Gesundheitsmonitor 2009

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1 Jan Böcken, Bernard Braun, Juliane Landmann (Hrsg.) Gesundheitsmonitor 2009 Gesundheitsversorgung und Gestaltungsoptionen aus der Perspektive der Bevölkerung

2 Freiwillig Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung: Die Finanzierung der Gesundheitsversorgung aus Sicht einer heterogenen Gruppe Melanie Schnee Einleitung Bei all der negativen Presse um die Zukunftsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) muss man fast erstaunt feststellen, dass es immer noch etwa viereinhalb Millionen Versicherte gibt (SVR 2009), die e Mitglieder in der GKV sind und zum Teil den Beitragshöchstsatz bezahlen. 8,8 Prozent der Versicherten bringen 13,3 Prozent der Beiträge aus der gesetzlichen Krankenversicherung auf (eigene Berechnungen nach BMG 2009 und 2008). Die Zahl der Versicherten ist in den letzten zehn Jahren jedoch um ein Viertel zurückgegangen, während die der Pflichtversicherten bei etwa 29 Millionen bleibt und der Anteil der Rentnerinnen und Rentner stetig zunimmt. Die finanzielle Belastung für die Versicherten ist gestiegen. Ein Grund ist die Erhöhung des Krankenkassenbeitrags auf 15,5 Prozent, auch wenn sie zum 1. Juli 2009 mit der Absenkung auf 14,9 Prozent teilweise zurückgenommen wurde. Dazu kommt, dass gesetzliche Krankenkassen seit dem 1. Januar 2009 einen Zusatzbeitrag von bis zu einem Prozent der Beitragsbemessungsgrenze erheben dürfen, wenn sie mit den Mitteln aus dem Gesundheitsfonds nicht auskommen. Die Hürden für einen Wechsel gesetzlich Versicherter in die private Krankenversicherung (PKV) wurden durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) erhöht: Die Versicherungspflichtgrenze bleibt bestehen; ein Wechsel ist jedoch nur möglich, wenn das Jahresarbeitsentgelt in drei aufeinanderfolgenden Jahren ± statt wie bisher im vergangenen Jahr ± die Versicherungspflichtgrenze übersteigt. Das GKV-WSG hat aber auch aufgrund der höheren finanziellen Belastung in der GKV und der Einführung eines Ba- 221

3 sis-tarifs in der PKV einen Wechsel in die PKV für die Versicherten interessanter gemacht. Gerlinger, Mosebach und Schmucker (2007: 25) betonen die Bedeutung der Versicherten:»Die PKV könnte ihr Versicherungsvolumen durch eine vollständige Erschlieûung dieses Geschäftsfelds verdoppeln.«warum wechseln die verbleibenden Versicherten nicht in die private Krankenversicherung? Bereits Erbe (2005: 668) hat festgestellt,»dass Versicherte sehr rational entscheiden, ob sie sich privat oder in einer gesetzlichen Krankenkasse versichern: Wenn Familienmitglieder mitzuversichern sind, fällt die Entscheidung auf die gesetzliche Krankenkasse.«Jede/r Pflichtversicherte hat im Jahr 2007 im Durchschnitt 0,5 mitversicherte Familienangehörige, jede/r Versicherte 0,8 (eigene Berechnungen nach SVR 2009). Für Erbe (2005: 668) ergibt sich sogar:»wenn man davon ausgeht, dass die Leistungsausgaben bei Versicherten dem Durchschnitt der Versicherten (ohne Rentner) insgesamt entsprechen, dann sind die versicherten Mitglieder fast genauso teuer wie die Rentner.«Da sich in den letzten Jahren der Unterschied in der Zahl der mitversicherten Angehörigen verringert hat, muss bezweifelt werden, ob diese Einschätzung in den nächsten Jahren noch Bestand haben wird. Eine Umfrage von A. T. Kearney (Schumacher et al. 2009: 2) unter Versicherten im Juni 2008 findet drei Hauptgründe für einen Verbleib in der GKV: Gewohnheit, die beitragsfreie Mitversicherung von Familienangehörigen (besonders bei den jüngeren Befragten) und die Angst vor steigenden Beiträgen im Alter (vor allem bei den älteren Befragten). Immerhin von einem Viertel der Versicherten wird die Verpflichtung gegenüber der Solidargemeinschaft als Motiv genannt. Wenn man die Bedingungen und die Beitragsbemessung für eine e Versicherung in der GKV untersucht, stellt man jedoch fest, dass es sich nicht um eine einheitliche Gruppe handelt: Vielmehr sind hier verschiedene Personenkreise mit unterschiedlichen Interessenlagen unter einem Konstrukt zusammengefasst. Daher sind pauschale Beurteilungen dieser Gruppe zu kurz gegriffen. 222

4 Für wen gibt es die e Krankenversicherung? Die e Krankenversicherung nach 9 SGB V soll grundsätzlich die Absicherung von Krankheitsrisiken in einer gesetzlichen Krankenkasse ermöglichen. Sie ist für Personen, deren vorher bestehende Versicherung in der Krankenkasse endet oder denen der Zugang zur gesetzlichen Krankenversicherung ermöglicht werden soll, wenn sie durch eine andere Versicherung nicht erfasst werden. Auch wenn dieser Personenkreis nicht zur Versicherung verpflichtet ist, hat er eine sogenannte Versicherungsberechtigung. Alle Personen, die als Mitglied aus der Versicherungspflicht ausgeschieden sind und eine bestimmte Vorversicherungszeit erfüllen oder bei denen der Anspruch auf eine Familienversicherung endet, können der Versicherung beitreten. Bei Arbeitnehmern, die wegen Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze in drei aufeinanderfolgenden Jahren versicherungsfrei werden und nicht ihren Austritt innerhalb von zwei Wochen erklären, wird die zuvor bestehende Versicherung als e Versicherung weitergeführt. Freiwillig Versicherte entrichten Beiträge entsprechend ihrer wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit bis zur Beitragsbemessungsgrenze (derzeit Euro); das bedeutet, dass auch Zinseinnahmen, Versorgungsbezüge, Renteneinkünfte oder ¾hnliches beitragspflichtig sind. Für e Mitglieder, die hauptberuflich selbstständig erwerbstätig sind, gilt die monatliche Beitragsbemessungsgrenze als Berechnungsgrundlage für die Beitragssätze. Freiwillige Mitglieder, die über kein oder nur geringes eigenes Einkommen verfügen (im Jahr 2009 bis zu monatlich 840 Euro), zahlen einen Mindestbeitrag. Bei niedrigen Einnahmen aus selbstständiger Tätigkeit sind verminderte Beiträge in Höhe von 75 Prozent oder auch 50 Prozent des regulären Beitrags möglich. Selbstständige können eine e Krankenversicherung nicht kündigen, um in die private Versicherung zu wechseln (SGB V, 175, Absatz 4). Freiwillig versicherte Selbstständige haben seit 2009 im Krankheitsfall keinen Anspruch auf Zahlung von Krankengeld und zahlen daher einen um 0,6 Prozentpunkte ermäûigten Beitragssatz. Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz schreibt jeder Krankenkasse vor, einen sogenannten Wahltarif für das Krankengeld von Selbstständigen anzubieten. Die einzelne Krankenkasse kann jedoch Krankengeld für versicherte Selbstständige anbieten und die Höhe 223

5 des Beitrags weiterhin selbst festsetzen. Den Selbstständigen steht es frei, mit ihrer Krankenkasse eine Absicherung des Krankheitsrisikos durch Krankengeld zu vereinbaren. Neben den angestellten und selbstständigen Versicherten gibt es auch die Gruppe der versicherten Beamten. Bei Beamten beteiligt sich der Arbeitgeber nicht an den Beiträgen: Hier ist die GKV immer eine Vollversicherung; das bedeutet, es müssen 100 Prozent der Leistungen versichert werden, und der Beamte bzw. die Beamtin muss, wie Selbstständige auch, Arbeitgeber-und Arbeitnehmeranteil der GKV voll bezahlen. Der Beitrag wird bis zur Beitragsbemessungsgrenze erhoben, derzeit also bis zu 548 Euro. Die Beihilfe erstattet normalerweise voll oder wenigstens teilweise die Krankheitskosten, die nicht von der Krankenkasse getragen werden (z.b. die Chefarztbehandlung). Zu den Vorteilen einer gesetzlichen Krankenversicherung zählt ± wie auch für Selbstständige und Angestellte ± die kostenlose Mitversicherung von Familienangehörigen (auch wenn es für Beamte die Möglichkeit gibt, Ehepartner und Kinder zu sehr günstigen Konditionen privat zu versichern). Es entfallen Beihilfeabrechnungen und je nach Bundesland unterschiedlich hohe Selbstbeteiligungen, und der Beitrag ist immer einkommensabhängig: Wenn das Einkommen zum Beispiel wegen Elternzeit, Beurlaubungen, Teilzeit oder Pensionierung sinkt, sinken auch die Beiträge für die GKV; dies ist für Menschen in bestimmten Lebenssituationen durchaus attraktiv. Darüber hinaus ist es unter Umständen für chronisch kranke oder behinderte Beamte ökonomisch vernünftig, in der GKV versichert zu sein, da in der PKV Risikozuschläge von bis zu 50 Prozent anfallen können (auch wenn die PKV in den letzten Jahren dazu übergegangen ist, zumindest in den ersten Wochen nach der Verbeamtung keine Gesundheitsprüfung zu machen). Studierende, die länger als 14 Fachsemester beziehungsweise über das vollendete 30. Lebensjahr hinaus studieren, müssen sich ebenfalls versichern und somit höhere Krankenkassenbeiträge bezahlen. Es gilt allerdings, eine Frist von drei Monaten zu beachten, innerhalb derer man sich versichern kann, ansonsten bleibt nur noch die Versicherung in einer privaten Krankenversicherung. Freiwillig versicherte Rentner zahlen auf ihre regulären monatlichen Renteneinnahmen bis zur Bemessungsgrenze Krankenversicherungsbeiträge, wie auch auf die monatlich zusätzlich erwirtschafteten Ein- 224

6 nahmen wie Zinserträge, Miet-und Pachteinnahmen, Erbschaften etc. Freiwillig versicherte Rentner sind zur jährlichen Offenlegung ihrer Einnahmen gegenüber den Krankenkassen verpflichtet. Eine Gruppe, die keine ist Freiwillig Versicherte sind also keine homogene Gruppe, obwohl ihr Versicherungsstatus dies vermuten lässt: Vielmehr sind hier verschiedene Motive für den mehr oder weniger en Beitritt zur beziehungsweise den Verbleib in der gesetzlichen Krankenversicherung verborgen. Eine echte Austrittsoption (Exit; also der Wechsel in die PKV) haben letztlich nur die Arbeitnehmer; Studierende, Beamte und Rentner haben ihre unterschiedlichen Gründe, ¾ngste und Zwänge, warum sie sich gegen die PKV entschieden haben, und Selbstständige können nicht mehr aus der en Versicherung ausscheiden. Insbesondere durch das GKV-WSG wird der Wechsel in die PKV für die Versicherten ± also vor allem für die Arbeitnehmer, die die Jahresentgeltgrenze überschreiten ± immer attraktiver. Anhand des Gesundheitsmonitors soll nun versucht werden, strukturelle Hintergründe und gesundheitspolitische Einstellungen dieser speziellen Versichertengruppen zu beleuchten. Dabei wird zunächst überprüft, inwieweit die vordergründigen Motive für einen Verbleib in der GKV ± Gesundheitszustand und familiäre Situation ± relevant sind. Dann soll die Unterstützung der solidarischen Umverteilungsmechanismen als weitere mögliche Motivation für einen Verbleib in der GKV in Betracht gezogen werden. Schlieûlich wird untersucht, welche Zukunftsoptionen sich die Versicherten für die GKV, aber auch für die Grenzziehung zwischen GKV und PKV wünschen und welche Versicherungs-und Versorgungsmodelle den Verbleib in der GKV attraktiv machen. Datengrundlage sind die kumulierten Erhebungen des Gesundheitsmonitors von Herbst 2004 bis Frühjahr 2009 (insgesamt Befragte). Darunter sind gesetzlich Krankenversicherte und Pflichtversicherte (ohne pflichtversicherte Rentner). Freiwillige Versicherung ist kein primäres Thema des Gesundheitsmonitors, sondern die verschiedenen Teilgruppen der Versicherten werden anhand zentraler gesundheitspolitischer Dimensionen 225

7 mit Pflichtversicherten verglichen, um so die Gründe für einen Verbleib in der GKV zu verstehen. Da es keinerlei differenzierte Studien oder Statistiken zu Versicherten gibt, die die unterschiedlichen Teilgruppen angemessen berücksichtigen, sind die Fragestellungen explorativ zu verstehen. Eine Validierung durch externe Daten ist leider nicht möglich. Zunächst soll das pauschale Urteil überprüft werden, dass Versicherte aufgrund eines schlechteren Gesundheitszustands oder aufgrund der kostenlosen Mitversicherung von Familienangehörigen Mitglied in der GKV sind (Tabelle 1). Es stellt sich heraus, dass der Gesundheitszustand der»gruppe«der Versicherten ± anhand des Vorliegens einer chronischen Erkrankung oder Behinderung betrachtet ± sich weder im Vergleich der Pflichtversicherten mit den Versicherten noch bei den pflicht-und versicherten Rentnern voneinander unterscheidet. Erst bei der Betrachtung der Teilgruppen wird deutlich, dass vor allem versicherte Beamte, von denen 29 Prozent chronisch krank und 26 Prozent behindert sind, einen signifikant schlechteren Gesundheitszustand haben. Sie gehen mit durchschnittlich 6,4 Arztbesuchen in den letzten zwölf Monaten auch häufiger zum Hausarzt als Pflichtversicherte und deutlich häufiger als versicherte Arbeitnehmer und Selbstständige mit durchschnittlich 3,6 beziehungsweise 3,4 Hausarztbesuchen. Dies erklärt sich aus dem überdurchschnittlich guten Gesundheitszustand der versicherten Arbeitnehmer und Selbstständigen. Von ihnen sind weniger als 18 Prozent chronisch krank und weniger als zehn Prozent behindert. Freiwillig versicherte Studierende sind aufgrund ihres Alters in einem guten Gesundheitszustand. Ein Viertel der Befragten in dieser Gruppe ist verheiratet. Aufgrund der geringen Fallzahl kann diese Teilgruppe bei den weiteren Fragestellungen nicht weiter berücksichtigt werden. Freiwillig versicherte Arbeitnehmer und vor allem Beamte sind im Vergleich zu den Pflichtversicherten überdurchschnittlich häufig verheiratet: In der Möglichkeit der kostenlosen Mitversicherung von Familienangehörigen (und vor allem von Ehepartnern) könnte also einer der Gründe für die Wahl der en Krankenversicherung speziell bei diesen beiden Gruppen liegen. Ob die Ehepartner dieser Teilgruppen tatsächlich häufiger mitversichert sind, kann aber mithilfe des Gesundheitsmonitors nicht geklärt werden. 226

8 Tabelle 1: Gesundheitliche und familiäre Merkmale von Versicherten und Pflichtversicherten Pflichtversicherte Versicherte gesamt versicherte Arbeitnehmer versicherte Beamte versicherte Studierende versicherte Selbstständige pflichtversicherte Rentner versicherte Rentner chronisch Kranke a 21,1 21,1 18,0 16,2 29,3 0,0 48,4 45,3 Behinderte a 14,3 13,7 10,0 9,8 25,8 0,0 37,7 36,9 mit Personen unter 18 Jahren im Haushalt a 69,2 61,9 69,0 63,8 30,3 0,0 21,0 12,5 Verheiratete a 57,4 63,9 62,2 59,0 68,0 25,0 64,5 64,1 durchschnittliche Zahl der Hausarztbesuche in den letzten zwölf Monaten b 4,2 4,1 3,6 3,4 6,4 1,4 7,0 7,3 n n = , p 0,000 a Angaben in Prozent b Mittelwert 227

9 Die Kinderzahl, die in einer Querschnittsbefragung nur als Momentaufnahme und nicht als Lebensplanung erhoben werden kann, scheint jedenfalls kein vordringliches Motiv für die Wahl einer en Versicherung zu sein: Im Vergleich mit den Pflichtversicherten können jedenfalls keine höheren Kinderzahlen beobachtet werden; bei Beamten haben sogar deutlich weniger Befragte Kinder im eigenen Haushalt. Dies mag aber auch an dem methodischen Problem liegen, dass Vergangenheit und Zukunft nicht hinreichend in einer punktuellen Befragung erfasst werden können. Zumindest zeigen die Daten jedoch, dass die pauschale Vermutung, die meisten Versicherten verblieben aufgrund ihres Gesundheitszustands oder ihrer familiären Situation in der GKV, nicht zutrifft. Vielmehr stechen die Beamten durch ein besonders teures Risikoprofil heraus ± hier ist eine gesetzliche Krankenversicherung individuell-rational sinnvoll ±, während bei den Arbeitnehmern und den Selbstständigen ein eher unterdurchschnittliches Risikoprofil beobachtet werden kann ± hier muss der Sinn des Verbleibs in der GKV infrage gestellt werden. Vielleicht wäre eine private Krankenversicherung für einen Teil dieser Gruppe im Lebenszyklus gesehen sogar günstiger. Dies kann jedoch aufgrund der Unsicherheiten im beruflichen und privaten Bereich und der sich verändernden gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen bei der Grenzziehung zwischen GKV und PKV nicht bestimmt werden: Eine ökonomisch-rationale Entscheidung ist für die Versicherten daher fast unmöglich. Wie sehen Versicherte die Umverteilungsmechanismen in der GKV? Die Unterstützung der vier Umverteilungsprinzipien in der gesetzlichen Krankenversicherung ± Gesunde unterstützen Kranke, Junge die Alten, Alleinstehende die Familien, Bezieher hoher Einkommen diejenigen mit einem niedrigen Einkommen ± ist ein wichtiger Indikator für die Legitimation und Stabilität dieses sozialen Ausgleichs. Braun und Gerlinger (2008: 281 ff.) haben diese hinsichtlich sozialer und politischer Faktoren bereits untersucht. Bei den Versicherten ist nun spannend zu beobachten, inwiefern diese Ausgleichsmechanismen ± von denen sie in höchst unterschiedlichem Ausmaû profitieren oder auch nicht ± als gerecht bewertet werden. 228

10 Abbildung 1: Alleinstehende unterstützen Familien ± Bewertung nach Versichertenstatus Pflichtversicherte versicherte Arbeitnehmer versicherte Selbstständige versicherte Beamte pflichtversicherte Rentner versicherte Rentner gerecht weiß nicht ungerecht p 0,000 (n = 9.653) Alle Angaben in Prozent der Befragten Es zeigt sich, dass Versicherte im Allgemeinen sich nicht stark von Pflichtversicherten unterscheiden, ebenso wenig wie pflichtversicherte Rentner von den versicherten Rentnern (Abbildung 1). Lediglich die versicherten Beamten stechen mit ihrer überdurchschnittlichen Unterstützung aller vier Umverteilungsmechanismen heraus. Die Unterstützung von Familien durch Alleinstehende bewerten Beamte sogar um 17 Prozentpunkte häufiger als gerecht als bei der Vergleichsgruppe der Pflichtversicherten, aber auch bei der Unterstützung der Kranken durch die Gesunden und der Alten durch die Jungen ist der Unterschied deutlich. Die Gruppe der versicherten Beamten ist also nicht nur eine starke Nutznieûerin der GKV; sie unterstützt auch die solidarischen Umverteilungsprinzipien auf breiter Basis. Arbeitnehmer und Selbstständige unterscheiden sich von Pflichtversicherten vor allem in der Bewertung der Umverteilung zwischen wohlhabenden und weniger wohlhabenden Menschen (»arm und reich«): Sie bewerten diesen Mechanismus häufiger als ungerecht (Abbildung 2). Dies ist natürlich im Zusammenhang mit den hohen Krankenkassenbeiträgen dieser beiden Gruppen zu verstehen. Gleiches gilt für pflichtversicherte und versicherte Rentner, die 229

11 Abbildung 2: Bezieher hoher Einkommen unterstützen Bezieher niedriger Einkommen ± Bewertung nach Versichertenstatus Pflichtversicherte versicherte Arbeitnehmer versicherte Selbstständige versicherte Beamte pflichtversicherte Rentner versicherte Rentner gerecht weiß nicht ungerecht p 0,000 (n = 9.758) Alle Angaben in Prozent der Befragten sich diesbezüglich ebenfalls deutlich in ihrer Gerechtigkeitsbewertung unterscheiden. Die kostenlose Mitversicherung von Familienangehörigen wird allgemein als eines der Hauptmotive für den Verbleib der Versicherten in der GKV angenommen. Diese beinhaltet drei Aspekte, die im Gesundheitsmonitor ± quasi künstlich voneinander getrennt ± von den Befragten bewertet werden sollten: die kostenlose Mitversicherung von Ehepartnern, die nicht erwerbstätig sind und keine Kinder betreuen, die Mitversicherung von Ehepartnern, die nicht erwerbstätig sind und Kinder betreuen, und die Mitversicherung von Kindern. Erstere ± also eine Lebenssituation, bei der eventuell bewusst auf ein zweites Einkommen verzichtet wird ± bewerten Versicherte mehrheitlich als ungerecht, während Pflichtversicherte bei dieser Frage gespalten sind. Die kostenlose Mitversicherung von Ehepartnern, die die Kinderbetreuung übernehmen, wird dagegen auf breiter Front unterstützt, auch wenn ein kleinerer Teil der versicherten Arbeitnehmer, Selbstständigen und Beamten diese familienpolitische Umverteilung innerhalb der GKV im Vergleich zu Pflichtversicherten überdurchschnittlich häufig als ungerecht bewertet (Abbildung 3). ¾hnliche Ten- 230

12 Abbildung 3: Mitversicherung von Ehepartnern, die die Kinderbetreuung übernehmen ± Bewertung nach Versichertenstatus Pflichtversicherte versicherte Arbeitnehmer versicherte Selbstständige versicherte Beamte pflichtversicherte Rentner versicherte Rentner gerecht weiß nicht ungerecht p 0,000 (n = 8.812) Alle Angaben in Prozent der Befragten denzen zeigen sich bei der kostenlosen Mitversicherung von Kindern: breiter Konsens über die Richtigkeit mit einer Zustimmung um die 90 Prozent und eine kleine Gruppe von Versicherten, die diesen sozialpolitischen Ausgleich verglichen mit den Pflichtversicherten häufiger als ungerecht bewertet. Die Versicherten sind in dieser Frage aufgrund ihres heterogenen Hintergrunds auch heterogen in der Bewertung der Mitversicherung von Familienangehörigen. Welche Zukunftsoptionen sehen Versicherte für die GKV? Zwischen Herbst 2003 und Frühjahr 2005, als die gesundheitspolitische Diskussion um die Zukunft der Finanzierung der GKV sich auf die beiden Pole»Bürgerversicherung«und»Kopfpauschale«konzentrierte, wurde im Gesundheitsmonitor nach den inhaltlichen Dimensionen der Konzepte gefragt. Bei den Versicherten soll nun untersucht werden, ob sie ± als Gruppe mit eher überdurchschnittlichen finanziellen Spielräumen, aber auch hohen Beiträgen zur GKV ± Gerechtigkeit bei der Finanzierung der GKV anders definieren würden als die Pflichtversicherten. 231

13 Ein Bestandteil der damaligen Reformkonzepte ist das Einbeziehen aller Einkommensarten. Hier stellt sich heraus, dass 53 Prozent der Selbstständigen dies als ungerecht bewerten, während 54 Prozent der Beamten diese Lösung besonders deutlich bevorzugen. Obwohl versicherte Rentner ihr Einkommen offenlegen müssen und bei ihnen alle Einkommensarten für die Beitragsbemessung herangezogen werden, bewerten nur 36 Prozent diese Reformoption als ungerecht. Das Einbeziehen aller Personenkreise, die sich bisher privat versichern dürfen, finden besonders die Pflichtversicherten, aber auch die versicherten Arbeitnehmer mehrheitlich gerecht (Abbildung 4). Hier opponieren vor allem die Selbstständigen und besonders deutlich die Beamten, obwohl sie ja selbst gesetzlich versichert sind. Die Kopfpauschale, die im Gesundheitsmonitor bei einem Beitrag von maximal 13,3 Prozent des Bruttoeinkommens abgepuffert wurde, ist das Konzept, das in der breiten Bevölkerung eher auf Ablehnung stöût (Böcken und Amhof 2005). Mehrheitlich als gerecht bewerten 52 Prozent der Selbstständigen und 62 Prozent der versicherten Beamten diesen Reformvorschlag, aber auch 46 Prozent der frei- Abbildung 4: Auch Selbstständige, Beamte, Gutverdiener müssen sich gesetzlich krankenversichern ± Bewertung nach Versichertenstatus Pflichtversicherte versicherte Arbeitnehmer versicherte Selbstständige versicherte Beamte pflichtversicherte Rentner versicherte Rentner gerecht weiß nicht ungerecht p 0,000 (n = 2.108) Alle Angaben in Prozent der Befragten

14 willig versicherten Rentner sind hier etwas offener als die übrigen gesetzlich Versicherten. Die Beschränkung des Leistungskatalogs auf das»absolut Notwendige«mit der Möglichkeit einer privaten Zusatzversicherung spaltet die untersuchten Befragten. Wieder stehen pflichtversicherte Arbeitnehmer und Rentner zusammen mit versicherten Arbeitnehmern und den Beamten auf der ablehnenden Seite (66 bis 71 % Ablehnung), während 38 Prozent der versicherten Rentner und 47 Prozent der versicherten Selbstständigen dieser Reformidee deutlich offener gegenüberstehen. Freiwillig versicherte Arbeitnehmer ± also die Gruppe, die am ehesten den Wechsel in die PKV vollziehen könnte ± sind von ihren Einstellungen her also nicht weit von den Pflichtversicherten entfernt und damit solidarischer orientiert als versicherte Selbstständige und Beamte, die eher aus individuellen Zwängen heraus eine gesetzliche Krankenversicherung wählen. Vor die radikale Wahl gestellt, ob die GKV oder die PKV aufgelöst werden sollte ± wie im aktuellen Gesundheitsmonitor aus dem Frühjahr 2009 ±, zeigt sich wiederum, dass Pflichtversicherte und versicherte Arbeitnehmer auf einer Linie liegen (Abbildung 5). 70 Prozent der Pflichtversicherten und 75 Prozent der versicherten Arbeitnehmer wären dafür, die PKV zugunsten einer umfassenden Bürgerversicherung aufzulösen, während nur neun beziehungsweise elf Prozent die Auflösung der GKV zugunsten einer allgemeinen privaten Versicherung befürworten. Pflichtversicherte und versicherte Rentner sind mehrheitlich für den Erhalt der GKV. Freiwillig versicherte Selbstständige und Beamte, die sich bei den Fragen zur Finanzierung der GKV noch relativ einig waren, sind nun eher konträr eingestellt. Überdurchschnittliche 83 Prozent der Selbstständigen wollen den Erhalt der GKV und die Auflösung der PKV, während dies nur unterdurchschnittliche 60 Prozent der Beamten befürworten. 25 Prozent der Beamten dagegen könnten sich eine Auflösung der GKV zugunsten einer privaten Versicherungspflicht vorstellen. Dies ist natürlich vor dem Hintergrund zu sehen, dass Beamte sich nicht voll und auch ihre Familienmitglieder nur zu geringen Anteilen privat versichern müssen. 233

15 Abbildung 5: Befürwortung von Zukunftsoptionen für die GKV und die PKV nach Versichertenstatus Pflichtversicherte versicherte Arbeitnehmer versicherte Selbstständige versicherte Beamte pflichtversicherte Rentner versicherte Rentner Befürworten Sie, p 0,05 (n = 972) Alle Angaben in Prozent der Befragten dass die private Krankenversicherung aufgelöst wird und auch Besserverdienende in eine gesetzliche Krankenkasse wechseln müssen? dass die gesetzlichen Krankenkassen aufgelöst werden und sich jeder privat versichern muss? Was macht die GKV überhaupt noch attraktiv? Die GKV hat sich in den letzten Jahren stark verändert. Insbesondere durch das GKV-WSG sind Elemente der PKV in die GKV aufgenommen worden. Neue Formen der Versorgung wie Hausarztmodelle, integrierte Versorgung oder Disease-Management-Programme sowie neue Formen der Krankenversicherung wie Bonus-Programme, Kostenerstattungs-oder Selbstbehalttarife bieten nun ein differenziertes Angebot für alle gesetzlich Versicherten. Auch wenn Versicherte schon länger beispielsweise Kostenerstattung für ihre Versorgung wählen konnten, haben bisher nur wenige davon Gebrauch gemacht. Welche Versorgungs-und Versicherungsangebote sind für Versicherte attraktiv und können die Bindung an die GKV erhöhen (Tabelle 2)? Hausarztmodelle sind für alle Versicherten attraktiv: besonders für die Pflichtversicherten, die pflichtversicherten Rentner und die versicherten Arbeitnehmer mit über 90 Prozent Zu- 234

16 Tabelle 2: Zustimmung zu Reformoptionen der Versorgung und Versicherung Wenn es Ihre Krankenversicherungsbeiträge erheblich senken würde, wären Sie bereit... Pflichtversicherte versicherte Arbeitnehmer versicherte Beamte versicherte Selbstständige pflichtversicherte Rentner versicherte Rentner... vor einem Facharztbesuch immer zuerst den Hausarzt aufzusuchen? 92,4 92,5 82,8 79,3 95,4 87,0... sich nur von bestimmten ¾rzten, die von Ihrer Krankenversicherung festgelegt werden, behandeln zu lassen? 22,3 15,8 11,8 10,7 21,2 21,7... bei Medikamenten höhere Zuzahlungen zu leisten? 23,2 31,9 47,9 40,2 18,9 19,0... bei speziellen Therapien (wie etwa Physiotherapie, Ergotherapie etc.) höhere Zuzahlungen zu leisten? 34,0 46,7 47,4 52,6 22,6 33,3... jährlich einen bestimmten Betrag Ihrer Krankheitskosten (Arzt, Krankenhaus, Medikamente) selbst zu übernehmen (z. B. 500 Euro)? 19,1 35,7 60,8 42,1 13,0 21,7 n = 2.172, p 1 0,000, p 2 0,007, p 3 0,000, p 4 0,000, p 5 0,000 Alle Angaben in Prozent 235

17 stimmung. Freiwillig versicherte Selbstständige und Beamte sind mit einer Zustimmung um die 80 Prozent nur geringfügig zurückhaltender. Ein ähnliches Verhältnis zeigt sich bei der Frage, ob die Krankenkassen in die Arztwahl eingreifen dürfen, auch wenn hier die Zustimmung auf einem eher niedrigen Niveau ist. Bei den Versicherungsmodellen, die ein höheres finanzielles Risiko seitens der Versicherten verlangen, zeigen sich die Selbstständigen besonders offen, gefolgt von den Beamten. Freiwillig versicherte Arbeitnehmer sind etwas vorsichtiger in der Übernahme finanzieller Eigenverantwortung; nur bei der Zuzahlung für spezielle Therapien ± bei denen das eigene Risiko vielleicht nicht ganz so hoch eingeschätzt wird ± sind sie auf einem ähnlichen Zustimmungsniveau wie die Selbstständigen und Beamten. Pflichtversicherte und Rentner sind aufgrund ihrer geringen finanziellen Möglichkeiten und ihres hohen gesundheitlichen Risikos eher abgeneigt, Versicherungstarife zu wählen, die mit einem finanziellen Risiko verbunden sind. Elemente der privaten Versicherung sind zwar für die Versicherten attraktiv; Angebote der Versorgungssteuerung wie beim Hausarztmodell sind aber besonders für die versicherten Arbeitnehmer interessant, deren persönliche Risikobereitschaft nicht ganz so hoch ausgeprägt ist wie die der Selbstständigen oder der Beamten (die auf zusätzliche Absicherungen innerhalb der Beihilfe zugreifen können). Fazit Freiwillig Versicherte in der GKV sind eine heterogene Gruppe mit unterschiedlichen Motiven und Zwängen, die den Verbleib in der Solidargemeinschaft begründen. Gerade die Arbeitnehmer, die von den untersuchten Teilgruppen diejenigen mit den gröûten Freiheitsgraden hinsichtlich eines Wechsels in die PKV sind, unterstützen den Erhalt der solidarischen Umverteilungsmechanismen und schätzen auch Versorgungsangebote der GKV wie das Hausarztmodell. Selbstständige und Beamte liebäugeln aus unterschiedlichen Motiven, Rechten und Besitzständen heraus mit Elementen der PKV ± dennoch entschieden sie sich aus individuell-rationalen Gründen wie der Angst vor steigenden Beiträgen im Alter, einer nicht auf Vollzeitbeschäftigung ausgerichteten Lebensplanung, der kostenlosen Mitversicherung 236

18 von Angehörigen oder Risikozuschlägen aufgrund des Gesundheitszustands dafür, sich gesetzlich zu versichern. Jedoch ist auch hier die Unterstützung der solidarischen Umverteilungsmechanismen innerhalb der GKV hoch. Weitere Forschung ist hier dringend nötig, da zum einen kaum Daten vorliegen zu Versicherten ± vor allem nicht zu den völlig unterschiedlichen Teilgruppen ± und zum anderen es gerade hier besonders im Gebälk des Nebeneinanders von GKV und PKV kracht. Ein Vergleich der Teilgruppen mit den entsprechenden Gruppen aus der PKV ± auch wenn es bei den PKV-Versicherten keine Wahlmöglichkeiten zwischen den beiden Systemen mehr gibt und daher keine gesundheitspolitischen Steuerungsaufgaben mehr vorliegen ± sollte bei weiteren Analysen berücksichtigt werden. Durch das GKV-WSG sind die Unterschiede zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung geringer geworden. Die Grenze zwischen GKV und PKV wird schwammiger und damit auch für die Versicherten schwieriger zu erkennen. ¾ngste, ob eine Rückkehr in die GKV möglich ist und bleibt, spielen vermutlich eine Rolle bei der Entscheidung für einen Verbleib in der GKV. Dennoch bleiben die Höhe der Beitragsbemessungsgrenze in der GKV und die Entwicklung der Beiträge in der PKV sicherlich maûgebliche Faktoren für die Wahl der Versicherung. Die anteilsmäûig gröûte Gruppe der versicherten Arbeitnehmer, die für die PKV wohl die interessanteste Gruppe ist, scheint jedenfalls stärker an die GKV gebunden als vielleicht vermutet. Werden hier differenzierte Versorgungsund Versicherungsangebote gemacht, wird der Wechsel in die PKV wohl eher unattraktiv. Das Nebeneinander von gesetzlicher und privater Vollversicherung, das auch noch durch die speziellen Rechte des deutschen Beamtentums ergänzt wird, führt letztlich dazu, dass sich die teuren Versicherten ± und dazu gehören auch Teile der Versicherten ± in den gesetzlichen Krankenkassen sammeln. Deshalb bleibt die Frage, ob es überhaupt richtig ist, e Versicherung zuzulassen, und ob es in letzter Konsequenz nicht sinnvoller wäre, alle gesetzlich oder alle privat zu versichern. Die meisten Befragten des Gesundheitsmonitors votieren für eine umfassende gesetzliche Absicherung der Krankheitsrisiken (Böcken und Amhof 2005; Braun und Gerlinger 2008). Die Unterstützung eines sozialen Ausgleichs innerhalb der Krankenversicherung ist vor- 237

19 handen. Soziale Gerechtigkeit kann in diesem Sinne nicht bedeuten, dass sich eine exklusive Minderheit heraushält aus der gesamtgesellschaftlichen Verantwortung für die Gesundheit aller ± von der alle profitieren. Literatur BMG ± Bundesministerium für Gesundheit.»Endgültige Rechnungsergebnisse 2007«. 18. Dezember BMG ± Bundesministerium für Gesundheit.»Monatsstatistik der gesetzlichen Krankenversicherung über Mitglieder und Kranke«. Berlin Böcken, J., und R. Amhof.»Finanzierungsoptionen des Gesundheitswesens aus Bevölkerungssicht«. Gesundheitsmonitor Die ambulante Versorgung aus Sicht von Bevölkerung und ¾rzteschaft. Hrsg. J. Böcken, B. Braun, M. Schnee und R. Amhof. Gütersloh ±136. Braun, B., und T. Gerlinger.»Erwartungen der GKV-Versicherten an die Zukunft des Gesundheitswesens 2001 bis 2008: Trend, soziale und politische Einflussfaktoren«. Gesundheitsmonitor Gesundheitsversorgung und Gestaltungsoptionen aus der Perspektive der Bevölkerung. Hrsg. J. Böcken, B. Braun und R. Amhof. Gütersloh ±293. Erbe, S.»Entwicklung der Gesetzlichen Krankenversicherung und Reformansätze«. Wirtschaftsdienst ±669. Gerlinger, T., K. Mosebach und R. Schmucker.»Wettbewerbssteuerung in der Gesundheitspolitik. Die Auswirkungen des GKV-WSG auf das Akteurshandeln im Gesundheitswesen«. Diskussionspapier Frankfurt am Main Schumacher, N., R. Baldeweg, H.-C. Kühn und A. Tischendorf.»Krankenversicherte auf Wechselkurs. Wie das WSG die Rahmenbedingungen für GKV-Versicherte verändert und wer davon profitiert« /area/pharma/name/pdf_gesundheit_secure_ ba. pdf (Download ). SVR ± Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung.»Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung«. deu.php#130 (Download ). 238