Datensatzbeschreibung zur Begutachtungsstatistik und Pflegeberichterstattung

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1 Datensatzbeschreibung zur Begutachtungsstatistik und Pflegeberichterstattung

2 1 MDK-Schlüssel 2 Kassenart der beauftragenden Pflegekasse N =MDK Berlin-Brandenburg 2=MDK Nord 3=MDK Bremen 12=MDK Niedersachsen 13=MDK Westfalen-Lippe 14=MDK Nordrhein 15=MDK Hessen 16=MDK Rheinland-Pfalz 17=MDK Saarland 18=MDK Baden-Württemberg 19=MDK Bayern 21=MDK Mecklenburg-Vorpommern 23=MDK Sachsen-Anhalt 24=MDK Thüringen 25=MDK Sachsen 31=Bundesknappschaft 3 1=AOK 2=BKK 3=IKK 4=VDEK 5=BKN 6=LKK 9=Sonstige 3 Datum des Auftragseinganges beim MDK/Sonderdienst N Format TTMMJJJJ 4 Datum des Versandes des Gutachtens an die auftraggebende Pflegekasse N Format TTMMJJJJ 5 MDK-Produkt N =Produktgruppe I (SFB-Gutachtenäquivalent) 20=Produktgruppe II

3 6 Beauftragungsart bei Begutachtungen entsprechend Ziffer G der Begutachtungs- Richtlinien N =Gutachten nach Hausbesuch gemäß G1 der Begutachtungs-Richtlinien 20=Gutachten nach Aktenlage gemäß G2 der Begutachtungs-Richtlinien 7 Beantragte Leistung / Begutachtungsanlässe 8 Geschlecht des Versicherten 9 Geburtsjahr des Versicherten N JJJJ 30=Isolierte Antrag auf Betreuungsleistungen nach 45b SGB XI gemäß G3 der Begutachtungs-Richtlinien Die nachfolgenden Schlüssel mit führender 4 beziehen sich auf Begutachtungen in Fällen mit verkürzter Begutachtungsfrist gemäß G4 der Begutachtungs-Richtlinien 41=Der Antragsteller befindet sich im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung und es liegen Hinweise vor, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung in der Einrichtung erforderlich ist 42=Aktueller Aufenthalt des Antragstellers in einem stationären Hospiz 43=Der Antragsteller befindet sich in häuslicher Umgebung, ohne palliativ versorgt zu werden, und die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitsgeber der pflegenden Person wurde angekündigt 44=Ambulante palliative Versorgung des Antragstellers N =Ambulante Leistungen Geldleistungen nach 37 SGB XI =Ambulante Leistungen Sachleistungen nach 36 SGB XI 613=Ambulante Leistungen Kombinationsleistungen nach 38 SGB XI 621=Vollstationäre Leistungen nach 43 SGB XI 622=Vollstationäre Leistungen in einer Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen nach 43a SGB XI 631=Leistungen für Versicherte in häuslicher Pflege mit einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz nach 45a SGB XI 632=Vergütungszuschläge für Versicherte in vollstationären Pflegeeinrichtungen mit einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz nach 87b SGB XI 1=Männlich 2=Weiblich 10 Gutachtenart N =Erstantrag 11=Erstantrag nach Eilbegutachtung 22=Wiederholungsbegutachtung 23=Höherstufungsantrag 24=Rückstufungsantrag 30=Widerspruch 11 Untersuchungsort 34 1=Privatwohnung 2=vollstationäre Pflegeeinrichtung 3=Einrichtung mit 43a-Leistungen 4=Kurzzeitpflege 5=Hospiz 6=Reha-Einrichtung 7=Krankenhaus 9=Sonstiges

4 12 Untersuchungsart N = Persönliche Befunderhebung 13 Gründe für Verzögerungen im Begutachtungsverfahren Antragsteller im Krankenhaus / Reha-Einrichtung Gründe für Verzögerungen im Begutachtungsverfahren Wichtiger Behandlungstermin des Antragstellers Gründe für Verzögerungen im Begutachtungsverfahren Angekündigter Termin vom Antragsteller abgesagt (private Gründe) 21=Aktenlage, weil Antragsteller verstorben 22=Aktenlage, weil persönliche Befunderhebung nicht zumutbar 23=Aktenlage, weil sonstige Gründe Gründe für Verzögerungen im Begutachtungsverfahren Beim angekündigten Hausbesuch nicht angetroffen Gründe für Verzögerungen im Begutachtungsverfahren Antragsteller umgezogen 18 Gründe für Verzögerungen im Begutachtungsverfahren Angeforderte Unterlagen verzögert eingetroffen 19 Gründe für Verzögerungen im Begutachtungsverfahren Der Wohnsitz des Antragstellers ist nicht im Inland 20 Gründe für Verzögerungen im Begutachtungsverfahren Antragsteller verstorben 21 Gründe für Verzögerungen im Begutachtungsverfahren Hausbesuch musste abgebrochen werden wegen Gewaltandrohung oder ähnlich schwerwiegender Gründe Gründe für Verzögerungen im Begutachtungsverfahren Hausbesuch musste abgebrochen werden wegen Verständigungs-schwierigkeiten (z.b. Muttersprache) Profession des/r Gutachters/in (9) 24 Verordnete Heilmittel: Physikalische Therapie (1.2) 25 Verordnete Heilmittel: Ergotherapie (1.2) 26 Verordnete Heilmittel: Stimm-, Sprech-, Sprachtherapie (1.2) 27 Verordnete Heilmittel: Podologische Therapie (1.2) 28 Hilfsmittel / Nutzung (1.3) 47 1=MDK-Arzt / Ärztin 2=MDK-Pflegefachkraft 3=Externer Gutachter-Arzt / Ärztin 4=Externer Gutachter-Pflegefachkraft

5 29 Umfang der pflegerischen Versorgung und Betreuung. Häusliche Krankenpflege nach 37 SGB V (1.4) Umfang der pflegerischen Versorgung und Betreuung. Rund um die Uhr erforderliche häusliche Krankenpflege (1.4) Umfang der pflegerischen Versorgung und Betreuung. sonstige (1.4) Umfang der pflegerischen Versorgung und Betreuung. Pflege durch Pflegeeinrichtung (en) im Sinne des SGB XI: ambulant (1.4) 33 Umfang der pflegerischen Versorgung und Betreuung. Pflege durch Pflegeeinrichtung (en) im Sinne des SGB XI: Tages- / Nachtpflege (1.4) 34 Umfang der pflegerischen Versorgung und Betreuung. Pflege durch Pflegeeinrichtung (en) im Sinne des SGB XI: Kurzzeitpflege (1.4) 35 Umfang der pflegerischen Versorgung und Betreuung. Pflege durch Pflegeeinrichtung (en) im Sinne des SGB XI: stationär (1.4) Umfang der pflegerischen Versorgung und Betreuung. Pflege durch Pflegeeinrichtung (en) im Sinne des SGB XI: Pflege durch Angehörige / Bekannte (1.4) 37 Umfang der pflegerischen Versorgung und Betreuung. Pflege durch Pflegeeinrichtung (en) im Sinne des SGB XI: Betreuung durch sonstige Einrichtungen (1.4) 38 Umfang der pflegerischen Versorgung und Betreuung. Pflege durch Pflegeeinrichtung (en) im Sinne des SGB XI: Versicherte/r alleinlebend (1.4) Umfang der pflegerischen Versorgung und Betreuung. Versicherter lebt in einer 63 betreuten Wohngruppe nach 38a SGBXI Leistungen der medizinischen Rehabilitation im letzten Jahr vor der Begutachtung (2.3) Leistungen der medizinischen Rehabilitation mehr als 1 Jahr aber weniger als 4 Jahre vor der Begutachtung (2.3) Form der Leistungen der medizinischen Rehabilitation: ambulant (2.3) Form der Leistungen der medizinischen Rehabilitation: mobil (2.3) Form der Leistungen der medizinischen Rehabilitation: stationär (2.3) 68

6 45 Art der Leistungen der medizinischen Rehabilitation: geriatrische Rehabilitation (2.3) Art der Leistungen der medizinischen Rehabilitation: indikationsspezifisch (2.3) Erste pflegebegründende Diagnose (3.3) A ICD im Format AAA, z.b. F02 48 Zweite pflegebegründende Diagnose (3.3) A ICD im Format AAA, z.b. F02 49 Eingeschränkte Alltagskompetenz wurde bereits festgestellt (3.4) Besteht die Empfehlung der Zuordnung zur erheblichen oder in erhöhtem Maße eingeschränkten Alltagskompetenz unverändert weiter (3.4) 51 Liegt eine demenzbedingte Fähigkeitsstörung, geistige Behinderung oder psychische Erkrankung vor? (3.4) 52 Screening zur Feststellung von Personen mit einem regelmäßigen auf Dauer vorliegenden Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf: Orientierung (3.4) 78 79, als erhebliche Einschränkung 2=Ja, als Einschränkung in erhöhtem Maße 80 0=Unauffällig 53 Screening zur Feststellung von Personen mit einem regelmäßigen auf Dauer vorliegenden Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf: Antrieb / Beschäftigung (3.4) 54 Screening zur Feststellung von Personen mit einem regelmäßigen auf Dauer vorliegenden Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf: Stimmung (3.4) 55 Screening zur Feststellung von Personen mit einem regelmäßigen auf Dauer vorliegenden Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf: Gedächtnis (3.4) 56 Screening zur Feststellung von Personen mit einem regelmäßigen auf Dauer vorliegenden Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf: Tag- / Nachtrhythmus (3.4) 57 Screening zur Feststellung von Personen mit einem regelmäßigen auf Dauer vorliegenden Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf: Wahrnehmung und Denken (3.4) 58 Screening zur Feststellung von Personen mit einem regelmäßigen auf Dauer vorliegenden Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf: Kommunikation / Sprache (3.4) 81 0=Unauffällig 82 0=Unauffällig 83 0=Unauffällig 84 0=Unauffällig 85 0=Unauffällig 86 0=Unauffällig

7 59 Screening zur Feststellung von Personen mit einem regelmäßigen auf Dauer vorliegenden Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf: Situatives Anpassen (3.4) 87 0=Unauffällig 60 Screening zur Feststellung von Personen mit einem regelmäßigen auf Dauer vorliegenden Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf: Soziale Bereiche des Lebens wahrnehmen (3.4) 88 0=Unauffällig 61 Besteht ein regelmäßiger und auf Dauer Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf (3.4) Assessment zur Feststellung von Personen mit einer eingeschränkten Alltagskompetenz. Unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (3.4) 63 Assessment zur Feststellung von Personen mit einer eingeschränkten Alltagskompetenz. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen (3.4) 64 Assessment zur Feststellung von Personen mit einer eingeschränkten Alltagskompetenz. Unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potentiell gefährdenden Substanzen (3.4) 65 Assessment zur Feststellung von Personen mit einer eingeschränkten Alltagskompetenz. Tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation (3.4) 66 Assessment zur Feststellung von Personen mit einer eingeschränkten Alltagskompetenz. Im situativen Kontext inadäquates Verhalten (3.4) 67 Assessment zur Feststellung von Personen mit einer eingeschränkten Alltagskompetenz. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen (3.4)

8 68 Assessment zur Feststellung von Personen mit einer eingeschränkten Alltagskompetenz. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung (3.4) Assessment zur Feststellung von Personen mit einer eingeschränkten Alltagskompetenz. 97 Störung der höheren Hirnfunktionen (3.4) 70 Assessment zur Feststellung von Personen mit einer eingeschränkten Alltagskompetenz. Störung des Tag- / Nachtrhythmus (3.4) 71 Assessment zur Feststellung von Personen mit einer eingeschränkten Alltagskompetenz. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren (3.4) Assessment zur Feststellung von Personen mit einer eingeschränkten Alltagskompetenz. Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen (3.4) 73 Assessment zur Feststellung von Personen mit einer eingeschränkten Alltagskompetenz. Ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten (3.4) Assessment zur Feststellung von Personen mit einer eingeschränkten Alltagskompetenz. Zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression (3.4) Eingeschränkte Alltagskompetenz (3.4) 76 Verrichtungen mit Hilfebedarf. Waschen (4.1) 103 0=Nicht eingeschränkt 1=Erheblich eingeschränkt 2=In erhöhtem Maße eingeschränkt Verrichtungen mit Hilfebedarf. Duschen / Baden (4.1) 78 Verrichtungen mit Hilfebedarf. Zahnpflege (4.1) Verrichtungen mit Hilfebedarf. Kämmen / Rasieren (4.1) 80 Verrichtungen mit Hilfebedarf. Darm- / Blasenentleerung (4.1) Verrichtungen mit Hilfebedarf. Mundgerechte Zubereitung der Nahrung (4.2) 109

9 82 Verrichtungen mit Hilfebedarf. Aufnahme der Nahrung (4.2) Oral Verrichtungen mit Hilfebedarf. Aufnahme der Nahrung (4.2) Sonde Verrichtungen mit Hilfebedarf. Aufstehen / Zu-Bett-Gehen (4.3) Verrichtungen mit Hilfebedarf. An- / Auskleiden(4.3) Verrichtungen mit Hilfebedarf. Gehen(4.3) Verrichtungen mit Hilfebedarf. Stehen(4.3) 88 Verrichtungen mit Hilfebedarf. Treppensteigen(4.3) 89 Verrichtungen mit Hilfebedarf. Verlassen / Wiederaufsuchen der Wohnung (4.3) Zeitlicher Hilfebedarf im Bereich der Körperpflege (4.1) N In Minuten 91 Zeitlicher Hilfebedarf im Bereich der Ernährung (4.1) N In Minuten 92 Zeitlicher Hilfebedarf im Bereich der Mobilität (4.1) N In Minuten Feld Verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahme im Gesamtzeitaufwand der Grundpflege bei rund um die Uhr erforderlicher häuslicher Krankenpflege: 93 Waschen/Duschen/Baden- oro/tracheale Sekretabsaugung N In Minuten 94 Waschen/Duschen/Baden- Einreiben mit Dermatika N In Minuten 95 Darm- und Blasenentleerung- Klistier/ Einlauf N In Minuten 96 Darm- und Blasenentleerung- Einmalkatheterisieren N In Minuten 97 Nahrungsaufnahme- oro/tracheale Sekretabsaugung N In Minuten 98 Nahrungsaufnahme- Wechseln Kanülen bei Tracheostoma N In Minuten 99 Aufstehen / Zu-Bett-Gehen - Maßnahmen zur Sekretelimination N In Minuten 100 An- / Auskleiden- Anziehen Kompressionsstrümpfe ab Klasse 2 N In Minuten 101 An- / Auskleiden- Ausziehen Kompressionsstrümpfe ab Klasse 2 N In Minuten 102 Nächtlicher Grundpflegebedarf (4.3) Zeitaufwand der medizinischen Behandlungspflege bei Pflegestufe III in stationärer Pflege N In Minuten (4.3) 104 Ergebnis der Prüfung des Vorliegens von Pflegebedürftigkeit, einschl. Pflegestufe (5.2.1) Empfehlung einer Befristung bei Pflegebedürftigkeit (5.2.1) Begutachtungsempfehlung der vorangegangenen Begutachtung bei Änderungs- / Wiederholungsgutachten und Widerspruchsgutachten 161 0=Keine Pflegebedürftigkeit 1=Pflegebedürftigkeit unterhalb Pflegestufe I 2=Pflegestufe I 3=Pflegestufe II 4=Pflegestufe III 5=Außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand 0=Keine Pflegebedürftigkeit 1=Pflegebedürftigkeit unterhalb Pflegestufe I 2=Pflegestufe I 3=Pflegestufe II 4=Pflegestufe III 5=Außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand

10 107 Bestätigung des Ergebnisses des Vorgutachtens bei Widerspruchsbegutachtungen (5.2.3) 162, aktuell wird die gleiche Pflegestufe empfohlen 2=Ja, aber aufgrund einer zwischenzeitlich eingetretenen Veränderung des Hilfebedarfs wird eine andere Pflegestufe empfohlen 3=Nein, zum Zeitpunkt der Vorbegutachtung bestanden bereits die Voraussetzungen für die aktuell empfohlene Pflegestufe 108 Hinweise auf folgende Ursachen von Pflegebedürftigkeit? (5.3) Unfall Hinweise auf folgende Ursachen von Pflegebedürftigkeit? (5.3) Berufserkrankung/ Arbeitsunfall Hinweise auf folgende Ursachen von Pflegebedürftigkeit? (5.3) Versorgungsleiden Sicherstellung der häuslichen Pflege (5.4) Erforderlichkeit der vollstationären Pflege Empfehlung an die Pflegekasse. Präventive Leistungen (6.1) Empfehlung an die Pflegekasse. Physikalische Therapie (6.2) Empfehlung an die Pflegekasse. Ergotherapie (6.2) Empfehlung an die Pflegekasse. Stimm-, Sprech-, Sprachtherapie (6.2) Empfehlung an die Pflegekasse. Podologische Therapie (6.2) Werden Möglichkeiten gesehen, die Selbständigkeit und Teilhabe des Antragstellers 173 zu erhalten oder zu verbessern und damit Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu vermindern oder eine Verschlimmerung zu verhüten? 119 Verbesserung/ Erhalt der Selbständigkeit und Teilhabe kann durch Einzelmaßnamen 174 aussichtsreich sein 120 Aussichtsreiche Einzelmaßnahmen-Auf Grundlage der Heilmittel-Richtlinien: Fortführung 175 der laufenden Heilmitteltherapie 121 Aussichtsreiche Einzelmaßnahmen-Auf Grundlage der Heilmittel-Richtlinien: Intensivierung 176 der derzeit laufenden Heilmitteltherapie 122 Aussichtsreiche Einzelmaßnahmen-Auf Grundlage der Heilmittel-Richtlinien: 177 durch weitere Heilmittel 123 Andere Leistungen der vertragsärztlichen Versorgung: Fortführung der laufenden 178 vertragsärztlichen Behandlung 124 Andere Leistungen der vertragsärztlichen Versorgung: Sonstige Leistungen: (z. B. 179 fachärztliche Mitbehandlung, Psychotherapie; Neuropsychologie) 125 Pflegerische Maßnahmen: Fortführung der laufenden aktivierend-pflegerischen 180 Maßnahmen 126 Pflegerische Maßnahmen: Einleitung/Intensivierung aktivierend pflegerischer Maßnahmen 181

11 127 Die Selbständigkeit und Teilhabe des Antragstellers kann voraussichtlich nur durch eine interdisziplinäre und mehrdimensionale Leistung zur medizinischen Rehabilitation verbessert oder erhalten werden Der Antragsteller erscheint zum Zeitpunkt der Begutachtung körperlich in der Lage, mehrmals täglich aktiv an Therapien teilzunehmen Körperliche Rehafähigkeit - Wenn nein: hochgradige körperliche Schwäche Körperliche Rehafähigkeit - Wenn nein: stark verminderte kardiale u./o. pulmonale 185 Belastbarkeit 131 Körperliche Rehafähigkeit - Wenn nein: große Wunden/ Dekubitalgeschwüre Körperliche Rehafähigkeit - Wenn nein: nicht ausreichend übungsstabile Frakturen Körperliche Rehafähigkeit - Wenn nein: kurz zurückliegende oder geplante Operationen Körperliche Rehafähigkeit - Wenn nein: sonstige Gründe Der Antragsteller erscheint psychisch/kognitiv ausreichend stabil, um aktiv an Therapien 190 teilzunehmen 136 Psychisch/kognitive Rehafähigkeit - Wenn nein: schwere Orientierungsschwierigkeiten Psychisch/kognitive Rehafähigkeit - Wenn nein: ausgeprägte psychische Störungen Psychisch/kognitive Rehafähigkeit - Wenn nein: Antriebsstörungen (z.bsp. Bei schwerer 193 Depression) 139 Psychisch/kognitive Rehafähigkeit - Wenn nein: nicht beeinflussbare Fremd- oder 194 Selbstgefährdung 140 Psychisch/kognitive Rehafähigkeit - Wenn nein: die Therapie beeinflussende 195 Abhängigkeitserkrankungen 141 Psychisch/kognitive Rehafähigkeit - Wenn nein: Stuhlinkontinenz, wenn diese Folge einer 196 weit fortgeschrittenen geistigen und körperlichen Erkrankung ist 142 Psychisch/kognitive Rehafähigkeit - Wenn nein: sonstige Gründe 197

12 143 Können realistisch erreichbare und für den Antragsteller alltagsrelevante Rehabilitationsziele formuliert werden? Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Zuweisungsempfehlung: geriatrische 199 Rehabilitation (6.3) 145 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Zuweisungsempfehlung: 200 indikationsspezifische Rehabilitation (6.3) 146 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Art der Durchführung: in einer ambulanten 201 Rehabilitationseinrichtung (6.3) 147 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Art der Durchführung: nur im gewohnten oder 202 ständigen Wohnumfeld, mobile Reha(6.3) 148 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Art der Durchführung: Stationäre 203 Durchführung (6.3) 149 Entscheidungsrelevanz Rehaempfehlung: Die aktuellen Leistungen der vertragsärztlichen 204 Versorgung und/oder aktivierend pflgerischen Maßnahmen erscheinen ausreichend 150 Entscheidungsrelevanz Rehaempfehlung: Es wird empfohlen, mit dem behandelnden Arzt 205 abzuklären, ob die genannten weiteren Maßnahmen der vertragsärztlichen Versorgung eingeleitet werden können. 151 Entscheidungsrelevanz Rehaempfehlung: Es ergeben sich zwar Hinweise für die 206 Empfehlung einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation, aktuell liegt jedoch keine ausreichende Rehabilitationsfähigkeit vor. 152 Entscheidungsrelevanz Rehaempfehlung: Die Wirkung einer abgeschlossenen 207 oder derzeit stattfindenden Rehabilitationsmaßnahme soll abgewartet werden. 153 Entscheidungsrelevanz Rehaempfehlung: Es wird derzeit keine realistische Möglichkeit 208 gesehen, durch Leistungen zur medizinischen Reha Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu vermindern oder eine Verschlimmerung zu verhüten. 154 Entscheidungsrelevanz Rehaempfehlung: sonstige Gründe Sonstige gutachterliche Empfehlungen. 210 Sonstige Therapien (6.4) 156 Sonstige gutachterlichen Empfehlungen. Hilfsmittel- / Pflegehilfsmittelversorgung (6.5) Sonstige gutachterlichen Empfehlungen. Technische Hilfen und bauliche Maßnahmen (6.6) Sonstige gutachterlichen Empfehlungen. Verbesserung / Veränderung der 213 Pflegesituation(6.7)