Diagnostik und Therapie nach Traumatisierung von Kindern und Jugendlichen

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1 Diagnostik und Therapie nach Traumatisierung von Kindern und Jugendlichen Katharina Purtscher-Penz Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz

2 Gliederung 1. Theoretischer Hintergrund 2. Folgen chronischer Traumatisierung in der Kindheit 3. Diagnostik 4. Therapiestrategien 5. Ziele für die Behandlung 6. Beispiele

3 Arten von Trauma (Terr, 1991) Trauma Typ I Trauma Typ II Unfälle Überfall Operative Eingriffe längerfristige Trennungen schwere Erkrankungen Verbrennungen Naturkatastrophen Vernachlässigung Misshandlung Missbrauch (emotional, sexuell) Chronische Traumatisierung durch Krieg, Flucht, Folter Chronisch existentieller Mangel (Hungersnot)

4 Arten von Trauma (Terr, 1991) Einmaltrauma Typ I Unterbrechung von Normalität Mehrfachtrauma Typ II Traumatisierung als Normalitätserfahrung in einem entscheidenden Entwicklungszeitraum! Unterschiedliche Reaktionsweisen

5 Trauma-Entwicklungsheterotopie Emotionale Störungen Angststörungen Bipolare Störungen im Kindesalter Affektive Störungen Störung des Sozialverhaltens ADHS Substanz missbrauch Dissoziative und Somatoforme Störungen Störungen der Persönlichkeitsentwicklung Selbstverletzung Suizidalität Bindungsstörungen Oppositionelles Verhalten Regulationsstörungen Geburt Vorschulalter Schulalter Pubertät Adoleszenz (Schmid, Fegert, Petermann, 2010)

6 Folgen traumatischer Erfahrungen in der Kindheit scientific gaps (Felitti et al., 1998)

7 ACE Score Missbrauchskategorien Wiederholter emotionaler Missbrauch (ACE 1) Wiederholter körperlicher Missbrauch (ACE 2) Wiederholter sexueller Missbrauch (ACE 3)

8 ACE Score Familiäre oder elterliche Dysfunktionen Inhaftierung eines Haushaltsmitglied körperliche Gewalt gegen die Mutter Familienmitglied mit Alkohol-/Drogenabh. Psychisch kranke Familienmitglieder Verlust eines biol. Elternteils in der Kindheit

9 Trauma Reaktionen und Symptome Allgemeine Symptome unfreiwillige Wiedererinnerungen repetitive Verhaltensweisen traumaspezifische Ängste erhöhtes arousal veränderte Einstellungen zur eigenen Person, zum Leben,...

10 Trauma spezifische Reaktionen und Symptome (nach Streeck-Fischer, 2006) Trauma Typ I schlimme Vorahnungen detaillierte Erinnerungen verzerrte Wahrnehmungen Trauma Typ II Verleugnung und psychische Betäubung Fehlende Erinnerung Selbsthypnose und Dissoziation

11 traumatische Erfahrungen in der Neurobiologische Entwicklungsstörungen (Reifung des Gehirns) Störungen der Stressregulation (Selbstregulation; Erregung, Betäubung) Störung der Affektregulation Kognitive Beeinträchtigungen (Gedächtnisfunktionen, Mentalisierungsfähigkeit) Emotionale Störungen (Resonanz, Empathiefähigkeit) Soziale Beeinträchtigungen Gesundheitsschädigende Verhaltensweisen Gewalt, Suizidalität Kindheit - Folgen Verkürzte Lebenserwartung

12 (G.Hüther, C.Lüdecke, 2010)

13 Biologische Befunde Stressrekationen Chronisch erhöhte neuroendokrine Stressreaktionen führen zu erhöhter Entzündungsaktivität Zellveränderungen und zerstörungen könnten die verkürzten Telomere der Leukozyten erklären Erhöhte stressinduzierte Aktivität proinflammatorischer Cytokine, Interleukin-6 bei gesunden Erwachsenen mit traumatischen Kindheitsbelastungen (Carpenter, 2010)

14 Biologische Befunde Stressreaktionen Erhöhte Stresshormone Oxidativer Stress Entzündungsreaktionen Erhöhtes Risiko für cardiovaskuläre und metabolische Erkrankungen und verfrühte Zellalterung

15 Neuropsychologische Befunde Eingeschränkte Funktionalität des linken anterioren präfrontalen Cortex (Erleben positiver Emotionen) Beeinträchtigung der Sprache Verlust der Neugier und Introspektionsfähigkeit Rechtshemisphärische Verarbeitungsstrukturen des Gehirns werden bevorzugt (Angst, Vermeidung) Gute Verbindung zwischen Amygdala und rechtem präfrontalem Cortex Folgen für die Alltags- und Sozialpädagogik!

16 Neuropsychologische Befunde bei traumatisierten Menschen Funktionelle Beeinträchtigungen im dorsolateralen-cortex (time-keeper) Beeinträchtigung von Gehirnregionen, die für die Selbstwahrnehmung zuständig sind, sowohl psychisch als auch visceral Stressabhängige Gedächtnisleistungen Folgen für Aussagefähigkeit bei Einvernahmen und Gerichtsverfahren!

17 Childhood trauma, including abuse and neglect, is probably the single most important public health challenge in the US. (B. van der Kolk, 2007)

18 Diagnostik

19 Traumafolgeerkrankungen Spezifische Traumafolgen Unspezifische Traumafolgen Akute Belastungsreaktion Posttraumatische Belastungsstörung Persönlichkeits(entwicklungs) störungen nach extremen Stressbelastungen Traumatische Entwicklungsstörungen Depression Anpassungsstörung Angststörungen Verhaltensstörungen Somatoforme Beschwerden Psychogene Schmerzsyndrome..

20 Akute Belastungsreaktion (F43.0)... vorübergehende Störung von beträchtlichem Schweregrad, die als Reaktion auf eine außergewöhnliche körperliche und/oder seelische Belastung auftritt und im allgemeinen innerhalb von Stunden oder Tagen abklingt. (Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und psychotherapie)

21 Akute Belastungsreaktion - ABR A1) Traumatisches Ereignis (Todesgefahr, schwere Verletzung,...) A2) intensive Furcht, Horror, Hilflosigkeit,... Symptome - B ) dissoziative Symptome C ) Wiedererleben D ) Vermeidung E ) Hyperarousal, Ängstlichkeit

22 Posttraumatische Belastungsstörung (F43.1)... verzögerte oder protrahierte Reaktion auf ein belastendes Ereignis oder eine Situation außergewöhnlicher Bedrohung. Die Störung folgt dem Trauma mit einer Latenz, die Wochen oder Monate (selten mehr als sechs) dauern kann. (Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und psychotherapie)

23 Posttraumatische Belastungsstörung - PTSD A1) Traumatisches Ereignis A2) intensive Furcht, Horror, Hilflosigkeit,... C ) unfreiwilliges Wiedererleben D ) Vermeidungsverhalten E ) Übererregung, Ängstlichkeit,

24 Einflussfaktoren auf den Verlauf einer PTSD Dauer und Schwergrade des Traumas Ausmaß der interpersonalen Gewalt Vorbestehende Traumaerfahrungen Individuelle Coping- Strategien Verfügbarkeit und Qualität der sozialen Unterstützung Komorbide Störungen Suizidale Verhaltensweisen Familiäre Probleme Somatoforme Beschwerden Defizite in der Affektregulation

25 PTSD in der frühen Kindheit??? Diagnose PTSD ist nicht sensitiv für die Auswirkungen frühkindlicher traumatischer Erfahrungen Keine traumaspezifischen Symptome Entwicklungsverzögerungen: Sprache, motor. F., kognitive F., soziale F.

26 Symptome von Kindern Trennungsängste Traumaspezifische Ängste Weinen, Angst, Niedergeschlagenheit (punktuelle Trauer) Regressives Verhalten Wut, Zorn, Aggressionsausbrüche Schuldgefühle Konzentrationsschwierigkeiten Essstörungen, Schlafstörungen Körperliche Beschwerden Entwicklungsverzögerungen

27 Symptome von Jugendlichen depressive Reaktionen Wut, Zorn, aggressives Verhalten kognitive Beeinträchtigungen Hoffnungslosigkeit Verlust von Zukunftsperspektiven Schuldgefühle Körperliche Beschwerden Substanzmissbrauch Suizidversuche

28 Diagnostische Verfahren zur Erfassung von Traumasymptomen Child PTSD Reaction Index CPTSD-RI (Frederick, Pynoos 1992; Landolt 2003) als Interview oder Fragebogen; 20 Items mit 3 oder 5 stufiger Antwortskala Schweregrade einer PTSD Interview zu Belastungsstörungen bei Kinder und Jugendlichen (IBS-A- KJ) und (IBS-P-KJ) (Steil 2006) Interview zur Erfassung der akuten Belastungsstörung (IBS-A-KJ) - 4 Wochen Interview zur Erfassung der posttraumatischen Belastungsstörung (IBS-B-KJ) = deutschsprachige Version der Clinischen Administered PTSD Scale for Children and Adolescents (CAPS-CA) strukt. Interview nach DSM IV Kriterien für Kinder im Alter von 7-18 Jahren Impact of Events Scale IES für Jugendliche Essener Traumainventar (ETI-KJ) Selbst- und Fremdbeurteilungsversion für Jährige (Tagay et al. 2011) Heidelberger Dissoziationsinventar (Brunner et al. 1999) Deutsche Bearbeitung der dissociative experiences scale; ab 11 Jahren

29 Rahmen und Bedingungen für Therapie Schutz und Sicherheit Psychosoziale Unterstützung, Betreuung Behandlung (Purtscher 2010) Traumatherapie (mit indizierter Exposition) Psycho- bzw. Traumatherapeuten Therapeutisches Milieu, Team, Staat, Gesellschaft, Institution(en)

30 Therapie Psycho-soziale Akutbetreuung Krisenintervention Psychotherapeutische Behandlung Differentielle Traumatherapie spezifische Verfahren

31 Therapeutische Strategien A) Psychotherapeutische Verfahren Kognitiv behaviorale Therapie (Cohen 2006) EMDR (Shapiro 1991, 1995) Psychodynamische Verfahren (PITT-KID) Imaginative Verfahren Narrative Therapieverfahren (KIDNET) B) Pharmakologische Interventionen Bei ausgeprägter Komorbidität (Schlafstörungen, Angst, ) C) Soziotherapie, Psychoedukation

32 Therapieziele Die Bearbeitung traumatischer Erfahrungen ist kein Therapieziel! Vielmehr dient die Bearbeitung traumatischer Erfahrungen bestimmten Therapiezielen. (Reddemann, 2004)

33 gelungene Bewältigung (Pearlin and Schooler, 1978) Fortsetzung von Schule, Beruf, Aufgaben, Kontrolle über die eigenen Emotionen Realistische Selbstwahrnehmung und -einschätzung Fähigkeit zu und Wertschätzung von sozialen Beziehungen