Erwartungen der Privaten Krankenversicherung an eine Strukturreform der Krankenversicherung

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1 The Geneva Papers on Risk and Insurance, 12 (No 45, October 1987), Erwartungen der Privaten Krankenversicherung an eine Strukturreform der Krankenversicherung von Heinrich Frommknecht* 1. Notwendigkeit und Ziel einer Strukturreform Unser Gesundheitswesen leidet. Kranksein droht, unbezahibar zu werden. Die Lücke zwischen Ausgaben und Einnahmen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wird immer grober, 1984 lag das Defizit bereits bei rd. 3 Mrd. DM. Bei gleichbleibender Kostenentwicklung würde nach Angaben der GKV das Defizit bis zum Jahr 2000 auf 70 Mrd. DM anwachsen, der Beitragssatz in der 0KV auf 17% ansteigen (zum Vergleich : 1970 lag er noch bei rund 8%). Würde diese Vision Realität, käme unser System der sozialen Sicherung ernsthaft in Gefahr - zumal die Belastungen auch der gesetzlichen Rentenversicherung eher noch starker werden. Besonders bedenklich ist, dab der Kostenexplosion keine gleichgerichtete "Nutzenexplosion" gegenuberstand. Im Gegenteil : In der Bundesrepublik Deutschland fielen 1985 je Arbeitnehmer statistisch gesehen 128 Arbeitsstunden wegen Krankheit aus, dagegen in den USA weniger als die Halfte, nämlich 62 und in Japan lediglich 34. Sind die Deutschen wirklich gesundheitlich soviel mehr gefahrdet? Oder ist diese Entwicklung vielmehr nicht auch die Folge von sozialgesetzlichen MOglichkeiten, die wenig verantwortungsbewubt ausgenutzt werden? 1.1. Interventionen schaffen keine Abhilfe Die Entwicklung ist auch deshaib so besorgniserregend, weil der bisher betriebenen sogenannten Kostendämpfungspolitik im Gesundheitswesen kein nachhaltiger Erfolg beschieden war. Es wurde versucht, punktuell "per Verordnung" Kosten zu dämpfen. Verschiedene Kostendampfungsgesetze wurden verabschiedet. Sie haben jedoch weniger Kosten gedhmpft als weiteren Interventionsbedarf geschaffen. Uberlegungen zu einer notwendigen Strukturreform des Krankenversicherungssystems sind aber nicht nur Sache der GKV als unmittelbar Betroffene, sondern ebenso auch Aufgabe der privaten Krankenversicherung (PKV) in ihrer Funktion als Alternative und Erganzung zur 0KV. * Chairman of the board of Management, Signal Krankenversicherung AG, Dortmund; paper presented at the 14a General Assembly of the Geneva Association, Berlin, June 15,

2 2. Zu den Ursachen der Koslenexptosion Das Wirtschaftssystem der Bundesrepublik Deutschland ist in semen Grundzügen marktwirtschaftlich organisiert, im aligemeinen steuern Preise als Indikatoren für Knappheit die Verhaltensweisen der Marktteilnehmer und veranlassen sic, sparsam mit GUtern umzugehen. Für das Gesundheitswesen und die GKV gelten jedoch andere Regein. Die Versorgung mit GesundheitsgUtern wird als öffentliche Aufgabe angesehen. Die Erfüllung dieser Aufgaben wird von staatsähnlichen Organisationen wahrgenommen, die zu ihrer Finananzierung auf das Mittel des Zwangs zuruckgreifen können (GKV!). Dazu kommt der öffentlich rechtliche Status von Institutionen des Gesundheitswesens. Das Gesundheitssystem, wie wir es heute vorfinden, ist demzufolge dem öffentlichen Sektor zuzurechnen Zuviel gesetzlich Versicherte Dies ergibt sich auch daraus, dab heute knapp 90% der Bevölkerung gesetzlich krankenversichert sind. Die GKV wurde im Laufe der Zeit immer mehr für die verschiedensten Bevolkerungs- und Einkommensschichten geoffnet. Dadurch wurde der Raum für private Vorsorge eingeengt. Durch verschiedene gesetzgeberische MaBnahmen hatte die PKV einen Ruckgang ihrer Voilversicherten innerhaib des Zehnjahreszeitraums 1964 bis 1974 von 6,7 Mio. auf 4,2 Mio. Personen zu verzeichnen. Das waren 37%. Inzwischen hat sich dieser verhangnisvolle Trend jedoch wieder umgekehrt, heute verzeichnet die PKV rund 5,36 Mio. Voilversicherte. Die Ausweitung der gesetzlichen Krankenversicherung ist deshaib bedenklich, weil sic ursprunglich als Solidareinrichtung für sozial Schutzbedurftige errichtet worden ist. Deshaib geniest sic auch heute noch verschiedenc Privilegien, wie Steuerfrciheit, Kassenrabatt beim Bezug von Arzneimitteln, Bcitragseinzug durch die Arbeitgeber etc. Es sind ernste Zweifel angebracht, ob die Struktur unseres Krankenversicherungssystems unserem erreichten hohen Wohlstandsniveau noch gerecht wird. Eigentlich solite man annehmcn, dab mit steigendem Wohistand immer mehr Leute in die Lage versetzt werden, Eigenvorsorgc auch im Krankheitsfall zu treffen. Dafür haben wir doch eine leistungsfähige PKV! Der Trend ging jedoch - wie gezeigt - genau in die entgegengesetzte Richtung Fehlende Anreize zu sparsamem Verhalten Ursächlich für Kostenexplosion ist auch die Mentalität eines groben Teils der Versicherten. Sic meincn, sic mübten ihre immer starker stcigendcn Beitrage, die sic an anonyme Solidargemeinschaften entrichten, wieder "hereinholen" und verlangen kostspieligere und langere Behandlung als vielleicht nötig ware. Sic stoben dabei kaum auf Widerstand, denn der Arzt wird nicht für das Endprodukt "Gesundheit" entlohnt, sondern für Zwischcnprodukte, also einzelne Gesundheitsleistungen. Das ungebremste Anspruchsdenken wird dabei leider oft mit wachsendem Gesundheitsbewufitsein gleichgesetzt Der Ansturm von Bagatellfällen in den Arztpraxcn ist gröbtenteils auf dieses Denken zurückzuführen. Die "Abfertigung" von 50 bis 60 Patienten pro Tag, also die sogenannte 5 Minuten- Medizin, ist für den Kasscnarzt die Regel Man geinde Kostentraitsparenz Der Versicherte hat kcinen Uberblick über das Verhaltnis von Leistung und Gegenleistung - er bekommt die Abrcchnungcn nicht zu Gcsicht, erfährt also auch nicht, was die Wiederherstellung seiner Gesundheit kostet. So wird das Vcrsichcrungsprinzip in cm reincs 327

3 Versorgungsprinzip transformiert. Em weiteres Indiz für fehiendes Wirtschaftlichkeitsinteresse und damit Verschwendung im Gesundheitsbereich sind die gehorteten Arzneimittel, die nicht verbraucht und schlieblich weggeworfen werden. Es sind dies jährlich schatzungsweise Medikamente im Werte VOfl Ca. 2 Mrd. DM. Die Moglichkeiten für den Wettbewerb sind im Sozialversicherungssystem naturgemab nur beschränkt, wenn das Prinzip der Solidaritãt nicht gefahrdet werden soil. Soweit aber dennoch Wettbewerb moglich ist, hat er sich in der Vergangenheit leider nur als kostentreibender Leistungswettbewerb dargesteilt. Dadurch soilten vor ailem gut verdienende Angesteilte gewonnen werden. Durch die zusätzlichen Leistungsangebote wurden wiederum die Ausgaben erhöht. Auch hier gibt es also kaum Ansätze zur Ausgabenbegrenzung und damit Kostendämpfung. 3. Erwartungen der PKV Die Erwartungen an eine Strukturreform gehen auseinander, je nachdem, ob marktwirtschaftliche Uberiegungen mit der Forderung nach mehr Subsidiarität im Vordergrund stehen, oder ob man sich mehr am öffentlich rechtlichen Solidarsystem ausrichtet. Die PKV fordert mehr Subsidiarität, also mehr eigenverantwortliche Vorsorge, denn Sozialpolitik darf kein Selbstzweck sein. Mehr Subsidiarität mufi jedoch nicht weniger Solidaritat zu Folge haben. Denn Soiidarität beschränkt sich nämlich nicht nur auf einen finanziellen Soiidarausgieich, sondern bedeutet auch Leistungs- und Interessenverzicht derjenigen, die Fremdhilfe nicht nötig haben. Die Frage lautet also : Wo kann durch mehr Eigenverantwortung und mehr private Vorsorge die Wirksamkeit der medizinischen Versorgung verbessert werden und wo ware mehr Soiidarität angebracht? Bundesarbeitminister Dr. BlUm hat in semen zehn Grundsätzen für em gesundheitspoiitisches Gesamtkonzept die Weichen richtig gestellt, nämiich die gesetzliche Krankenversicherung als Solidareinrichtung auf das zu beschranken, was sozial- und gesundheitspoiitisch wirklich nötig ist GKV auf wirklich Schutzbedurftige begrenzen Sozial- und gesundheitspolitisch sicherlich nicht nur nicht nötig, sondern heute nahezu unvertretbar ist, dab fast 90% der Bevolkerung als vermeintlich sozial Schutzbedurftige in der GKV versichert sind. Mehr Eigenverantwortung mub also bedeuten, die gesetzliche Krankenversicherung auf diejenigen zu konzentrieren, die des sozialen Schutzes wirklich bedurfen. Dabei kann den freiwillig Versicherten mit Einkommen oberhaib einer bestimmten Grenze - mit ihren Famiiienangehorigen machen sie etwa 10 Mio. Personen aus - durchaus die Eigenvorsorge in der privaten Krankenversicherung gemäb dem Subsidiaritatsprinzip zugemutet werden. Wenn diese Gruppe dennoch die gesetzliche Versicherung der privaten vorzieht, dann doch wohl nur, weil sie sich von der Solidargemeinschaft im Verhältnis zu den gezahlten Beitragen grobere Vorteile ais von der PKV verspricht. Es kann jedoch nicht Aufgabe einer gesetziich organisierten Sozialversicherung scm, Gutverdienern - womogiich noch zu Lasten der Soiidargemeinschaft - Versicherungsschutz zum "Niedrigprcis" zu geben. Deshalb bedarf die Mitgliedschaft der freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherten grundsätzlich der UberprUfung. Die Einbeziehung dieser Gutverdiener 328

4 in die PKV ware systemgerecht. Eine Regelung, die das aiitomatische Ausscheiden aus der GKV vorsieht, wenn das Gehalt des Versicherten eine bestimmte, deutlich Uber der Versicherungspflichtgrenze liegende Höhe überschreitet, hat es fruher schon gegeben. Sie wird im ubrigen in den Niederlanden heute in ähnlicher Form noch ohne Probleme praktiziert Versicherungsfremde Leistungen Dem sozialen Schutzauftrag der GKV widersprechen auch Angebote, die nur für eine kleine Gruppe der gesetzlich Versicherten, nämlich die der besserverdienenden, freiwillig versicherten Mitglieder erreichbar sind. Dazu gehort etwa das zusätzliche Krankengeld, das zu nicht kostendeckenden Beitragen von den Ersatzkassen angeboten wird. Diese Zusatzleistung solite demnachst gesetzlich untersagt werden. Der Einsparungseffekt durfte hier bei rund 160 Mio. DM jährlich liegen. Gestrichen werden soilte auch die gesetzliche Ermachtigung zur ErhOhung des Sterbegeldes bis zum Doppelten. Allein die Begrenzung des jetzt bis zu DM reichenden Sterbegeldes auf den einfachen Satz von DM würde jährliche Ersparnisse von fast einer Mrd. DM bringen. Eine Begrenzung auf den der PKV von der AufsichtsbehOrde gesetzten Höchstsatz von 500 DM wurde die Kassen gar um rund 1,7 Mrd. DM entlasten Kostenerstattung ohne Pendein Bedenklich ist nach Ansicht der PKV auch die dem Sachleistungsprinzip widersprechende angebotene wahiweise Kostenerstattung. Sie wird ebenfalls nur den Beziehern von Einkommen oberhaib der Jahresarbeitsverdienstgrenze angeboten. Mit dem Bundessozialgericht tritt auch die PKV für kiare gesetzliche Regein em. Wenn den Kassen die Moglichkeit eines soichen Angebots gestattet wird, dann müssen sie zugleich veranlabt werden, die Versicherten dauernd oder zumindest für eine langere Frist auf das eine oder andere System festzulegen. Das bisher praktizierte standige Pendein zwischen Kostenerstattung und Krankenschein führt zur AushOhlung des Systems Konzentration der Familienhilfe Die beitragsfreie Familienhilfe mui3 nach Auffassung der PKV den veränderten Familienstrukturen angepafit werden. Da heute schon rund 25% alter Ehen kinderlos sind, mul3 die Frage gestelit werden, weichen Sinn in diesen Fallen noch die Familienhilfe haben kann. Wenn die rund nicht erwerbstatigen Ehepartner ohne Kinder den halben Beitrag zu zahlen hätten, ergabe allein dies eine Mehreinnahme von 1,5 Mrd. DM für die Kassen. Selbst wenn eine soiche Beitragspflicht auf die freiwillig Versicherten beschränkt bliebe, würde noch em beträchtlicher Personenkreis erreicht werden Beamte in die PKV Für Beamte gibt es em eigenes Sicherungssystem im Krankheitsfall durch Beihilfen des öffentlichen Dienstherrn. Daher bedürfen sie nicht des sozialen Schutzes durch die GKV. Die PKV hat sich verpflichtet, alle Beamten und deren Angehorigen zu erleichterten Bedingungen, insbesondere bei der Risikoprüfung, aufzunehmen. Der Gesetzgeber ist aufgefordert, die Entmischung der Systeme zu Ende zu fuhren. Die PKV ist als Versicherungsträger der Beamten auf Dauer zu den erforderlichen flankierenden MaBnahmen bereit. 329

5 3.6. Gezielte Ausweitung der Selbstbeteiligung Einen Beitrag zur Solidarität, worunter auch kostenbewul3teres Verhalten der Versicherten zu verstehen ist, kann auch die gezielte Ausweitung der Selbstbeteiligung in der gesetzlichen Krankenversicherung leisten. Zwar ist die Selbstbeteiligung kein Wundermittel, sie ist aber dort angebracht, wo nicht der Arzt, sondern weitgehend der Patient selbst den SchlUssel für die Kosten in der Hand halt. Dabei ist in erster Linie an den Arzneimittelsektor zu denken. Hier hat die private Krankenversicherung gute Erfahrungen gemacht. Die jetzige, geringe Zuzahiung zu Arzneimitteln, die so gut wie keinen Steuerungseffekt hat, soilte durch einen spurbaren prozentualen Eigenanteil abgelöst werden. Kein geringerer als Goethe bemerkte hierzu schon in semen Maximen und Reflexionen : "Wo der Anteil sich verliert, verliert sich auch das Gedächtnis" Private Pflegeversicherung steuerlich fordern In Zusammenhang mit einer am Subsidiaritatsprinzip orientierten Neuordnung des Krankenversicherungssystems ist auch die Bewaltigung des Pflegerisikos zu sehen. Mit der steigenden Zahi alter Menschen wird die Absicherung im Pflegefall weiter an Bedeutung gewinnen. Die Lebensversicherer und privaten Krankenversicherer bieten Pflegeversicherungen an, die eine flexible und kostengunstige Abdeckung dieses Risikos ermoglichen. Die eigenverantwortliche Vorsorge für das Pflegefallrisiko sollte allerdings durch entsprechende steuerliche Rahmenbedingungen gefordert werden. Es erscheint dagegen nicht sinnvoll, auch die Befriedigung dieses neuen Bedarfs wiederum der Eigenvorsorge etwa in der Form zu entziehen, dab eine pflichtweise Pflegeversicherung im Rahmen der GKV emgefuhrt wird. Die Kassen würden weiter zusätzlich belastet und in ihren ohnehin sehr mühsamen Stabilisierungsanstrengungen unnötig behindert. Dagegen lieben sich durch eine FOrderung der privatwirtschaftlichen Losung ordnungs- und sozialpolitisch erwunschte Effekte erreichen, ohne den Sozialetat und die Lohnnebenkosten weiter aufzublähen PKV setzt auf den verantwortungsbewujiten Versicherten Die PKV setzt auf den Versicherten, der gewohnt ist, eigenverantwortlich und verantwortungsbewubt zu handeln und entsprechend mit den knappen Gütern des Gesundheitsmarkts umgeht. Wer deshaib eine echte Strukturreform mit mehr Markt will, mufl auch mehr private Krankenversicherung wollen. Privatisierung tut also auch in diesem Bereich not. Deshalb soilte der Staat nicht unnotig - wie in der Vergangenheit geschehen - das Betätigungsfeld der privaten Krankenversicherung einengen, sondern sie im Gegenteil nicht zuletzt im eigenen Interesse in ihrer Arbeit tatkräftig unterstutzen. Hier Iiegt eine Chance auch für eine "Wende" in der Sozial- und Gesundheitspolitik. 330

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