Experte: Prof. Dr. med. Ulrich Hoffmann, Sektion Angiologie, Gefäßzentrum Med. Klinik und Poliklinik IV, Klinikum der Universität München

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1 Gesundheitsgespräch PAVK - die periphere arterielle Verschlusskrankheit Sendedatum: Experte: Prof. Dr. med. Ulrich Hoffmann, Sektion Angiologie, Gefäßzentrum Med. Klinik und Poliklinik IV, Klinikum der Universität München Autorin: Monika Dollinger Die sogenannte Schaufensterkrankheit ist ein Symptom der PAVK eine Krankheit, die durch Verengungen der Blutgefäße in den Beinen ausgelöst wird. Die Gefäße der Becken-Bein-Achse gehen zu: Becken-, Oberschenkel- und Unterschenkelschlagader das daraus resultierende Krankenbild wird PAVK genannt. Ihre Ursache ist in den allermeisten Fällen Arteriosklerose. Die Arteriosklerose wiederum ist im medizinischen Fachjargon eine systemische Erkrankung, das heißt: sie findet nicht nur lokal zum Beispiel im Herzen oder in den Beinen statt, sondern im ganzen Körpersystem allerdings in unterschiedlichem Ausmaß. Patienten mit PAVK haben auch sehr häufig Verengungen in den Herzkranzgefäßen und umgekehrt: Patienten mit Arteriosklerose im Herzen haben meist auch Ablagerungen in den Beinen. Dem Text liegt ein Interview mit Prof. Dr. med. Ulrich Hoffmann von der Abteilung Angiologie des Gefäßzentrums am Klinikum der Universität München, Standort Innenstadt zugrunde. Seite 1

2 Krankheitsbild Wenn die Beine von der Verschlusskrankheit betroffen sind, sprechen Ärzte von der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit PAVK. Warum sind die Beine betroffen? Die Arteriosklerose kann in allen Gefäßen des Körpers auftreten. Man weiß bisher nicht genau, warum bei manchen Patienten die Arteriosklerose eher in den Herzkranzgefäßen, bei anderen verstärkt in der Halsschlagader und bei den nächsten in Becken- und Beinarterien auftritt. Prof. Hoffmann. Allerdings haben spezielle Risikofaktoren besondere Auswirkungen auf bestimmte Gefäßgebiete: Bluthochdruck schlägt besonders auf die Halsschlagadern. Rauchen und Diabetes macht vor allem an den Becken- und Beingefäßen Probleme. Zu hohes Cholesterin wirkt negativ auf die Herzkranzgefäße. Aber wenn ein Gefäßsystem geschädigt ist, sind es in der Regel auch die anderen. Ärzte sprechen in diesem Zusammenhang von der Arteriosklerose als einer Systemerkrankung. Übrigens: Die PAVK kann auch an Gefäßen auftreten, die die Arme mit Blut versorgen. Sie ist dort jedoch viel seltener als an den Beinen. Die typischsten Symptome sind Schmerzen oder Kraftlosigkeit beim Arbeiten vor allem mit gehobenen Händen wie beim Gardinenaufhängen. Was Rauchen den Gefäßen antut Es ist nicht nur das Nikotin, sondern es sind auch die Rauch-Inhaltsstoffe, die unterschiedliche Effekte auf die Blutgefäße haben. Dieser komplexe Prozess ist schon sehr früh zu entdecken, nämlich bei einem gesunden Raucher schon nach einer Zigarette. Die Gefäße sind dann in ihrer Funktion deutlich verändert: Sie sind nicht mehr in der Lage, sich so zu erweitern, wie sie es tun sollten. Dieser Prozess schreitet bei Rauchern fort bis zum Vollbild der Arteriosklerose. Der Zigarettenrauch verändert zudem Blutgerinnung und -zusammensetzung: Das Blut gerinnt schneller und Entzündungsreaktionen werden schneller ausgelöst dies begünstigt wiederum die Entstehung von Plaques. Aus der funktionellen Störung wird eine wirkliche Gefäßwandveränderung. Was sind Plaques? Plaques bilden sich im fortgeschrittenen Stadium der Arteriosklerose: Durch Einwanderung von Blutzellen in die Gefäßwand kommt es zur Veränderung des Gefäßwandabschnittes und zur Einlagerung von Cholesterin. Es entsteht die sogenannte Plaque, die zunehmend das Gefäß verengen kann. Seite 2

3 Schaufensterkrankheit Fachausdruck: Claudicatio intermittens Der Patient läuft. Beim Laufen werden Muskeln vermehrt in Anspruch genommen. Die Muskeln brauchen mehr Blut. Es kommt nicht genügend Blut nach, weil das zuführende Blutgefäß verengt ist. Diese mangelnde Blutzufuhr äußert sich, indem der unterversorgte Muskel weh tut. Diesen Schmerz spürt der Patient häufig wie ein Messer in der Wade und er zwingt ihn zum Stehenbleiben. Weil der Patient nicht immer auffallen möchte, bleibt er vor einem Schaufenster stehen und gibt dem Bein ein paar Minuten die Gelegenheit, sich zu erholen. Danach kann er zum nächsten Schaufenster weitergehen. Das Schaufenster hat der Krankheit den Namen gegeben, aber die Patienten machen natürlich auch anders Pausen, indem sie sich zum Beispiel regelmäßig auf Parkbänke setzen. Wenn die Arterien ganz dicht sind Interessanterweise kann bei einigen Patienten ein kompletter Verschluss einer Beinarterie auftreten, ohne dass sie große Beschwerden haben. In diesen Fällen vollzieht sich der Verschluss langsam über einen längeren Zeitraum. Ärzte sprechen dann von Kollaterisationen: Es haben sich Umgehungskreisläufe gebildet; meist sind sie schon vorher da und werden beim Verschluss zunehmend in Anspruch genommen. Der Körper hat also auch Möglichkeiten Verschlüsse zu kompensieren, vor allem, wenn es langsam passiert. Natürlich darf das keine Ausrede für Patienten sein, dass sie bei Anzeichen einer Arteriosklerose nichts unternehmen müssen! Prof. Hoffmann. Akuter Beinarterienverschluss Die periphere arterielle Verschlusskrankheit PAVK ist nicht immer chronisch, sondern kann auch akut auftreten. Wenn die Ursache gar nicht in den Beinen liegt Es gibt akute Verschlüsse der Arterien, die ebenfalls PAVK genannt werden, aber nichts mit der Arteriosklerose zu tun haben: Beispielsweise können Blutgerinnsel aus den Herzhöhlen in die Beine verschleppt werden und dort steckenbleiben. Dies kann sehr schnell fatale Folgen für das Bein und damit den Patienten haben, denn das Bein kann schnell absterben, je nachdem wo dieses Gerinnsel steckenbleibt: Falls große Teile des Beines mit Blut unterversorgt werden, kann der Zustand des Beines und des Patienten sich akut verschlechtern. Prof. Hoffmann. Warnsignale Akut einsetzender Schmerz im Bein Seite 3

4 Blässe des Beines Temperatur geringer als am anderen Bein Beweglichkeit des Beines deutlich eingeschränkt Taubheitsgefühl des Beines Wenn dann nicht innerhalb kurzer Zeit reagiert wird, sammeln sich Abfallstoffe im Bein an, und der Patient kann in einen lebensbedrohlichen Schockzustand geraten. Therapie Es muss sehr schnell gehandelt werden: mit der sofortigen Wiedereröffnung des Blutgefäßes entweder mit einem Katheterverfahren oder chirurgisch. Tipp: Der akute Arterienverschluss ist immer eine Notfallsituation. Am besten ist der Patient dann bei einem Facharzt, also einem Gefäßspezialisten, aufgehoben. Stadien der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit PAVK Die PAVK hat vier sogenannte klinische Stadien. Damit ist gemeint, dass die Schwere der Symptome als Gradmesser dient. Stadium 1 Der Arzt kann zwar mit Tests feststellen, dass eine PAVK vorliegt, aber der Patient spürt nichts davon. Es gibt noch keine Symptome. Stadium 2 Der Patient zeigt die Symptome der Schaufensterkrankheit: Er hat bei Belastung Beschwerden, im Ruhezustand nicht. Das Bein ist nicht gefährdet und bekommt im Sitzen, Stehen und Liegen genug Blut. Mit Stadium 2a ist eine eher milde Schaufensterkrankheit gemeint (der Patient kann zwischen den Schaufenstern noch weit gehen); mit Stadium 2b eine ausgeprägtere (die Schaufenster sollten nahe beieinander liegen am besten nicht mehr als 50 Meter.) Das Vordringliche ist die Einschränkung der Lebensqualität, aber noch nicht die Sorge um den Erhalt des Beines. Stadium 3 und 4 Beide Stadien werden als die sogenannte kritische Ischämie (Durchblutungsstörung) zusammengefasst. Dabei ist die Durchblutung soweit abgesunken, dass sie auch im Ruhezustand nicht mehr ausreicht. Der Patient hat folglich auch im Sitzen und Liegen Schmerzen - allerdings nicht in der Seite 4

5 Wade, sondern dort, wo das Blut als letztes hinkommt, nämlich in der Ferse und in den Zehen. Langfristig - und das ist das Stadium 4 - treten offene Stellen auf, mit der Folge, dass das Bein wirklich gefährdet ist: Eine Infektion kann eindringen; die Wunde kann soweit aufgehen, das die Situation lebensbedrohlich wird; oder der Patient hat so starke Schmerzen, dass sie nicht mehr erträglich sind. Gefäßdiagnose Um eine Gefäßerkrankung zu diagnostizieren, sollte zuallererst eine genaue Anamnese erhoben werden: Gespräch mit dem Patienten über seine Beschwerden. Bei der Schaufensterkrankheit beispielsweise sind die Beschwerden so charakteristisch, dass eine Diagnose fast schon aufgrund eines ausführlichen Gespräches gezogen werden kann. Gehtest Klinische Untersuchung Pulse tasten Blutdruckmessung an den Beinen: Dabei wird eine Blutdruck- Manschette an den Beinen oberhalb des Knöchels angelegt (und zum Vergleich wie üblich an den Armen). Dieses Verfahren kann auch jeder Hausarzt durchführen. Ultraschall (Duplexsonographie): Damit kann man die Gefäße darstellen und die Stellen finden, an denen sie enger oder schon verschlossen sind. Übrigens: Temperaturmessen an den Beinen ist kein entscheidendes Verfahren zur Diagnosestellung. Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit PAVK Egal, wo eine Arteriosklerose im Körper zu finden ist - sie ist immer gefährlich! Die Diagnose PAVK ist für den Patienten genauso gefährlich, wie die Diagnose koronare Herzerkrankung, denn das Risiko für Komplikationen wie Herzinfarkt und Schlaganfall ist genauso hoch. Konkret bedeutet das, dass man es bei der Diagnose PAVK nicht dabei belassen darf zu sagen der kann halt schlecht laufen. Man muss therapieren! Der Patient hat ein sehr hohes Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall in den nächsten Jahren. Prof. Hoffmann. Seite 5

6 Stadium 1 Im Stadium 1 ist die Behandlung der zugrundeliegenden Erkrankung das Wichtigste, also der Arteriosklerose. Der Patient hat von der PAVK noch keine Beschwerden. Die Diagnose wird mit den einfachen Testverfahren wie Blutdruckmessungen und Ultraschall gestellt. Im Zentrum der Therapie steht die Vorbeugung, damit die Arteriosklerose nicht weiter fortschreitet: Medikamentös mit Mitteln wie Aspirin, um die Blutgerinnung herunterzusetzen Blutfettsenkung Lebensstiländerung: Aufhören zu rauchen, Bewegung Diabetes richtig einstellen Behandlung eines hohen Blutdruck Eine Möglichkeit um allen Risikofaktoren zu begegnen, ist Bewegung: Sie senkt den Blutdruck, führt zu besseren Blutfettwerten und ist günstig für einen normalen Blutzuckerhaushalt. Tipp: Einfach mehr Gehen Schon durch so einfache Bewegungen wie Gehen wird das Fortschreiten der Arteriosklerose gehemmt. Gehtraining Patienten im Stadium 2, also mit Schaufensterkrankheit, sollten ein Gehtraining absolvieren, mit dem der Körper angeregt wird Umgehungsbahnen zu benutzen. Das Prinzip funktioniert folgendermaßen: Der Muskel wird gezielt an die Grenze (nicht darüber hinaus!) seiner Belastbarkeit gebracht, als kurz bevor er zu schmerzen beginnt. Dieser Reiz bringt die Blutgefäße dazu auszusprossen und führt dadurch zu einer Verbesserung der Durchblutung. So kann der Patient, wenn er regelmäßig trainiert hat, wieder längere Strecken ohne Schmerzen gehen. Prof. Hoffmann. Das Training wird meist in Gruppen durchgeführt dies ist jedoch nicht zwingend notwendig, sondern fördert die Motivation durchzuhalten. Teilweise wird auf einem Laufband gegangen, teilweise draußen. Meist dauert das Training eine Stunde mit kleinen Ruhepausen. Wichtig: Das Gehtraining hilft nur solange der Patient es macht wenn er damit aufhört, tritt auch der gewünschte Effekt nicht mehr ein und die Umgehungs-Blutgefäße in den Beinen werden weniger benutzt. Seite 6

7 Nur noch 100 Meter ohne Schmerzen - und die Folgen Die Lebensqualität des Patienten mit einer PAVK im Stadium 2 ist deutlich eingeschränkt: Er ist nicht mehr so mobil wie früher. Diese Einschränkungen darf man nicht banalisieren, sondern man muss sie ernst nehmen, denn sie isolieren gerade ältere Menschen sozial. Vor allem ältere Patienten sind davon betroffen und bauen in der Folge generell ab. Zum Beispiel leidet auch ihre Ernährung, denn sie gehen nicht mehr regelmäßig einkaufen und essen dadurch seltener frisches Obst und Gemüse. Insgesamt ist diese Lebensqualitätseinschränkung vergleichbar mit Patienten, die an einer fortgeschrittenen Herzmuskelschwäche leiden Prof. Hoffmann. Stadium 2 Das Gehtraining hilft jedoch nur einem Drittel der Patienten, die restlichen müssen anders behandelt werden: Dabei wird vor allem mit Katheter eingegriffen, um die Blutgefäße zu erweitern dieses Vorgehen ist weniger invasiv als eine Operation. Manchmal helfen auch durchblutungsfördernde Tabletten. Tipp: Einen Gefäßspezialisten (Angiologen) aufsuchen, da die Therapie sehr individuell auf den einzelnen Patienten abgestimmt sein muss. Stadium 3 und 4 Diese Patienten benötigen, wenn irgend möglich, eine Wiedereröffnung verschlossener Gefäße. Dies geschieht heute zunehmend durch Katheterverfahren. Falls dies nicht möglich ist, wird ein Bypass, also eine künstliche Umgehung des Blutgefäßes angelegt. Sonderfall Diabetiker Diabetiker haben häufig Durchblutungsstörungen, dazu kommen fatale Empfindungsstörungen. Ich erinnere mich an einen Patienten, der einen Legostein des Enkels im Schuh hatte und er hat ihn nicht bemerkt. Er hatte schon eine offene Stelle, die sich weiter verschlechtert hat, weil er keine Schmerzen gespürt und deswegen nicht reagiert hat. Prof. Hoffmann Folge: Solche offenen Stellen heilen nicht mehr richtig ab, wenn nicht genug Blut in die Extremitäten kommt. Das Bein ist dann gefährdet deswegen muss noch immer einer ganzen Anzahl von Diabetikern ein Bein amputiert werden. Seite 7

8 Therapie Man muss alles tun, um die verschlossenen Blutgefäße wieder zu eröffnen, sei es mit dem Katheter oder chirurgisch. Prof. Hoffmann. Blick in die Zukunft Zurzeit werden in Studien die Möglichkeiten der Gentherapie erforscht; für welche Patienten sie geeignet ist und wann sie zum Behandlungsalltag gehören wird, lässt sich noch nicht sagen. Die Techniken der wenig invasiven Kathetertherapie werden sich weiter verfeinern, so dass Operationen nur noch notwendig werden, wenn die Kathetertherapie technisch nicht mehr möglich ist. Seite 8

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