Frühe Bildgebung bei urologischen Tumoren

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1 Eberhard - Karls - Universität UKT Universitätsklinikum Tübingen Eberhard-Karls Universität Tübingen Abteilung für Radiologische Diagnostik Ärztl. Direktor: Prof. Dr. C. D. Claussen Frühe Bildgebung bei urologischen Tumoren Heinz-Peter Schlemmer Früherkennung = Detektion im präsympt. Stadium = oft zufällige Detektion Zunehmender Einsatz von Schnittbildverfahren in der Routinediagnostik: US, CT, MRT Genauigkeit Uroradiologie: der Methoden abhängig von der Untersuchungstechnik! Nierenkolik: nativ-ct Hämaturie: KM-angehobenes CT, CT-Urographie Screening: Virtuelle CT-Kolonoskopie, Ganzkörper-MRT FDG-PET: derzeit keine generelle Indiktion Urogenitaltumoren i.d.r. FDG-negativ FDG wird über Hohlsystem ausgeschieden Indikation: Detektion von Lymphknoten-Metastasen

2 Überblick Nierenzellkarzinom Nebennierentumoren Urothelkarzinom Harnblasenkarzinom Prostatakarzinom Hodentumor Lymphknoten CT-Urographie Ausscheidungs-Urographie: 4 LP/mm CT-Scout: ca. 1 LP/mm MIP-Rekonstruktion aus CT-Datensatz: keine Darmgasüberlagerung Visualisierung extrinsisch komprimierender Strukturen (z.b. vaskulär, Fremdkörper, RF) Effektive Dosis: (Caoili EM, et al. Radiology 2002; 222: 353) Ausscheidungs-Urogaphie: 5-10 msv CT-Urographie: msv

3 konv. Urographie CT-Urographie Kawashima A, et al. Radiographics 2004; 24: 35 CT-Urographie Kawashima A, et al. Radiographics 2004; 24: 35

4 CT-Urographie Kawashima A, et al. Radiographics 2004; 24: 35 T2w-TSE MR-Urographie i.v. KM-untersützte 3D-FLASH

5 MR-Urographie Vorteile: keine Strahlenexposition besser verträgliches i.v.km Nachteile: geringere räumliche Auflösung (ca. ½) geringere Sensitivität der Steindetektion geringere Robustheit geringere Verfügbarkeit höhere Kosten Nierenzellkarzinom (NCC)

6 Früherkennung des NCC mittels US Aufgabe des US: Detektion einer Raumforderung Differenzierung zystischvs. Solide Malaeb BS, et al. BJ Int 2005; 95(7): Patienten; 22 Tu (0,32%), 15/22 NCC Detektion des NCC mittels US-Screening möglich Ishikawa I, et al. Ther-Apher-Dial 2004; 8(6): Dialyse-Patienten: 621 (Screening), 76 (Sympt.) 50%-Überlebensrate 80 vs. 119 Monate Überlebensvorteil durch Früherkennung des NCC Charakterisierung zystischer Raumforderungen der Nieren 1. Einstufung nach der Bosniak-Klassifikation 2. DD solider Tumoren: - NCC - Adenom - Onkozytom - Angiomyolipom - Lymphom - Metastase - Abgrenzung: Abszess, xantogr. Pyelonephritis

7 Charakterisierung zystischer Raumforderungen der Nieren 3. Staging: Genauigkeit des CT (Catalano C, et al. AJR 2003; 180: 1271 ) - Robson I vs. II = 95% - Robson III, IV = 100% - Nebennieren-Metastasen: NPV = 100% - Problem: Einstufung von Lymphknoten (Nessbitt, et al. Ann Thorac Surg 1997: 163 Patienten) - < 10 mm: DD Tumor vs. reaktive Hyperplasie - > 10 mm: falsch neg. in 4% (kleine Tumoren) falsch pos. in 50% (Entzündung) Zystische RF der Nieren Radiologische Klassifikation nach Bosniak I: glatte Zystenwand II: feine Septen/Verkalkungen IIF: komplexe Zysten, zwischen II und III III: verd./irreg. Septen +/- KM-Aufnahme IV: Weichteilkomponente + KM-Aufnahme MRT ist CT überlegen (feine Septen, Wandverdickung, KM-Aufnahme)

8 Zystische Nieren-RF Bosniak Kategorie IIF CT MRT Israel GM, Hindman NH, Bosniak MA. Radiology 2004; 231: 365 Zystische Nieren-RF Bosniak Kategorie IV Rha SE, et al. Radiographics 2004; 24: 117

9 Zystische Nieren-RF Bosniak Kategorie III CT MRT Israel GM, Hindman NH, Bosniak MA. Radiology 2004; 231: 365 Zystische Nieren-RF Bosniak Kategorie IV CT MRT Israel GM, Hindman NH, Bosniak MA. Radiology 2004; 231: 365

10 Zystische Nieren-RF Bosniak Kategorie IV CT MRT Israel GM, Hindman NH, Bosniak MA. Radiology 2004; 231: 365 Nebennieren-RF Aufgabe der Bildgebung: Unterscheidung benigne vs. maligne Benigne RF: Adenom (hormonaktiv / -inaktiv) Angiomyolipom Zyste Blutung Maligne RF: Metastase Karzinom

11 Nierenbeckenkarzinom Nierenbecken Harnleiter Harnblase Urothelkarzinom

12 Nierenbeckenkarzinom Nierenbeckenkarzinom

13 Harnleiterkarzinom CT-Urographie, Diagnostische Zeichen: irreguläre Wandverdickung Kalixamputation Füllungsdefekte +/- prästenotische Dilatation Hydronephrose +/- Hydroureter Caoli EM, et al. 2002; Radiology 222: Patienten mittels CT-Urographie untersucht, 16/16 Urothelkarzinome visualisiert McCArthyCL, et al. Radiology 2002; 225(P): Patienten mittels CT-Urographie und retrograder Pyelographie (rp) untersucht, CT: 37/38 Läsionendetektiert Sensitivität=97% rp: 31/38 Läsionendetektiert Sensitivität=82% MR-Urographie? Harnblasenkarzinom

14 Harnblasenkarzinom Optische Zystoskopie besitzt höchste diagnostische Genauigkeit Virtuell Zystoskopie: CT Untersuchungszeit ca. 5 min 3D-Datensätze Reduzierte Gonadendosis durch Erniedrigung des Anodenstroms möglich: 43 mas 4,33 msv (? ), 0,69 msv (? ) (Bernhardt TM, Rapp-Bernhardt U. Abdom. Imaging :325) MRT Untersuchungszeit ca. 15 min 3D-Datensätze keine Strahlenexposition Harnblasenkarzinom Aufgabe der Bildgebung: Unterscheidung der Stadien T2 vs. T3 CT besitzt schlechten Weichteilkontrast MRT mit i.v. KM 71 Patienten mit Blasen-Ca. Overstaging (T3 statt T2) in 23/71 (32%) Understaging (T2 statt T3) in 4/71 (6%) (Tekes A. et al. AJR 2005; 184:121) Hochauflösende Bildgebung mit hohem Weichteilkontrast: MRT (Lichy M, et al. Invest Radiol 2005; 40(12): 754 )

15 Harnblasenkarzinom 65 y,? T2w MRT T2w MRT T1w MRT nach i.v.. KM (Gd-DTPA) Harnblasenkarzinom 63 y,? 3D-T2w TSE - Auflösung 1x1x1 mm 3 - FoV = 380 mm - TA = 10:32 min

16 Harnblasenkarzinom 63 y,? Prostatakarzinom Endorektale MRT/-Spektroskopie (endomrt) besitzt höchste Genauigkeit aller bildgebenden Verfahren, aber: geringe Spezifität von ca. 70%! Indikationen: kein initiales diagnostisches Verfahren Staging nach histologischer Diagnose Erhöhter PSA-Wert + negative TRUS-Biopsie MR-gesteuerte Biopsie Was tun bei inzidentiellem Befund?

17 Inzidentieller Befund bei GK-MRT endomrt: Tumorlokalisation nach negativem TRUS

18 endomrt: Staging Stadium T2 endomrt: Staging Stadium T3a

19 endomrt: Staging Stadium T3b endomrt: Staging Stadium T4

20 endomrt: DD benigne Veränderungen BPH Prostatitis antihorm. Therapie granulomatöse Prostatitis Sensitivität und Spezifität des 11 C-Colin-PET/CT zur Detektion des Prostatakarzinoms sind bislang unklar! [ 11 C]-Cholin- PET/CT

21 Charakterisierung von Lymphknoten Im Fall eines inzidentiell detektierten Tumors: Einschätzung der Dignität abgebildeter Lymphknoten Detektion/Ausschluß des Vorhandenseins einer lymphogenen Metastasierung Lymphknotenmetastasen + 14 Monate

22 Charakterisierung von Lymphknoten US: eingeschränkte Beurteilbarkeit von Retroperitoneum und Becken CT: morphologische Kriterien Kurzachsendurchmesser > 10 mm fehlender Hilus rundliche Form KM-Aufnahme uncharakteristisch MRT: morphologische Kriterien MR-Lyphographie mit USPIO? PET, PET/CT kein Instrument in der initialen Diagnostik [ 18 F]-FDG: Therapiekontrolle bei Seminomen sonst keine gesicherter Stellenwert bei urologischen Tumoren [ 11 C]-Cholin, [ 11 C]-Acetat: Potential im Staging und Restaging des Prostatakarzinom Lymphknotenmetastasen Nierenzellkarzinom US: dem CT und MRT deutlich unterlegen (Szolar DH, et al. Radiologe 1999; 39:584) CT und MRT: Sensitivität / Spezifität bis ca. 95% hoher negativ prädiktiver Wert falsch positiv bei reaktiv-entzündlich vergrößerten Lymphknoten FDG-PET: falsch negativ bei niedrig malignen Befunden keine Indikation in der initialen Diagnostik

23 Lymphknotenmetastasen Blasenkarzinom US: dem CT und MRT deutlich unterlegen CT und MRT: Sensitivität ca % falsch negative Befunde bei kleinen Lymphknotenmetastasen Sensitivität / Spezifität der MR-Lymphographie mit USPIO ca. 95% (Deserno WM, et al. Radiology 2004; 233:449) FDG-PET: keine Indikation Limitation: unspezifische Harnaktivität Lymphknotenmetastasen Prostatakarzinom US: dem CT und MRT deutlich unterlegen CT und MRT: Sensitivität ca % falsch negative Befunde bei kleinen Lymphknotenmetastasen Kriterium: einseitig vorkommende LK ab 6mm Durchmesser Sensitivität / Spezifität 78% / 100% (Oyen RH, et al. Radiology 1994; 190:315) Sensitivität / Spezifität der MR-Lymphographie mit USPIO 90% / 100% (Harisinghani MG, et al. N Engl J Med 2003; 348:2491) PET: FDG: keine Indikation 11C-Colin: vielversprechend, jedoch T 1/2 = 20 min 11C-Acetat: vielversprechend, T 1/2 = 120 min Vergleichsstudien stehen noch aus

24 Lymphknotenmetastasen Hodentumoren US: dem CT und MRT deutlich unterlegen CT und MRT: Sensitivität / Spezifität ca. 80% / 87% (Krug B, et al. RöFo 1999; 171:87) problematisch bei Lymphknotenmetastasen mit < 2 cm MR-Lymphographie? FDG-PET: intensive Anreicherung in Keimzelltumoren keine Anreicherung in reifen Teratomen Indikation: Therapiekontrolle bei Seminomen Limitation: reife Teratomanteile in posttherapeutischen Residuen nicht detektierbar Lymphknotenmetastasen 3D T2w-TSE-MRT Ganzkörper-MRT [ 11 C]-Cholin-PET

25 Lymphknotenmetastasen MRT + [ 11 C]-Cholin-PET Knochenmetastasen Ganzkörper-MRT ist konv. Szintigraphie überlegen Ghanem N, et al. Radiologe 2004; 44: 864 Ghanem N, et al. Eur J Radiol 2005; 55:41

26 Prostatakarzinom: GK-MRT vs. [ 11 C]-Cholin-PET/CT Zusammenfassung Genauigkeit der Methoden sind abhängig von der Untersuchungstechnik!

27 Ausblick: MRT bei 3,0 Tesla

28 Ausblick: MRT bei 3,0 Tesla Ausblick: MRT bei 3,0 Tesla

29 Ausblick: MRT bei 3,0 Tesla Nierenzellkarzinom

30 Lymphknotenmetastasen MRT + DW-MRT ep2d_diff_pace ipat x 2 b = 1000 s/mm 2 CT-Urographie Konv. Ausscheidungs-Urographie: 4 LP/mm CT-Scout: ca. 1 LP/mm effektive Dosis: 0,50 msv vs. 0,54 msv (McCollough CH, et al. Radiology 2001; 221: 395) MIP-Rekonstruktion aus CT-Datensatz: keine Darmgasüberlagerung Visualisierung extrinsisch komprimierender Strukturen (z.b. vaskulär, Fremdkörper, RF) Effektive Dosis: (Caoili EM, et al. Radiology 2002; 222: 353) Ausscheidungs-Urogaphie: 5-10 msv CT-Urographie: msv

31 CT-Urographie konventionelle Ausscheidungs-Urographie zunehmend durch CT +/- i.v. KM ersetzt (höhere Sensitivität bei Steinentdeckung) CT-Urographie DD: Nierenzell-Ca., Urothel-Ca., Urolithiasis, Pyelonephritis Detektion von nichtverkalkten Läsionen in Nierenbecken / Harnbleiter: CT > Ausscheidungs-Urographie?

32 endomrt: Staging Stadium T2