Lebensanfang: Probleme der neueren Fortpflanzungsmedizin

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1 Ethik der Reproduktionsmedizin oder: Lebensanfang: Probleme der neueren Fortpflanzungsmedizin Heike Petermann Institut für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin Dank an Prof. Dr. B. Schöne-Seifert und Prof. Dr. A. Simon für Ihre Vorlesungsfolien, die eine wertvolle Hilfe waren.

2 THEMEN DER VORLESUNG Moralischer Status des Ungeborenen Forschung an humanen embryonalen Stammzellen (hesz) Assistierte Reproduktion Pränatal- und Präimplantationsdiagnostik (PID) Rechtliche Regelung des Schwangerschaftsabbruchs Beziehungsethische Aspekte Neue Entwicklungen

3 MUTTER MIT 65 JAHREN Gibt es Grenzen für die Reproduktionsmedizin? Vierlinge mit Eizellspende und Samenspende im Ausland

4 REPRODUKTION UND VERHÜTUNG KONDOM SPIRALE PILLE

5 Quelle: Guttmacher.org

6 MORALISCHER STATUS DES UNGEBORENEN? Ab wann kommt menschlichem Leben ein maximaler moralischer Status und damit volle Schutzwürdigkeit zu?

7 Konservativ : MORALISCHER STATUS DES Maximaler moralischer Status von Anfang an SKIP-Argumente: Spezies, Kontinuum, Identität, Potentialität UNGEBORENEN Liberal : Moralischer Status und Schutzwürdigkeit abhängig von der Entwicklung des Embryos graduelle Schutzwürdigkeit Kritik und Zweifel an den SKIP-Argumenten Fragen Anfang menschlichen Lebens? Grund für Zuschreibung eines maximalen moralischen Status? Wertkonsistenz der deutschen Gesetzgebung?

8 EMBRYONENSCHUTZGESETZ (ESCHG) 8 Begriffsbestimmung (1) Als Embryo im Sinne dieses Gesetzes gilt bereits die befruchtete, entwicklungsfähige menschliche Eizelle vom Zeitpunkt der Kernverschmelzung an, ferner jede einem Embryo entnommene totipotente Zelle, die sich bei Vorliegen der dafür erforderlichen weiteren Voraussetzungen zu teilen und zu einem Individuum zu entwickeln vermag. (2) In den ersten vierundzwanzig Stunden nach der Kernverschmelzung gilt die befruchtete menschliche Eizelle als entwicklungsfähig, es sei denn, dass schon vor Ablauf dieses Zeitraums festgestellt wird, dass sich diese nicht über das Einzellstadium hinaus zu entwickeln vermag. [ ]

9 EMBRYONENSCHUTZGESETZ (ESCHG) 2 Missbräuchliche Verwendung menschlicher Embryonen 1) Wer einen extrakorporal erzeugten oder einer Frau vor Abschluss seiner Einnistung in der Gebärmutter entnommenen menschlichen Embryo veräußert oder zu einem nicht seiner Erhaltung dienenden Zweck abgibt, erwirbt oder verwendet, wird mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. (2) Ebenso wird bestraft, wer zu einem anderen Zweck als der Herbeiführung einer Schwangerschaft bewirkt, dass sich ein menschlicher Embryo extrakorporal weiterentwickelt. (3) Der Versuch ist strafbar.

10 HUMANE EMBRYONALE STAMMZELLEN Quelle:

11 FORSCHUNG AN HUMANEN EMBRYONALEN STAMMZELLEN (HESZ) [1] Im Stammzellgesetz ist geregelt: 4 Einfuhr und Verwendung embryonaler Stammzellen (1) Die Einfuhr und die Verwendung embryonaler Stammzellen ist verboten. (2) Abweichend von Absatz 1 sind die Einfuhr und die Verwendung embryonaler Stammzellen zu Forschungszwecken unter den in 6 genannten Voraussetzungen zulässig, wenn [ ] a) die embryonalen Stammzellen in Übereinstimmung mit der Rechtslage im Herkunftsland dort vor dem 1. Mai 2007 gewonnen wurden und in Kultur gehalten werden oder im Anschluss daran kryokonserviert gelagert werden (embryonale Stammzell-Linie), b) die Embryonen, aus denen sie gewonnen wurden, im Wege der medizinisch unterstützten extrakorporalen Befruchtung zum Zwecke der Herbeiführung einer Schwangerschaft erzeugt worden sind [ ] c) für die Überlassung der Embryonen zur Stammzellgewinnung kein Entgelt oder sonstiger geldwerter Vorteil gewährt oder versprochen wurde [ ]

12 FORSCHUNG AN HUMANEN EMBRYONALEN STAMMZELLEN (HESZ) [2] Stammzellen Vorläufer differenzierter Zellen Adulte Stammzellen Im Gewebe adulter Lebewesen (z.b. Knochenmark, Haut) Geweberegeneration Plastizität und Vermehrbarkeit eingeschränkt Embryonale Stammzellen Nur im Embryo Totipotent Differenzierung in sämtliche Zelltypen möglich Unbegrenzt teilungsfähig

13 FORSCHUNG AN HUMANEN EMBRYONALEN STAMMZELLEN (HESZ) [3] Humane embryonale Stammzellen haben keinen moralischen Status Ethische Bedenken: Vernichtung von Embryonen Instrumentalisierung und Manipulation von Embryonen Abwägung: Embryonenschutz Forschungsinteressen (Import von Stammzellen) Interessen künftiger Patienten

14 REPRODUKTION, VERHÜTUNG UND STAMMZELLEN hesz KONDOM SPIRALE PILLE Quelle:

15 UNTERSCHIEDLICHE SCHUTZNIVEAUS Embryo in vitro geborener Mensch Rechtliches Schutzniveau ESchG 218 a I-IV Embryo in vivo 218 a II 218 a II, IV 218 StGB 212 StGB Imprägnierung Befruchtung Nidation 12. SSW 22. SSW Geburt Alfred Simon

16 ASSISTIERTE REPRODUKTION Pränataldiagnostik (PND): non-invasiv und invasiv In-Vitro-Fertilisation (IVF und ICSI) Prä-Implantations-Diagnostik (PID): nach IVF Samenspende: keine Anonymität Eizellspende Embryonenspende Leihmutterschaft

17 ASSISTIERTE REPRODUKTION Gesetze und Richtlinien 1990: Embryonenschutzgesetz (ESchG): letzte Änderung 2011 (PID) 2006: Wissenschaftlicher Beirat der Bundesärztekammer: (Muster)Richtlinie zur Durchführung der assistierten Reproduktion (RDaR)

18 PND: TECHNIKEN nicht-invasiv (Mutterschaftsrichtlinien) Ultraschall (Screening, Organultraschall) Serum (Test auf Infektionskrankheiten, Triple-Test, Praena- Test) invasiv Chorionzottenbiopsie Amniozentese Cordozentese Annahme: bei ca. 10% aller Schwangerschaften

19 Quelle: wikipedia.de

20 GENDIAGNOSTIKGESETZ (GENDG) Arztvorbehalt Beschränkung der prädiktiven Diagnostik Neugeborenen-Screening Ethische Konflikte /Fallbeispiel: Eine Mutter lässt eine Pränataldiagnostik durchführen, zu der sie das Einverständnis des Kindsvaters nicht benötigt. Das Ergebnis der genetischen Untersuchung verweist auf eine vom Vater übertragene Erbkrankheit, die jedoch (noch) keine Symptome zeigt.

21 ASSISTIERTE REPRODUKTION Verfahren ESchG In-vitro-Fertilisation Zulässig 1 PID Zulässig Samenspende (heterologe Insemination) Zulässig 1,2 Eizellspende (Kommerzielle) Embryonenspende Leih- bzw. Ersatzmutterschaft Statusrechtliche Voraussetzungen (RDaR): 1 Ehe oder feste Partnerschaft 2 Ausgeschlossen bei Frauen die in keiner Partnerschaft oder in einer gleichgeschlechtlichen Partnerschaft leben Verboten Verboten Verboten

22 IVF: ENTWICKLUNG 1953: In-Vitro-Fertilisation (Shettles) 1978, 25. Juli: Louise Joy Brown kam in GB als erstes Retortenbaby zur Welt 1979, 14. Januar: Alastair MacDonald (GB) 1980, 23. Juni: Candice Reed (Australien) 1981, 28. Dez.: Elizabeth Carr (USA) 1982, 16.04: Oliver Wimmelbacher (D, Erlangen)

23 Quelle: Deutschland wie Österreich

24 ES LIEGT AN IHM. Die Geschichte eines Mannes jenseits der dreißig, der ein Kind zeugen wollte und es nicht konnte. (ZEIT-Magazin, Nr.35, ) Überprüfung der Befruchtungsfähigkeit der Spermien 20 bis 25 % haben nicht genügend zeugungsfähig Spermien [Welt] 40 % der Männer seien schuld am unerfüllten Kinderwunsch [Zeit Magazin] Ethische Fragen und der Mann?

25 EIN KIND UM JEDEN PREIS. Die 50-jährige Frau wünscht mit ihrem neuen, 10 Jahre jüngeren Partner eine In-vitro-Fertilisation, da sich spontan keine Schwangerschaft einstellt. Sie drückt sich so aus, dass sie alle Chancen wahrnehmen möchte, um ihren späten Kinderwunsch zu erfüllen. Ihr Partner hat aus früherer Ehe 2 Kinder und ist als fertil anzusehen. Bei der Frau ergeben Anamnese, klinische Untersuchung und endokrinologische Parameter Anzeichen für ein beginnende klimakterisches Syndrom. Risiko-Nutzen-Abwägung Lösung: Privates Institut für Reproduktionsmedizin

26 INVASIVE KINDERWUNSCHBEHANDLUNG TROTZ HOHER KOMPLIKATIONSRATE? Die 34-Jährige Kinderwunsch-Patientin ist Überträgerin der rezessiv vererbbaren Muskeldystrophie. Sie hat gleichzeitig Tubensterilität. Eine genetische Untersuchung zeigt: 25% gesundes Mädchen, 25% Mädchen als Überträgerin, 25% gesunder Junge, 25% kranker Junge mit schwerem Krankheitsverlauf. Die Patientin wünscht IVF und bei Schwangerschaft Chorionzottenbiopsie bzw. Fruchtwasseruntersuchung Sowie bei krankem Jungen: Zusicherung eines Schwangerschaftsabbruches Präimplantationsdiagnostik

27 ETHISCHE FRAGEN IVF Outcome: 30% (total 40%) Ca. 1% aller lebend geborenen Kinder sind aufgrund von IVF entstanden. Schaffung und Transfer von mehreren Embryonen (D: Dreierregelung) Aufbewahrung des befruchteten Ovums (Embryo): Meldung! Schicksal der nicht benötigten Embryonen Gesundheitliche Probleme für die Frauen Eltern: Unterschied zwischen der genetischen und sozialen Elternschaft aufgrund von Samenspende (und/oder Eispende)

28 ETHISCHE KONFLIKTE PND UND PID Bei der Pränatal- und Präimplantationsdiagnostik ergeben sich folgende Konflikte: auf der einen Seite steht das Interesse der Mutter, auf der anderen die Autonomie des Embryo/Fötus auf der anderen das Recht auf informelle Selbstbestimmung und Recht auf Nicht-Wissens des Kindsvaters.

29 PRÄIMPLANTATIONSDIAGNOSTIK Voraussetzung: Künstliche Befruchtung (IVF) Entnahme einer Zelle im 8- bis 16-Zell-Stadium genetische Untersuchung Rechtliche Bewertung? Ethische Bewertung? Quelle: faz.net

30 PRÄ-IMPLANTATIONS-DIAGNOSTIK 2011: Embryonenschutzgesetz (ESchG) 3a Präimplantationsdiagnostik, Verordnungsermächtigung (1) Wer Zellen eines Embryos in vitro vor seinem intrauterinen Transfer genetisch untersucht (Präimplantationsdiagnostik), wird mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder mit Geldstrafe bestraft.?? Warum nicht Gendiagnostikgesetz??

31 ESchG - PID (2) Besteht auf Grund der genetischen Disposition der Frau, von der die Eizelle stammt, oder des Mannes, von dem die Samenzelle stammt, oder von beiden für deren Nachkommen das hohe Risiko einer schwerwiegenden Erbkrankheit, handelt nicht rechtswidrig, wer zur Herbeiführung einer Schwangerschaft mit schriftlicher Einwilligung der Frau, von der die Eizelle stammt, [ ] Zellen des Embryos in vitro vor dem intrauterinen Transfer auf die Gefahr dieser Krankheit genetisch untersucht. Nicht rechtswidrig handelt auch, wer eine Präimplanationsdiagnostik mit schriftlicher Einwilligung der Frau [ ] zur Gestellung einer schwerwiegenden Schädigung des Embryos vornimmt, die mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einer Tot- oder Fehlgeburt führen wird.

32 PID: AUSFÜHRUNG 2013: Verordnung zur Regelung der Präimplantationsdiagnostik (Präimplantationsdiagnostikverordnung PIDV) Regelung der Anforderungen an Zentren und Ethikkommissionen Aufgabe der Bundesländer Zulassung und Antrag mit Prüfung auf PID Noch keine Regelung für NRW!

33 ETHISCHE BEWERTUNG DER PID Argumente der Kritiker: Moralische Status des Embryos Vorgeburtliche Selektion Dammbruch Diskriminierung von Behinderung Argumente der Befürworter: Keine Einschränkung der Fortpflanzungsfreiheit Widerspruch zur Zulässigkeit der PND Verbot Ausweichen ins Ausland

34

35 EIN FALLBEISPIEL: ABTREIBUNG Bei der 22-jährigen Patientin wurde ultraschalldiagnostisch beim Hausarzt das Fehlend des linken Vorderarmes des Fetens in der 23. SSW post menstruationem festgestellt. [ ]. Die Patientin und ihr Partner erleben diese Malformatio-Diagnose schockartig und fordern den Schwangerschaftsabbruch aus medizinischer Indikation. Gleichzeitig liegt bei beiden Partnern eine schwere reaktive Depression vor. Vor allem die Patientin berichtet von Suizidphantasien, wenn der Schwangerschaftsabbruch nicht sofort vorgenommen würde.

36 Rechtliche Regelung des Schwangerschaftsabbruches Abtreibung bis 1975 nur aus medizinischen Gründen erlaubt 1975 bis 1998: Indikationsregelung mit Beratungsregelung, Medizinischer, Kriminologischer und Embryopathischer Indikation Neuregelung nach Wiedervereinigung (seit 1998): Wegfall der embryopathischen Indikation (< 22. SSW)

37 RECHTLICHE REGELUNG ABTREIBUNG (1) 218 Schwangerschaftsabbruch (1) Wer eine Schwangerschaft abbricht, wird mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. Handlungen, deren Wirkung vor Abschluss der Einnistung des befruchteten Eies in der Gebärmutter eintritt, gelten nicht als Schwangerschaftsabbruch im Sinne dieses Gesetzes. (2) In besonders schweren Fällen ist die Strafe Freiheitsstrafe von sechs Monaten bis zu fünf Jahren. Ein besonders schwerer Fall liegt in der Regel vor, wenn der Täter 1. gegen den Willen der Schwangeren handelt oder 2. leichtfertig die Gefahr des Todes oder einer schweren Gesundheitsschädigung der Schwangeren verursacht. (3) Begeht die Schwangere die Tat, so ist die Strafe Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder Geldstrafe. (4) Der Versuch ist strafbar. Die Schwangere wird nicht wegen Versuchs bestraft.

38 RECHTLICHE REGELUNG ABTREIBUNG (2) 218a: Straflosigkeit des Schwangerschaftsabbruchs (1) Der Tatbestand des 218 ist nicht verwirklicht, wenn 1. die Schwangere den Schwangerschaftsabbruch verlangt und dem Arzt durch eine Bescheinigung nach 219 Abs. 2 Satz 2 nachgewiesen hat, dass sie sich mindestens drei Tage vor dem Eingriff hat beraten lassen, 2. der Schwangerschaftsabbruch von einem Arzt vorgenommen wird und 3. seit der Empfängnis nicht mehr als zwölf Wochen vergangen sind. (2) Der mit Einwilligung der Schwangeren von einem Arzt vorgenommene Schwangerschaftsabbruch ist nicht rechtswidrig, wenn der Abbruch der Schwangerschaft unter Berücksichtigung der gegenwärtigen und zukünftigen Lebensverhältnisse der Schwangeren nach ärztlicher Erkenntnis angezeigt ist, um eine Gefahr für das Leben oder die Gefahr einer schwerwiegenden Beeinträchtigung des körperlichen oder seelischen Gesundheitszustandes der Schwangeren abzuwenden, und die Gefahr nicht auf eine andere für sie zumutbare Weise abgewendet werden kann.

39 Gesetzeslage zum Schwangerschaftsabbruch weltweit (Stand: 2012) Blau: Legal auf Verlangen; Grün: Illegal mit Ausnahmen für Gefahr für das mütterliche Leben, die Gefahr einer psychischen Beschädigung, ihrer Gesundheit, Vergewaltigungen, fötale Beschädigungen, und/ oder für sozioökonomische Faktoren; Gelb: Illegal mit Ausnahmen für Gefahr für das mütterliche Leben, die Gefahr einer psychischen Beschädigung, ihrer Gesundheit, Vergewaltigungen, und/ oder für fötale Beschädigungen; Braun: Illegal mit Ausnahmen für Gefahr für das mütterliche Leben, die Gefahr einer psychischen Beschädigung, ihrer Gesundheit, und/ oder für Vergewaltigungen; Orange: Illegal mit Ausnahmen für Gefahr für das mütterliche Leben, die Gefahr einer psychischen Beschädigung, und/ oder für ihrer Gesundheit; Rot: Illegal ohne Ausnahmen; Schwarz: Regional unterschiedlich; Grau: Keine Informationen vorhanden (Quelle: Wikipedia.de/Abtreibung)

40 SCHWANGERSCHAFTSABBRÜCHE BRD Schwangerschaftsabbrüche Gesamt Indikation Medizinische Kriminologische Beratungsregelung > 23 SSW > 22 SSW Lebendgeborene Gesamt o.a.

41 BEZIEHUNGSETHISCHE ASPEKTE Partner Kinder Familie sich selbst ungeborenes Kind

42 UNTERSCHIEDLICHE SCHUTZNIVEAUS Embryo in vitro geborener Mensch Rechtliches Schutzniveau ESchG 218 a I-IV Embryo in vivo 218 a II 218 a II, IV 218 StGB 212 StGB Imprägnierung Befruchtung Nidation 12. SSW 22. SSW Geburt Alfred Simon

43 EINE NEUE ETHISCHE HERAUSFORDERUNG Prenatal diagnosis: progress through plasma nucleic acids. Y. M. Dennis Lo und Rossa W. K. Chiu, Hongkong. [Nature reviews. 2007; 8:71-77.] Growth of genome screening needs debate. David B. Goldstein. [Nature. 2011; 476:27-28.] Ethische Aspekte: Vorliegen der Ergebnisse in SSW 10 (oder früher)?? Gendiagnostikgesetz?? 218 (Abtreibung)?? Embryo / Fetus?? Recht auf Nicht-Wissen

44 DIE BÜCHSE DER PANDORA Griech. Mythologie: Büchse an Pandora ist ein Geschenk von Zeus, das nie geöffnet werden durfte Alle Laster und Untugenden entwichen Ist die moderne Reproduktionsmedizin der Büchse der Pandora vergleichbar? Jules-Joseph Lefebvre 1882 Quelle:

45 SOCIAL FREEZING Die biologische Uhr anhalten. Etwa Euro kostet es Frauen, ihre eigenen Eizellen einfrieren zu lassen. Plus jährliche Gebühr für die Lagerung: Eine Versicherung, die vom Zeitdruck in der Lebensmitte befreit. DIE ZEIT:

46 DANKE für die Aufmerksamkeit!

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