Behandlung von Schlafstörungen: Weit mehr als nur ein Schlafmittel

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1 Behandlung von Schlafstörungen: Weit mehr als nur ein Schlafmittel Michael Grözinger Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum Aachen

2 Schlafmedizin ist fachübergreifend Ingenieure Psychologen Psychiater Neurologen Pneumonologen Physiker KJ-Psychiater Biologen Pädiater Physiologen Pharmakologen Kardiologen HNO Ärzte Arbeitsmediziner

3 Schlafstörungen nach ICD-10 F51 Nichtorganische Schlafstörungen F51.0 Insomnie F51.1 Hypersomnie F51.2 Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus F51.3 Schlafwandeln (Somnambulismus) F51.4 Pavor nocturnus F51.5 Albträume (Angstträume) F51.8/9 Restkategorien G47 Organische Schlafstörungen G47.0 Insomnie G47.1 Hypersomnie G47.2 Störungen des Schlaf-Wach Rhythmus G47.3 Schlafapnoe G47.4 Narkolepsie und Kataplexie G47.8/9 Restkategorien (Kleine-Levin-Syndrom) G25.8 Episodische Bewegungsstörungen 10/6/2010 Schlafmedizin 3

4 International Classification of Sleep Disorders ICSD 1990 und ICSD-R 1997 ICSD kompatibel mit ICD10 1. Insomnien (11) 2. Schlafbezogene Atmungsstörungen (14) 3. Hypersomnien zentralen Ursprungs, nicht bedingt durch zirkadiane Rhythmusstörungen oder gestörten Nachtschlaf (12) 4. zirkadiane Rhythmusstörungen (9) 5. Parasomnien (15) 6. Schlafbezogene Bewegungsstörungen (8) 7/8. Restkategorien (12)

5 Kriterien für die Ausprägung (ICSD-R) Insomnie Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen Beeinträchtigung des Befindens (Reizbarkeit, Ruhelosigkeit, Angst, Müdigkeit, Erschöpfung) Soziale und berufliche Beeinträchtigung Hypersomnie Häufigkeit unfreiwilliger Einschlafepisoden Bedingungen der Einschlafepisoden Soziale und berufliche Beeinträchtigung

6 Therapiebausteine Psychoedukation Vermeidung der Rückenlage HNO Operationen Schlafhygiene Psychotherapie Apparative Ventilation Fachübergreifender Gesamtbehandlungsplan HNO Einbeziehung des Partners Zahnärztliche Maßnahmen Medikamentöse Therapie Gewichtsregulation Behandlung von Grunderkrankungen Um-/Absetzen bestehender Substanzen

7 Algorithmus aus S3-Leitlinie Somnologie :

8 Therapie von Schlafstörungen Behandlung verhaltensbezogener Schlafstörungen inadäquater Umgang mit Schlaf, nicht an zirkadianen Rhythmus angepasst, Beeinträchtigungen ohne Krankheitswert Behandlung von sekundären Schlafstörungen Behandlung primär schlafmedizinischer Erkrankungen

9 Basiswissen zum Schlaf Wahrnehmung des eigenen Schlafs ist unzuverlässig Schlaf ist zweiter Funktionszustand des Gehirns Schlafen und Wachen sind eng gekoppelt Schlafmenge ist (in Grenzen) individuell Schlaf ist kulturell geprägt Schlaf hat eine Binnenstruktur REM (Rapid Eye Movement)

10 Schlafregulation und zirkadiane Rhythmik Drang zum Einschlafen - nimmt stark zu mit der Wachzeit (homöostatische Regulation) - hängt von der Tageszeit ab (zirkadiane Regulation) Existenz der inneren Uhr, langsamer als 24 h Synchronisierung durch Licht (am Morgen) und durch soziale Aktivitäten

11 Schlaf im Alter Versicherte mit mindestens einer Diagnose Schlafstörung von allen erwerbstätigen DAK Versicherten (DAK Gesundheitsreport 2010)

12 Schlafhygiene Zeit im Bett begrenzen, nur für Schlaf nutzen Geistige und körperliche Aktivitäten vor dem Zubettgehen reduzieren Kein Alkohol, Koffein und schwere Mahlzeiten vor dem Zubettgehen Schlafumgebung schlaffördernd gestalten Ritual des Zubettgehens gestalten Bei nächtlichem Aufwachen kein helles Licht, nicht essen/rauchen Nachts nicht auf die Uhr sehen Einhaltung regelmäßiger Rhythmen (Aufstehen) Morgens dem Tageslicht aussetzen Schlaf tagsüber nur sehr eingeschränkt

13 Schlaftagebuch Erfasst werden - abends: Tagesbefindlichkeit und -leistung, Bettzeit, Schlafhygiene - morgens: Einschätzung des Nachtschlafs, Bettzeit, Schlafhygiene Patient und Behandler erhalten zeitnahe Information: - stimmen globaler Eindruck und Aufzeichnungen überein? - gibt es Rhythmen der Schlafqualität? - hält der Patient seine Vorsätze ein? - wie viele gute/schlechte Nächte gibt es? - Cave: Fixierung auf den gestörten Schlaf

14 Therapie von Schlafstörungen Behandlung verhaltensbezogener Schlafstörungen Behandlung von sekundären Schlafstörungen Psychische und organische Erkrankungen, Einnahme schlafstörender Substanzen Behandlung primär schlafmedizinischer Erkrankungen

15 Gestörter Schlaf als Ursache und Folge Gestörter Schlaf Somatische und psychische Erkrankungen Therapie

16 Substanzinduzierte Schlafstörungen Insomnie Hypnotika (Rebound-Insomnie, Entzug) Hormone (Kortikoide, Schilddrüsenhormone) Psychopharmaka (antriebssteigernde Antidepressiva, Stimulantien) Internistische Medikamente (ß-Blocker, Theophyllinpräparate) Antiparkinsonmedikamente Koffein, Alkohol, Drogen Hypersomnie Sehr häufig Parasomnie Hypnotika

17 Schlafstörungen bei psychischen Erkrankungen Insomnie Affektive Erkrankungen Psychosen (Prodrom bei Exazerbation) Angsterkrankungen (PTSD) Suchterkrankungen Demenz Hypersomnie atypischen und saisonale Depression asthenisch-adyname Zustände

18 Schlafstörungen bei organischen Erkrankungen Insomnie Morbus Parkinson Polyneuropathien Restless legs Chronische Schmerzen Endokrine Erkrankungen Hypersomnie Nierenfunktionsstörungen Endokrine Erkrankungen Infektionen Herz- und Lungenerkrankungen Schlaf-Wach-Störungen Blindheit

19 Therapie von Schlafstörungen Behandlung verhaltensbezogener Schlafstörungen Behandlung von sekundären Schlafstörungen Behandlung primär schlafmedizinischer Erkrankungen Insomnie, schlafbezogene Atmungsstörungen, Hypersomnien, zirkadiane Störungen, Parasomnien, schlafbezogene Bewegungsstörungen

20 Nichtorganische Insomnie (F 51.0, ICD-10) Ein-, Durchschlafstörungen oder schlechte Schlafqualität Schlafstörungen 3-mal/Woche über einen Monat auf (nicht akut) Betroffenen beschäftigen sich nachts und tags viel mit Schlafstörung, machen sich übertriebene Sorgen Deutlicher Leidensdruck oder Störung der Alltagsaktivitäten

21 Verhaltensbezogene Schlafstörungen vorübergehende Stressoren vorübergehende Schlafstörung mangelnde Information unrealistische Erwartungen ungünstige Einstellungen falsche Verhaltensweisen ungünstige Steuerung der Aufmerksamkeit chronische Schlafstörung Biologische Faktoren

22 Modell zur Genese und Aufrechterhaltung aus Berger 1999 nach Morin 1993 Riemann, Backhaus

23 Nichtmedikamentöse Therapie Psychoedukation (Schlafregulation, -hygiene) Schlaftagebuch Entspannungstechniken (Jacobson, Autogenes Training, Ruhebilder) Stimuluskontrolle (Bett als Auslösereiz für Schlaf) Schlafrestriktion (Erhöhung des Schlafdrucks, Rhythmusstabilisierung) Kognitive Interventionen Kombination der Methoden in Gruppenprogrammen

24 Stimuluskontrolle und Schlafrestriktion Gehen Sie nur zu Bett, wenn Sie müde sind Benutzen Sie das Bett nur zum Schlafen Wenn Sie nach 10 min noch wach sind, stehen Sie auf und gehen Sie in ein anderes Zimmer Gehen Sie erst wieder ins Bett, wenn Sie sich müde fühlen Wenn Sie dann nicht einschlafen können, Schritte wiederholen Zeit im Bett festlegen und kurz halten Keine Ausnahmen am Wochenende

25 Kognitive Techniken Ernstnehmen der Symptome Paradoxe Intervention Stressbewältigung, Problemlösen Gedankenstopp Umstrukturierung des dysfunktionalen Schlafdialogs Wiederaufbau sozialer Aktivitäten

26 Medikamentöse Therapie Wunschprofil eines idealen Schlafmittels Rasch wirksam Große therapeutische Breite Kein Hangover Kein Rebound-Phänomen Keine Toleranzentwicklung Keine Abhängigkeit Keine verminderte Gedächtnisleistung Wiederherstellung des physiologischen Schlafmusters

27 Pharmakologische Behandlung Benzodiazepine Triazolam, Nitrazepam, Flunitrazepam Imidazopyridine Zolpidem Cyclopyrrolone Zopiclon Pyrazolopyrimidine Zaleplon Sedierende Antidepressiva Mirtazapin, Trimipramin, (Agomelatin) Niedrigpotente Neuroleptika Melperon, Pipamperon, (Quetiapin) (Tryptophan) Antihistaminika Diphenhydramin, Doxylamin Alkoholderivate Chloralhydrat Phytotherapeutika Baldrian, Hopfen, Passionsblume, Melisse, Kawain

28 Anwendung von Hypnotika Nicht als ausschließliche Therapie Nur kurzfristige Verordnung: Einige Tage bis einige Wochen Die niedrigste wirksame Dosis geben Nur kurz vor dem Schlafengehen Intermittierende Anwendung

29 DAK Gesundheitsreport 2010 IGES Institut GmbH, Februar 2010, Daten: 1) Arbeitsunfähigkeitsdaten der erwerbstätigen DAK Versicherten 2) Leistungsdaten der DAK (ambulante ärztlichen Diagnosen, Arzneimitteldaten) 3) Repräsentative telefonische Bevölkerungsbefragung 4) Strukturierte Expertenbefragung

30 Verordnung von Hypnotika 2008 Defined Daily Dosages (DDD) bei Versicherten der DAK mit Hypnotika

31 Einnahmedauer Schlafmittel DAK Gesundheitsreport 2010 Einnahmedauer aller derzeit eingenommenen Schlafmedikamente

32 Nichtmedikamentöse Therapie Nichtmedikamentöse Therapien bei DAK Versicherten in ärztlicher Behandlung wegen Schlafproblemen

33 Ärztliche Behandlung wegen Schlafproblemen Ärztliche Behandlung bei DAK Versicherten mit Schlafproblemen

34 Schlafbezogene Atmungsstörungen Schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS) - treten ausschließlich oder vorwiegend im Schlaf auf (Atmung ist im Schlaf (REM!) vulnerabler als im Wachzustand) - stören die Schlafarchitektur und die Erholungsfunktion - typische Ereignisse: Apnoen und Hypopnoen - häufige Weckreaktionen können auftreten

35 SBAS nach ICSD-2 Zentrale Schlafapnoesyndrome Intermittierendes Nachlassen der Atemarbeit bei offenen Atemwegen Bei somatischen Erkrankungen, in großen Höhen, Medikamente Obstruktive Schlafapnoesyndrome (OSA) Intermittierende Verengung/Verschluss der oberen Atemwege Schlafbezogene Hypoventilations-/Hypoxämiesyndrome Reduzierte Ventilation über längere Zeiträume, pco 2, so2, in REM Bei somatischen Erkrankungen

36 Mechanismus der Apnoephasen Schlafmedizin, Steinberg et al. Uni-Med 2000 Muskelrelaxation, Anatomie, Adipositas, Rückenlage, Männer

37 Obstruktive Schlafapnoesyndrome Klinisch: nächtliche Erstickungsanfälle, Erholung durch Schlaf, Leistungsfähigkeit, Schläfrigkeit, somatische Symptome, fremdanamnestisch Atempausen Schlaflabor: Intermittierende Unterbrechung/Verringerung der Atmung (Apnoe/Hypopnoe >10 s) trotz Atemanstrengung, terminierende Weckreaktionen, so2, (> 15x/h), REM! Häufige Erkrankung: Lebensqualität, kardiovaskuläres Risiko, metabolische Erkrankungen, Unfallgefahr

38 Therapie Schlafhygiene (Hypnotika, Alkohol) Gewichtsregulation Rucksack Zahnarzt (progenierende Schienen) HNO Arzt Nichtinvasive Ventilationstherapie CPAP (Varianten: APAP, Bilevel S, Bilevel T)

39 Continous Positive Airway Pressure (CPAP)

40 Weitere primär schlafmedizinische Störungen Hypersomnien Narkolepsie, verhaltensbedingte Hypersomnie Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen Jet Lag, Schichtarbeit, chronische Rhythmusstörungen Parasomnien nonrem-, REM-assoziiert Schlafbezogene Bewegungsstörungen Restless Legs, Bruxismus

41 Zusammenfassung Schlafstörungen bilden eine fachübergreifende Herausforderung Viele Schlafstörungen sind gut behandelbar Wenige Patienten suchen ärztliche Hilfe Psychotherapeutische Interventionen sind unverzichtbar Grenzen der medikamentösen Therapie einhalten Sekundäre Schlafstörungen dürfen nicht übersehen werden Primär schlafmedizinische Störungen brauchen Fachkenntnis

42 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit