Diastolische Herzinsuffizienz

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1 Kompetenznetz Herzinsuffizienz Berlin 2005 Wie erkenne ich eine diastolischen Herzinsuffizienz? Burkert Pieske Abteilung Kardiologie und Pneumologie Georg-August-Universität Göttingen Diastolische Herzinsuffizienz Definition: Erhöhter Füllungswiderstand des Ventrikels e EF (>50%) ( normales systolische Funktion!) es oder niedriges enddiastolisches Ventrikelvolumen Erhöhter Füllungsdruck es oder erniedrigtes Schlagvolumen Asymptomatisch: Symptomatisch: Diastolische Dysfunktion Diastolische Herzinsuffizienz 1

2 Beispiel für diastolische Herzinsuffizienz Konzentrische Hypertrophie exzentrische Hypertrophie Komponenten der diastolischen Funktion Myokardial: 1. Aktive Relaxation 2. passive Dehnbarkeit (Compliance) 3. Vorhoffunktion 4. Herzfrequenz Extramyokardial: Perikard, Klappen 2

3 Komponenten der diastolischen Funktion Myokardial: 1. Aktive Relaxation 2. passive Dehnbarkeit (Compliance) 3. Vorhoffunktion 4. Herzfrequenz Extramyokardial: Perikard, Klappen Diastolische Druck-Volumen-Beziehung Passive Kammersteifigkeit Zile MR et al., NEJM 2004; 350:

4 Dyspnoe bei diastolischer Herzinsuffizienz PCWP 35 Kitzmann D et al., JACC 1991;17: Peak Exercise (mmhg) Rest Peak Exercise LVEDV (ml) Fallbeispiel Patientin, 66 Jahre, art. Hypertonie, Adipositas, Nikotin Vorbestehende Belastungsdyspnoe Übernahme mit akuter schwerer Dyspnoe + pektanginösen Beschwerden RR 180/90, P arrhythm, 90/min, feinbl. RG s, prätib. Ödeme 4

5 Bei Übernahme Nach Kardioversion 5

6 Klinische Relevanz der diastolischen Herzinsuffizienz 30-50% aller Patienten mit Herzinsuffizienz leiden an isolierter oder vorherrschender diastolischer Dysfunktion 1-Jahres-Mortalität: 5-10% (10-20% bei systolischer Herzinsuffizienz) Morbidität (Krankenhausaufnahme) vergleichbar mit systolischer Herzinsuffizienz Asymptomatische diastolische Dysfunktion = Vorstufe der diastolischen Herzinsuffizienz Diastolische Herzinsuffizienz: Prognose Kontrollkollektiv: 3-4%/Jahr Überlebensrate 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 8,7% 19% Diastol. Herzinsuffizienz Jahre Systol Herzinsuffizienz Vasan et al., JACC

7 Risikofaktoren 1. Höheres Alter, weibliches Geschlecht 2. Hypertonie 3. Diabetes mellitus 4. KHK 5. Schlafapnoesyndrom 6. Adipositas Auslöser & Verstärker 1. Hypertensive Entgleisung 2. Tachykardie und Vorhofflimmern 3. Myokardischämie 4. Niereninsuffizienz (Überwässerung) 5. Anämie 6. Nichteinnahme/Absetzen von Medikation 7

8 Diagnose diastol. Herzinsuffizienz (WG ESC 1998) 1. Zeichen und Symptome der Linksherzinsuffizienz (Belastungsdyspnoe,Orthopnoe, feuchte RG s, Lungenödem) 2. e oder nur leicht eingeschränkte systolische LV-Funktion (LVEF 45 %, LVEDDI < 3,2 cm/m2, LVEDVI < 102 ml/m2) 3. Hinweise auf abnorme linksventrikuläre Relaxation, Füllung, Dehnbarkeit oder Steifigkeit a) Verlangsamte isovolumetrische LV-Relaxation: - LV dp/dtmin < 1100 mmhg/sek. - IVRT<30y > 92ms, IVRT30-50y >100 ms, IVRT>50y > 105 ms - τ > 48 ms b) Verminderte frühdiastolische Füllungsphase c) Verminderte diastolische Dehnbarkeit d) Gesteigerte linksventrikuläre Kammer- und Muskelsteifigkeit Klinische Befunde Belastungsdyspnoe Parox. Parox. nächtl. nächtl. Dyspnoe Orthopnoe Jugularvenenstauung, Jugularvenenstauung, Feuchte RG s Linksverlagerter Herzspitzenstoss S4 S Systolic Heart Failure Percent of Patients Diastolic Heart Failure Kitzmann

9 Nicht-invasive Diagnostik der diast. Dysfunktion EKG: LV-Hypertrophie Röntgen-Thorax: Chron. Lungenstauung, kleines Herz Standard-Echo: e EF, dicke Wände, vergösserter Vorhof Radionuklid-Ventrikulographie: Isovolumetrische Relaxationszeit, rasche Füllungsphase Kardio-MRT: Bedeutung offen Herzkatheter: EF, Hypertrophie, LVEDP, (Tau) Diastolische Herzinsuffizienz definitiv Kriterien Objektive Parameter 1. Zeichen der Herzinsuffizienz Symptome und Befunde Rö-Thorax, S3, RGs, Ansprechen auf Diuretika, LVEDP oder HZV 2. e syst. LV-Funktion, zeitnah LVEF > 50% innerhalb 72h 3. Diastolische Dysfunktion Echo, Katheter, MRT, RNA Vasan and Levy, Circulation

10 Diastolische Herzinsuffizienz wahrscheinlich Kriterien Objektive Parameter 1. Zeichen der Herzinsuffizienz Symptome und Befunde Rö-Thorax, S3, RGs, Ansprechen auf Diuretika, LVEDP oder HZV 2. e syst. LV-Funktion, zeitnah LVEF > 50% innerhalb 72h 3. Diastolische Dysfunktion Echo, Katheter, MRT, RNA Vasan and Levy, Circulation 2000 Diastolische Herzinsuffizienz möglich Kriterien Objektive Parameter 1. Zeichen der Herzinsuffizienz Symptome und Befunde Rö-Thorax, S3, RGs, Ansprechen auf Diuretika, LVEDP oder HZV 2. e syst. LV-Funktion, zeitnah LVEF > 50% innerhalb 72h 3. Diastolische Dysfunktion Echo, Kathtter, MRT, RNA Vasan and Levy, Circulation

11 BNP und diastolische Funktion 294 Pat., Echo: 119 mit isolierter diastolischer Dysfunktion ROC: BNP > 62 pg/ml: Sensitivität 85%, Spezifität 83% für diastol. Dysfunktion 400 p<0.001 BNP (pg/ml) Function Diastolic Dysfunction Lubien E et al., Circulation 2002; 105: BNP und diastolische Dysfunktion BNP (pg/ml) e Beeinträchtigte Relaxation Pseudonormal Restriktiv Lubien E et al., Circulation 2002; 105:

12 NT-proBNP und diastolische Funktion 71 Patienten aus KNHI, TP 7: diastol. Funktion (Echo) vs. NT-proBNP NT-proBNP (pg/ml) * * Verzögerte Relaxation Pseudonormalisierung Schmidt A, Pieske B, unveröffentlicht Diagnose: Echokardiographie 1. e systolische LV-Funktion (EF >50%) 2. Ausschluss anderer Ursachen für Symptomatik (Vitien, Perikardkonstriktion) 3. LV-Hypertrophie, Vorhofvergrösserung? 4. Weiterführende Echo-Parameter der diastolischen Funktion 12

13 Diagnose: Doppler-Echokardiographie Nach Erbel et al., Herz 2002; 27: Verzögerte Relaxation Pseudo- Restriktion I II III a) Transmitrales LV-Einstomprofil b) Pulmonalvenenflussprofil c) Farb-Doppler M-mode d) Mitralring-Gewebedoppler LV-Relaxation Vermindert Vermindert Vermindert LV-Compliance - Vorhofdruck - Herzecho Verzögerte Relaxation Pseudonormales Füllungspattern Restriktives Füllungspatter n E/A <50 J. >1 <1 1-2 >2 >50 J. >0.5 < >2 EDT (ms) <50 J. <220 > <150 >50 J. <280 > <150 IVRT (ms) <30 J. <92 > < J. <100 > <60 >50 J. <105 > <60 PV-Fluss S/D 1 1 <1 <1 AR (cm/s) <35 < V P (cm/s) >45 <45 <45 <45 E M (cm/s) >8 <8 <8 <8 Nach Erbel et al., Herz 2002; 27:

14 Diagnose: Echokardiographie Schweregradeinteilung anhand Echo- Parameter: I II III Relaxationsstörung Pseudonormalisierung IV Restriktiv IVa: reversibel IVb: irreversibel Diastolische Herzinsuffizienz : Prognose 25 e LV-Funktion: n=1277 Milde diastolische Dysfunktion: n=371 Mittelschwere und schwere diastolische Dysfunktion: n= Mortality % Moderate or severe Diastolic Dysfunction Mild Diastolic Dysfunction Year Redfield MM et al., JAMA 2003; 289:

15 Fazit: Diagnose diastolische HI in der Zukunft Häufig, bis 50% der Pat. mit Symptomen: Zeichen und Symptome der Linksherzinsuffizienz Anamnese und klinische Untersuchung, Ausschluss extrakardiale Ursachen Erhöhte kardiale Marker BNP e LV systolische Funktion (EF>50%), gestörte diastolische Funktion; Schweregradeinteilung Echo Dyspnoe / Herzinsuffizienzsymptomatik Echokardiographie + BNP/NT-proBNP EF reduziert; BNP/NTproBNP EF normal; BNP/NTproBNP EF normal; BNP/NTproBNP normal Nachweis einer Diastolischen Dysfunktion? Standardparameter: Transmitrales Dopplerprofil E/A<1, Dezelerationszeit>220, Isovol. Relaxationszeit>100ms nein Ausschluß Pseudonormalisiserung E/A Umkehr unter Nitro bzw. Valsalva? nein Erweiterte Echo-Diagnostik PV-Fluss (S/D<1), Gewebedoppler (E`<8), Vp<45 cm/s nein ja Invasive Diagnostik negativ Kardiale Ursache unwahrscheinlich ja ja ja nein Andere Ursachen? Lungenerkrankung, Anämie, Dekonditionierung ja Spezifische Therapie Systol. HI Diastolische Herzinsuffizienz 15

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