Neues Begutachtungsverfahren

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1 Neues Begutachtungsverfahren Dr. Barbara Gansweid Leiterin des Fachreferates Pflege Berlin, 22. Januar 2016 Geschäftsführer: Dr. Ulrich Heine Ärztlicher Direktor: Dr. Martin Rieger MDK Westfalen-Lippe

2 Rechtliche Überprüfbarkeit? Umsetzung des neuen Begutachtungsinstrumentes Gutachterliche Bewertung der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit und der Fähigkeiten Vorgehen in Widerspruchsverfahren Seite 2

3 Aktuelles Verfahren Neues Verfahren (NBA) Seite 3

4 Bewertung der Selbständigkeit 0 = selbständig Die Person kann die Aktivität in der Regel selbständig durchführen. Möglicherweise ist die Durchführung erschwert oder verlangsamt oder nur unter Nutzung von Hilfsmitteln möglich. Entscheidend ist jedoch, dass die Person keine personelle Hilfe benötigt. Vorübergehende oder nur vereinzelt auftretende Beeinträchtigungen sind nicht zu berücksichtigen. Seite 4

5 Bewertung der Selbständigkeit 1= überwiegend selbständig Die Person kann den größten Teil der Aktivität selbständig durchführen. Dementsprechend entsteht nur geringer, mäßiger Aufwand für die Pflegeperson, z. B. in Form von Richten/Zurechtlegen von Gegenständen motivierenden Aufforderungen, partielle Beaufsichtigung und Kontrolle Unterstützung bei der Entscheidungsfindung punktueller Übernahme von Teilhandlungen der Aktivität Anwesenheit aus Sicherheitsgründen Seite 5

6 Bewertung der Selbständigkeit 2 = überwiegend unselbständig Die Person kann die Aktivität nur zu einem geringen Anteil selbständig durchführen. Es sind aber Ressourcen vorhanden, so dass sie sich beteiligen kann. ggf. mit ständige Anleitung oder aufwändige Motivation auch während der Aktivität Teilschritte der Handlung müssen übernommen werden. Zurechtlegen und Richten von Gegenständen, wiederholte Aufforderungen oder punktuelle Unterstützungen reichen nicht aus. Seite 6

7 Bewertung der Selbständigkeit 3 = unselbständig Die Person kann die Aktivität in der Regel nicht selbständig durchführen bzw. steuern, auch nicht in Teilen. Es sind kaum oder keine Ressourcen vorhanden. ständige Motivation, Anleitung, Beaufsichtigung reichen auf keinen Fall aus. Die Pflegeperson muss alle oder nahezu alle Teilhandlungen anstelle der betroffenen Person durchführen. Seite 7

8 Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten Die Fähigkeit ist: vorhanden/ unbeeinträchtigt größtenteils vorhanden in geringem Maße vorhanden nicht vorhanden Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld Örtliche Orientierung Zeitliche Orientierung Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben Verstehen von Sachverhalten und Informationen Erkennen von Risiken und Gefahren Mitteilen von elementaren Bedürfnisse Verstehen von Aufforderungen Beteiligen an einem Gespräch Seite 8

9 Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen nie oder sehr selten selten ein- bis dreimal innerhalb von zwei Wochen häufig zweimal bis mehrmals wöchentlich, aber nicht täglich Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten Nächtliche Unruhe Selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten Beschädigen von Gegenständen Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen täglich Verbale Aggression Andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten Abwehr pflegerischer oder anderer unterstützender Maßnahmen Wahnvorstellungen Wie oft muss eine Pflegeperson eingreifen/unterstützen? Ängste Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage Sozial inadäquate Verhaltensweisen Sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen Seite 9

10 Modul 4: Selbstversorgung Selbstständig überwiegend selbständig überwiegend unselbständig unselbständig Waschen des vorderen Oberkörpers Körperpflege im Bereich des Kopfes Waschen des Intimbereichs Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare An- und Auskleiden des Oberkörpers An- und Auskleiden des Unterkörpers Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken Essen Trinken Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma Seite 10

11 Modul 5: Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen in Bezug auf: Medikation Injektionen Versorgung intravenöser Zugänge (Port) Absaugen und Sauerstoffgabe Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen Messung und Deutung von Körperzuständen körpernahe Hilfsmittel Verbandwechsel und Wundversorgung Versorgung mit Stoma Regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung Zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung Arztbesuche Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (bis zu 3 Std.) Zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer. Einrichtungen (länger als 3 Std.) Häufigkeit der Hilfe (Anzahl eintragen) entfällt selbständig täglich wöchentlich monatlich Seite 11

12 Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen Selbstständig überwiegend selbstständig überwiegend unselbstständig unselbstständig Ruhen und Schlafen Sich beschäftigen Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen Interaktion mit Personen im direkten Kontakt Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfeldes Seite 12

13 Rechtliche Überprüfbarkeit? Ist die Begutachtungs-Richtlinie korrekt angewendet? Ist die gutachterliche Bewertung der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit und der Fähigkeiten im Begutachtungsassessment plausibel? Wie erfolgt eine sinnvolle Überprüfung im Widerspruchsverfahren? Seite 13

14 Konzeption des Begutachtungsverfahren Angaben zur Person Wohn-, Lebens- und Versorgungssituation Anamnese Befunderhebung zu Schädigungen und Beeinträchtigungen Neues Begutachtungsassessment Ergebnis / Pflegegrad Empfehlungen zu Präventiven oder rehabilitativen Leistungen Hilfsmitteln/Pflegehilfsmittel Wohnumfeldverbessernden Maßnahmen Änderung/Verbesserung der Pflegesituation Beratung durch Pflegekasse/Pflegestützpunkt Seite 14

15 Begutachtungsschritte Erhebung der pflegerelevanten Vorgeschichte und der derzeitigen Versorgungssituation aus Sicht der Betroffenen Auswertung vorliegender Fremdbefunde im Hinblick auf gesundheitlich Beeinträchtigungen und Ressourcen, Verlauf und Prognose Gutachterlicher Befund: Es sind die wesentlichen Funktionen zu prüfen, die für eine selbständige Lebensführung im Hinblick auf die Bereiche des Begutachtungsinstruments erforderlich sind. Der Gutachter hat ein nachvollziehbares Bild des Antragstellers und seiner Selbständigkeit festzuhalten. Die gutachterliche Bewertung der einzelnen Kriterien erfolgt im Begutachtungsassessment Seite 15

16 Vorgehen im Widerspruchsverfahren Abweichende Darstellung des Sachverhaltes im Widerspruchsschreiben im Vergleich zum Gutachten? Ist eine zwischenzeitliche Änderung eingetreten? Lassen sich die gutachterliche Bewertung der einzelnen Kriterien sich plausibel aus der Sachermittlung ableiten? Angegebener Hilfebedarf (Anamnese und Versorgungssituation) Ärztliche Befundberichte (Fremdbefunde) Festgestellte Beeinträchtigungen und Ressourcen (Befund) Würdigung des Dauerzustandes Sind bei divergierenden Angaben/Feststellungen die Entscheidungswege nachvollziehbar erläutert? Seite 16

17 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 2015 Seite 17