006, S. 831). Wirtschaftlich gesehen werden eingeschränkt vorhandene Güter und Dienstleistungen zugeteilt, sofern die Nachfrage das Angebot übersteigt. Der Begriff ist mit Zuteilungen in Krisenzeiten stark emotional belastet und lässt die Gemüter höher schlagen Schwierigkeit der Definition von Rationierung im Gesundheitswesen Im Kontext des Gesundheitswesens müssen Patienten bei übersteigender Nachfrage auf medizinische Leistungen vorübergehend oder dauerhaft verzichten. Auch eine reduzierte Qualität der Leistungen kann als eine Form von Rationierung gesehen werden. Auf internationaler Ebene gibt es viele anerkannte Definitionen von Rationierung. Die folgenden Beispiele zeigen, dass mit Rationierung auch ein eventueller Schaden für die Gesundheit der Patienten verbunden wird. [...] not all care expected to be beneficial is provided to all patients. (Aaron et al., 1984). Rationing involves the denial or dilution of something that is potentially beneficial to the patient: he or she is getting less in way of treatment than might be thought desirable in a world with unlimited resources. (Klein et al., 1996, S. 6-11). [ ] a system of deliberate choices about sharing of health care resources among persons on grounds that go beyond an individual patient s clinically defined needs; [ ] it is not the same as simply reducing the volume of services [ ] (Reagan, 1988, S ). There is a basic confusion between different proponents about the terminology of rationing: [ ] any planning, resource allocation or pruning of ineffective or unproved processes; [ ] is the failure to provide all beneficial care to all people. (Coast et al., 1996, S. 2-34). [ ] Verweigerung oder Nichtbereitstellung von Behandlungsleistungen trotz Nachfrage und zugleich festgestelltem Bedarf (oder latentem Bedarf). (Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, 2001, S. 18). 12

13 Erwartungsgemäß haben die Ärzte der eigenen Umfrage unterschiedliche Vorstellungen von Rationierung und nennen keine einheitliche Definition. 2 Meine Definition für die vorliegende Arbeit lautet: Rationierung im Gesundheitswesen ist das qualitative oder quantitative Vorenthalten von Gesundheitsgütern oder Gesundheitsleistungen, mit einem daraus resultierenden Schaden für einen oder mehrere Patienten Rationierungsformen Auch über die Formen der Rationierung gibt es in der Literatur Uneinigkeit. Im Deutschen Ärzteblatt wurde folgende Tabelle mit einer Unterteilung der Formen von Rationierung veröffentlicht. Tabelle 1: Formen von Rationierung Harte Rationierung Ressourcen sind nicht ausdehnbar (z.b. Anzahl an Spenderorganen); Zukauf nicht möglich Weiche Rationierung Heimliche Rationierung Offene Rationierung Direkte Rationierung Indirekte Rationierung Explizite Rationierung Implizite Rationierung Ressourcenausweitungen durch Zukauf sind möglich Ohne Transparenz; barmherzige Lüge Transparent und nachvollziehbar Individuen oder Gruppen werden a priori anhand bestimmter Kriterien ausgeschlossen (z.b. Lebertransplantation bei Alkoholikern) Ressourcenbegrenzung auf der Makroebene (z.b. Budgets) Vorenthalten von Leistungen für bestimmte Patientengruppen (z.b. ab einem bestimmten Alter) Umgang mit Versorgungsengpässen auf der Mikroebene, die strukturell vorgegeben sind und die es im Versorgungsalltag zu überwinden gilt (z.b. Begrenzung der Zahl von Rettungshubschraubern, Intensivbetten) Quelle: Deutsches Ärzteblatt, 2009, S. A556 nach Fuchs und Fozouni / Güntert 2 Siehe Gliederungspunkt

14 Solche Unterteilungen sollen zu einer differenzierteren Betrachtung von Rationierung beitragen, stiften oftmals allerdings Verwirrung, zumal zusätzlich von anderen Formen wie z.b. verdeckter Rationierung gesprochen wird. Da die einzelnen Rationierungsformen selten separat auftreten, sich teilweise gegenseitig bedingen und meistens weiche Rationierung enthalten ist wird für die vorliegende Arbeit eine Mischung der Rationierungsformen in den Begriffen explizite und implizite Rationierung vorgenommen Explizite Rationierung und implizite Rationierung Bei der expliziten Rationierung ist für alle Beteiligten offen deklariert, welche medizinisch noch sinnvolle Intervention im Einzelfall aus Kostengründen nicht mehr erbracht wird. Für die Patienten herrscht Transparenz über die Zuteilungskriterien (Sommer, 2001, S. 16). Die implizite Rationierung hingegen begrenzt verdeckt die Mittel, zum Beispiel anhand von Budgets, so dass die einzelnen Einschränkungen nicht klar benannt sind. Zudem bekommen bei ihr Versicherte und Leistungsanbieter finanzielle Anreize, um Leistungen einzusparen. Es wird die Verbindung von Ökonomie und Rationierung deutlich. Der behandelnde Arzt rationiert [...], wenn er beeinflusst durch professionelle, administrative und/oder finanzielle Anreize in einem konkreten Fall eine bestimmte Leistung aus Kosten-, Zeit- oder Kapazitätsgründen nicht mehr erbringt, obwohl es gemäss seiner Einschätzung möglich wäre, dass sie für den betreffenden Patienten noch einen gewissen Nutzen erzeugen würde. (Sommer, 2001, S. 24). Der amerikanische Rechtsprofessor Mark Hall zitiert eine ganze Reihe prominenter, vorwiegend amerikanischer Mediziner und Ethiker, die dezidiert die Ansicht vertreten, dass bei der Arzt-Patienten-Beziehung überhaupt keinerlei finanzielle Überlegungen eine Rolle spielen dürfen. [ ] Eine Minderheit von Ethikern und Philosophen, angeführt von Norman Daniels, ist dagegen der Meinung, dass es den Ärzten erlaubt sein sollte, zwischen den Bedürfnissen des einzelnen Patienten und jenen der Gemeinschaft der Versicherten zu vermitteln. (Sommer, 2001, S. 25 / Hall, 1997 / Daniels, 1985). 14

15 1.3. Abgrenzung des Begriffs Rationalisierung zur Rationierung Rationalisierung im Gesundheitswesen kann erreicht werden, wenn zum Beispiel Prozesse und Abläufe identifiziert und nicht mehr durchgeführt werden, die weniger wirksam als alternative Maßnahmen mit den gleichen Kosten sind, bzw. gleichwirksam bei geringeren Kosten (Schulenburg, 2007, S ). Dieses Ausschöpfen von Wirtschaftlichkeitsreserven bezieht sich einerseits auf organisatorische und verwaltungstechnische Abläufe, andererseits auf diagnostische und therapeutische Verfahren (Fozouni et al., 2000, S ). Rationalisierungsmaßnahmen sind also durch die Vernunft begründete, sinnvolle Handlungen, die darauf abzielen, bei gleichbleibendem finanziellem Aufwand das Versorgungsniveau zu erhöhen oder bei geringerem finanziellem Aufwand das Versorgungsniveau zu halten (Gosepath, 2006, S ). Hierdurch wird keinem einzigen Patienten ein Schaden zugefügt. Im deutschen Gesundheitswesen stecken beispielsweise nicht genutzte Wirtschaftlichkeitsreserven, welche unter anderem durch die organisatorische Teilung des ambulanten und stationären Sektors hervorgerufen werden Abgrenzung des Begriffs Priorisierung zur Rationierung Generell versteht man unter Priorisierung die ausdrückliche Vorrangigkeit bestimmter Indikationen, Patientengruppen oder Verfahren vor anderen (Zentrale Ethikkommission bei der Bundesärztekammer, 2000, S. A ). Dabei entsteht eine mehrstufige Rangreihe, in der nicht nur Methoden, sondern auch Krankheitsfälle, Kranken- und Krankheitsgruppen, Versorgungsziele oder Indikationen in einer Rangfolge angeordnet werden können. Die Rangerstellung kann als vertikale Priorisierung 3 innerhalb eines definierten Versorgungsbereichs erfolgen, oder als horizontale Priorisierung 4, wenn verschiedene Krankheitsgruppen oder Versorgungsziele in einen Kontext gestellt werden (ZEKO, 2007, S. 2-3). Da bei der Bildung solcher Ranglisten Situationen entstehen können, in denen als unwichtig oder unwirtschaftlich eingeschätzte Verfahren nicht mehr angewendet werden, wird Priorisierung immer wieder mit Rationierung gleichgesetzt. Diese Gleichsetzung ist falsch und irreführend. Soweit die Kriterien der Rangbildung transparent und nachvollziehbar sind, bildet eine Prioritätenliste zunächst nur einen Ordnungsrahmen, mit dem hohe und niedrige Prioritäten identifiziert werden (Fuchs et al., 3 Siehe auch das Beispiel in Gliederungspunkt Siehe auch das Beispiel in Gliederungspunkt

16 2009, S. A555). Damit schließt Priorisierung nichts aus, sondern liefert Informationen, Orientierung und schafft gedankliche Ordnung. Sie kann sogar Verfahren einbeziehen, welche heute gar nicht angewendet werden. In der Priorisierung spielen die klinischen Professionen und die Patienten eine übergeordnete Rolle, in der Rationierung die Gesundheitsökonomie und die Finanzen. Priorisierung kann, muss aber nicht zu Rationierung führen. Dies hängt von den zur Verfügung stehenden Ressourcen ab (Raspe et al., 2009, S. A1039). Die Schwierigkeiten der Nutzung von verbindlichen Behandlungsrichtlinien als explizites Rationierungsinstrument bestehen darin, dass eine solche Prioritätenliste extrem lang und umfassend sein müsste, wie Dubois und Brook verdeutlichen (Dubois et al., 1988, S ). Die Messung der Wirksamkeit medizinischer Interventionen ist sehr zeitaufwändig und mit einer Vielzahl ethischer und methodischer Probleme verbunden, wie Eddy erklärt (Eddy, 1984, S ). Und Hall betont, dass die Medizin mehr Kunst als Wissenschaft sei, und ihr auch die medizinische Freiheit nicht genommen werden könne (Hall, 1997, S ). Verbindliche Behandlungsrichtlinien würden den Arzt von seiner persönlichen Verantwortung entbinden. Und hierbei wird immer davon ausgegangen, dass alle Patienten gleiche Präferenzen bezüglich ihrer Behandlung haben. Da dies nicht der Fall ist, würde eine standardisierte Liste mit Präferenzen nur den wenigsten Patienten gerecht werden. Dazu kommt, dass die rasche medizinische Entwicklung laufend in die Liste mit eingearbeitet werden müsste. Wenn dies wissenschaftlich korrekt durchgeführt werden sollte, wäre erneut viel Zeit und Geld notwendig und in der Übergangszeit müssten Ermessensspielräume für die Medizin bereit gehalten werden (Sommer, 2001, S ) Umstrittene Wahrnehmung von Rationierung bei den unterschiedlichen Akteuren im deutschen Gesundheitswesen Besteht im deutschen Gesundheitssystem eine Rationierung für Gesundheitsleistungen? Diese Frage wird aus den unterschiedlichen Blickwinkeln der beteiligten Akteure des deutschen Gesundheitswesens sehr verschieden wahrgenommen. Im Folgenden werden die Positionen von Ärztevertretern, Regierung, gesetzlichen- und privaten Krankenkassen, Patienten, Heil- und Hilfsmittelherstellern und den Ärzten der Umfrage gezeigt. 16

17 Ärztevertreter Mediziner haben ein pekuniäres Interesse an einer Maximalversorgung und berufen sich auf eine Ethik, die ausschließlich patientenzentriert ist (Sommer, 2001, S. 48). Nach der Zentralen Ethikkommission bei der Bundesärztekammer ist: Rationierung gegeben, wenn aus medizinischer Sicht notwendige oder zweckmäßige Maßnahmen aus finanziellen Gründen offen oder verdeckt vorenthalten werden. (ZEKO, 2000, S. A1017). Bundesärztepräsident Hoppe prangert im Ulmer Papier vom 111. Deutschen Ärztetag 2008 eine implizite Rationierung an: Die an sich notwendige medizinische Versorgung kann heute nicht mehr allen Patienten zur Verfügung gestellt werden. Rationierung findet statt. (111. Deutscher Ärztetag, 2008, S. 20). Auf dem 112. Deutschen Ärztetag 2009 fordert er: Wenn die Mangelverwaltung zum Dauerzustand wird, müssen wir uns mit der Priorisierung auseinandersetzen. Dann beschreibt er Priorisierung als: [ ] dass ärztliches Handeln in Diagnostik und Therapie im Rahmen der zur Verfügung stehenden Leistungsmöglichkeiten eine Auswahl trifft, welche Therapiemöglichkeiten für welche Patienten in Zukunft zur Verfügung stehen und worauf unter Umständen verzichtet werden muss. (Hoppe, 2009, S. 2-3). Auch der Präsident der Kassenärztlichen Bundesvereinigung Köhler sagt: Die langjährige Budgetierung hat bereits zu Rationierung geführt. [ ] in der ambulanten Versorgung werden 30 Prozent der erbrachten Leistungen nicht vergütet. (Korzilius, 2006, S. 201) Regierung In planwirtschaftlich organisierten Gesundheitssystemen (z.b. Großbritannien und Italien) sind es staatliche Organe, welche die Kosten-Nutzen-Abwägung leisten. Wegen der prekären Datenlage und den immensen methodischen Schwierigkeiten ist die Vorgabe von starren Behandlungsrichtlinien durch den Staat jedoch nicht geeignet (Sommer, 2001, S. 49). In Deutschland macht der Staat gesetzliche Vorgaben und überlässt die Ausgestaltung und auch eine Kosten-Nutzen-Abwägung der Gesundheitsleistungen den Organen der gemeinsamen Selbstverwaltung. Die Regierung hütet sich davor, eine Rationierung zuzugeben. Die Folge wäre, dass sie sich auch mit den Konsequenzen öffentlich auseinander setzen müsste. Eventuelle 17

18 Einschnitte im Gesundheitswesen würden dann der Regierung zugeschrieben werden und Wähler verärgern. Die Bundesgesundheitsministerin Schmidt sagte in ihrer Eröffnungsrede zum 111. Deutschen Ärztetag: Alle [Verantwortlichen in unserem Gesundheitssystem] müssen [ihre] Verantwortung wahrnehmen, damit mit den zur Verfügung stehenden Mitteln [ ] rational und rationell umgegangen wird. Mit Rationierung [ ] hat dies nichts zu tun. (Schmidt, 2008, S. 1). Auf dem 112. Deutschen Ärztetag betonte Gesundheitsstaatssekretär Klaus Theo Schröder die Notwendigkeit der von den Ärzten attackierten Regulierungen: Man kann ein System mit begrenzten Ressourcen nicht ohne Mengensteuerung fahren. [ ] Von dem Grundvermögen des Systems, von den objektiven Möglichkeiten kann wirklich niemand behaupten, wir hätten eine Rationierung. (dpa, ) Gesetzliche Krankenkassen In marktwirtschaftlich organisierten Gesundheitssystemen sind es die Krankenversicherer, die die Vergabe der knappen Ressourcen organisieren müssen (Sommer, 2001, S. 49). In Deutschland sind die gesetzlichen Krankenkassen zwar selbstverwaltet, jedoch auch budgetabhängig. Allerdings sind sie zur Zahlung aller anfallenden Kosten verpflichtet. Notfalls müssen sie später von ihren Versicherten Gelder nachfordern. Das Eingeständnis von Rationierungen wiederspricht ihren Möglichkeiten, würde ihnen eine schlechte Arbeit attestieren und Kunden abschrecken. Thomas Ballast, Vorstandsvorsitzender der Verbandes der Ersatzkassen e.v., erklärt zum 112. Bundesärztetag: Die Rationierungsdebatte schürt Ängste bei den Versicherten. Es wird der Eindruck erweckt, das Geld reiche nicht für eine gute medizinische Versorgung. Eine solche Angstdebatte können wir nicht gebrauchen. Es droht keine Rationierung. (Ballast, 2009, S.1). Dr. Klaus Jacobs, Geschäftsführer des Wissenschaftlichen Instituts der AOK, schreibt: [ ] niemand [wagt] zu behaupten, dass [ ] die medizinische Versorgung der gesetzlich Versicherten nicht zu finanzieren wäre. [ ] [Mit der aktuellen Debatte um Rationierung und Priorisierung] werde versucht, den Eindruck zu erwecken, dass die GKV medizinisch notwendige Leistungen nicht mehr finanzieren könne. (Jacobs, 2009, S. 3-4). 18

19 Ingo Kailuweit, Chef der Krankenkasse KKH-Allianz, lehnt die Forderung der Ärztekammer nach offiziellen Ranglisten bei Behandlungen wegen knapper Kassen ab: Die Debatte um Priorisierung ist absurd, sagte er. Es gebe auch keinen Bedarf für mehr Geld. Rationierung von Leistungen und die Erhöhung von Zuzahlungen lehne er kategorisch ab (dpa, ) Private Krankenkassen Die Leistungskataloge der Privatversicherer sind, auch durch den starken Wettbewerb untereinander, umfassender als die der gesetzlichen Krankenkassen. Ärzte können für privat abgerechnete Leistungen von der Gebührenordnung der Ärztekammer abweichen. Laut Hergert begründen diverse Gutachten die Vermutung, dass die privaten Krankenversicherungen das Gesundheitssystem mit etwa 10 Milliarden Euro jährlich stützen (Hergert, 2008). Laut Neubacher würden Privatpatienten schneller und mehr Leistungen zukommen, sowie höher abgerechnet werden, als dies bei Kassenpatienten der Fall sei. Ärzte könnten so ihr Gehalt aufbessern. Im Jahr 2007 seien die Ausgaben der PKV verglichen mit dem Vorjahr um 6 % gestiegen, bei der GKV hingegen nur um 3 % (Neubacher, 2008, S ). Die PKV ist gegen die vergleichbar schnellere Kostenentwicklung machtlos, da auch sie zur Zahlung aller Leistungen verpflichtet ist. Damit ist sie daran interessiert, dass Leistungsbegrenzungen in der GKV nicht zu hoch ausfallen, da sie indirekt das GKV- System mitfinanzieren. Wilfried Johannßen, Vorstandsmitglied der Allianz Private Krankenversicherungs- AG, schreibt im Editorial einer Studie zur Priorisierung im Gesundheitswesen: Budgetierung beziehungsweise Rationierung sind schon heute die zwangsläufige Folge knapper Mittel. (Johannßen, 2009, S. 3). In einer Pressemitteilung des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e.v. aus dem Jahr 2008 ist zu lesen: Dass die Folgen der Rationierungspolitik für die GKV- Versicherten [ ] inzwischen wahrnehmbar werden, [ ]. Sie sind in der politisch gewollten Budgetierung begründet. (Verband der privaten Krankenversicherung e.v., 2008) Patienten Patienten sind auf den Sachverstand der Ärzte angewiesen. Diese können allerdings nicht nur als Sachverwalter der Patienten fungieren, sondern auch eigene Interessen 19

20 verfolgen. Menschen können als Versicherte ein Interesse an kostengünstiger Versorgung haben. Wenn sie als Patienten dann Leistungen in Anspruch nehmen müssen, ist ihr Interesse eher bei einer Maximalversorgung (Sommer, 2001, S. 48). Im Vereinsblatt der Selbsthilfeinitiative HFI e.v. steht: Mit der Aufgabenzuweisung der Kosten-Nutzen-Bewertung an das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen hat in Deutschland in breitem Umfang die direkte und explizite Rationierung von Gesundheitsleistungen begonnen. (Werner, 2008, S. 2). Die Deutsche Gesellschaft für Versicherte und Patienten schreibt in ihrem Positionspapier: Die Entwicklung des Gesundheitswesens in Deutschland seit Anfang der 70er Jahre ist geprägt von fortwährender zusätzlicher Belastung der Bevölkerung mit höheren Beiträgen und stetig fortschreitender Rationierung und Kürzungen von Leistungen. (DGVP, 2009, S. 1). Die größte deutsche Selbsthilfegemeinschaft für Patienten ist die Deutsche Rheuma- Liga. Auf den 112. Ärztetag 2009 reagierte sie in einer Pressemitteilung: Höhere Belastungen der chronisch kranken Patienten sind aus Sicht der Deutschen Rheuma-Liga indiskutabel, da die Betroffenen schon jetzt durch Krankheitskosten stark belastet sind. Auch die Absicherung durch private Zusatzversicherungen bleibt chronisch Kranken als Ausweg in der Regel verwehrt. (Deutsche Rheuma-Liga Bundesverband, 2009). Die Nationale Kontakt- und Informationsstelle zur Anregung und Unterstützung von Selbsthilfegruppen veröffentlicht einen Artikel von Dr. Susanne Angerhausen, in dem sie schreibt: eine wirksame Patientenbeteiligung [könnte] ein wichtiges Steuerungselement [ ] sein, das weniger die Rationierung und Privatisierung betreibt, als darauf hinwirkt, mehr Bedarfsgerechtigkeit im Gesundheitswesen zu erzielen. (Angerhausen, 2004, S. 8) Heil- und Hilfsmittelhersteller Das oberste Ziel der Hersteller von Gesundheitsgütern ist der gewinnbringende Absatz ihrer Produkte. Bei Einsparungen im Gesundheitswesen oder möglichen Regulierungen von Marktpreisen ist dieses Ziel für sie schwieriger zu erreichen. Der Bundesverband der Arzneimittelhersteller e.v. hat in einer öffentlichen Anhörung vor dem Gesundheitsausschuss des Bundestages 2000 die Abschaffung der innovations- und versorgungsfeindlichen Arzneimittelbudgets gefordert, da sie die 20

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